Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3728_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
А Б
https://t.me/medicina_free
Рис. 13.2. Рентгенограммы больного Б.: А – прямая; Б – левая косая проекции. Стрелкой обозначено инородное тело задней стенки левого желудочка (пуля).
Рис. 13.3. Компьютерная томография больного Б., 48 лет. Видно инородное металлическое
тело в стенке сердца по левой заднебоковой поверхности (стрелка).
резонансную томографию – больному
20.02 выполнена операция: удаление пули
из миокарда левого желудочка из левосторонней переднебоковой торакотомии.
Интраоперационно сразу же после обнажения перикарда обнаружено отверстие 1,0 × 0,7 см в его боковом листке.
После перикардотомии легко визуализирована пуля в заднебоковой стенке левого
желудочка. Учитывая опасность развития кровотечения после извлечения пули,
вокруг раневого отверстия наложен кисетный шов (рис. 13.4). После нескольких
Рис. 13.4. Этап извлечения пули из миокарда. Виден наложенный вокруг пулевого отвер-
стия кисетный шов.
361
Рис. 13.5. Вид извлеченной из стенки левого желудочка пули.
https://t.me/medicina_free
попыток пуля извлечена (рис. 13.5), кровотечение не возникло. Кисетный шов затянут. Продолжительность операции – 3 часа 45 минут.
Послеоперационное течение гладкое. 26.02 больной переведен в клинику нейрохирургии для дальнейшего лечения.
При контрольном осмотре через 1 год пациент чувствует себя хорошо.
Вместе с тем для больных, у которых в сердце длительное время находятся инородные тела, закономерно развитие инфекционного эндокардита с абсцедированием в
миокарде и сепсисом, которые по своей сути являются смертельными осложнениями.
Необходимость и эффективность оперативного лечения инфекционного эндокардита после огнестрельного ранения сердца иллюстрируются приводимыми ниже
наблюдениями.
Больной К., 19 лет, 23.09.1981 г. получил огнестрельное пулевое ранение правого
плеча, проникающее в правую половину груди, ушиб головного мозга, шок II ст. При
оказании помощи в ближайшем хирургическом стационаре выполнены комплекс противошоковых мероприятий, первичная хирургическая обработка раны правого плеча,
дренирование правой плевральной полости с реинфузией 1,5 л крови и ушивание раны
грудной стенки. 29.09.1981 г. произведена закрытая репозиция отломков правого
плеча и иммобилизация торакобрахиальной гипсовой повязкой. 15.10.1981 г. переведен
в клинику военной травматологии и ортопедии ВМедА им. С.М.Кирова, где длительно
лечился по поводу неправильно сросшегося огнестрельного перелома правого плеча с
повреждением лучевого и локтевого нервов.
Через 6 месяцев после ранения во время прохождения восстановительного лечения
в санатории при контрольной рентгеноскопии органов груди впервые обнаружена
пуля в сердце с локализацией в миокарде задней стенки левого желудочка (рис. 13.6).
После специального обследования и обсуждения вопроса с консультантом-кардио хирургом от оперативного вмешательства на сердце было решено воздержаться.
Через 8 месяцев после ранения при прохождении повторного лечения в клинике
травматологии на фоне общего недомогания появились лихорадка и боли в суставах.
С диагнозом «инфекционно-аллергический полиартрит» переведен в терапевтическую клинику, где проводилось соответствующее лечение. 10.05.1982 г. на фоне продолжающейся лихорадки с ознобами развился болевой абдоминальный синдром и над
сердцем стал выслушиваться систолический шум. 13.05.1982 г. с подозрением на наличие у больного инфекционного эндокардита с митральной локализацией был пере-
362
А Б
https://t.me/medicina_free
Рис. 13.6. Рентгенограммы больного К., 19 лет. Пуля в сердце (стрелка). А – передняя проекция; Б – левая боковая проекция.
веден в кардиохирургическое отделение клиники госпитальной хирургии Военномедицинской академии. При обследовании в клинике диагноз был подтвержден.
Клинические, инструментальные и лабораторные данные свидетельствовали о септической стадии инфекционного эндокардита, поддерживаемого инородным телом –
пулей. При бактериологическом исследовании артериальной крови дважды получен
рост золотистого стафилококка, венозные гемокультуры стерильны.
Проведена комплексная интенсивная предоперационная подготовка: массивные
дозы комбинаций антибиотиков, переливания свежей гепаринизированной крови и
белковых препаратов, иммунокорригирующая терапия с гипербарической оксигенацией. В течение 7 суток сохранялась неправильная гектическая лихорадка с ознобами
и профузными потами, после чего состояние улучшилось и нормализовалась температура тела.
28.05.1982 г. на фоне относительно удовлетворительного состояния появился потрясающий озноб и поднялась температура тела до 40°С. Развились острые боли в
животе и появились признаки нарушения мозгового кровообращения по типу эмболии
сосудов головного мозга. Наросли явления декомпенсации кровообращения до II Б степени. Состояние резко ухудшилось. К утру следующего дня проявились признаки
отека легких. Над сердцем стал выслушиваться интенсивный систолический шум
митральной недостаточности.
Усугубление тяжести состояния больного расценено как острое разрушение митрального клапана на почве его бактериального поражения, а также предположено
спонтанное вскрытие абсцесса миокарда в полость сердца с тяжелой септической
интоксикацией и множественными артериальными тромбоэмболиями.
363
А Б
https://t.me/medicina_free
Рис. 13.7. Удаленные из сердца больного К., 19 лет, пуля (А) и остатки детрита абсцесса
с окалинами (Б).
29.05.1982 г. в тяжелом состоянии на высоте септической интоксикации и на фоне
выраженной недостаточности кровообращения с целью санации камер сердца, удаления пули и коррекции митрального порока по жизненным показаниям предпринята
срочная операция. Доступ к сердцу – срединная стернотомия. В перикарде небольшое
количество сращений справа и около 300 мл серозно-геморрагической жидкости.
Подключены АИК, холодовая кардиоплегия. Доступ к митральному клапану через
межпредсердную перегородку из правой атриотомии. При осмотре левых камер сердца обнаружено: задняя створка митрального клапана разрушена в виде разрыва в
поперечном направлении и имеется отрыв части хорд правой сосочковой мышцы.
На краях разорвавшейся задней створки и по краю передней фиксированы пышные
желтоватые вегетации. В задней стенке левого желудочка на проекции разрыва
створки клапана непосредственно под фиброзным кольцом – вскрывшийся абсцесс,
в
полости которого видна пуля, окружен-
ная массой рыхлого детрита.
Пуля удалена (рис. 13.7). Поэтапно
иссечены некротизированные ткани,
острой ложечкой выскоблены окалина и
участки абсцесса, недоступные иссечению. Удалены вегетации с передней
створки и экономно иссечена бахрома по
краю разрыва заднего паруса. Выполнена
санация камер сердца первомуром, настойкой йода, обильное промывание
сердца и перикарда раствором фурагила.
В завершение санации область бывшего
абсцесса и элементы митрального клапана обработаны методом ультразвуковой кавитации. Задняя стенка левого
желудочка укреплена П-образными
швами, произведена митральная вальвулопластика путем сшивания разрыва
задней створки и фиксацией ее на огра-
Рис. 13.8. Схема разрушения внутрисердечных структур и коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики у больного К.,
19 лет.
ниченном участке к передней (рис. 13.8).
Коррекция порока гемодинамически эффективна. Операция завершена субтотальной перикардэктомией.
364
Тяжелое послеоперационное течение. Шум над сердцем исчез сразу после операции.
https://t.me/medicina_free
Температура тела нормализовалась на третьи сутки после вмешательства. Рана зажила первичным натяжением. Постепенно исчезли явления недостаточности кровообращения. Антибактериальная терапия закончена через 3 недели после операции.
Многократные посевы венозной и артериальной крови роста микроорганизмов не
дали. Выписан из клиники через 2,5 месяца. При контрольных осмотрах через 6 месяцев, 1 год, 2,5 года и 5 лет после вмешательства состояние удовлетворительное, прибавил в массе 10 кг, хорошо переносит обычные физические нагрузки, признаков рецидива инфекционного эндокардита нет.
Больной Щ., 20 лет, 22.10.1982 г. получил огнестрельное осколочное проникающее
ранение грудной клетки слева, ранение сердца с острой его тампонадой, осколочное
разрушение правой кисти III ст.
При срочной операции из левосторонней торакотомии ушита рана передней стенки левого желудочка, дренирована левая плевральная полость и произведена ампутация правой кисти. На следующий день после операции при контрольной рентгеноскопии органов груди обнаружен осколок в сердце. Ближайший послеоперационный период
протекал относительно благоприятно, однако на десятые сутки после операции появились высокая лихорадка с ознобами и характерные для сепсиса изменения в крови.
Начата массивная антибактериальная терапия, но симптомы интоксикации сохранялись, стала нарастать декомпенсация кровообращения.
11.11.1982 г. переведен в кардиохирургическую клинику. При бактериальном исследовании артериальной крови получен рост золотистого стафилококка, венозные
пробы крови стерильны. Данные рентгенологического обследования свидетельство
вали, что осколок находится в межжелудочковой перегородке. После обследования
начата интенсивная подготовка к операции па сердце с целью удаления осколка.
14.11.1982 г. больной внезапно потерял сознание, развился отек легких, поднялась
температура тела до 41°С и над сердцем
появился грубый интенсивный систолический шум дефекта межжелудочковой
перегородки. После выведения из тяжелого состояния предпринято рентгенологическое обследование. При этом осколка
в сердце не найдено. При рентгеноскопии
органов живота осколок обнаружен в области бифуркации брюшной аорты
(рис. 13.9). Таким образом, предположено, что вокруг осколка в межжелудочковой перегородке развился абсцесс, который вскрылся в полость левого желудочка, а осколок мигрировал из левых камер
в брюшную аорту. В последующем истонченная часть межжелудочковой перегородки под воздействием инфекцион нодеструктивного процесса и градиента
давления перфорировалась и образовался
ее дефект с выраженными нарушениями
Рис. 13.9. Обзорная рентгенограмма органов
живота больного Щ., 20 лет, 14.11.1982 г.
-
365
Б
https://t.me/medicina_free
Г
А
Рис. 13.10. Схема внутрисердечных разрушений, нарушения гемодинамики (А, Б, В) и оперативного вмешательства (Г) у больного Щ., 20 лет.
В
внутрисердечной гемодинамики в виде большого сброса крови из левого желудочка
в правый и перегрузкой малого круга кровообращения (рис. 13.10).
15.11.1982 г. срочно оперирован. Доступ к сердцу – срединная стернотомия. При
обследовании полостей сердца найден большой (2,5 × 3,0 см) дефект мышечной части
межжелудочковой перегородки. В условиях искусственного кровообращения из правой
поперечной вентрикулотомии выполнена санация камер сердца, экономно иссечены
некротизированные края дефекта межжелудочковой перегородки (стенки бывшего
абсцесса), обработаны ультразвуком. При осмотре других областей сердца и клапанного аппарата их инфекционного поражения не найдено. Дефект межжелудочковой
перегородки закрыт дубликатурой аутоперикарда со стороны левого желудочка.
После завершения операции на сердце выполнена лапаротомия и из бифуркации
брюшной аорты удален металлический осколок с остатком хлопчатобумажных тканей одежды больного (рис. 13.11).
Благоприятное послеоперационное течение. Температура тела нормализовалась на
третьи сутки после операции. Еще через неделю закончена антибактериальная тера-
пия. Раны груди и живота зажили первичным натяжением. Выписан из клиники через 35 суток после операции. При
контрольных осмотрах в клинике через 5,
8 и 12 месяцев после вмешательства состояние хорошее, шума над сердцем нет.
Клинических признаков рецидива инфекционного эндокардита за время наблюдения не было.
Рис. 13.11. Удаленный из брюшной аорты у
больного Щ., 20 л., осколок с лоскутом хлопчатобумажной ткани.
Ранним летом 1984 г. (через 1,5 года
после операции) в результате переохлаждения (выкупался в холодном озере)
366
перенес тяжелое респираторное заболевание, осложнившееся сепсисом, по поводу ко-
https://t.me/medicina_free
торого лечился в терапевтическом стационаре по месту жительства. Через месяц от
начала болезни зарегистрировано разрушение митрального клапана, на основе которого и в совокупности с другими клиническими данными диагностирован инфекционный эндокардит.
Через 6 месяцев безуспешного консервативного лечения в тяжелом состоянии поступил в клинику. При обследовании выявлен митрально-трикуспидальный порок
в
форме выраженной недостаточности клапанов и декомпенсации кровообращения
III
ст. После комплексной подготовки 12.11.1984 г. по жизненным показаниям повторно оперирован на сердце. При вмешательстве, которое выполнено из щадящего
доступа к сердцу в условиях искусственного кровообращения, найдено тяжелое разрушение атриовентрикулярных клапанов с обширными вегетациями на их остатках. После санации камер сердца выполнено протезирование митрального клапана
шаровым механическим протезом и трикуспидального – биологическим ксеноперикардиальным.
В ближайшем послеоперационном периоде у больного развилась тяжелая миокардиальная слабость, потребовавшая сложной интенсивной кардиотонизирующей терапии. На ее фоне возникли двусторонняя пневмония, печеночно-почечная недостаточность, и на четвертые сутки после операции больной умер.
Данные вскрытия свидетельствовали о тяжелых вторичных изменениях во внут
ренних органах, характерных для длительно протекавших септического эндокардита
и тяжелых расстройств общего кровообращения. При бактериологическом исследовании иссеченных клапанов выделена кишечная палочка в ассоциации с грибами.
Таким образом, у больного через 1,5 года после операции на сердце возник новый
инфекционный эндокардит. По-видимому, неоправданно продолжительное и безуспешное консервативное лечение привело к истощению общих резервов организма
больного, что способствовало развитию смертельных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.
-
13.2. НОЖЕВЫЕ РАНЕНИЯ СЕРДЦА
Ножевые ранения сердца несколько реже осложняются инфекционным эндокардитом, так как они менее разрушительны по своей физической сути и крайне редко
сопряжены с инородными телами в сердце. Возникновению инфекционного эндокардита в этих случаях способствуют нарушения внутрисердечной гемодинамики на
почве повреждения клапанов или перегородок и погрешности в технике ушивания
раны сердца. Наиболее частой ошибкой (а иногда и вынужденной мерой) при ушивании ран сердца является прошивание и перевязка какой-либо ветви венечной артерии. В результате развивается очаговый инфаркт миокарда, наступает его инфицирование, абс цедирование и разрушение вовлекаемых в процесс внутрисердечных
структур. Такие больные без своевременной кардиохирургической помощи обречены на гибель.
Устранение очага инфекции и возникших нарушений гемодинамики оперативным путем является единственной реальной возможностью радикального лечения
таких пострадавших, что иллюстрируется приводимыми ниже наблюдениями.
367
Больной П., 21 год, 09.02.1981 г. получил ножевое проникающее ранение левой по-
https://t.me/medicina_free
ловины груди с повреждением сердца. В одной из клиник выполнена срочная операция
ушивание раны сердца. Начиная с десятых суток после операции появились ознобы и
повышение температуры тела до 39,5°С. Гектическая лихорадка продолжалась в течение 5 суток, однако каких-либо гнойных осложнений раневого процесса или очагов
поражения в плевральной полости, перикарде не обнаружено. В крови нарастали признаки, характерные для сепсиса. Проводилась интенсивная антибактериальная терапия. На пятнадцатые сутки после операции над сердцем зарегистрирован систолический шум. Заподозрено острое разрушение межжелудочковой перегородки. Больной
переведен в кардиохирургическую клинику. Электро
ответствовали таковым при инфаркте передней стенки сердца. Фонокардиографически
не вызывал сомнения дефект межжелудочковой перегородки. 02.04.1981 г. повторно
оперирован на сердце. На месте ранее ушитой раны сердца обнаружен обширный
рубец на передней стенке правого и левого желудочков. Над ним – выраженное систолическое дрожание. В условиях искусственного кровообращения и холодовой кардиоплегии выполнена поперечная правая вентрикулотомия. Выявлены дефект рубцовоизмененной мышечной части межжелудочковой перегородки (10 × 10 мм) с неполным
отрывом основания передней папиллярной мышцы трикуспидального клапана и абсцесс в передней стенке сердца в области лигатур. Выполнена санация камер сердца,
абсцесс удален путем иссечения части окружающих тканей. Дефект ушит.
Папиллярная мышца укреплена и подшита к интактной части межжелудочковой
перегородки. Благоприятное послеоперационное течение. Выписан из клиники через
20
суток после операции. Осмотрен через 1, 2, 3, 4 года. Рецидива инфекционного эндо-
кардита нет.
Ретроспективный анализ этого наблюдения позволяет считать, что дефект межжелудочковой перегородки с неполным отрывом папиллярной мышцы развился, повидимому, в результате инфаркта передней стенки левого желудочка и передней
части межжелудочковой перегородки и абсцедирования некротических тканей после
ушивания раны сердца с вовлечением в швы передней нисходящей ветви левой венечной артерии.
Больной В., 25 лет, 09.02.1983 г. получил ножевое ранение сердца. При срочной
операции выполнены ушивание раны правого желудочка и дренирование левой плевральной полости. В послеоперационном периоде развились эмпиема плевры, гнойный
перикардит, правосторонняя пневмония и сепсис. Проводилась интенсивная терапия
большими доза
ее промывание, переливание крови и белковых препаратов. Через 2 недели температура тела нормализовалась, состояние улучшилось, однако над сердцем появился систолический шум. С продолжением антибактериальной терапии стали менее выраженными и симптомы гнойных осложнений в плевре и перикарде. В относительно удовлетворительном состоя нии был выписан на амбулаторное лечение через 1,5 месяца
после ранения.
Вновь поступил в клинику 28.04.1983 г. с явлениями сепсиса: высокая лихорадка
с ознобами, характерными изменениями в крови и недостаточностью кровообращения II Б ст. Над сердцем регистрировался довольно интенсивный систолодиас то лический шум с эпицентром в точке Боткина. При обследовании признаков
рецидива инфекционного процесса в левой плевральной полости и перикарде не обна-
ми антибиотиков, активное дренирование плевральной полости и
кар дио гра фи ческие изменения со-
–
368
ру жено: венозные гемокультуры сте-
https://t.me/medicina_free
рильны, в артериальной крови высеяна
си
негнойная палочка. Диагностирован
инфекционный эндокардит в септической стадии с разрушением межжелудочковой перегородки, сформировавшимся в ней абсцессом. Не исключалось
также наличие аортолегочной фистулы.
Начата подготовка к оперативному лечению. 7 и 8 мая 1983 г. у больного на
фоне высокой лихорадки повторились
явления эмбо
лии висцеральных ветвей
аорты в виде выраженного болевого абдоминального синдрома, в связи с чем
10.05.1983 г. предпринята срочная операция на сердце. Срединная стернотомия. Перикард полностью облитерирован. При выделении сердца из сращений
найдена аневризма ветви передней нисходящей венечной артерии размером
до 1 см. Аневриз матическое образование
располагалось в гнойном детрите, из которого выстояли несколько лигатур
нее наложенные швы на рану сердца).
(ра
Под ключен АИК, электрическая фибрилляция сердца. Экономная правая поперечная вентрикулотомия. При осмотре полости правого желудочка найден
дефект межжелудочковой перегородки
около 1,5 см в диаметре и правожелудочковая коронарная фистула в виде сообщения аневризмы венечной артерии с
полостью правого желудочка. При осмотре других камер сердца поражения
клапанов и пристеночного эндокарда не
найдено. Область абсцесса передней
стенки правого желудочка иссечена вместе с анев ризмой венечной артерии.
Края дефекта межжелудочковой перегородки освежены и выполнены санация
камер сердца, ультразвуковая кавитация области бывшего абсцесса, после
чего швами на прокладках ушит дефект
межжелудочковой перегородки и стенки
правого желудочка (рис. 13.12). Субтоталь ная перикардэктомия. От но си-
А
МЖП
ЛЖ
ПЖ
Б
В
Рис. 13.12. Схема внутрисердечных разрушений и нарушений гемодинамики (А, Б)
и вы полненной операции (В) у больного В,
25 лет. МЖП – межжелудочковая перего-
родка; ПЖ – правый желудочек; ЛЖ – левый
желудочек; ава – артериовенозная аневризма;
а – абсцесс.
а
ава
369
тельно благоприятное послеоперацион-
https://t.me/medicina_free
ное течение. Температура тела нормализовалась че
рез 3 суток после операции.
Постепенно нормализовались показатели крови. Че
тибактериальная терапия. Рана гру
рез 15 суток закончена ан-
ди
зажила первичным натяжением. Вы
Рис. 13.13. Характер разрушения митрального клапана у бального П., 28 лет.
писан из клиники в удовлетворительном
состоянии через 3 не
дели после опера-
ции. Через 2 года после вмешательст
ва – состояние хорошее, шума над сердцем нет, температура тела постоянно
нормальная. Недос та точнос ти кровообращения и признаков рецидива инфекционного эндокардита нет.
В настоящем наблюдении также имело место лигирование венечной артерии при
ушивании раны сердца, приведшее к очаговому некрозу миокарда. Гнойносептические осложнения после новой операции явились наиболее вероятным источником микробного обсеменения некротического участка миокарда с последующим
разрушением межжелудочковой перегородки, образованием сложной фистулы
между аневризмой венечной артерии и полостью правого желудочка.
У больного П., 28 лет, при проникающем ножевом ранении левого желудочка сердца
был поврежден митральный клапан. Через 3 недели после срочного ушивания раны
сердца больной выписался в удовлетворительном состоянии. Однако осталась некорригированной весьма умеренная митральная недостаточность. Через 1,5 месяца
после ранения перенес острое респираторное заболевание, осложнившееся острым
сепсисом. Одновременно с этим на фоне выраженной декомпенсации кровообращения
стала резко нарастать митральная недостаточность. В течение заболевания дважды возникали симптомы эмболии почечных артерий, а из артериальной крови трижды высеян эпидермальный стафилококк. На основании клинико-лабораторных данных
диагностирован острый инфекционный септический эндокардит на поврежденном
при ранении сердца митральном клапане.
При срочной операции на сердце в условиях искусственного кровообращения была
обнаружена большая перфорация передней створки митрального клапана с тяжелым
разрушением инфекционным процессом подклапанных структур, пышными вегетациями и тромбами в полости левого желудочка (рис. 13.13). Выполнена санация камер
сердца (иссечены некротизированные и инфицированные ткани, камеры сердца обработаны антисептиками и ультразвуком) и протезирован митральный клапан.
Выздоровление.
-
-
13.3. УШИБЫ СЕРДЦА
Особый вид травмы сердца представляют его ушибы, которые в последнее время
перестали быть редкостью. Учение об ушибах сердца обогатилось определенными
клиническими и экспериментальными знаниями, что позволило разработать некоторые меры терапевтической помощи ряду таких пострадавших. Однако те из них,
у которых при ушибе сердца произошло повреждение внутрисердечных структур
370
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана