Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3728_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Тяжелое послеоперационное течение. Гемодинамика на фоне временной электро-
https://t.me/medicina_free
кардиостимуляции и инотропной поддержки дофамином в дозе 4 мкг/кг/мин и адреналином в дозе 0,05 мкг/кг/мин стабильная. Сознание восстановилось, однако имелась
очаговая неврологическая симптоматика в виде левостороннего гемипареза. Осмот
рена невропатологом: у больной клиническая картина энцефалопатии с признаками
очагового поражения правого полушария головного мозга, вероятно, вследствие материальной или воздушной эмболии головного мозга. В дальнейшем прогрессировала полиорганная недостаточность (дыхательная, почечно-печеночная, сердечная) и через
2 суток после операции наступила стойкая асистолия. Реанимационные мероприятия неэффективны. Констатирована смерть больной.
На вскрытии выявлены осложнения основного заболевания: тромбоэмболический
синдром – субэпикардиальный инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка 2 × 1 см, множественные инфаркты левой почки размерами до 1 × 0,7 см, инфаркт селезенки 6,5 × 5 × 4 см с абсцедированием, множественные инфаркты легких
различной давности размерами от 1 × 1 см до 8 × 5 см, двусторонняя сливная абсцедирующая очаговая и инфаркт-пневмония (диаметр абсцессов от 0,5 до 4 см), парапневмонический фибринозный плеврит, ишемический инфаркт лобно-височной области
правого полушария головного мозга размерами 5 × 2 × 1,5 см, субарахноидальное кровоизлияние в области больших полушарий и ствола головного мозга размерами 4 × 5 см;
гепа тоспленомегалия (масса печени 2000 г, масса селезенки 500 г), поли лимфоаденопатия
(гиперплазия парааортальных, средостенных, бифуркационных и
шейных лимфоузлов); синдром инфекционно-воспалительного эндотоксикоза; деком пенсированная паренхиматозная дыхательная недостаточность (рО
в артерии – 81 мм рт.ст., рСО2
2
в артерии – 51,9 мм рт.ст при искусственной вентиляции легких 100% кислородом);
полная атриовентрикулярная блокада; острая сердечная недостаточность; кардиогенный отек легких; асцит (500 мл); анасарка; острая почечная недостаточность
(олигоанурия, повышение креатинина крови до 346 мкмоль/л).
Эта история болезни иллюстрирует, на наш взгляд, с одной стороны запоздалое
обращение к хирургам, а с другой – переоценку хирургами своих сил и возможностей. Кроме того, в дальнейшем, когда нам встречались пациенты с абсцессами селезенки, тактика была несколько иной: первым этапом производилась спленэктомия,
а
затем – операция на сердце. Это оказалось оправданным.
Следует отметить, что при своевременном обращении пациент попадает на операционный стол и после хирургической санации правых камер и коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики выписывается домой. Это – нормальное, обычное течение заболевания. По нашим данным, протезирование трикуспидального
клапана при инфекционном эндокардите заканчивается фатально у 10% больных.
В тех же случаях, когда удается сохранить собственный клапан, выполнив санацию
правых камер в условиях ИК, смертельных случаев не было вообще. В среднем же по
нашим данным, суммарная летальность при хирургическом лечении инфекционного
эндокардита трикуспидального клапана составила 8%.
Обычное течение заболевания, естественно, тоже представляет определенный интерес, тем более что практически каждый такой случай – это большая жизненная
трагедия. Приводим клиническое наблюдение. Оно примечательно по нескольким
обстоятельствам: во-первых, у больного с развившейся сразу после протезирования
трикуспидального клапана полной атриовентрикулярной блокадой, через 10 меся-
-
251
цев (!) после операции восстановился синусовый ритм; во-вторых, у него же в ран-
https://t.me/medicina_free
нем послеоперационном периоде возник тромбоз протеза, который был успешно излечен консервативно (тромболитическая терапия стрептодеказой).
8 сентября 1992 г. в клинику сердечно-сосудистой хирургии им. П.А.Куприянова поступил больной С., 22 лет. Диагноз – инфекционный эндокардит трикуспидального
клапана, инфаркт-пневмония правого легкого. Анамнез классический для данной патологии: наркоман, в течение 3 лет употребляющий внутривенно «эфедрон», препарат,
получаемый кустарным способом. Этот препарат, в отличие от опиатных наркотиков, обладает определенным стимулирующим эффектом.
Пациент заболел около 3 месяцев тому назад, когда поднялась температура тела
до 39°С, появились ознобы, кашель, кровохарканье. Два месяца лечения в терапевтическом отделении городской больницы антибиотиками не увенчались успехом. Из крови
высевался золотистый стафилококк. При ультразвуковом исследовании сердца выявлены массивные подвижные вегетации на трикуспидальном клапане, поэтому переведен в кардиохирургический стационар.
При поступлении: рост 175 см, масса тела 70 кг. Общее состояние относительно
удовлетворительное. Обращают на себя внимание лихорадка по вечерам до 39°С, наличие систолического шума у мечевидного отростка, положительный венный пульс.
При УЗИ сердца – дилатация правых камер, на трикуспидальном клапане – пышные подвижные вегетации, регургитация III ст.
На рентгенограммах органов грудной клетки – участки локального пневмофиброза
после перенесенных инфаркт-пневмоний.
По результатам обследования принято решение о необходимости хирургического
вмешательства. Показаниями к операции были некупируемый септический процесс
и
повторные тромбоэмболии (наличие множественных очагов инфаркт-пневмонии).
Операция – санация камер сердца и протезирование трикуспидального клапана
условиях ИК и ХКП произведена 30.09.1992 г. При интраоперационной ревизии вы-
в
явлено тотальное разрушение всех створок трикуспидального клапана с массивными
инфицированными тромботическими наложениями на их остатках. Клапан иссечен.
Произведена санация правых камер растворами йода и спирта. 14 отдельными
П-швами на прокладках в трикуспидальную позицию вшит механический дисковый
протез МИКС-МДМ-31. Сердечная деятельность восстановлена разрядом дефибриллятора. Однако с этого момента отмечена стойкая полная атриовентрикулярная
блокада с ЧСС – 46–56 в 1 минуту. Операция завершена подшиванием электродов для
временной ЭКС к стенке правого желудочка.
Ближайший послеоперационный период протекал обычно, т.е. достаточно гладко.
Несмотря на брадикардию, признаков недостаточности общего кровообращения не отмечалось. Проводилась терапия гепарином под контролем свертывающей системы, а
затем больной переведен на прием фенилина в дозе 30 мг 2 раза в сутки. Показатели
свертывающей системы были в пределах нормы (протромбиновый индекс – 70%, время
свертывания по Ли-Уайту – 8 минут). На 10-е сутки после операции состояние больного несколько ухудшилось: появилась тяжесть в правом подреберье, увеличилась печень, возросло ЦВД, отмечено изменение мелодии искусственного клапана сердца (перестал выслушиваться щелчок закрытия запирательного элемента). При контрольном
ультразвуковом исследовании сердца выявлен тромбоз протеза с нарушением его замыкательной функции – ограничение экскурсии диска и неполное закрытие клапана.
252
Учитывая тот факт, что тромб на оплетке протеза «свежий», т.е. с момента его
https://t.me/medicina_free
возникновения прошло, вероятнее всего, несколько часов (хотя, естественно, точно
определить это время не представляется возможным), а с момента операции прошло
уже много дней и опасность внутреннего кровотечения минимальна, было решено провести тромболитическую терапию. Больному внутривенно введена стрептодеказа
(1 млн ед.). Уже на следующие сутки отмечено полное исчезновение признаков тромбоза протеза. Восстановилась нормальная мелодия его работы. При УЗИ сердца движения запирательного элемента в полном объеме. Патологических теней в области
оплетки нет. В дальнейшем проводилась терапия гепарином с плавным переходом на
непрямые антикоагулянты (фенилин) в течение 7 дней.
Все это время у больного сохранялся узловой ритм с частотой 52–56 в 1 минуту.
Учитывая отсутствие признаков недостаточности общего кровообращения, решено
воздержаться от имплантации постоянного ЭКС. На 69-е сутки после операции пациент выписан на амбулаторное лечение. В дальнейшем он появился в клинике через
год в связи с необходимостью пройти ВТЭК. Жалоб никаких не предъявлял, чувствовал
себя отлично. Сказал, что последние 6 месяцев работает грузчиком (!) в магазине.
Но самое удивительное было в том, что на ЭКГ у него оказался синусовый ритм.
Со слов больного, ритм восстановился в августе 1993 г., т.е. через 10 месяцев (!) после
операции. Признаков тромбоза или дисфункции протеза нет.
В последующие годы пациент продолжал работать, не обращая внимание на наличие у него клапанного протеза, считал, что живет полноценной жизнью, хотя и сменил работу на более легкую (стал экспедитором). Принимает полтаблетки фенилина
в день. Поправился на 10 кг. Однако при очередном осмотре через 6 лет у него вновь
выявлены тромбоз протеза и его дисфункция. Естественно, что в этом случае речь
о
тромболитической терапии не стояла (неизвестна давность тромбоза и т.д.).
Больному было предложено выполнить репротезирование клапана. Однако по различным причинам немедицинского характера операция тогда не состоялась. Нам удалось
разыскать его в 2001 г. Оказалось, что он был повторно прооперирован в одной из городских больниц, где выполнено репротезирование трикуспидального клапана с тяжелым послеоперационным течением, обусловленным массивной кровопотерей (была
реторакотомия в первые сутки после вмешательства), миокардиальной слабостью
полной атриовентрикулярной блокадой. Последняя на этот раз была необратимой,
и
в связи с чем больному был имплантирован постоянный электрокардиостимулятор.
В настоящее время он находится на второй группе инвалидности, не работает.
Вторично женился. Живет, с его слов, занимаясь исключительно домашними делами.
Здесь уместно рассмотреть проблему выбора оптимального типа протеза для имплантации в трикуспидальную позицию. За более чем 40
вания клапанов сердца накопился определенный опыт, требующий обобщения. Эта
задача не является целью данной работы, но и обойти ее тоже невозможно. Имплантация
протеза в трикуспидальную позицию имеет несколько существенных особенностей.
Как и абсолютное большинство других кардиохирургических операций, протезирование трикуспидального клапана выполняется из срединной стернотомии.
Мы уже много лет пропагандируем правостороннюю переднебоковую торакотомию
как малотравматичный, «щадящий» доступ к сердцу. У больных с пороками трехстворчатого клапана этот доступ особенно удобен. Он обеспечивает прекрасную экспозицию трикуспидального клапана и позволяет выполнить любой объем вмеша-
-летнюю историю протезиро-
253
тельства на сердце. Этот доступ не сопровождается сильными болевыми ощущения-
https://t.me/medicina_free
ми в послеоперационном периоде и легко переносится больными. Кроме того, он
намного более косметичен, что тоже немаловажно, в первую очередь для женщин.
Кожный рубец при этом располагается под правой грудью и практически незаметен.
При изолированных трикуспидальных пороках правосторонний доступ оптимален. Если аорта расположена левее обычного и достаточно далеко за грудиной, а держалками, наложенными на перикард, вытянуть ее в рану в необходимой для канюлирования мере не удается, подключение АИКа производится по схеме: полые вены –
левая (реже правая) общая бедренная артерия.
Основной этап операции производится на остановленном сердце с пережатием
аорты и фармако-холодовой кардиоплегией в ее корень, либо в условиях навязанной
электрической фибрилляции. Второй вариант, с нашей точки зрения, более предпочтителен для больного, т.к. при нем сохраняется коронарный кровоток, хотя сама
фибрилляция также не является благом. Морфологически она проявляется фрагментацией миофибрилл и сопровождается резким повышением содержания креатинкиназы в сыворотке крови. При хирургических вмешательствах, не требующих
длительной остановки сердца, электрическая фибрилляция может быть признана
методом выбора.
К техническим особенностям протезирования трикуспидального клапана можно
отнести необходимость фиксации протеза к слабо выраженному фиброзному кольцу.
Хотя в силу малых гемодинамических нагрузок, даже этой узкой полоски фиброзной
ткани обычно бывает достаточно для крепления искусственного клапана. Для большей
надежности фиксации можно использовать в качестве опорного материала остатки
створок (только при отсутствии на них малейших признаков инфицирования!). Кроме
всего прочего, при протезировании трикуспидального клапана надо помнить о расположенных в непосредственной близости от фиброзного кольца проводящих путях.
Захват их в шов грозит развитием полной атриовентрикулярной блокады с необходимостью имплантации постоянного электрокардиостимулятора. Опасная в этом отношении зона располагается вдоль септальной створки ближе к
передней комиссуре.
В остальном протезирование трикуспидального клапана представляется технически сравнительно несложной операцией. Но при всей относительной несложности
самого вмешательства в ближайшем послеоперационном периоде осложнения встречаются нередко. И некоторые из них приведены в табл. 9.2.
Таблица 9.2. Непосредственные результаты хирургических вмешательств при инфекционном поражении трикуспидального клапана
Летальность 10,9 0
Кровотечение 19,6 0
Острая миокардиальная недостаточность 28,3 21,4
АВ-блокада 16,7 0
Преходящие нарушения ритма 26,1 0
Инфекционные осложнения, 26,1 6,1
в том числе нагноение ран 4,3 0
Прочие 17,4 14,3
254
Протезирование
трикуспидального клапана, %
Клапансохраняющие
операции, %
Мы проанализировали непосредственные результаты хирургического лечения
https://t.me/medicina_free
изолированного поражения инфекционным процессом трикуспидального клапана.
Эти данные и представлены ниже.
Как видно из табл. 9.2, среди осложнений раннего послеоперационного периода наиболее часто встречались острая миокардиальная недостаточность – 28,3%, кровотечение потребовавшее реторакотомии – 19,6%, атриовентрикулярная блокада с необходимостью имплантации электродов для электрокардиостимуляции – 16,7%, преходящие
нарушения ритма сердца – 26,1%, инфекционные осложнения – 26,1%, в том числе нагноение ран – 4,3%. Большинство упомянутых осложнений наблюдалось у больных,
которым выполнялось протезирование трикуспидального клапана. Для этого есть объективные предпосылки. Во-первых, необходимость протезирования трехстворчатого
клапана возникала у больных с запущенными формами заболевания и со значительным разрушением самого клапана. Как правило, при таком поражении внутрисердечных структур инфекционный эндокардит протекал с яркой клинической картиной
сепсиса, а среди возбудителей превалировал золотистый стафилококк. Отсюда – и
внесердечные инфекционные осложнения. Во-вторых, многие больные поступали в
септической фазе заболевания с явлениями полиорганной недостаточности, которая
не могла исчезнуть моментально после вмешательства. Вообще, для раннего послеоперационного периода при инфекционном эндокардите правых камер характерны две
особенности. Первая – длительно сохраняющийся субфебрилитет, в первую очередь, у
больных с плевролегочными осложнениями (за счет резорбтивного компонента из
фокусов инфаркт-пневмоний). С нашей точки зрения, наличие субфебрилитета при
отсутствии других признаков активной инфекции и нормальных показателях общеклинического анализа крови не является противопоказанием для выписки больного на
амбулаторное лечение, которая обычно производится через 12–20 дней после операции. В рекомендациях, однако, обязательно указываем на необходимость приема пероральных антибиотиков в течение еще 10–14 дней. Вторая особенность состоит в том,
что эти пациенты практически все являются наркоманами и постоянно требуют дополнительного обезболивания. Возможно, это происходит потому, что у них изменена
(обострена) болевая чувствительность, а возможно, это – подсознательная тяга к наркотикам, хотя все они категорически последнее отрицают.
Много проблем возникает позже – в отдаленные сроки. Связаны они, прежде
всего, с тромбозом и дисфункцией протеза, а также с развитием позднего протезного
эндокардита. Некоторые данные по отдаленным результатам оперированных нами
больных представлены в табл. 9.3.
Изучены отдаленные результаты лечения пациентов с ИЭ ТК, 80% из которых до
операции принимали наркотики. Показатели качества жизни выписанных больных
представлены в табл. 9.4.
Выяснилось, что 100% больных считают, что операция им помогла, 40% полагают,
что живут полноценной жизнью и не нуждаются в медицинской помощи, более 90%
считают, что нуждаются в периодических контрольных осмотрах. При этом также
более 90% больных оценивают свое состояние как хорошее или удовлетворительное.
У 20% имеют место те или иные нарушения ритма.
В целом качество жизни оценивалось как удовлетворительное и хорошее, однако анализ осложнений в отдаленные сроки показал высокую частоту тромбозов протезов (10%)
и практически полное отсутствие осложнений после клапансберегающих операций.
255
Таблица 9.3. Осложнения хирургических вмешательств при инфекционном поражении
https://t.me/medicina_free
трикуспидального клапана в отдаленные сроки наблюдения
Протезирование
трикуспидального клапана, %
Летальность 7,1 0
Тромбоз и дисфункция клапанного протеза 7,1 0
ИЭ клапанного протеза 14,3 0
Повторная операция 14,3 0
Таблица 9.4. Качество жизни пациентов, оперированных по поводу инфекционного эндокардита трикуспидального клапана в отдаленные сроки
Протезирование
трикуспидального клапана, %
ФК I–II 46,7 92,3
ФК III–IV 33,3 7,7
Отсутствие осложнений 87,8 100
Активный образ жизни 92,7 100
Повторная операция 9,8 0
Возврат к наркомании >85 82
Клапансохраняющие
операции, %
Клапансохраняющие
операции, %
Большинство больных инфекционным эндокардитом трикуспидального клапана
даже после такого мощнейшего стресса как операция на сердце в условиях искусственного кровообращения возвращаются к наркотикам. Наш опыт подтверждает тот факт,
что многие из оперированных нами пациентов погибают от позднего протезного эндокардита. А биопротезы менее подвержены инфицированию, чем протезы механические.
Другая сторона этой же проблемы в том, что не менее половины больных – молодые женщины, которые хотят и должны иметь детей. Несомненные преимущества
биопротезов здесь налицо. Длительный прием антикоагулянтов может приводить
врожденным уродствам у плода и, кроме того, создает проблемы вынашивания бе-
к
ременности и родов. Биопротезы в этом отношении более выгодны, даже если через
10–12 лет потребуется их замена. С учетом этих обстоятельств биопротезирование
трикуспидального клапана у наркоманов молодого возраста можно считать оправданным. В идеале же, конечно, вообще желательно не протезировать клапан, а сохранить
свой, выполнив клапансберегающую операцию. Вот один такой наглядный пример.
Из клиники терапии для усовершенствования врачей им. Н.С.Молчанова Военномедицинской академии с подозрением на инфекционный эндокардит привели на консультацию девочку 18 лет, которая в течение недели лечится с переменным успехом по поводу острой очаговой пневмонии нижней доли правого легкого (S9). Вместе с девочкой
пришла и мама. После короткого расспроса жалоб и анамнеза, в котором больше участвовала мама, выяснилось, что девочка заболела чуть больше месяца тому назад.
Началось все с внезапного подъема температуры до 40°С, болей в правой половине грудной клетки и сухого приступообразного кашля. Все это сопровождалось выраженной
общей слабостью и потерей аппетита. После 3 дней лечения на дому бригадой «Скорой
помощи» госпитализирована в терапевтическое отделение городской больницы, где получила трехнедельный курс «этиотропной терапии» по поводу острой очаговой пневмонии. Однако уже в день выписки вечером вновь возник подъем температуры и присоеди-
256
нились боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле. На следующий день
https://t.me/medicina_free
обратилась к пульмонологу Военно-медицинской академии. При срочной флюорографии
выявлена очаговая инфильтрация в нижней доле правого легкого, в связи с чем сразу же
госпитализирована в пульмонологическое отделение клиники Молчанова. К тому времени за прошедший месяц девочка похудела на 10 кг (рост 165 см, масса тела – 57 кг).
На вопрос, не употребляла ли она наркотики, последовал решительный отрицательный ответ. А мама просто была возмущена самой этой мыслью, применительно к ее
ребенку: «Девочка очень домашняя и не бывает ни в каких сомнительных компаниях».
Однако при УЗИ сердца четко определялись рыхлые массивные веге
тации на септаль-
ной створке трикуспидального клапана с регургитацией > II ст. (рис. 9.33, 9.34).
В последовавшей за этим беседе девочка рассказала, что в течение последних 6 месяцев
раз употребляла наркотики – героин внутривенно. Через несколько дней после последней
9
инъекции возник подъем температуры и разыгралась вся описанная клиника пневмонии.
Естественно, что сама девочка о связи заболевания с приемом наркотиков не догадывалась.
Для дальнейшего лечения ее перевели в клинику сердечно-сосудистой хирургии
им. П.А.Куприянова Военно-медицинской академии, где после дообследования установлен окончательный диагноз: инфекционный эндокардит трикуспидального клапана, трикуспидальная недостаточность II–III ст., НК – II А, правосторонняя нижнедолевая острая инфаркт-пневмония в стадии разрешения.
Рис. 9.33. ЭхоКГ больной К. Массивные вегетации на септальной створке трикуспидального
клапана.
Рис. 9.34. ЭхоКГ больной К. Трикуспидальная регургитация.
257
9 июня 1999 г. произведена операция – санация камер сердца, трикуспидальная
https://t.me/medicina_free
вальвулопластика по Boyd в условиях ИК и электрической фибрилляции сердца
(рис.
9.35). Правосторонняя торакотомия в IV межреберье с пересечением верхнего
ребра. В плевральной полости небольшое количество рыхлых сращений. Правое легкое
выделено полностью. В нем определяются два участка инфаркт-пневмонии в V и
сег ментах (последствия перенесенных септических эмболий). Вскрыт перикард.
Х
Сердце увеличено в размерах незначительно за счет правых камер. Подключен АИК:
полые вены – восходящая аорта. Электрическая фибрилляция сердца. Правая атриотомия. При ревизии выявлена шаровидная рыхлая, легко фрагментирующаяся вегетация, исходящая из задней створки на границе с передней. Септальная и передняя
створки интактны. Вегетация удалена вместе с краем задней створки. Санация зоны
поражения 5% раствором йода. Пластика дефекта задней створки одним П-швом
(пролен 3.0) на тефлоновых прокладках (бикуспидализация).
Сердечная деятельность восстановлена разрядом дефибриллятора. АИК отключен
при удовлетворительных показателях центральной гемодинамики. При ревизии правого
предсердия через его стенку регургитация на трикуспидальном клапане нич тожная
(<< I ст.). Гладкое послеоперационное течение. На 13-е сутки девочка выписана на
амбулаторное лечение. Спустя два года после операции самочувствие отличное.
Работает продавцом в продовольственном магазине. Готовится к свадьбе. Никаких
проблем, связанных с состоянием здоровья, нет. Со слов пациентки, она полностью прекратила общение с прежними «друзьями» и больше никогда не прибегала к наркотикам.
Этот случай можно считать идеальным вариантом исхода инфекционного эндокардита трикуспидального клапана. Септический очаг в сердце санирован.
Клапанный порок устранен без использования протеза. Перспективы для дальнейшей полноценной во всех отношениях жизни – наилучшие. Но, к сожалению, это
лишь одна сторона проблемы. Есть и другая – пагубное увлечение наркотиками
таким путем крайне редко удается устранить.
В нашем случае вред здоровью и даже угроза жизни были налицо. Но и это не гарантирует того, что человек не вернется к наркотикам. Скажем так, пациентке повезло. Она сумела разорвать порочный круг общения. Но чаще всего среда обитания
и круг общения остаются прежними. И как результат – возврат к исходному (res
ti-
А Б
Рис. 9.35. А – иссечение задней створки трехстворчатого клапана; Б – пластика дефекта задней створки одним П-швом (пролен 3.0) на тефлоновых прокладках (бикуспидализация).
258
tutio ad integrum). Так, по нашим данным, даже среди оперированных пациентов
https://t.me/medicina_free
более 85% вновь стали употреблять наркотики.
Если же вернуться к чисто хирургическим аспектам проблемы, то нельзя не упомянуть о работах A.Arbulu (1972), A.Arbulu, R.J.Holmes, J.Asfaw (1991), которые предлагали при инфекционном эндокардите трикуспидального клапана проводить иссечение
последнего без его протезирования. Якобы такая процедура легко переносится больными и в то же время позволяет избежать угрозы развития раннего протезного эндокардита. Понятно, что, если нет протеза, не может быть и протезного эндокардита. По всей
вероятности, резекция инфицированного трикуспидального клапана действительно
переносима для больного, т.е. не приводит к развитию фатальной недостаточности кровообращения и его гибели. Но вот легко ли переносима? Это уже вопрос, ведь качество
жизни при этом будет крайне низкое. Мы наблюдали пациентов после неудачной пластики трехстворчатого клапана (даже без его эксцизии!). Это довольно удручающая
картина – отечность нижних конечностей, увеличение печени, асцит, необходимость
постоянного применения мочегонных средств, сердечных гликозидов и т.д. и т.п.
Кстати, A.Arbulu и J.Asfaw (1987), анализируя свой 17-летний опыт, в итоге все же
пришли к выводу о необходимости отсроченного протезирования трикуспидального
клапана. Нам же кажется, что даже эта позиция принципиально неверная. Как крайний вариант в безвыходной ситуации можно иметь ввиду возможность простого иссечения клапана, но именно как крайний случай. В целом такой подход неприемлем.
Особенно сейчас, когда многие вопросы оперативного лечения хорошо отработаны и
хирурги думают больше не о спасении жизни больного, а о том, каково ему будет
жить в дальнейшем.
Приведенные выше данные свидетельствуют о необходимости активной хирургической тактики при инфекционном эндокардите трикуспидального клапана.
Неоправданно затянутые по времени попытки вылечить больных консервативными
методами, как правило, заканчиваются плохо из-за истощения резервов организма и
развития необратимых изменений во внутренних органах. Однако однозначных критериев неоперабельности все же, наверное, не существует. Очень многое определяет
опыт лечения таких больных, наличие хорошо оборудованных операционных, лабораторий, реанимационного отделения и т.д. Приводим клинический пример.
В марте 2000 г. на консультацию в клинику сердечно-сосудистой хирургии
им. П.А.Куп риянова ВМедА привезли девушку П., 21 года, погибающую от сепсиса. Вид
у нее был жалкий. При хороших внешних данных она выглядела бледной, истощенной,
измученной. Бросалась в глаза какая-то безысходность в выражении лица. В диагнозе
направления, наряду с сепсисом, инфекционным эндокардитом трикуспидального клапана и пневмонией, фигурировала деменция. Первичный осмотр подтвердил этот диагноз
полностью. Выяснилось, что девушка 4 года регулярно применяет внутривенно героин.
Надо сказать, что ситуация с лечением наркоманов становится все более сложной.
С одной стороны, их количество растет. С другой, многие лечебные учреждения отказываются от таких пациентов под самыми разными предлогами. И в этом конкретном случае возникло множество организационных проблем
Поступила к нам в клинику эта пациентка 16 марта 2000 г. в тяжелом состоянии.
При поступлении рост 169 см, вес 55 кг. Тяжесть состояния обусловлена дыхательной, сердечной и печеночно-почечной недостаточностью. В первый же день были
вскрыты два абсцесса на тыльных поверхностях обеих стоп, из которых выделилось
259
Рис. 9.36. Вегетация на трехстворчатом кла-
https://t.me/medicina_free
пане у больной П.
Рис. 9.37. Регургитация на трехстворчатом
клапане у больной П.
по 30–35 мл сливкообразного гноя. Бактериологическое исследование гноя дало рост
золотистого стафилококка, чувствительного к ванкомицину.
При УЗИ сердца отмечались дилатация правых камер сердца, вегетации на трехстворчатом клапане (рис. 9.36) и трикуспидальная регургитация III степени (рис.
9.37).
Больной начата интенсивная ин фу зионно-трансфузионная, антибактериальная
терапия, несмотря на которую сохранялись явления выраженной интоксикации, подъемы температуры тела до 40°С с ознобами. В посевах артериальной и венозной крови
многократно высевался золотистый стафилококк, не чувствительный к большинству
антибиотиков. 19.03.2000 г. внезапно резко усилились боли в левой половине грудной
клетки, наросла дыхательная недостаточность. Дыхание слева стало ослабленным.
При контрольной рентгенографии органов грудной клетки диагностирован левосторонний пиопневмоторакс, в связи с чем выполнены торакоцентез, дренирование
левой плевральной полости во втором межреберье по срединноключичной линии и
в VI межреберье по средней подмышечной линии (рис. 9.38).
Бактериологическое исследование отделяемого из плевральной полости уста но вило
наличие синегнойной палочки, чувст вительной к амикацину. Дли тель ная инфузионнотрансфузионная, антибактериальная терапия комбинациями раз личных антибио-
тиков, иммуномодулирующая терапия,
санация левой плевральной полости позволили справиться с левосторонней эмпиемой плевры, однако сформировалась
больших размеров остаточная полость с
бронхо-плевро-кожным свищом.
4 мая 2000 г. на консилиуме признано
нецелесообразным проведение операции на
сердце. Наличие большой остаточной плевральной полости слева и множественных
очагов деструкции в левом легком делали
риск эндотрахеального наркоза и вмешательства в условиях ИК крайне высоким, в
Рис. 9.38. Левосторонний пиопневмоторакс
у больной П.
связи с чем решено было сначала вы полнить левостороннюю торакостомию.
260
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана