Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3728_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рис. 12.3. Инфицированные миксомы правого желудочка, удаленные во время операции
https://t.me/medicina_free
у больной С., 27 лет.
Рис. 12.4. Схема локализации опухолей и абсцесса в сердце и характера операции у больной С., 27 лет.
При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы
бледные, с землисто-серым оттенком, на коже множество папиллом и пигментных
пятен. Грудная клетка в области сердца не деформирована. Во втором и третьем
межреберьях слева от грудины пальпировалось систолическое дрожание. Аускультативно: первый тон сохранен, второй – раздвоен; грубый интенсивный систолический шум с эпицентром над легочной артерией. Пульс – 76 уд/мин, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Артериальное давление – 135/80 мм рт.ст., симметрично. При физической нагрузке развивалось тахипноэ
до 24 в минуту. Размеры печени и селезенки нормальные, периферических отеков не
было. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
На ЭКГ – синусовая брадиаритмия, нарушения внутрижелудочковой проводимости без ее замедления, нерезко выраженные признаки перегрузки правого желудочка.
На ФКГ – первый тон сохранен достаточной амплитуды, второй тон расщеплен,
пульмональный его компонент ослаблен; систолический высокоамплитудный средне- и
высокочастотный шум с максимумом звучания во втором–третьем межреберье
слева от грудины. Рентгенологически сердце шаровидной формы с признаками гипертрофии правого желудочка и постстенотического расширения левой ветви легочной
351
А
https://t.me/medicina_free
Б
В
А
Рис. 12.5. Эхокардиограмма и препарат опухоли (инфицированная миксома) у больного К.
Б
В
352
Рис. 12.6. Эхокардиограмма и этапы операции у больной Ц., 5 лет. А, Б – миксома право-
го предсердия; В – пластика трикуспидального клапана после иссечения миксомы.
артерии. Эхокардиографически визуализировать правые отделы сердца не удалось.
https://t.me/medicina_free
От катетеризации камер сердца отказались в связи с подозреваемым инфекционным
эндокардитом. При пяти из шести выполненных посевах крови выделен S. epidermidis.
Клинико-анамнестически, а также на основании данных инструментального исследования было предположено наличие у больной врожденного порока сердца в форме
дефекта межжелудочковой перегородки со стенозом легочной артерии, осложненного
инфекционным эндокардитом. Для хирургического лечения больная переведена в кардиохирургическую клинику.
После короткой подготовки больной (массивные дозы антибиотиков, переливания
белковых препаратов, гипербарическая оксигенация) по жизненным показаниям предпринята срочная операция на сердце. Срединная стернотомия. Сердце резко расширено
за счет правых отделов. В перикарде избыточное количество экссудата и рыхлые спайки в области основания сердца. При пальцевом исследовании правых камер сердца через
правое ушко выявлена большая опухоль в правом желудочке. Дальнейшие попытки пальцевого исследования прекращены из-за опасности опухолевой эмболии сосудов малого
Рис. 12.7. Интраоперационные данные и препарат удаленной опухоли (миксомы) правого предсердия и желудочка больного Д. Опухоль обтурировала отверстие трикуспидального клапана.
Рис. 12.8. Препарат инфицированной миксомы у больного Л. У пациента заболевание манифе-
стировало эмболическим синдромом с эмболизацией ранее установленного стента в правую коронарную артерию. Учитывая это, объем оперативного вмешательства этому пациенту включал
не только удаление миксомы, но и иссечение стента с эмболическими опухолевыми массами и
аортокоронарное шунтирование правой коронарной артерии.
353
круга кровообращения. Подключен АИК: холодовая кардиоплегия. Экономная попереч-
https://t.me/medicina_free
ная правая вентрикулотомия. Вся полость правого желудочка выполнена многодольчатой желеобразной опухолью, ножка которой исходит из передней стенки желудочка.
Верхний полюс одного из фрагментов опухоли достигает пульмонального клапана
и
частично обтурирует выход в легочный ствол. Ножка опухоли резецирована вместе с
участком миокарда передней стенки правого желудочка и опухоль удалена единым блоком (рис. 12.3). При осмотре полости правого желудочка в разных его отделах между
трабекулами найдены еще три самостоятельные опухоли размером 1,5 × 2,0 см. В области одной из них в миокарде под папиллярной мышцей трикуспидального клапана обнаружен вскрывшийся абсцесс 1,0 × 1,5 см. Эндокард перегородочной части выходного
отдела правого желудочка эрозирован. Пульмональный и трикуспидальный клапаны не
изменены. Мелкие опухоли удалены. В пределах здоровых тканей резецирован абсцесс
миокарда. Основание передней папиллярной мышцы резецировано, и мышца пересажена
в интактную область межжелудочковой перегородки (рис. 12.4). Санация камер сердца
раствором первомура. Область бывшего абсцесса обработана ультразвуком. Через
правое предсердие и межпредсердную перегородку обследованы и осмотрены левые камеры сердца. Опухолей и признаков инфекционного поражения этих отделов сердца не выявлено. Левые и правые камеры сердца и полость перикарда дополнительно обработаны
Рис. 12.9. Инфицированная редкая опухоль правого предсердия – гемангиоэндотелиома
у больного Е. Опухоль занимала практически весь объем правого предсердия с широкой пло-
щадкой фиксации в области нижней полой вены, стенки правого предсердия и межпредсердной
перегородки.
354
антисептиками. Поэтапно ушиты межпредсердная перегородка, стенки правого пред-
https://t.me/medicina_free
сердия и правого желудочка. Операция завершена субтотальной перикардэктомией.
При бактериологическом исследовании опухоли и тканей из области абсцесса сердца высеян S. epidermidis, идентичный дооперационным гемокультурам. Результаты
гистологического исследования опухоли свидетельствуют об инфицированной эмбриональной фиброме (миксоме) правого желудочка сердца.
Относительно благоприятное послеоперационное течение. Шум над сердцем исчез
сразу после операции. Последующие посевы крови стерильны.
При контрольном осмотре через 3 месяца, 1 и 3 года после операции состояние
хорошее. Прибавила в массе. Хорошо переносит физические нагрузки. При
зна-
Рис. 12.10. Некоторые варианты инфицированных миксом сердца.
355
ков реци дива инфекционного эндокар-
https://t.me/medicina_free
дита нет.
Следует отметить, что не только редкость патологии может вызвать интерес
у врачей общей практики, кардиологов и
кардиохирургов в данном случае.
Порок сердца, вероятнее всего в форме
дефекта межжелудочковой перегородки
в сочетании со стенозом легочной артерии, казался очевидным. Уточнить диагноз было бы возможно с помощью зон-
Рис. 12.11. Опухоль сердца (лейомиома),
осложнившаяся инфекционным эндокардитом у больной С. (данные аутопсии).
дирования сердца, однако подозреваемый бактериальный эндокардит послужил противопоказанием и, к счастью,
это исследование не было выполнено,
так как после операции стало очевидным, что была велика опасность не только септических осложнений, но и эмболии легочной артерии фрагментами опухоли или
тромбами.
С учетом длительного анамнеза и характера проявлений порока было логично
предполагать врожденную его природу. Прямых признаков опухоли не было, а эхокардиографические критерии оценки клапанного аппарата и состояния камер сердца
оказались недостаточными для распознавания сущности заболевания.
Необычным было развитие на фоне миксоматоза правого желудочка инфекционного эндокардита, а также его проявлений. С одной стороны, у больной отмечалась
интоксикация, с другой – длительно оставались нормальными гематологические показатели, СОЭ, не развилась деструкция клапанного аппарата. Инфицирование опухоли и эндокардит были вызваны сапрофитной флорой (S. epidermidis), и, вероятно,
микробная инвазия произошла при многочисленных внутривенных инфузиях и длительной катетеризации подключичной вены во время беременности и родов, определенным образом изменивших резистентность организма больной.
Множественность миксом, крупные размеры основной опухоли, рост ее из стенки
правого желудочка, степень стенозирования легочного ствола, весьма длительное
течение заболевания также следует отнести к редким особенностям этой патологии
сердца. Природа неврологических расстройств с их стереотипностью и обратимостью, по-видимому, связана с системными нарушениями гемодинамики, вызванными кратковременной обтурацией опухолью выходного отдела правого желудочка.
Следует отметить, что мы наблюдали несколько больных с миксомами правых отделов (рис. 12.5–12.10), а также злокачественных опухолей (рис. 12.11), осложнившихся инфекционным эндокардитом.
Итак, приведенные наблюдения весьма наглядно иллюстрируют то, что инфекционный эндокардит может развиваться и в результате наличия в сердце опухоли.
Прогрессирование роста опухоли, нарушений внутрисердечной гемодинамики, развитие инфекционного эндокардита определяли абсолютную неизбежность смертельного исхода. Оперативное вмешательство, заключавшееся в удалении опухолей и
санации камер сердца, позволило излечить больных от тяжелого и крайне опасного
в прогностическом отношении заболевания.
356
Луис Аранда. Врачебный обход. 1889. Национальный музей Прадо, Мадрид, Испания.
https://t.me/medicina_free
На картине испанского импрессиониста Луиса Аранды (Luis Jiménez y Aranda, 1845–1928) профессор проводит обход в сопровождении группы студентов-медиков. Больная, чувствующая себя очень слабой, не может
подняться сама, и профессор просит одного из студентов помочь ей, пока он проводит прямую аускультацию,
прикладывая ухо к спине пациентки. Вероятно, престарелый профессор так и не поверил до конца в эффективность непрямой аускультации с помощью стетоскопа, предложенного Рене Лаэннеком несколько десятилетий
тому назад. Студенты внимательно наблюдают за действиями профессора. Видно, что поверх уличной одежды
все они имеют белый передник – признак внедрения определенных гигиенических правил в жизнь стационаров.
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА XIII
ВНУТРИСЕРДЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕНИЙ СЕРДЦА
P
Ранения сердца остаются одним из наиболее тяжелых видов хирургической патологии мирного и военного времени. Тем не менее, успехи кардиохирургии, анестезиологии и реаниматологии, а также совершенствование организации помощи таким
пострадавшим позволяют спасать большинство раненных в сердце, лечение которых
еще совсем недавно было безуспешным.
С внедрением в практику неотложной помощи активных реанимационных пособий
(пункция перикарда, реинфузия крови, инфузионная терапия и пр.) существенно
улучшились исходы и увеличилось количество переживших острые стадии ранения
сердца.
Наряду с этим возросло и число осложнений, связанных с ранением сердца или
операцией по этому поводу. Особую опасность для жизни пациента представляет
инфекционный эндокардит вследствие ранения сердца, до сих пор считавшийся абсолютно смертельным осложнением.
Генез инфекционного эндокардита после ранения сердца может быть связан
с микробным загрязнением раны и полостей сердца во время ранения, но может быть
обусловлен и бактериемией, нередко сопровождающей инфекционные осложнения
и внутривенные инфузии различных трансфузионных сред, обычно применяемые
в процессе интенсивной терапии таких больных. Формированию внутрисердечного
очага инфекции несомненно способствуют повреждения эндокарда, наличие в сердце инородного тела и нарушения внутрисердечной гемодинамики вследствие разрушения клапанного аппарата или перегородок камер сердца. Причем гемодинамически незначимые первичные нарушения внутрисердечного кровотока, как правило,
усложняются и усугубляются по мере поражения инфекционным процессом и разрушения других внутрисердечных структур сердца. Роль нарушений в системе антимикробной защиты в генезе инфекционных осложнений ран сердца не изучена, однако выход инфекта за пределы сердца и переход заболевания в септическую стадию,
весьма вероятно, связан с утратой способности организма к подавлению возбудителя
за пределами инфекционного очага, что практически означает бесперспективность
дальнейшего консервативного лечения и неизбежность смертельного исхода.
В клинике оперировано 147 больных с различными ранениями сердца, из них
49 раненых – на фоне развившегося инфекционного эндокардита. Анализ этих наблюдений и составляет основное содержание этого раздела.
358
13.1. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ СЕРДЦА
https://t.me/medicina_free
Огнестрельные ранения сердца – хорошо известная патология. Фундаментальный
и всесторонний анализ этого вопроса изложен в «Опыте советской медицины в
Великой Отечественной войне 1941–45 гг.». Литературные сведения послевоенного
периода представлены рядом сообщений преимущественно об отдельных наблюдениях, которые по своему характеру не выходят за рамки военного опыта. Попрежнему сохраняется высокой непосредственная летальность при огнестрельных
ранениях сердца. Нередко они бывают своевременно нераспознанными (рис. 13.1).
Редкими остаются хирургические вмешательства по поводу инородных тел в сердце
у переживших ранение. Приводим одно из клинических наблюдений.
Больной Б., 48 лет, военнослужащий. Переведен в клинику сердечно-сосудистой
хирургии 19.02.2000 г.
16.04.1998 г. при исполнении обязанностей военной службы при обстреле автоколонны получил множественные сочетанные пулевые и осколочные ранения груди, живота, позвоночника и спинного мозга, правой нижней конечности. 16.04.1998 г. госпитализирован в Малгобекскую ЦРБ, где в этот же день выполнена верхнесрединная
лапаротомия, иссечение поврежденнного Меккелева дивертикула с ушиванием дефекта тонкой кишки, ушивание поврежденной стенки мочевого пузыря, вскрытие забрюшинной гематомы, ревизия левой почки и мочеточника, санация и дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства, ревизия и первичная хирургическая обработка ран левой поясничной области и правого бедра. 18.04.1998 г. эвакуирован в
госпиталь Владикавказа, где 19.04.1998 г. выполнена повторная хирургическая обработка раны левой поясничной области: выявлен оскольчатый перелом поперечного
отростка 2-го поясничного позвонка и суставного отростка 1-го поясничного позвонка. Выполнено удаление свободно лежащих костных фрагментов. При ревизии также
выявлены переломы дужек и суставных отростков 1-го и 2-го поясничных позвонков.
21.04.1998 г. эвакуирован в Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко
с диагнозом: множественные сочетанные огнестрельные осколочные и пулевые ране-
Рис. 13.1. Рентгенография органов клетки больного О. после ранения дробью. Интраоперационно определялись поражающие элементы в толще миокарда. Часть из них удалена.
359
ния: 1) груди с повреждением перикарда и левого легкого; 2) живота с повреждением
https://t.me/medicina_free
петель тощей кишки, ушибом стенки желудка, мочевого пузыря, левой почки с формированием забрюшинной гематомы; 3) позвоночника и корешков конского хвоста с огнестрельным переломом 1-го и 2-го поясничных позвонков; 4) огнестрельного пулевого
ранения правого бедра в верхней трети с ушибом седалищного нерва.
22.04.1998 г. выполнено дренирование левой плевральной полости по поводу гемоторакса, 23 апреля – троакарная эпицистостомия. 14.05.1998 г. произведено наложение
вторичных швов на гранулирующие раны туловища. Послеоперационный период
осложнился развитием остеомиелита 1-го и 2-го поясничных позвонков, окклюзирующим илеофеморальным тромбозом слева, неокклюзирующим илеофеморальным тромбозом справа. Воспалительный процесс купирован консервативной терапией.
В течение последующего периода – неоднократное стационарное лечение в нейрохирургических отделениях окружного военного госпиталя Северокавказского военного
округа, 6-го центрального военного клинического госпиталя, неврологическом отделении военного санатория Пятигорска. На фоне проводимых лечебных мероприятий
стали регрессировать неврологические нарушения, пациент стал ходить с палочкой.
В декабре 1999 г. и январе 2000 г. выполнено трансуретральное дробление камней
мочевого пузыря.
В феврале 2000 г. переведен в клинику нейрохирургии для дальнейшего лечения. В
с планом обследования больному предстояло выполнение магнитно-резо нансной томографии. Однако, учитывая наличие на рентгенограммах инородного тела в проекции
сердца, проведение данного исследования стало невозможным из-за опасности повреждения стенки левого желудочка при исследовании. После осмотра специалистакардиохирурга 19.02.2000 г. пациент переведен в клинику сердечно-сосудистой хирургии.
При поступлении – жалобы на боли в левой ноге, нарушение мочеиспускания, слабость в ногах. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 72 уд/мин, удовлетворительных качеств. Артериальное давление 120 и 80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные,
шумов нет. Границы сердца не смещены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Со стороны органов живота – без особенностей. Неврологически – снижение силы в ногах,
ограничение движений, гипестезия левой ноги.
При эхокардиографическом обследовании левое предсердие – 38 мм, левый желудочек – 56/37 мм, ударный объем – 91 мл, фракция выброса – 60%. Клапанный аппарат
сердца, перегородки и миокард без особенностей. По задней – заднебоковой поверхности экстракардиально визуализируется гиперэхогенное инородное тело 8 × 5 мм
с выраженной ультразвуковой «дорожкой». При рентгенологическом исследовании выявляется в области задне-боковой стенки левого желудочка инородное тело (пуля)
(рис. 13.2).
Выполнена компьютерная томография. По задней поверхности сердца на границе
левого предсердия и левого желудочка, вероятнее всего в полости перикарда, выявлено
металлическое инородное тело размерами 3 × 0,7 см (рис. 13.3). По задней стенке
нижней легочной вены справа – точечное металлическое инородное тело. Инородное
тело по передней стенке аорты на уровне Th10–Th11. Мелкие инородные тела у диафрагмы, по ходу раневого канала в пара- и перинефральном пространстве.
В связи с наличием крупных инородных тел в области сердца, опасностью повреждения ими жизненно важных органов и структур, возможным развитием пролежней
с развитием фатального кровотечения, а также учитывая предстоящую магнитно-
связи
360
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана