Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3728_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
4,5 недель после вмешательства. При
https://t.me/medicina_free
контрольных осмотрах в клинике через 2,
6 месяцев, 2 и 5 лет после операции состояние хорошее. Значительно выросла,
оформились вторичные половые признаки, цианоза нет. Хорошо переносит физические нагрузки. Признаков инфекционного эндокардита нет.
Представляет интерес наблюдение
бледной пентады Фалло с открытым арте риальным протоком, осложненной инфекционным эндокардитом (больной В.,
16 лет).
Сложный врожденный порок сердца
длительное время оставался нераспознанным. По непонятным причинам не
помогло в диагностике и выполненное в
одном из кардиохирургических центров
зондирование сердца. С диагнозом кардио
миопатия мальчик был выписан. Через
суток после катетеризации сердца
7
его стало высоко лихорадить. Через 3 недели консервативного лечения поступил в
клинику с диагнозом «сепсис». Резуль
таты об щеклинического обследования свидетельствовали о врожденном пороке
сердца, вероятнее всего, дефекте межжелудочковой перегородки со стенозом
легочного ствола, который осложнился
инфекционным эндокардитом. Из артериальной и венозной крови неоднократно
высевался золотистый стафилококк.
Во время операции 1.12.1983 г. были
выявлены высокий дефект межжелудочковой перегородки с умеренной транспозицией аорты, тяжелый тотальный
стеноз (гипоплазия) легочного ствола,
средних размеров вторичный дефект
межпредсердной перегородки и выраженная гипертрофия правого желудочка, а
также открытый артериальный проток. Инфекционный процесс локализовался на правожелудочковом крае дефекта межжелудочковой перегородки, пульмональном клапане с тотальным его разрушением и в легочной части открытого
А
-
Б
В
Рис. 11.6. Схема порока сердца (А) и его
радикальной коррекции (Б) у больного В.,
16 лет. В – рентгенограмма сердца больного
через 1,5 года после операции.
341
артериального протока с распространением вегетации на бифуркацию легочного
https://t.me/medicina_free
ствола. Камеры сердца, легочный ствол и артериальный проток были санированы.
Дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок ушиты. Закрыт артериальный проток. Легочный клапан протезирован ксеноперикардиальным биопротезом,
а выходной отдел правого желудочка и легочный ствол расширены ксеноперикардиальной заплатой (рис. 11.6.). Больной выздоровел.
11.4. АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ КОММУНИКАЦИЯ
Атриовентрикулярный канал хотя и реже, чем ДМПЖ и ОАП, но чаще, чем другие врожденные пороки, осложняется инфекционным эндокардитом. Причем это
осложнение наиболее характерно для неполной формы АВ-коммуникации. Ин
фекционный очаг в этих условиях, как правило, локализуется на митральном и реже
на трикуспидальном клапанах, где имеется аномальное расщепление септальной
створки, обусловливающее недостаточность соответствующего клапана.
Для клинической картины инфекционного эндокардита при АВ-канале характерны тромбоэмболические феномены в артериальной части малого круга, хотя не исключаются артериальные эмболии и большого круга кровообращения. Тром бо ти ческие массы или вегетации, освобождаясь с митрального клапана в систолу, мигрируют в правое сердце через первичный дефект межпредсердной перегородки. При этом
чаще наблюдаются инфарктпневмонии левого легкого.
Операции по поводу неполной формы АВ-канала, осложненного инфекционным
эндокардитом, выполнены у 12 человек. У 8 из них первичный ДМПП сочетался с
митральной недостаточностью, а у 4 – с трикуспидальной.
У 5 больных инфекционный процесс локализовался исключительно в области расщепления септальной митральной створки и не распространялся на другие структуры
клапана. Свободные, разной формы,
крупные, частично кальцинированные
А
Б
вегетации были прочно фиксированы к
омозолелым краям аномального расщепления паруса. С экономной резекцией
краев расщепления створки были удалены и вегетации. При этом основная масса
створки и подклапанные структуры не
пострадали. Таким образом, после санации камер сердца радикальная коррекция
АВ-канала оказалась возможной с сохра-
В
нением митрального клапана. Для этого
использована разработанная нами методика, при которой единым лоскутом из
Рис. 11.7. Схема радикальной коррекции неполной формы АВ-канала с использованием
единого лоскута ксеноперикарда: А – схема
порока; Б – техника пластики митрального
клапана и закрытия ДМПП-1; В – форма заплаты.
ксеноперикарда ликвидирована митральная недостаточность и закрыт большой
первичный ДМПП (рис. 11.7.). Получен
хороший результат как с точки зрения
санации, так и коррекции порока сердца.
-
342
11.5. КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ
https://t.me/medicina_free
Коарктация аорты также может осложняться инфекционным эндокардитом.
В
связи с особенностями нарушения гемодинамики при этом пороке может развиваться инфекционный аортит ниже места сужения и в области самого сужения грудной аорты (перешейка аорты). Клиническая картина инфицированной коарктации
аорты отличается гипертензионным синдромом с эмболиями преимущественно в почечные артерии. Однако вскоре инфекционный процесс распространяется и на сердце, а именно на аортальный клапан, как, вероятно, испытывающий избыточную гемодинамическую нагрузку в условиях артериальной гипертонии. С появлением аортального порока диагностика коарктации аорты становится трудной, так как клиническая картина сепсиса и симптомы несостоятельности аортального клапана выходят на передний план. Если до появления этого осложнения о коарктации аорты
не было известно, она, как правило, не распознается. Стиханию инфекционного процесса в области сужения аорты может способствовать полная облитерация этого
ла в результате организации тромбов и гиперплазии эндотелия. Если инфекци-
отде
онный процесс не вышел за пределы основной локализации порока и нет других
очагов инфекции, он может регрессировать под влиянием консервативной терапии.
Однако со временем измененные ткани перешейка аорты под действием высокого
давления выше места сужения дегенерируют и развивается аневризма. Операции по
поводу коррекции порока аорты, осложненного септическим аортитом, выполнены
у 10 больных (рис. 11.8, 11.9).
Рис. 11.8. Интраоперационная ревизия при
коарктации аорты (стрелки).
343
Рис. 11.9. Препарат иссеченной коарктации аорты.
https://t.me/medicina_free
Особенностью коррекции инфицированной коарктации аорты является то, что при
ней необходима резекция инфицированного и измененного участка, как правило, с
протезированием этого отдела грудной аорты. Анастомоз «конец в конец» в
подобных
случаях невыполним, если даже с анатомической точки зрения (короткая коарктация) это может показаться достижимым. Ввиду тяжелого дистрофического изменения стенки аорты и периаортальных тканей вследствие воспалительного процесса
выделение аорты сопряжено с большими трудностями, а шов оказывается несостоятельным и чреватым тяжелым кровотечением. Всевозможные истмопластики в этих
условиях вряд ли могут быть целесообразными, так как с точки зрения санации они не радикальны, а кроме того,
оставление измененных артериитом тканей таит в себе реальную опасность развития аневризмы грудной аорты.
Операция на фоне активного инфекционного аортита представляет большие
технические трудности, так как всегда
имеется воспалительный отек не только
стенки аорты, но и парааортальных тканей. Выделение и мобилизация аорты,
артериальной связки, обработка межреберных сосудов и сама реконструкция в
этих условиях опасны смертельным кровотечением. Поэтому при планировании
такого вмешательства необходимо решить вопрос о возможности выполнения
операции в условиях искусственного
кровообращения по типу «левого шунта»
(рис. 11.10). Кроме того, если заболевание находится уже в септической ста-
Рис. 11.10. Схема подключения АИК: левое
предсердие – АИК – правая бедренная артерия.
дии, искусственное кровообращение
создает возможности достаточно полной
санации организма. Оно обеспечит не
344
только безопасность и радикальность вмешательства на грудной аорте, но и так на-
https://t.me/medicina_free
зываемую неоперативную общую санацию организма, включая и невыявленные периферические септические очаги.
Для иллюстрации приводится одно из характерных наблюдений лечения больной Л.,
20 лет, с инфицированной коарктацией аорты. Коарктация аорты с умеренной артериальной гипертензией в верхней половине туловища (АД 160/100 мм рт.ст.) выявлена у нее в 10-летнем возрасте. От операции родители отказывались. Через неделю
после медицинского аборта больная стала высоко лихорадить, что было расценено
как последствия гинекологического вмешательства. В течение месяца проводилась
противосептическая терапия. Было достигнуто улучшение самочувствия, нормализация температуры тела и показателей крови. Выписана из стационара после
1,5-месячного лечения в удовлетворительном состоянии.
Поступила в клинику спустя 2 месяца после аборта с явлениями рецидива сепсиса
и клиникой эмболии почечных артерий.
Обращало внимание резкое уменьшение интенсивности имевшегося ранее систолического шума над сердцем, которым аускультативно проявлялась коарктация аорты,
и значительное повышение артериального давления на руках (220/120 мм рт.ст.), а
также практически исчезла пульсация на бедренных артериях, которая хотя была до
этого ослабленной, но сохранялась.
Из артериальной крови дважды была высеяна кишечная палочка. Начата активная
антибактериальная терапия и предоперационная подготовка больной, во время которой вскоре повторилась эмболия почечных сосудов. Не дожидаясь улучшения состояния и купирования инфекционного процесса, больную оперировали.
На операции найдена коарктация аорты в типичном месте с протяженностью
сужения до 5 см. Выраженный периаортит, гиперплазия лимфатических узлов, значительное расширение, резкая извитость и истонченность межреберных артерий, а
также отек стенки аорты обусловливали чрезвычайные технические трудности вмешательства. На этапе выделения аорты и перевязки межреберных сосудов дважды
возникало кровотечение, что заставило принять решение о дальнейшем выполнении
операции в условиях экстракорпорального шунтирования левого сердца. Больной вы-
Рис. 11.11. Схема иллюстрирует изменения и оперативную коррекцию коарктации аорты
у больной Л.
345
полнена острая эксфузия крови для заполнения АИК, который подключен по схеме
https://t.me/medicina_free
«левое предсердие – правая бедренная артерия» (рис. 11.10), и налажена система для
реинфузии крови из операционной раны с помощью блока аппарата искусственного
кровообращения. В этих условиях удалось спокойно окончательно выделить и мобилизовать необходимый участок измененной грудной аорты и резецировать его на протяжении почти 9 см, грудная аорта протезирована искусственным сосудистым протезом, предварительно обработанным фибринной отвердевающей композицией, содержащей высокую концентрацию 3 антибиотиков. Операция завершена типично
(рис. 11.11). Послеоперационный период протекал относительно благоприятно.
Явления септической интоксикации исчезли сразу после операции. Гемокультуры
стойко оставались стерильными. На сосудах нижних конечностей появилась хорошая
пульсация. Артериальное давление снизилось, но оставалось повышенным, в связи с
чем проводилась соответствующая гипотензивная терапия. Выписана через 1,5 месяца после операции в удовлетворительном состоянии. В последующем рецидива сепсиса
не было. При осмотрах через 2 года и 5 лет после операции состояние хорошее, артериальное давление в пределах верхней границы нормы.
Таким образом, у больной с врожденной коарктацией аорты с неполной ее облитерацией после аборта развился сепсис, который, по-видимому, стал причиной развития септического аортита, манифестировавшего эмболией почечных артерий.
Оперативное вмешательство не только позволило корригировать порок, но и ликвидировать основной очаг инфекции. Важно отметить, что выполнение операции в
условиях неполного искусственного кровообращения обеспечило достаточную ее
безопасность (имея в виду последствия тяжелого кровотечения и длительного пережатия грудной аорты), а также способствовало общей санации организма больной.
Предварительное пропитывание синтетического искусственного сосуда фибринной
отвердевающей антибактериальной композицией не только обеспечивает временные
антимикробные свойства протеза, но и предотвращает избыточную кровопотерю
через его стенку после восстановления по нему кровотока в условиях еще не восстановленной свертывающей системы нейтрализацией гепарина.
346
Адальберт Зелигманн. Теодор Бильрот в лекционном зале. 1880. Галерея Бельведер, Вена, Австрия.
https://t.me/medicina_free
На картине австрийского художника Адальберта Зелигманна (Adalbert Franz Seligmann, 1862–1945) изображен знаменитый немецкий хирург Теодор Бильрот (Christian Albert Theodor Billroth, 1829–1894), работавший в
клиниках Берлина, Цюриха и Вены. На картине 60-летний Бильрот, находящийся на пике своей профессиональной карьеры, оперирует в аудитории Венской клинической больницы, являющейся базой Венского университета.
Семь ассистентов окружают находящегося под общей анестезией пациента, которому проводится операция невротомии в связи с невралгией тройничного нерва.
Теодор Бильрот активно внедрял антисептику по методу Листера, требовал мыть операционные столы после
каждой операции и ввел обязательное ношение ежедневно сменяемых белых халатов для врачей, ликвидировав, тем
самым, традицию ношения грязных сюртуков как доказательство опытности хирурга. Все эти меры в значительной
степени уменьшили послеоперационную летальность. Как видно на картине, все хирурги одеты в белые халаты,
хотя еще не имеют масок и резиновых перчаток. К концу XIX века антисептика и асептика завоевали прочные позиции в большинстве хирургических клиник Европы и Америки.
С именем Теодора Бильрота связан ряд важных достижений хирургии: первая эзофагэктомия, первая ларингэктомия, первая успешная гастрэктомия по поводу рака желудка; он внес значительный вклад в развитие обучения хирургов. Бильрот был известен также как одаренный музыкант и близкий друг Иоганна Брамса, который
посвятил ему два струнных квартета.
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА XII
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
ПРИ ОПУХОЛЯХ СЕРДЦА
P
Сердце редко поражается опухолями, среди которых в этом органе превалируют миксомы. Им присущ доброкачественный рост, но локализация их в сердце таит большую
опасность внезапной смерти вследствие обструкции на пути внутрисердечного кровообращения, эмболии артериальных сосудов большого и малого кругов кровообращения
фрагментами опухоли, нарушения проводимости. Диагностика опухолей сердца нередко весьма затруднительна в связи с многообразием их клинических проявлений, поэтому решающая роль в распознавании опухолей сердца принадлежит эхокардиографии.
Наиболее часто обнаруживаются миксомы левого предсердия, проявляющие себя
клиническими признаками митрального стеноза. Однако миксома обычно покрыта
эндокардом, который на фоне вызываемых опухолью расстройств внутрисердечной
гемодинамики может повреждаться и инфицироваться.
В клинике оперировано 57 больных инфекционным эндокардитом, осложнившим
миксомы левого предсердия. В значительном количестве случаев до операции опухоль симулировала митральный стеноз. При этом наблюдались класси
ческие проявления резкого митрального стеноза («хлопающий» первый тон, акцент
второго тона над легочной артерией, диастолический шум, митральная конфигурация сердца, клинические и рентгенологические признаки легочной гипертензии,
мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения II Б степени). Больные
часто длительно лечились в терапевтическом стационаре по поводу активности ревматического процесса. Ввиду неэффективности проводившегося противоревматического лечения и нарастающей недостаточности кровообращения обычно их переводили для хирургического лечения в клинику. При обследовании форма порока
сердца (чаще всего митральный стеноз IV степени) не вызывала сомнений. В подавляющем большинстве предполагался и тромбоз левого предсердия, так как довольно часто имели место кратковременные нарушения мозгового кровообращения.
В посевах артериальной крови при присоединении инфекционного эндокардита выявлялся рост микрофлоры. На основании анамнеза и полученных при обследовании
данных у больных был диагностирован вторичный затяжной инфекционный эндокардит, на фоне митрального стеноза IV степени.
Приводим два, на наш взгляд, заслуживающих внимания клинических наблюдения.
Больная Б., 52 лет, с клинической картиной, описанной выше. После комплексного
клинико-лабораторного и инструментального обследования пациентке выполнена
ческие клини-
348
операция. До подключения АИК выполнена пальцевая ревизия полости левого пред-
https://t.me/medicina_free
сердия через межпредсердную борозду, при которой выявлена опухоль левого предсердия. В последующем у больной в условиях искусственного кровообращения удалена
большая круглая изъязвленная опухоль из левого предсердия, исходящая из области
межпредсердной перегородки и перекрывавшая митральное отверстие. На предсердной поверхности передней створки митрального клапана обнаружены ограниченные
эрозии и свободные краевые вегетации размером 8 × 5 мм. Признаков ревматического
поражения митрального клапана и его разрушений не было. Опухоль была удалена с
частью межпредсердной перегородки в области опухолевой ножки. Вегетации с митрального клапана удалены. Камеры сердца санированы первомуром и обработаны
ультразвуком. После чего был ушит дефект в межпредсердной перегородке, образовавшийся после иссечения ножки опухоли. Выздоровление.
У больного Д., 44 года, во время операции выявлена большая (10 × 6 см) опухоль,
исходящая из задней стенки левого предсердия, проникающая через митральное отверстие в левый желудочек и занимающая около 2/3 его объема. При этом размеры
желудочковой части опухоли значительно превосходили размеры предсердной.
Опухоль состояла из нескольких долей. Поверхность ее была изъязвлена, местами с
очагами распада. После удаления опухоли произведен осмотр левых камер сердца,
при котором обнаружены вегетации по краю задней створки митрального клапана
и на папиллярных мышцах. Однако сам клапан не разрушен и функционально состоятелен. Вегетации иссечены. Камеры сердца санированы. Наступило быстрое
выздоровление.
При бактериологическом исследовании ткани опухоли и удаленных вегетаций
обоих наблюдениях получен рост микроорганизмов, высеянных до операции из ар-
в
териальной крови (E. coli).
Представленные наблюдения относятся к числу редких и заслуживают внимания
в следующих аспектах. На дохирургическом этапе обследования и лечения ревматический митральный стеноз и активность ревмопроцесса, казалось бы, не вызывали
сомнения. Однако целенаправленное бактериологическое исследование артериальной и венозной крови позволило выявить инфекционный эндокардит. Опухоли же
были выявлены только во время операции.
В обоих наблюдениях инфекционный эндокардит развился в результате наличия
опухоли в сердце, обусловившей нарушения внутрисердечной гемодинамики. Кроме
того, в том и другом случаях в связи с ограниченностью распространения инфекционного процесса и сохранностью клапанного аппарата оперативное вмешательство
заключалось в удалении опухоли и санации камер сердца. Следует полагать, что операция предпринята в относительно ранней стадии инфекционного эндокардита, что
и позволило выполнить клапансохраняющие вмешательства.
Необходимо отметить также, что оба эти наблюдения пришлись на период, когда
не было возможности применить в диагностическом комплексе эхокардиографическое обследование этих больных. У всех других больных этой проблемы уже не было,
и диагноз у них установлен исключительно с помощью эхокардиографии. Конечно
же, этот метод исследования при опухолях сердца, в том числе и осложненных инфекционным эндокардитом, является главным (рис. 12.1, 12.2).
Еще у одной больной наблюдали миксоматоз правого желудочка, осложненный абсцедирующей формой инфекционного эндокардита. Приводимая ниже выписка из
349
А Б
https://t.me/medicina_free
Рис. 12.1. Опухоль (инфицированная миксома) у больной Ф. А – эхокардиографическая картина; Б – препарат опухоли.
А Б
Рис. 12.2. Эхокардиограмма больной К. Миксома левого предсердия (стрелка) в различные
фазы сердечного цикла. А – систола предсердий (опухоль пролабирует в отверстие митрального
клапана); Б – диастола предсердий.
истории болезни иллюстрирует необычное, осложненное течение, трудности диагностики и результаты оперативного лечения множественных миксом правого желудочка.
Больная С., 28 лет, поступила в клинику внутренних болезней для определения
характера порока сердца. При поступлении предъявляла жалобы на слабость, одышку
при обычной физической нагрузке, перебои в работе сердца.
Из анамнеза известно, что с детства плохо переносила физические нагрузки: быстро утомлялась, проявлялось сердцебиение. В возрасте 17 лет впервые выслушан
систолический шум над областью сердца и был заподозрен его порок. Во время первой
беременности, в возрасте 24 лет, отмечались проявления выраженной сердечной недостаточности. После родов в течение 2 недель была высокая лихорадка.
Вторая беременность и роды за год до настоящего обследования также осложнились сердечной недостаточностью. В связи с патологическим течением беременности
и родов больной часто выполнялись внутривенные вливания, длительно катетеризировалась подключичная вена. Вскоре после родов стали нарастать слабость и перебои
в работе сердца. Появилась геморрагическая сыпь на конечностях, а позже на ладонях
и подошвах выявлены узелки Ослера, появилось утолщение концевых фаланг пальцев
рук в виде «барабанных палочек». Больная похудела на 12 кг.
350
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана