Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3728_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА XVI
РЕЗУЛЬТАТЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ
P
16.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ПРООПЕРИРОВАННЫХ
БОЛЬНЫХ
В настоящей работе приводится анализ результатов 35-летнего опыта хирургичес кого лечения более 3500 больных инфекционным эндокардитом в возрасте от 7 до 68 лет. Из них было 57%
мужчин и 43% женщин. Наибольшее
число пациентов (78%) были в возрасте
от 18 до 45 лет.
87% больных поступили в кардиохирургическую клинику после длительного безуспешного лечения в терапевтических стационарах (табл. 16.1). У 55,4%
из них диагноз инфекционного эндокардита поставлен лишь при появлении
признаков острого разрушения какоголибо клапана сердца или повторных артериальных эмболий. 12%
поступления в клинику целенаправленному лечению по поводу этого заболевания не подвергались. Наиболее вероятные первичные очаги инфекции, ставшие причиной развития инфекционного
эндокардита, удалось уточнить только
у 84% больных (табл. 16.2).
У 36% пациентов была типичная клиническая картина инфекционного эндо-
больных до
Таблица 16.1. Продолжительность консервативного лечения больных инфекционным эндокардитом до операции
Продолжительность
лечения
От 3 нед до 2 мес 13
От 2 до 4 мес 19
От 4 до 6 мес 24
От 6 до 8 мес 26
От 8 до 10 мес 11
От 10 мес до 1 года 5
Более 1 года 2
Таблица 16.2. Наиболее вероятные причины развития инфекционного эндокардита
Причины Число больных, %
Инфекция верхних
дыхательных путей
Одонтогенная инфекция 14
Тонзиллогенная инфекция 12
Гинекологический сепсис 9
Послеродовой сепсис 3
Ангиогенный сепсис 9
Ранения сердца 2,6
Панариций 1,4
Стрептодермия 0,5
Нагноение
послеоперационной раны
Причины не установлены 16
Число больных, %
32
0,5
411
кардита с классическими его проявлениями. У 51,6% больных заболевание протекало
https://t.me/medicina_free
со
стертой клинической картиной, а у 12,4% – клинических манифестаций инфекционного эндокардита до развития порока сердца или каких-либо характерных ос
ложнений заболевания не было.
Больных первичным инфекционным эндокардитом было 25,6%, у 65,7% был вторичный инфекционный эндокардит. Из числа больных вторичным инфекционным
эндокардитом у 41% человек заболевание развилось на фоне ревматического поражения клапанов, у 8% пациентов инфекционный эндокардит был осложнением различных врожденных пороков сердца.
Особую группу составили пациенты, у которых инфекционный эндокардит развился как осложнение ранения сердца или спустя некоторое время после операции
по поводу ранения сердца.
У многих больных имелись различные осложнения инфекционного эндокардита
в
виде патологии различных внутренних органов, которые в значительной степени
определяли течение и клинические проявления заболевания.
Локализация инфекционного процесса у подавляющего большинства была
левой половине сердца. Все больные имели различные гемодинамически значи-
в
мые пороки сердца и находились в состоянии декомпенсации кровообращения
от
I до III степени.
Общее состояние до операции у 10,3 % больных было относительно удовлетворительным, у 38% – средней тяжести, у 30% – тяжелым и у 21,7% – крайне тяжелым.
Во всех случаях операция предпринята по жизненным показаниям. Всем больным
выполнено оперативное вмешательство на сердце, смысл которого заключался в ликвидации внутрисердечного очага инфекции и в радикальной коррекции имеющегося
порока сердца.
Еще почти 1500 больных инфекционным эндокардитом по разным причинам не
оперированы, а интенсивно лечились консервативно. Первичный инфекционный
эндокардит диагностирован у 34% пациентов, у 66% больных был вторичный инфекционный эндокардит. По существу, эта группа была аналогична группе больных,
которых было предпринято оперативное лечение. Из них 30% пациентов до конца
у
лечились и погибали, не выписываясь из клиники. 48% больных долечивались и погибали в терапевтических стационарах. У 18% больных удалось добиться стойкой
ремиссии заболевания, и они были выписаны. Однако у большей части из них в течение года наблюдения развился рецидив заболевания, и все они погибли в разные
сроки. Подробный морфологический анализ этой крайне тяжелой категории пациентов полностью подтвердил их неоперабельность.
-
16.2. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Непосредственными условно считали результаты, полученные в сроки до выписки больных из клиники. В оценке непосредственных результатов оперативного лечения инфекционного эндокардита основное значение придавалось восстановлению
гемодинамики и эффективности санации камер сердца, т.е. прерыванию инфекционного процесса. Кроме того, при оценке непосредственных результатов учитывалась
обратимость осложнений, развившихся до, во время и после операции.
412
Таблица 16.3. Показатели госпитальной летальности больных с внутрисердечной инфекцией
https://t.me/medicina_free
в зависимости от этапов развития гнойно
Показатель 1979–1990 1991–2000 2001–2009 2012*
Общая госпитальная летальность при ИЭ, % 30,4 15,7 8,8 4,3
Интраоперационная летальность, % 6,2 4,9 2,3 1,5
Госпитальная летальность при первичном ИЭ, % 18,4 9,1% 5,1 3,6
Госпитальная летальность при вторичном ИЭ, % 24,5 11,4 7,2 4,8
* 2012 г. рассматривается отдельно.
-септической кардиохирургии.
Непосредственные результаты анализировались в разных группах больных с различными формами инфекционного эндокардита и клиническим течением заболевания.
Специального анализа требует острая сердечная недостаточность как наиболее
частая причина гибели больных в ближайшем послеоперационном периоде.
В общей сложности острая сердечная недостаточность разной степени тяжести в различные сроки после вмешательства развилась у 57% больных. При этом более чем у половины из них она была первичной и связана с исходным состоянием миокарда, у остальных острая сердечная недостаточность явилась осложнением операции в условиях ЭКК.
При сравнении показателей летальности на протяжении 30 лет отмечена неуклонная тенденция к ее снижению. Показатели госпитальной летальности представлены
в табл. 16.3.
Такое существенное снижение показателей госпитальной летальности обусловлено рядом факторов:
• современным подходом к пациенту с инфекционным эндокардитом как к боль-
ному ангиогенным сепсисом;
•
привлечением к лечению таких пациентов широкого круга как кардиохирургов
и кардиореаниматологов, так и специалистов смежных специальностей (терапевтов,
специализирующихся в области лечения внутрисердечной инфекции, клинических
фармакологов, инфекционистов и др.);
%
12
8
6
4
2
0
9,1
6,2
2005
ИЭ ППС
10
Рис. 16.1. Динамика общей госпитальной летальности при инфекционном эндокардите (2005–
2012 гг.).
9,8
10,2
8
5,8
2006 2009 2012
6,3
2007 2008
5,8
7,1
6
4,3
3,7
Годы
413
Таблица 16.4. Характер осложнений в непосредственном послеоперационном перио-
https://t.me/medicina_free
де у больных с внутрисердечной инфекцией в зависимости от этапов развития гнойносептической кардиохирургии.
Показатель 1979–1990 1991–2000 2001–2009 2012*
Острая сердечная недостаточность, % 67 24,3 7,8 6,9
Дыхательная недостаточность, % 13 8,1 3,4 3,1
Нарушения ритма сердца, % 6,8 12,5 2,1 2,6
Неврологические осложнения, % 9,3 7,1 2,3 1,9
Гнойные осложнения, % 12,4 5,8 0,4 0,3
Ранний рецидив внутрисердечной
инфекции (ранний ПЭ), %
Полиорганная недостаточность, % 11,3 7,9 2,8 1,9
Острая почечная недостаточность, % 7,4 4,8 2,2 1,6
* 2012 г. рассматривается отдельно.
3,7 2,1 0,2 0
• широким внедрением и использованием комплекса санационных мероприятий,
начинающихся уже на этапе подготовки больного к оперативному вмешательству,
максимального использования имеющихся эффективных методов интраоперационно и продолжающихся на всех этапах последующего лечения вплоть до диспансерного наблюдения;
• активным применением средств подавления патологического системного воспалительного ответа.
Следует отметить, что имеется тенденция к уменьшению показателя общей гос
питальной летальности при инфекционном эндокардите и в течение последних лет.
Дина мика этого показателя за указанный период представлена на рис. 16.1.
Отчетливая положительная динамика связана с активной разработкой и внедрением концепции коррекции системного воспалительного ответа у этой категории
пациентов в сочетании с другими методами и принципами борьбы с внутрисердечной инфекцией. Следует отметить, что в настоящее время госпитальная летальность
у больных инфекционным эндокардитом незначительно превышает таковую при
неосложненных пороках сердца. Такой характер изменений является современной
поло жительной тенденцией в лечении пациентов с наличием очага внутрисердечной
инфекции.
Динамика основных послеоперационных осложнений у больных инфекционным
эндокардитом в раз личные периоды развития гнойно-септической кардиохирургии
представлена в табл. 16.4.
Наблюдается значительное (в 2–10 раз) снижение количества осложнений в зависимости от периода, в котором выполнялись оперативные вмешательства. Такая
тенденция обусловлена как технологическими факторами (усовершенствование инструментального и медикаментозного обеспечения, использование серебросодержащих материалов), так и широким внедрением принципов гнойно-септической кардиохирургии в лечение пациентов с инфекционным эндокардитом.
Для выявления связи между непосредственной послеоперационной летальностью
и исходным состоянием больных, формой и стадией инфекционного эндокардита,
видом коррекции порока сердца, длительностью дооперационного консервативного
лечения проанализированы приблизительно однородные группы больных, погиб-
-
414
%
https://t.me/medicina_free
100
80
60
40
20
0
1 2 8 93 4 5 6 7 11 1210
Месяцы
Митральные пороки Аортальные пороки Митрально-аортальные пороки
Рис. 16.2. Зависимость послеоперационной госпитальной летальности от продолжительности
предоперационного консервативного лечения.
ших от острой миокардиальной слабости в ближайшем послеоперационном периоде
или во время операции.
Результаты этого анализа показали, что имеется отчетливая и достоверная зависимость послеоперационной летальности от продолжительности дооперационного лечения больных инфекционным эндокардитом (рис. 16.2).
Необходимо отметить, что подавляющее большинство больных, погибших в ближайшие сроки после операции от острой сердечной недостаточности, дольше других
лечились консервативно. И, несмотря на то, что у многих из них оперативное вмешательство предпринято на фоне относительно купированного инфекционного процесса, они в послеоперационном периоде оказались без достаточных миокардиальных
резервов.
Наиболее часто острая сердечная недостаточность развивалась у больных, которым выполнены коррекция митрально-аортального порока и протезирование аортального клапана. С одной стороны, это связано с наиболее тяжелыми изменениями
миокарда при аортальных пороках, а с другой – этот вид коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики требовал более длительной окклюзии аорты во время
главного этапа операции.
Однако частота острой сердечной недостаточности у больных после изолированного митрального протезирования также достаточно велика, но связана в основном с
продолжительностью дооперационного консервативного лечения таких больных.
Выраженная недостаточность кровообращения, которая становится показанием к
операции, у них наступает обычно в более поздние сроки, чем при острой аортальной
недостаточности, и, как правило, уже при далеко зашедших и порой необратимых
дистрофических изменениях миокарда. Следует также отметить, что острая сердечная слабость была более закономерна после неотложных операций, которые, как
правило, выполнялись при катастрофических и бурно прогрессирующих нарушениях внутрисердечной гемодинамики.
Следует отметить, что из числа тяжелобольных, тяжесть состояния которых
определялась не только выраженной недостаточностью кровообращения, но и пре-
415
жде всего септической интоксикацией, только у 9% в ближайшем послеоперацион-
https://t.me/medicina_free
ном периоде развилась смертельная острая миокардиальная слабость. Однако важным является и то обстоятельство, что эти больные были взяты на операцию в клинически развернутой септической, но ранней стадии заболевания. При всей очевидности общей тяжести состояния у больных этой группы, как правило, были сохранены миокардиальные резервы.
В то же время в группе больных, у которых оперативное вмешательство на сердце
предпринято на фоне относительно купированного инфекционного процесса в результате длительного консервативного лечения, т.е. в ремиссии заболевания, непосредственные результаты оказались значительно хуже: из них в ближайшем послеоперационном периоде от инкурабельной острой сердечной недостаточности погибли
34% больных.
Таким образом, непосредственной причиной смерти в госпитальном периоде
острая сердечная недостаточность стала у 18,4% всех оперированных больных и у
70,4% всех погибших. У других погибших от разных тяжелых осложнений острая
сердечная недостаточность не была прямой причиной смерти, но она закономерно
венчала терминальный период у этих больных.
Дыхательная недостаточность стала непосредственной причиной смерти в ближайшем послеоперационном периоде у 3,7 % оперированных больных и у 12% погибших.
Несмотря на общую тяжесть послеоперационного течения, у большинства оперированных к 2–3-м суткам нормализовалась температура тела, исчезали явления
интоксикации. У нескольких пациентов, у которых инфекционный эндокардит
осложнился клинически выраженным диффузным гломерулонефритом, после операции развилась необратимая почечная недостаточность, и они погибли.
Большинство же больных этой категории длительно имели соответствующие патологические изменения в моче, которые постепенно к концу третьего месяца после
операции исчезали.
Наиболее благоприятно протекал послеоперационный период у больных, у которых инфекционный эндокардит был осложнением врожденных пороков сердца. Его
клинические проявления у них исчезали в первые дни после операции. Лишь у одной
больной после радикальной коррекции тетрады Фалло и закрытия аорто-легочного
соустья, у которой ввиду иссечения большой массы миокарда правого желудочка и
общей травматичности санации камер сердца длительно сохранялись нарушения
ритма и правожелудочковая недостаточность.
Относительно благоприятно протекал послеоперационный период и у больных
с первичным инфекционным эндокардитом. На фоне резкого улучшения гемодинамики и ликвидации очага инфекции у них сравнительно быстро исчезали или значительно уменьшились токсические и дистрофические изменения во внутренних органах, о чем свидетельствовали данные инструментальных и лабораторных исследований. Параллельно с этим улучшалось и самочувствие больных.
Наиболее тяжелое течение послеоперационного периода отмечено после вмешательств по поводу инфекционного эндокардита, развившегося на фоне ревматических пороков сердца. Если дооперационная клиническая картина эндокардита у
большинства из них была не так ярко выражена, а общее состояние чаще было средней тяжести, то после операции, несмотря на восстановленную внутрисердечную
416
гемодинамику и санацию камер сердца, тяжесть их состояния обусловливалась глав-
https://t.me/medicina_free
ным образом активацией ревматического процесса. У этих больных нередко отмечались сохранение повышенной температуры тела, прогрессирование миокардита,
ревматического гломерулонефрита, развитие печеночно-почечной недостаточности.
У них чаще развивались гнойные осложнения в операционной ране.
Если у больных первичным инфекционным эндокардитом и эндокардитом,
ослож
нившим врожденные пороки сердца, послеоперационную антибактериальную
терапию прекращали в среднем через 2–3 недели, то у оперированных по поводу
вторичного инфекционного эндокардита требовалось более длительное лечение антибиотиками и весьма интенсивная и настойчивая терапия глюкокортикостероидными гормонами. Несмотря на весьма интенсивную и многокомпонентную противоревматическую терапию, период восстановления у них протекал, как правило, долго.
Частота развития нефатальных тромбоэмболических осложнений составила 90,6%
к 60 месяцам в группе больных, перенесших операцию по поводу внутрисердечной
инфекции, и 87,1% среди пациентов с неосложненными пороками сердца.
К рецидивам нами отнесены были случаи протезного инфекционного эндокар
дита, а также формирования парапротезных фистул и тромбирования протеза
(рис. 16.3–16.6). В исследуемой группе отсутствие рецидивов составило 94,6%.
-
Рис. 16.3. Протезный эндокардит. Слева – с блоком запирательных элементов; справа – с абсцессами фиброзного кольца аортального клапана.
Рис. 16.4. Инфекционный эндокардит биопротеза в митральной позиции. Видна перфорация
одной из створок с множественными мелкими вегетациями по краям.
417
Рис. 16.5. Инфекционный эндокардит про-
https://t.me/medicina_free
теза в аортальной позиции (материалы аутопсии). Сверху слева – вид из аорты; сверху
справа – вид желудочковой поверхности; снизу – иссеченный препарат блокированного
протеза.
Рис. 16.6. Тромбоэндокардит механического одностворчатого протеза МИКС. Запирательный элемент практически неподвижен.
Столь высокий показатель, вероятно, обусловлен как активным применением
комплексной интраоперационной санации, так и, возможно, внедрением в практику
серебросодержащих протезов клапанов сердца.
Послеоперационные инфекционные гнойные осложнения в ране развились у 5% человек. Из них в 75% случаев в качестве оперативного доступа была применена срединная стернотомия, у ¼ больных этой группы использован щадящий доступ к сердцу (правосторонняя переднебоковая торакотомия).
418
16.3. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
https://t.me/medicina_free
Систематических данных об отдаленных исходах оперативного лечения у больных инфекционным эндокардитом в литературе нет.
Отдаленные результаты изучены у 70% оперированных. Анализ клинических, лабораторных и инструментальных данных в отдаленном послеоперационном периоде
был проведен в сроки от 3 месяцев до 25 лет. 85% больных за время наблюдения обследованы многократно (от 4 до 10 раз), 39% оперированных прошли стационарное
обследование в клинике. Клинические данные, полученные при обследовании пациентов в отдаленные сроки после операции, сопоставлялись с соответствующими патологическими изменениями, отмечавшимися у больных до операции.
При изучении отдаленных результатов прежде всего исходили из оценки степени
выраженности симптомов, связанных с собственно инфекционным эндокардитом,
восстановления кровообращения и трудоспособности пациентов.
В отдаленные сроки после операции с учетом 35-летнего периода анализа рецидив
инфекционного эндокардита развился у 5,6% человек, новый инфекционный процесс
в сердце – у 3,1% больных.
Анализ возможных причин рецидива заболевания в отдаленные сроки после операции показал, что наиболее вероятным источником инфицирования искусственных
клапанов у большинства больных с поздним рецидивом явились тяжелые гнойные
осложнения в операционной ране: у 75% человек этой группы, оперированных из
срединного трансстернального доступа к сердцу, был тяжелый гнойный медиастинит; у другой ¼ пациентов, оперированных из щадящего доступа, было тотальное
нагноение в области подкожно-жировой клетчатки. Во всех случаях эти послеоперационные осложнения потребовали длительного комплексного лечения с повторными санирующими рану вмешательствами. Вероятно, в этот период в результате
транзиторной бактериемии произошла инвазия микроорганизмов в синтетическую
оплетку искусственных клапанов.
У 50% пациентов с ранним рецидивом первоначально была абсцедирующая форма
инфекционного эндокардита. Обширные абсцессы в области корня аорты, задней
части митрального фиброзного кольца были недоступны полному удалению, в связи
с чем санация камер сердца оказалась, по-видимому, недостаточно радикальной.
исключена возможность, что у этих больных на фоне интенсивной антибактери-
Не
альной терапии и при скорригированной гемодинамике в ближайшем послеоперационном периоде инфекционный процесс не трансформировался в септическую стадию, однако в последующем при воздействии провоцирующих факторов (перенесенные вирусные инфекции, активация ревматического процесса и т.д.) он реализовался
в новую вспышку заболевания.
При наблюдении и обследовании в отдаленные сроки после операции остальных
пациентов ни у одного из них клинических признаков и лабораторных данных, свидетельствующих о рецидиве инфекционного эндокардита, не было.
Наиболее быстрое восстановление и хорошие общие отдаленные результаты получены у оперированных по поводу первичного инфекционного эндокардита. У всех
у них уже при первом контрольном осмотре в клинике через месяц после выписки
отмечено значительное улучшение общего самочувствия с явной регрессией остаточных явлений различных осложнений инфекционного эндокардита.
419
Ряд больных предъявляли жалобы на сохраняющиеся боли в области послеопера-
https://t.me/medicina_free
ционного рубца, перебои в работе сердца, повышенную утомляемость и сохраняющуюся одышку при физической нагрузке. Однако их объективные данные свидетельствовали о прогрессивном восстановлении как кровообращения, так и функции
внутренних органов. К концу первого года после операции у всех пациентов этой
группы признаки нарушения кровообращения отсутствовали.
Достоверно положительной была динамика рентгенологических данных у этих
больных. К концу первого года размеры сердца у них практически были нормальными. Рентгенологических признаков перенесенных до или после операции легочных
осложнений (инфарктов легких, пневмоний) также не было. Лишь у больных, оперированных из щадящего доступа к сердцу, отмечались высокое стояние правого купола диафрагмы и признаки облитерации реберно-диафрагмальных синусов правой
плевральной полости.
Как показал анализ отдаленных результатов оперативного лечения первичного
инфекционного эндокардита, через год после вмешательства они (результаты) были
одинаково хорошими у всех больных независимо от вида возбудителя, формы клинического течения, стадии заболевания и длительности консервативного лечения до
операции.
Хорошие в целом отдаленные результаты получены и у оперированных по поводу
врожденных пороков сердца, осложненных инфекционным эндокардитом. Ни у од
ного из них за время наблюдения признаков рецидива инфекционного эндокардита
не было. У всех получен отличный гемодинами ческий эффект вмешательства.
Только у 5 (у 2 после закрытия ДМЖП и у 3 после радикальной коррекции тетрады
Фалло) сохранялись умеренно выраженные систолические шумы над легочной артерией, обусловленные ее гемодинамически незначимым стенозированием. Однако
у 5 человек, у которых коррекция порока предпринята в стадии довольно выраженной легочной гипертензии, периодически наступала декомпенсация кровообращения, и возникла необходимость соответствующей лекарственной терапии. Тем не
менее, и они ведут довольно активный образ жизни.
У больных, оперированных по поводу инфекционного эндокардита на ревматически измененных клапанах, отдаленные результаты оказались менее стабильными,
что связано с периодически развивающейся активностью ревматического процесса,
а также наличием у большинства из них довольно выраженных дистрофических
изме
нений в миокарде и других внутренних органах, обусловленных длительно существовавшим до операции пороком сердца и хронической недостаточностью кровообращения. У 20% пациентов сохраняются характерные для больных с ревматическими пороками сердца жалобы, однако они ведут активный образ жизни, и признаки нарушения кровообращения у них минимальные. У 15% больных за период
наблюдения в разное время развивалась выраженная декомпенсация кровообращения, потребовавшая стационарного лечения. У ряда из них сохраняется мерцательная аритмия как следствие выраженных ревматических изменений в сердце. Все эти
больные нуждаются в более пристальном наблюдении кардиоревматолога, систематической профилактике обострений ревматизма, а также в периодическом стационарном лечении.
Как свидетельствует сравнительное изучение функциональных результатов опе-
ративного лечения больных инфекционным эндокардитом, наилучшими они оказа-
-
420
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана