Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3728_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
организмов из просвета сосуда в пространства Вирхова-Робена через vasa vasorum
https://t.me/medicina_free
окклюзированного сосудистого сегмента. Микроорганизмы затем проникают в адвентицию сосуда, разрушая более медиальные слои до тех пор, пока не достигнут
внутренней эластической пластинки. Наиболее вероятной причиной внутрипаренхиматозной геморрагии, ассоциирующейся с эндокардитом, является изолированный артериит.
Микотические аневризмы (рис. 5.10) имеют место у 5–12% пациентов с эндокардитом. Примерно половина микотических аневризм разрывается с развитием
интрацеребральной геморрагии или субарахноидального кровоизлияния. Иногда
разрыв аневризм происходит спустя месяцы после излечения эндокардита
(рис. 5.11). Летальность при микотических аневризмах составляет 30%, а с внутричерепными геморрагиями достигает 80%. 45% пациентов с микотическими
аневризмами умирают в первый год. У 30% больных при антибиотикотерапии
аневризмы подвергаются обратному развитию. При антимикробной терапии
также менее вероятен разрыв аневризмы. Микотические аневризмы при мягко
протекающем эндокардите с незначительной лихорадкой или без нее могут при
внезапно появляющейся церебральной
симптоматике быть первым указанием
на наличие эндокардита.
Геморрагический инфаркт составляет
около 10% церебральных инсультов при
эндокардите. Патофизиологический механизм, вероятно, связан с лизисом
тромба и последующей реперфузией и
геморрагией в некротическую ткань.
Острая энцефалопатия – второе по
частоте неврологическое осложнение
эндо
кардита. Мультифокальная септическая микроэмболия с последующим
образованием микроинфарктов и микро-
Рис. 5.10. Микотическая аневризма средней
мозговой артерии у пациента, перенесшего
инфекционный эндокардит.
абсцессов является патофизиологическим механизмом. Аутопсические исследования пациентов с неврологическими
осложнениями эндокардита показывают
множественные микроинфаркты у 23% и
микроабсцессы – у 26%. Большие абсцессы головного мозга редки. Они
имеют место приблизительно в 1% случаев при эндокардите.
Следует отметить, что церебральные
осложнения при бактериальном эндокардите представляют собой пеструю
картину, которая определяется видом,
количеством и локализацией эмболических повреждений мозга и их последствиями. Спектр церебральных сим-
Рис. 5.11. Геморрагический инсульт в стволе
головного мозга у больной Ч. (данные аутоп-
сии). У больной в послеоперационном периоде
через 4 нед после операции по поводу энтерококкового инфекционного эндокардита развился обширный геморрагический инсульт.
101
птомов простирается от преходящих неврологических очаговых симп томов до
https://t.me/medicina_free
персистирующих гемипарезов, гемигипестезий, гемианопсий, афазий, нарушений
сознания, органических психосиндромов всех степеней тяжести, а также фокальных и генерализованных судорожных припадков. В то время как диагностика неврологических симптомов и синдромов, как правило, не представляет трудностей,
их этиологическое определение как осложнений эндокардита является проблематичным до тех пор, пока не будет диагностировано основное заболевание.
Распознавание этиологической приуроченности церебрального синдрома затруднено еще и потому, что неврологические осложнения в большом проценте случаев
могут быть первым симптомом эндокардита. По данным рядя авторов, неврологические осложнения практически в 40–50% случаях являются дебютом инфекционного эндокардита.
Правильно оценить неврологическую симптоматику у пациентов, как правило,
может только невропатолог, так как эти проявления весьма полиморфны, например,
параличи или преходящие нарушения мозгового кровообращения (наиболее часто),
токсическая и постгипоксическая энцефалопатия, менингит, абсцессы мозга, потеря
зрения, эпилепсия, головная боль, боли в спине или острая мононевропатия и т.д.
И
даже использование современных диагностических методов, таких, например, как
компьютерная томография, пока не позволяет обеспечить единую трактовку этих
состояний.
5.3. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ПРАВЫХ КАМЕР СЕРДЦА
Изолированное поражение трехстворчатого клапана при первичном инфекционном эндокардите считалось ранее крайне редкой патологией. Однако при первичном инфекционном эндокардите у наркоманов в настоящее время это – преимущественная локализация инфекции. Аускультативная картина скудная.
Выслушивается систолический шум над мечевидным отростком, усиливающийся
на вдохе (симптом Корвало–Риверо). Иногда удается выявить положительный
венный пульс.
Клапан легочной артерии поражается
редко, в основном у пациентов с врожденными пороками сердца, а диагностика его физикальными методами крайне
трудна.
Инфекционный эндокардит правых
камер сердца часто манифестирует септической пневмонией вследствие эмболии ветвей легочной артерии фрагментами микробных вегетаций (рис. 5.12,
5.13). Частота развития септической эм-
Рис. 5.12. Инфаркт-пневмония (отмечена
стрелкой) у больной инфекционным эндо-
кардитом с поражением трикуспидального
клапана.
102
болии у этой категории пациентов достигает 65–100%. Также у 12–15% пациентов наблюдается развитие острого респираторного дистресс-синдрома.
Рис. 5.13. Абсцедирующая пневмония и множественные абсцессы легких (отмечены стрел-
https://t.me/medicina_free
кой) у больной инфекционным эндокардитом (данные аутопсии).
Рис. 5.14. Результаты аутопсии больной Ж. Пациентке ранее выполнено протезирование ми-
трального клапана. Послеоперационный период осложнился развитием ряда гнойных осложнений: нагноения торакотомной раны, трахеопищеводного свища с эмпиемой плевры, деструктивного панкреатита и протезного тромбэндокардита с блоком запирательных элементов протеза.
Вверху – протез митрального клапана (МЕДИНЖ-27) с блоком запирательных элементов инфицированными тромботическими массами. Внизу – секвестр поджелудочной железы с ее частичным гнойным расплавлением.
103
5.4. ПРОТЕЗНЫЙ ЭНДОКАРДИТ
https://t.me/medicina_free
Клиническая картина протезного ИЭ весьма мозаична, а диагноз этого заболевания труден, особенно при подостром характере его течения. С одной стороны, он
обладает всеми чертами инфекционного эндокардита (интоксикация, септические
проявления). Однако спектр заболеваний-масок в послеоперационном периоде
очень широк: от нагноения послеоперационной раны до эмпиемы, медиастинита,
остеомиелита грудины, пневмонии и перикардита до патологии органов брюшной
полости (холецистит, деструктивный панкреатит) (рис. 5.14), выделительной системы (нефрит, абсцессы почек, пиелонефрит, цистит) и других. Кроме того, диагностика ранних форм ИЭ обычно происходит на фоне массивной антибактериальной терапии, противовоспалительного лечения как нестероидными, так и стероидными
противовоспалительными средствами, что делает «классическую» картину эндокардита стертой или даже извращенной. Да и при наличии механических протезов диагностическая значимость даже очень совершенных и современных инструментальных средств все еще остается довольно ограниченной. Тяжелые последствия самого
заболевания заставляют предполагать развитие протезного ИЭ всякий раз, когда у
больного развиваются интоксикационные проявления, еще до развития других патогномоничных клинических проявлений.
Таким образом, в современных условиях клиническое проявление внутрисердечной инфекции приобрело определенные особенности:
• взаимодействие макро- и микроорганизма происходит в условиях раннего на-
чала антибактериальной терапии;
• давно вышедшее из-под контроля медицинских работников применение населением антибиотиков широкого спектра действия (в силу их доступности и коммерческой рекламы) обусловливает непредсказуемую селекцию микроорганизмов;
• патологический процесс развивается на фоне иммунодефицита;
• возросла роль аллергизации в развитии генерализованных форм инфекции;
• увеличилась доля подострых и хронических форм внутрисердечной инфекции
с атипичным и малосимптомным течением.
104
Франс ван Мирис ст. Визит врача. 1657. Музей истории искусств, Вена, Австрия.
https://t.me/medicina_free
Измерение частоты пульса в течение столетий было одной из основных (наряду с исследованием мочи) диагностических методик азиатской, ближневосточной и европейской медицины. Франц ван Мирис ст. (Frans van
Mieris, 1635–1681) — известный голландский художник Золотого века, на этой картине изобразил самого себя
в образе врача, a свою жену – в образе больной. Глубокомысленное исследование пульса и сопутствующие театральные жесты врача сочетаются с наличием наигранного выражения умиротворения на лице женщины. Ирония
сюжета, типичного для голландских мастеров того времени, заключается в том, что врач наносит визит пациентке
в ее до ме в отсутствие мужа и умело использует отработанную методику обольщения при явном непротивлении
со стороны женщины.
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА VI
ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ В ГНОЙНО-
СЕПТИЧЕСКОЙ КАРДИОХИРУРГИИ
И ПРИНЦИПЫ ВЫЯВЛЕНИЯ
ВНУТРИСЕРДЕЧНОГО ОЧАГА ИНФЕКЦИИ
P
6.1. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
В 1885 г. Уильям Ослер в своих клинических лекциях, посвященных септическому эндокардиту, писал: «Имеется мало болезней, которые представляли бы большие
трудности на пути диагноза, чем септический эндокардит. Многие опытные врачи
указывают, что почти у половины больных диагноз поставлен после смерти». С тех
пор прошло уже более 100 лет, неизмеримо возросли диагностические возможности
современных лабораторных и инструментальных методов исследования, но и сейчас
нередки случаи, когда диагноз инфекционного эндокардита ставят во время операции или на аутопсии. Отсутствие патогномоничных симптомов, крайне высокий
риск фатальных осложнений, быстрое развитие полиорганной недостаточности и
декомпенсации сердечной деятельности – все это определяет трудность и в то же
время, необходимость ранней и точной диагностики инфекционного эндокардита.
Диагностика внутрисердечного очага инфекции непроста, а в ряде случаев и вовсе
может быть отнесена к разряду «трудного диагноза». Диагностический процесс должен
вестись в двух направлениях: подтверждение инфекционной природы заболевания и
верификация внутрисердечных поражений. Существование целого ряда заболеваний,
протекающих с лихорадочной реакцией, весьма значительно затрудняет диагностику.
Конечно, фундаментом, на котором строится диагностический процесс, является
характерная клиническая картина. Именно совокупность клинических признаков
позволяет высказать предположение о наличии у больного инфекционного очага
в сердце и наметить программу необходимых исследований.
Анамнез. В ряде случаев при отсутствии обычных клинических проявлений распознаванию заболевания может способствовать учет предрасполагающих факторов,
таких, как наличие врожденных или приобретенных пороков сердца, недавние операции на сердце с протезированием клапанов или без него, наркомания, а также
длительное лечение с внутривенным введением лекарственных средств. Необходимо
выяснить, выслушивали ли ранее шумы над сердцем, переносил ли пациент атаки
106
ревматизма? Важно определить также наличие очагов хронической инфекции и фак-
https://t.me/medicina_free
торов, способствующих снижению защитных сил организма. Часто при целенаправленном расспросе удается определить входные ворота инфекции (перенесенные накануне респираторные заболевания, экстракция зубов, гнойничковые заболевания
кожи, хирургические операции, инвазивные исследования). Иногда удается выяснить пристрастие пациента к внутривенному введению наркотиков.
Осмотр. Кожа и видимые слизистые у большинства больных бледные с желтоватым оттенком. Петехии чаще обнаруживают на боковых поверхностях туловища,
предплечь
узелки Ослера (на ладонях и подошвах) в настоящее время встречаются редко.
При
венных инъекций. Люди, пристрастившиеся к употреблению наркотиков, нередко
наносят татуировку специально на тех участках тела, где делают инъекции наркотических веществ. С одной стороны, это скрывает следы инъекций, а с другой – профессионально выполненная татуировка позволяет попадать иглой в вену даже в условиях крайне слабого освещения.
Наличие органического порока сердца в значительной степени облегчает диагностику и позволяет заподозрить инфекционный эндокардит, если без видимой причины появляется лихорадка. До образования порока сердца диагноз поставить бывает
трудно, так как заболевание носит характер неясного инфекционного недуга. Инфекционный эндокардит правых камер сердца часто дебютирует повторными тромбоэмболиями легочных артерий и инфарктами легких с развитием двусторонней септической пневмонии без выявляемых признаков поражения сердца.
В настоящее время диагноз инфекционного эндокардита основывается на выявлении: 1 – лихорадки; 2 – клапанных поражений сердца; 3 – тромбоэмболических феноменов; 4 – на бактериологическом исследовании крови и удаленных при операции
пораженных внутрисердечных структур.
Программа лабораторных исследований обязательно включает использование
бактериологических и клинико
В 1994 году исследователи из Дюкского университета (США) модифицировали
предыдущие критерии, включив роль эхокардиографии в диагноз. В данной редакции также расширена категория предрасполагающих состояний сердца за счет включения внутривенного применения лекарственных средств.
Установленный инфекционный эндокардит:
•
ми или гистологически в вегетациях, или в вегетациях, приведших к эмболии, или
в абсцессе сердца; патологические повреждения: вегетации или внутрисердечные
абсцессы, подтвержденные гистологически;
•
критерия, или пять малых критериев.
Возможный инфекционный эндокардит:
• находки, состоящие из признаков инфекционного эндокардита, которые недостаточны для «определяющих», но не «отвергающие».
Отвергающие критерии:
• доказан альтернативный диагноз, объясняющий типичные для инфекционного
эндокардита изменения;
ях, голенях. Пятна Лукина-Либмана (на конъюнктиве нижнего века),
осмотре локтевых сгибов у наркоманов можно обнаружить следы от внутри-
-иммунологических методов.
патологические критерии: микроорганизмы выявлены культуральными метода-
клинические критерии: два больших критерия, или один большой и три малых
107
• разрешение проявлений инфекционного эндокардита при антибиотикотерапии
https://t.me/medicina_free
до 4 дней;
•
отсутствие патологических данных за инфекционный эндокардит при хирурги-
ческом вмешательстве или аутопсии, после антибиотикотерапии до 4 дней.
Большие критерии:
Положительные посевы крови при инфекционном эндокардите
•
типичные микроорганизмы при инфекционном эндокардите двух различных по-
севов крови при отсутствии первичного очага: Str. viridans, Str. bovis, HASEK, Staph.
aureus или энтерококки.
Стойкие положительные посевы крови:
посевы крови получены с разницей во времени более 12 часов или все из 3, или
•
большинство из 4, или более стойкие посевы крови, с разницей во времени между
первым и последующими посевами в 1 час.
Данные за вовлечение эндокарда:
•
положительная эхокардиография при эндокардите;
засветка внутрисердечных масс на клапане или опорных структурах, или на тра-
•
ектории потока регургитации, или на имплантируемом материале при отсутствии
альтернативных анатомических объяснений;
•
абсцесс;
• новые частичные повреждения протеза клапана;
новая клапанная регургитация (возрастание или изменение существовавшего
•
ранее шума недостаточно).
Малые критерии:
Предрасположенность:
•
предрасполагающие состояния сердца или внутривенное применение лекарст-
венных средств;
лихорадка более 38°С.
•
Сосудистые поражения:
•
большая артериальная эмболия;
септический инфаркт легкого;
•
• микотическая аневризма;
• внутричерепное кровоизлияние;
• кровоизлияние в конъюнктиву; повреждения Джанвея.
Иммунологические нарушения:
• гломерулонефрит;
• ревматоидный фактор;
• узелки Ослера;
• пятна Рота.
Микробиологические данные:
• положительные посевы, не опровергающие больших критериев или серологические данные активности инфекции (микроорганизмов), не противоречащие диагнозу инфекционный эндокардит.
Эхокардиография:
• согласующаяся с диагнозом инфекционный эндокардит, но не опровергающая
большие критерии.
108
6.2. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
https://t.me/medicina_free
6.2.1. Культуральные технологии в идентифиКации возбудителя
инфеКционного эндоКардита
Современный клинический опыт свидетельствует о том, что одним из наиболее
достоверных и объективных критериев в диагностике инфекционного эндокардита
в
совокупности с прочими клиническими признаками все же является результат
бактериологического исследования крови больных. В настоящее время получение
поло
жительной гемокультуры служит не только установлению этиологического
ноза, но и является решающим в составлении и реализации программы соответ-
диаг
ствующей этиотропной терапии, успех которой в конечном счете определяется своевременностью ее начала.
Однако получить положительную гемокультуру практически удается лишь у 45–
50% стационарных больных с острой и у 15–20% с подострой или вялотекущей формами инфекционного эндокардита, и то при соответствующей ориентации и определенных возможностях бактериологической лаборатории лечебного учреждения. Более
того, выделение возбудителя из крови больного, как правило, приходится на клинически развернутую стадию заболевания, когда имеется генерализация инфекционного
процесса и появляются грубые морфологические изменения во внутренних органах
(порок сердца, диффузный гломерулонефрит, эмболии, септический менингит и пр.).
Особенно велика роль и ответственность бактериологической диагностики в случаях возникающей необходимости оперативного лечения. Именно этим была продиктована практическая попытка повысить ее эффективность за счет исследования
не только венозной, но и артериальной крови.
Предпосылкой этого послужило предположение, что при инфекционном эндокардите источник бактериемии, как правило, локализуется в левых камерах сердца
(аортальный, митральный клапаны, реже пристеночные вегетации в левом предсердии или желудочке), откуда периодически бактерии, высвобождаясь, поступают
в артериальный сектор большого круга кровообращения. Далее в секторе микроциркуляции на тканевом (капиллярном) уровне происходит механическая и биологическая фильтрация крови и в венозные коллекторы собирается кровь, в значительной мере очищенная от микроорганизмов. Таким образом, следует предполагать, что напряженность артериальной
бактериемии должна быть выше, чем венозной, и, следовательно, вероятность
высева бактерий из артериальной крови
больше, чем из венозной (рис. 6.1).
Нами была проведена экспериментальная качественная оценка различий
в напряженности артериальной и венозной бактериемии у 18 беспородных собак. Животным под тиопенталовым наркозом через катетер, проведенный по
Ba>>>>>Bv
Рис. 6.1. Принципиальная схема механизма
очищения крови, обусловливающего разни цу
между напряженностью артериальной (Ва) и
венозной (Bv) бактериемией.
фильтрация крови тканями
Механическая и биологическая
109
сонной артерии в левый желудочек, впрыскивали бактериальную суспензию (Esche-
https://t.me/medicina_free
richia coli). Одновременно брали кровь из бедренной артерии, а спустя 12–15
забирали кровь из правого предсердия через катетер, проведенный в него по яремной
вене. Таким образом воспроизводилась модель транзиторной бактериемии, источником которой, как и в большинстве случаев инфекционного эндокардита, являются
левые камеры сердца. Кровь в количестве 5 мл сеяли на 50 мл мясопептонного бульона. В результате бактериологического исследования проб крови положительные артериальные гемокультуры получены во всех 18 опытах, положительные венозные –
только в
артерио
топных методов у 10 беспородных собак. Животным через установленный ранее
кате
ную из Е. coli, культивированной на агаре, в состав которого вводился аль бумин, меченный изотопом йода-131. Та ким образом, бактерии в процессе вегетации на радиоизотопном агаре становились меченными изотопом йода
артериальной и венозной крови в счетной камере колодезного счетчика определялась относительная концентрация йода
крови). Ре зультаты этой серии опытов: для артериальной крови это число составило
1764 ± 44, тогда как для венозной – только 463 ± 14 (различия статистически достоверны; Р
сов в 1 минуту.
нями в подобной серии опытов также у 10 беспородных собак были использованы
ганглиоблокаторы (пентамин 5% – 2,0). Этим достигалось расширение периферического сосудистого русла, что предположительно должно было увеличить возможность проникновения бактериальных конгломератов в венозную часть сосудистого
сектора и тем самым уменьшить артерио
риемии. Результаты этого исследования подтвердили высказанное предположение:
при активности рабочего стандарта 2724 ± 50 импульсов в 1 минуту для 1 мл артериальной крови число регистрируемых импульсов составило 1639 ± 35, а для венозной – всего 789 ± 20 (Р < 0,05).
попытка оценить фильтрующие свойства малого круга кровообращения, а также
степень различия в напряженности артериальной и венозной бактериемии при локализации источника инфекции в правых отделах сердца. Для этого меченную изотопом бактериальную суспензию вводили в периферическую вену передней конечности животного. Спустя 4–5 секунд через катетер, проведенный в правый желудочек
по яремной и верхней полой венам, брали первую пробу крови непосредственно из
правого желудочка и учитывали ее как исходную концентрацию. Шестью-восемью
секундами позже брали кровь из бедренной артерии. Еще через 12–15 секунд вновь
забирали венозную кровь из правого желудочка. Оказалось, что динамика напряженности бактериемии соответственно была следующей: 1985 ± 22 / 1015 ± 16 / 387 ± 9
импульсов в 1 минуту при рабочем стандарте 2840 ± 55.
фекции в сердце напряженность артериальной бактериемии существенно выше, чем
8 (44,4%).
Во второй серии эксперимента была изучена количественная характеристика
-венозного градиента напряженности бактериемии с помощью радиоизо-
тер в левый желудочек впрыскивали бактериальную суспензию, приготовлен-
-131. Во взятых пробах
-131 (число импульсов в 1 минуту от 1 мл
< 0,03). Показатель для 1 мл рабочего стандарта составил 2650 ± 55 импуль-
Для выявления роли механического компонента в общей фильтрации крови тка-
-венозный градиент напряженности бакте-
В четвертой серии опытов, проведенной также на 10 собаках, была предпринята
Итак, экспериментальные исследования показали, что при локализации очага ин-
секунд
110
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана