Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3728_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
кусственного кровообращения. Специально проведенное сравнительное исследова-
https://t.me/medicina_free
ние показало, что послеоперационный период при использовании этого доступа
протекает более благоприятно, а известные осложнения встречаются гораздо реже
(табл. 8.1). Анализ результатов операций на сердце из правосторонней переднебоковой торакотомии без пересечения грудины показал снижение непосредственной и
госпитальной летальности во всех группах больных, которым выполнена открытая
коррекция различных пороков сердца.
Преимущества щадящего доступа к сердцу особенно наглядно видны у тяжелобольных бактериальным эндокардитом, больных, ослабленных ревматизмом и находящихся в тяжелой декомпенсации кровообращения на почве имеющегося порока
сердца. Наконец, применение щадящего доступа к сердцу в силу его меньшей травматичности позволяет несколько расширить показания к кардиохирургической помощи больным с высоким риском оперативного вмешательства.
8.4. САНАЦИЯ КАМЕР СЕРДЦА
Одним из наиболее ответственных и важных элементов главного этапа операции
но поводу инфекционного эндокардита является санация камер сердца.
Санация камер сердца – комплекс мероприятий, направленных на ликвидацию
внутрисердечного очага инфекции, и состоит из следующих элементов.
Механическая санация – по возможности максимальное удаление вегетаций, иссечение пораженных и разрушенных инфекционным процессом внутрисердечных
структур и образований (клапанов, вегетации пристеночного эндокарда, инфицированных тромбов и кальциевых конгломератов, абсцессов и т.д.). Как правило, вегетации или остатки разрушенных клапанов удается легко удалить или иссечь с помощью ножниц или скальпеля. Однако это не всегда бывает возможным, особенно при
тяжелом глубоком кальцинозе, обширном тромбозе или абсцедировании. Нередко
приходится прибегать к различным приемам и пользоваться специальными инструментами. Весьма удобными бывают длинный лапчатый пинцет и инструменты типа
зажима Алиса. В ряде случаев вегетации или мелкие инфицированные тромбы и
кальциевый детрит хорошо отмываются антисептическим раствором с помощью
тупфера и отсасывания промывных вод утильным отсосом.
Химическая санация – обработка камер сердца антисептиками. Ранее химическая
санация применялась исключительно при грибковом эндокардите. С этой целью
после иссечения клапанов полость сердца некоторые хирурги обрабатывали раствором амфотерицина В. Позднее стали применять антисептики для обработки камер
сердца при бактериальных формах эндокардита. Так, Ю.А.Спасокукоцкий и
А.С.Валько при лечении больных инфекционным эндокардитом для промывания
полостей сердца применяли антибиотики. Г.И.Цукерман для обработки ложа бывшего инфицированного клапанного протеза использовал надмуравьиную кислоту и
настойку йода. Б.А.Константинов после иссечения пораженных внутрисердечных
структур промывал полости сердца раствором диоксидина и хлоргексидина, а в ряде
случаев обрабатывал их раствором йодоната.
В результате наших экспериментальных исследований и клинической апробации
установлено, что наиболее оптимальным и универсальным антисептиком является
191
первомур. Однако следует помнить, что первомур вызывает тотальный гемолиз
https://t.me/medicina_free
крови. В связи с этим пользоваться им для санации камер сердца необходимо очень
осторожно и строго соблюдая правила, о которых будет сказано ниже.
Физическая санация – обработка недоступных иссечению тканей низкочастотным ультразвуком.
Использование низкочастотного звука для санации гнойных ран было предложено в 1975 г. М.И.Волковым с соавторами. Было доказано, что под действием ультразвука в жидкости возникают явления кавитации, диффузии, акустические потоки и
давления, уничтожающие микроорганизмы, или же в их структуре происходят необратимые изменения. Специальные исследования показали, что при этом возникают
ударные волны, импульсы давления со скоростью, превышающей скорость звука.
Давление в кавитационных пузырьках во время их закрытия достигает 300 атмосфер, а локальное повышение температуры составляет почти 700°С. Химический эффект такого воздействия заключается в освобождении из молекул воды ионов Н
–
ОН
, что сопровождается нарушением и полным прекращением окислительно-
+
и
восстановительных процессов в микробной клетке. «Озвученная» жидкость удаляет
некротические участки тканей, фибринозный налет, гнойное отделяемое, мелкие
инородные тела, одновременно происходит диффузия лекарственных веществ в поверхностные слои окружающих мягких тканей. Кроме того, ультразвуковые колебания оказывают прямой бактерицидный эффект на микроорганизмы. При воздействии ультразвука на бактерии происходит инактивация ферментов, нарушение
клеточных мембран и распад белковых субстанций микробных клеток. Необходимо
также отметить, что в результате этих исследований установлено не только достаточно сильное бактерицидное действие ультразвука, но и отсутствие какого
-либо его
отрицательного влияния на ткани.
Ультразвуковая обработка отдельных участков камер сердца с глубоким поражением миокарда, фиброзного кольца, где наиболее часто локализуются абсцессы, а
также зон инфицированного кальциноза проводится стандартным ультразвуковым
генератором УРСК-7Н-180 цилиндрическим волноводом с рабочей поверхностью
7 мм в режиме 0,1 Вт/см
2
с частотой колебаний 265 кГц и амплитудой 50–60 мкм.
В каждом отдельном случае техника и объем санации камер сердца индивидуальны. Однако общим при ее выполнении должно быть стремление к максимальной
радикальности.
Санация камер сердца производится в особом режиме работы операционной бригады с последовательным выполнением отдельных ее элементов и соблюдением мер
предупреждения микробного обсеменения операционного поля.
Сразу после вскрытия камер сердца и взятия материала для бактериологического
исследования отключаются отсосы АИК и в полость вливается антисептик. После
1,5 минут экспозиции антисептик эвакуируется утильным отсосом и камеры сердца
промываются большим количеством (до 3 литров) физиологического раствора с антибиотиками, раствором фурагила или хлоргексидина.
Даже в короткие сроки заболевания инфекционный процесс может захватывать
различные внутрисердечные структуры, разрушать их, а также поражать пристеночный эндокард глубоких отделов желудочков, предсердий и эндотелий крупных сосудов вблизи сердца. В связи с этим при вмешательстве важно тщательно осмотреть
все отделы сердца, проконтролировать состояние всех клапанов и по возможности
192
осмотреть пристеночный эндокард. Незамеченные и оставленные даже мелкие ак-
https://t.me/medicina_free
тивные вегетации могут обусловить неэффективность санации при данном вмешательстве и в последующем стать причиной рецидива инфекционного эндокардита.
После предварительной химической санации камер сердца и оценки характера
внутрисердечных разрушений приступают к механической санации. С учетом возможного метода коррекции порока поэтапно иссекают пораженные инфекционным
процессом клапаны, подклапанные структуры, удаляют тромбы и кальцификаты.
Места явного бактериального поражения с глубоким распространением инфекционного процесса, полностью неудалимые механически, обрабатывают ультразвуком по
всем правилам ультразвуковой обработки гнойных ран. После чего камеры сердца
заключительно промывают изотоническим раствором хлорида натрия. По завершении санации камер сердца полностью меняется стол операционной сестры и перчатки членов операционной бригады.
В заключение этого раздела следует сказать, что при вмешательствах по поводу
инфекционного эндокардита в связи с особым состоянием тканей, травматичностью
как самой санацией камер сердца, так и коррекцией порока с большой вероятностью
в разное время после вмешательства возможно развитие полной поперечной блокады сердца. Поэтому этап вмешательства на сердце завершается обязательным подшиванием электродов для электрокардиостимуляции.
Если использовался какой
ми признаками воспаления и в перикарде, выполняется субтотальная перикардэктомия. После этого переднее средостение и полость плевры промываются и надежно
дренируются.
-либо стернотомный доступ к сердцу у больного с явны-
8.5. САНИРУЮЩИЙ ЭФФЕКТ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Говоря об особенностях искусственного кровообращения при вмешательствах на
сердце по поводу инфекционного эндокардита, необходимо остановиться на его роли
в общей санации организма.
При септической стадии инфекционного эндокардита, оперативно устраняя инфекционный очаг в сердце, по-видимому, нельзя рассчитывать на достаточно полный эффект вмешательства без одновременного дополнительного воздействия на
отдаленные самостоятельные септические очаги во внутренних органах, которые,
как правило, имеют место при генерализации инфекционного процесса и остаются
нераспознанными. Такими очагами являются прежде всего регионы микроциркуляторного русла, выключенные из активного кровообращения вследствие блокады капилляров агрегатами эритроцитов и тромбоцитов, бактериальными конгломератами
и детритом, микросгустками, а также вследствие токсического спазма сосудов.
Антибактериальные препараты, вводимые внутримышечно или внутривенно, не
проникают в эти регионы или не достигают достаточной концентрации в этих областях. Естественный воспалительный отек и общая инфильтративная реакция вокруг
зоны тканей с выключенным кровотоком образуют своего рода барьер на пути распространения вводимых антибактериальных веществ, а также препятствуют миграции сюда фагоцитов и являются источником тяжелой интоксикации. При ангиогенном сепсисе, разновидностью которого является инфекционный эндокардит, подоб-
193
ная диссеминация инфекции является закономерной. Нарушению микроциркуля-
https://t.me/medicina_free
ции способствует не только сам инфекционно
недостаточность кровообращения в результате септического порока клапанного аппарата сердца и поражения миокарда.
Роль экстракорпорального кровообращения в этих условиях ограничивается только обеспечением возможности вмешательства на открытом сердце. Значение искусственного кровообращения становится общебиологически более масштабным, так
как его многофакторное воздействие направлено на сложный болезненный процесс
на основе этиологической и патогенетической обусловленности.
Прежде всего гемодинамически эффективная искусственная перфузия, проводимая в условиях медикаментозного ганглионарного блока и оптимизации реологических свойств крови в результате тотальной гепаринизации и гемодилюции, способствует восстановлению микроциркуляции и вымыванию из ультракапиллярного
сектора бактериально
расформировывает эритроцитарные агрегаты.
Вымытые из блока и включенные в общее кровообращение перечисленные взвешенные элементы отфильтровываются системой фильтров АИК.
Введение в перфузат большой дозы (суточной) 2–3 антибиотиков, к которым
чувст вителен микроорганизм, и других антибактериальных препаратов (фурагил)
в условиях восстановленной эффективной общей микроциркуляции позволяет создать их достаточную и равномерную концентрацию в тканях и задать определенную
экспозицию. Использование нестандартной и достаточно большой дозы глюкокортикоидов способствует уменьшению периферического отека тканей и транспорту
антибиотиков в их глубину и внутрь микробных клеток. Введение в состав перфузата ингибиторов протеаз ликвидирует гиперконцентрацию некротических ферментов. Высокая концентрация в перфузате глюкозы и инсулина, а также гипероксигенация крови в оксигенаторе АИК и эффективная перфузия способствуют полноценному транспорту кислорода и восстановлению на периферии тканевого газообмена
и аэробного гликолиза.
На фоне гиперволемической перфузии в условиях гемодилюции при ЭКК происходит отмывание эритроцитов и разрушение иммунных комплексов. Высокое содержание в перфузате альбумина и глюкозы, а также умеренная гемоглобинемия в результате допустимого гемолиза обеспечивают сорбцию освободившихся токсинов, а
в совокупности с одновременной стимуляцией диуреза мочегонными во время перфузии и в постперфузионном периоде создают оптимальные условия для достаточно
полной детоксикации. Активная коррекция газового, электролитного и белкового
состава перфузата во время искусственного кровообращения, а также быстрое восстановление водного баланса после перфузии с переходом на самостоятельное дыхание способствуют быстрому восстановлению внутренней среды организма.
Для проверки общей концепции санирующего эффекта искусственного кровообращения было проведено специальное частное бактериологическое исследование
крови больного, перфузата и фильтрата с фильтра АИК на разных этапах перфузии
при оперативном вмешательстве на сердце у 8 больных с септической стадией инфекционного эндокардита, вызванного золотистым стафилококком.
При планировании исследования исходили из того, что кровь из венозной магистрали соответствует емкостной системе большого круга кровообращения, находя-
-клеточных конгломератов, детрита, токсинов, микросгустков,
-токсический статус, но и выраженная
194
щегося непосредственно за фильтрующим сектором, т.е. за зоной нарушения микро-
https://t.me/medicina_free
циркуляции – периферическим септическим очагом. Эта кровь, в свою очередь,
филь
т руется фильтром АИК, за пределами которого в артериальной магистрали
протекает уже в определенной степени очищенная кровь.
Первую пробу крови брали из правого предсердия до подключения АИК (проба
1).
Через 10 минут после начала искусственного кровообращения производили посевы
крови из венозной канюли (проба 2), посев с первого фильтра АИК (проба 3),
также посев крови из артериальной магистрали (проба 4). Через 30 минут перфу-
а
зии и в ее конце повторяли посевы проб 2, 3 и 4. Результаты этого качественного
бактериологического исследования приведены в табл. 8.2.
У 5 тяжелобольных инфекционным эндокардитом примерно с одинаковой степенью выраженности проявлений сепсиса и разной продолжительностью перфузии после завершения операции выполнено количественное бактериологическое
исследование фильтрата с первого фильтра АИК. При этом степень ганглионарной
блокады, гемодилюции и состав перфузата у всех больных были одинаковыми.
После окончания перфузии фильтры промывали в 200 мл гепаринизированного
изотонического раствора хлорида натрия в течение 10 минут. По 1 мл промывной
взвеси засевали на твердую среду в чашке Петри и через 24 часа вегетирования
в термостате производили подсчет выросших колоний. Также выполняли подсчет
кокков в мазке, приготовленном из осадка, полученного при центрифугировании
мл промывной взвеси в течение 10 минут. Результаты этого исследования при-
2
ведены в табл. 8.3.
Результаты этого исследования свидетельствуют о реальной очевидности роли
искусственного кровообращения в вымывании из тканей в кровоток бактериальных
конгломератов и механическом очищении крови больного в процессе перфузии.
В среднем через 75 минут перфузии количество бактерий в последующем на фильтре
не нарастает. Следовательно, к этому сроку достигается относительно максимальная
санация периферических очагов инфекции в организме больного.
Таблица 8.2. Результаты бактериологического исследования крови больных, перфузата
и фильтра ЛИК на разных этапах ЭКК
Этапы перфузии Проба 1 Проба 2 Проба 3 Проба 4
До перфузии –
10 мин перфузии + + +–
30 мин перфузии + + –
Конец перфузии – +
Таблица 8.3. Результаты количественной оценки степени очищения крови в зависимости
от времени перфузии
Время перфузии, мин Число колоний Количество кокков в поле зрения
45 10–14 Густо покрывали поле зрения
60 4–7 Распределены в поле зрения в виде «решета»
75 0–2 Единичные
90 0 Единичные
120 0 Единичные
195
Подводя итог, следует отметить, что современная хирургия инфекционного эндо-
https://t.me/medicina_free
кардита заключается не только в восстановлении анатомо
теристик внутрисердечных структур, а преследует и комплексную полноценную
санацию очага внутрисердечной инфекции, недосягаемого, несмотря на развитие
антибактериальных средств, никакими лекарственными препаратами. Лечение этой
достаточно тяжелой категории пациентов должно начинаться до операции путем
максимально эффективной коррекции расстройств функций как системы кровообращения, так и других органов и систем, органично перетекая в оперативное пособие. Последнее при всей агрессивности по отношению к инфекции и инфицированным тканям должно быть щадящим по отношению к организму больного в целом.
Именно использование правостороннего передне
существенное снижение травматичности операций. Полноценная санация очага
инфекции основывается на комплексном использовании механического, химического и физического методов и не должна ограничиваться только внутрисердечным
этапом, а включать и мероприятия, направленные на санацию организма в целом.
Разработанная концепция санирующего эффекта искусственного кровообращения
играет существенную роль в улучшении результатов лечения больных инфекционным эндокардитом.
-бокового доступа обеспечивает
-функциональных харак-
196
Томас Икинс. Клиника Гросса. 1875. Музей искусств, Филадельфия, США.
https://t.me/medicina_free
На картине американского художника Томаса Икинса (Thomas Eakins, 1844–1916) изображен выдающийся
филадельфийский хирург Сэмюэл Гросс (Samuel David Gross, 1805–1884), проводящий в 1875 г. операцию на
бедре пациента с остеомиелитом в амфитеатре Медицинского колледжа Джефферсона. Героическая фигура доктора Гросса является олицетворением величия человеческой мысли.
В связи с открытием и внедрением наркоза, хирурги, победившие боль, получили возможность выполнять
сложные и продолжительные операции, но это достижение нивелировалось огромным числом послеоперационных септических осложнений. Эта картина является свидетельством того, что Сэмуэль Гросс, несмотря на все
свое величие (а может быть – именно поэтому), полностью игнорировал новое по тем временам учение Листера
об антисептике и борьбе с хирургической инфекцией.
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА IX
ТЕХНИКА ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМАХ
ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
P
9.1. НЕКЛАПАННЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Под неклапанными инфекционными поражениями понимаются внутрисердечные
септические очаги, локализующиеся за пределами эндокарда клапанного аппарата.
К
ним относятся: инфицированные эрозии, тромбы и вегетации пристеночного эндокарда предсердий и желудочков, эндотелия начального отдела аорты и легочного
ствола, а также полых и легочных вен. Изолированные неклапанные поражения, как
правило, встречаются в относительно ранней стадии заболевания и с хирургической
точки зрения представляются «благоприятной» формой внутрисердечного очага
инфекции, поскольку оперативное вмешательство при них заключается преимущественно в санации камер сердца. Особый вид неклапанных поражений представляют
абсцессы различных локализаций, кроме абсцессов собственно створок и створочных кальциевых конгломератов, обширные инфицированные тромбозы предсердий
и желудочков, а также инфицированные
опухоли в полостях сердца. Такие поражения чаще сочетаются с клапанными,
но могут быть и самостоятельными, изолированными очагами. В том и другом
случаях их обнаружение должно учитываться в процессе оперативного вмешательства.
Инфекционное поражение пристеночного эндокарда является следствием
нарушения его целостности в результате различных причин. Так, при митральной недос таточности волна регургита-
Рис. 9.1. Схема механизма повреждения
эндокарда различных отделов левых камер
сердца при недостаточности митрального и
аортального клапанов.
ции в виде узкой и сильной струи может
достигать задней стенки левого предсердия и хронически повреждать эндокард (рис. 9.1). Степень недостаточно-
198
сти, направление и ширина струи регургитации определяют обширность поврежде-
https://t.me/medicina_free
ния пристеночного эндокарда. Инфици
ро ва ние этого участка в условиях измененной реактивности организма при транзиторной бактериемии приводит к развитию
сначала эндокардита в виде язвенной его формы, затем тромбоэндокардита и формированию в последующем свободных вегетаций и абсцессов. Как показали проведенные нами экспериментальные исследования и обследование камер сердца во
время оперативных вмешательств, поражение эндокарда часто представляется в
виде различных фаз воспаления, причем клапанный эндокард может быть интактен, свободен от инфекции и изменен лишь старым ревматическим процессом.
Таков же может быть генез повреждения и инфекционного поражения эндокарда
левого желудочка в области межжелудочковой перегородки под аортальным клапаном при его недостаточности (рис. 9.2). При этом аортальный клапан также может
быть интактен, но все же чаще пристеночный эндокард поражается вместе с клапанным. В 25 случаях наблюдали разрыв мембранозной части межжелудочковой перегородки при ее инфекционном поражении на почве инфекционного процесса на
аортальном клапане с его недостаточностью.
Однако наиболее часто обнаруживался эндокардит задней стенки левого предсердия, который сопутствовал вторичному инфекционному поражению ревматически
измененного митрального клапана в форме комбинированного порока с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия и с мерцательной аритмией
(рис. 9.3). У 157 больных с аортальной недостаточностью был выявлен инфекционный процесс на межжелудочковой перегородке.
А
В
Б
Рис. 9.2. Инфекционный эндокардит аортального клапана с инфицированным тромбом левого желудочка (постинфарктная
тромбированная аневризма) у больного Д.
А – вегетации на аортальном клапане; Б – интраоперационная ревизия; В –препарат иссеченного тромба левого желудочка.
199
Удаление вегетации с пристеночного эндокарда или выскабливание эрозий, как
https://t.me/medicina_free
правило, не представляет больших трудностей. Однако большое значение при этом
имеет достаточно полная химическая санация места локализации процесса и обработка его ультразвуком.
Что касается пристеночного эндокарда левого предсердия, то все его отделы доступны обработке из доступа через правую стенку предсердия или межпредсердную
перегородку при правой атриотомии. Из этих же доступов через митральное отверстие возможен осмотр и достаточно полная обработка эндокарда левого желудочка,
за исключением области верхнепередней части межжелудочковой перегородки.
Этот отдел наиболее полно экспонируется и хорошо доступен через аортальное отверстие при работе на аортальном клапане.
Инфицированный тромбоз полостей сердца встретился у 100 больных с митральным пороком, осложнившимся септическим эндокардитом, у 22 больных
выявлен септический пристеночный тромбоэндокардит в ушке правого предсердия, у 16 человек – был инфицированный тромбоз пост инфарктной аневризмы
левого желудочка (рис. 9.2, 9.4). Во всех наблюдениях инфицирование тромботи-
Рис. 9.3. Инфицированный тромб ЛП при вторичном инфекционном эндокардите, осложнившем течение ревмати ческого митрального порока. Препарат иссеченного митрального клапана
справа – виден вскрывшийся абсцесс в зоне передне
Рис. 9.4. Инфицированный лизирующийся тромб в постинфарктной аневризме левого желудочка.
200
-латеральной комиссуры.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана