Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3728_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Центральным звеном иммунитета и неспецифической резистентности организма
https://t.me/medicina_free
общепризнана система мононуклеарных фагоцитов.
Известно, что в ходе острой воспалительной реакции наблюдается массивное
25 раз) усиление трaнcэндoтeлиaльнoгo потока мoнoцитoв. Мононуклеарные
(до
фагоциты выходят в очаг воспаления намного раньше других иммунокомпетентных
клеток. Выход клеток из циркуляции в ткани в значительной мере координируется
ИЛ
-1, продуцируемым в очаге поражения преимущественно активированными макрофагами. Присутствие полноценных зрелых макрофагов в очаге воспаления
кoppeлируeт с эффективным и в конечном итоге спешным завершением воспалительной реакции.
Пациенты с угнетенной подвижностью фагоцитов страдают рецидивирующими
или хроническими инфекциями кожи, придаточных пазух носа, легких, среднего уха,
десен. Нарушения бактерицидной активности осложняются более тяжелыми инфекциями и образованием абсцессов во внутренних органах, в том числе и в сердце.
Среди многих факторов, вызывающих депрессию функций макрофагов, большинство авторов выделяют вирусную инфекцию.
Реакции фагоцитоза и внутриклеточного киллинга микробов нейтрофилами регулируются неспецифическими продуктами воспалительного генеза, такими как
комплемент, компоненты мембран бактерий, лейкотриены, опсонины. В последние
8–10 лет установлено, что активация нейтрофилов и их антимикробная активность
находятся под иммунорегуляторным контролем, реализующимся преимущественно
через цитокины. Лимфоциты и моноциты выступают в очаге воспаления как продуценты целого спектра цитокинов, совместно обеспечивающих активацию нейтрофилов и их кооперацию с другими клетками для формирования иммунобиологической
реакции по ограничению и подавлению микробной инфекции. При дыхательной недостаточности угнетается генерация активных форм кислорода лейкоцитами.
При оценке иммунного статуса следует учитывать две принципиальные особенности функционирования иммунной системы – дискретность и мобильность.
Для иммунной системы характерна дискретность, т.е. иммунный ответ к каждому
антигену кодируется своим геном и, следовательно, каждый иммунный ответ является относительно независимым процессом. Однако эта дискретность связана в ос-
ном с первой фазой иммунного ответа – распознаванием. Такие же стадии им-
нов
мунного ответа, как активация, пролиферация и дифференцировка регулируются
комплексом синтезируемых Т
щим в целом неспецифически. В связи с этим при развитии иммунного ответа к антигену Х в той или иной степени могут активироваться и клетки соседнего клона Y.
В этом, вероятно, и заключается сущность поликлональной активации иммунной
системы, которая в той или иной степени всегда происходит при развитии иммунного ответа к данному конкретному антигену.
Для иммунной системы характерна высокая мобильность, связанная с тем, что все
ее главные компоненты практически всегда находятся в активированном состоянии.
В 1987 г. Р.В.Петровым сформулирована концепция иммунологических мобилей,
сущность которой заключается в том, что под влиянием антигенных и неантигенных
воздействий, непрерывно поступающих во внутреннюю среду организма или в нем
возникающих, иммунная система постоянно изменяет свой облик, постоянно меняет
уровни своих составных частей. Так как антигенные стимулы поступают в организм
-, В-клетками и макрофагами цитокинов, действую-
121
постоянно, то очевидно, что иммунная система непрерывно меняется и находится в
https://t.me/medicina_free
движении. В свете концепции иммунологических мобилей, а также на многоступенчатом уровне регуляции иммунологических процессов по
нормативных параметрах иммунной системы. С одной стороны, возможно возникновение нарушений в иммунной системе без развития видимого патологического процесса (функции нарушенной структуры берут на себя другие компоненты системы).
С другой стороны, возможно развитие патологического процесса без видимых нарушений иммунной системы (нарушение взаимосвязи между компонентами и как
следствие этого ухудшение функционирования системы в целом).
Неясными остаются пределы возможностей иммунной системы в плане взаимозаменяемости. Важной задачей является идентификация тех изменений или нарушений иммунной системы, которые с большой степенью вероятности могут привести к
развитию иммунопатологических процессов.
Выраженные колебания активности гуморальных и клеточных факторов неспецифической резистентности организма, наблюдаемые в популяции здоровых лиц, зависят от присутствия в тканях определенных антигенных детерминант. Например,
с антигеном HLA-B18 ассоциируется низкое содержание лизоцима и комплемента
в крови, но высокая фагоцитарная активность лейкоцитов; с антигеном HLA-B27 –
сниженная фагоцитарная функция клеток. Связь одного и того же антигена с низкой
активностью одних факторов противоинфекционного иммунитета и высокой активностью других можно рассматривать как направленную синхронизацию различных
звеньев иммунной системы для обеспечения гомеостаза. Обнаружено, что гнойносептические заболевания стафилококковой этиологии чаще развиваются у носителей антигена HLA-B7. Сниженная резистентность к синегнойной инфекции наблюдается у индивидов с антигеном HLA-B16, тяжелое течение гнойно-септического
процесса – с антигеном HLA
В последние годы интенсивно расширяется объем знаний о медиаторах иммунной
системы – эндогенных иммуномодуляторах (интерлейкины, лимфокины, монокины,
интерфероны, гормоны тимуса, цитотоксические и супрессорные факторы).
Эндогенные иммуномодуляторы являются не только регуляторами иммунных реакций, но и ключевыми факторами, инициирующими воспалительную реакцию и острофазовый ответ организма, участвующими в элиминации опухолевых клеток, модифицирующими функциональное состояние нервной и эндокринной систем, и т.д.
Кроме того, фактор некроза опухоли (ФНО)
рующим каскад свертывания крови.
Закономерности жизнедеятельности иммунокомпетентных клеток по сути не отличаются от таковых у других клеток организма. Более того, по интенсивности пластических и метаболических процессов клетки иммунной системы занимают одно из
первых мест. Соответственно, запуск типовых патобиохимических метаболических
процессов (дисбаланс активности прооксидантных и антиоксидантных метаболических систем, нарушение соотношения активности протеолитических ферментов и их
ингибиторов, неадекватная стимуляция прооксидантно-инду ци рованного протеолиза, нарушения соотношения внутриклеточных концентраций циклических АМФ и
ГМФ, интенсивности гликолиза и цикла трикарбоновых кислот, митохондриального
окисления и фосфорилирования и т.д.) будет отражаться на функциональном состоянии элементов иммунной системы и неспецифической резистентности.
-B17.
-альфа является медиатором, активи-
-новому встает вопрос о
122
Как и любая другая, иммунная система имеет свой диапазон функционирования,
https://t.me/medicina_free
свои количественные и качественные характеристики. Все иммунологические методы условно делят на две группы:
I – простые исследования, позволяющие выявить грубые дефекты иммунитета:
определение абсолютного и относительного числа лимфоцитов в периферической
крови, концентрации сывороточных иммуноглобулинов М, С, А, фагоцитарной активности лейкоцитов, реакции ЕО
-лимфоцитов);
В
II – более сложные методы, применяющиеся при иммунной недостаточности:
определение субпопуляций Т
казателя спонтанной миграции лейкоцитов; реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с фитогемагглютинином (ФГА); оценка функциональных свойств
иммунорегуляторных клеток в тестах с конканавалином А (Кон
ванной супрессорной активности; постановка кожных тестов гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) и гиперчувствительности немедленного типа (ГИТ)
на туберкулез, грибковые антигены, дипитрохлорбензол, искомые аллергены; реакция бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) на митогены, антигены, аллогенные клетки; определение компонентов комплемента; оценка различных этапов фагоцитоза и т.д. Эти тесты трудоемки и требуют 3–5 суток для получения ответа.
О степени напряженности функционирования иммунной системы (аллергия,
ергия, нормергия, гиперергия) могут давать информацию «кожные пробы»
гипо
с 5–7 аллергенами.
В септической стадии инфекционного эндокардита наиболее характерными нарушениями были изменения со стороны красной крови (анемия), высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и появлением токсической зернистости нейтрофилов,
увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, характерной также была относительная лимфопения. Количество лимфоцитов у больных в септической фазе составило 15 ± 5% при абсолютных показателях в пределах нормы. Однако замечено,
что снижение абсолютного числа лимфоцитов резко ухудшает прогноз. Критическим
числом, по нашим наблюдениям, является 500 клеток в 1 мкл крови. Более выраженная лимфопения обычно имеет место в терминальной стадии заболевания.
Лимфопения сопровождается также и изменением в соотношении субпопуляций
лимфоцитов: в частности, снижается количество Т-клеток при нормальном или повышенном уровне В-лимфоцитов.
В септической стадии заболевания имеется диспропорция в синтезе иммуноглобулинов. Это выражается в повышении содержания иммуноглобулинов G и продолжающейся в то же время интенсивной выработке иммуноглобулинов М, что свидетельствует о нарушении регуляции иммунного ответа в период напряженного функционирования В-звена иммунной системы.
Инфекционный эндокардит с изолированной артериальной бактериемией также
характеризуется некоторым повышением содержания иммуноглобулинов G, однако
без нарушения синтеза иммуноглобулинов других классов.
Учитывая, что в патогенезе инфекционного эндокардита отводится большое значение циркулирующим иммунным комплексам (ЦИК), нами было изучено их содержание в сыворотке крови обследуемых больных. Оказалось, что наибольшее
количество ЦИК (до 250–300 ед. при норме 0–66 ед.) определялось у больных с
- и ЕАС-розеткообразования (определение Т- и
-лимфоцитов (Т-хелперы, Т-супрессоры и т.д.) и по-
-А), т.е. индуциро-
123
септическим течением эндокардита, в то время как при отсутствии клиники сепси-
https://t.me/medicina_free
са количество их практически не отличалось от нормы. Более того, в проведенных
нами исследованиях на основе многофакторных корреляционного и регрессионного анализов была показана высокая прогностическая значимость именно концентрации ЦИК для определения исхода заболевания. Достоверное повышение
(Р < 0,001) уровня ЦИК по сравнению с практически здоровыми людьми было
отме
чено и у больных ревмокардитом, однако степень этого повышения была зна-
чительно меньшей.
Таким образом, изменение гуморального звена системы иммунитета характеризуется поликлональной гипериммуноглобулинемией или повышением уровня IgM и
IgG. У трети больных выявляется снижение титра общей гемолитической активности
комплемента и почти у всех – повышение концентрации ЦИК. У половины пациентов можно обнаружить антикардиальные IgG.
Из биохимических критериев наиболее важны неспецифические показатели воспалительного процесса: диспротеинемия (снижение содержания альбуминов и повышение гамма
да, положительные осадочные пробы (тимоловая, формоловая).
-глобулинов), увеличение концентраций фибриногена и серомукои-
6.4. РОЛЬ ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ
ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
В диагностике септического очага используются и инструментальные методы.
Активно развивается диагностика абсцессов сердца в области корня аорты с помощью компьютерной томографии и ядерно
получили развитие также радиоизотопные методы с использованием аутологичных
лейкоцитов или тромбоцитов, меченных индием
технеция-99.
Не менее сложной, чем подтверждение инфекционной природы заболевания,
является и вторая диагностическая задача – верификация внутрисердечных поражений. Ключевым методом при этом можно считать эхокардиографическое исследование.
Эхокардиография, пришедшая на помощь практическому врачу, существенно облегчила диагностику ИЭ. Однако ультразвуковая визуализация внутрисердечного
очага инфекции имеет свои особенности, часто затруднительна в интерпретации.
ЭхоКГ является лишь вспомогательным диагностическим методом, дополняющим
физикальное обследование больного, методом, позволяющим предположить, уточнить характер и объем поражения структур сердца. Однако, как правило, окон
чательная диагностика только по данным ультразвукового исследования не проводится. Диагноз, безусловно, выносится только на основании глубокого анализа
клинической картины, динамики заболевания, а также осуществления комплекса
диагностических мероприятий, включающего лабораторные, бактериологические
исследования, лучевую диагностику (в т.ч. ЭхоКГ) и др. При явной клинике ИЭ совпадение клинических и ЭхоКГ данных отмечено в 90% случаев.
Этот метод позволяет определить наличие микробных вегетаций на клапанах.
Они обычно выявляются через 6–8 недель от начала заболевания при хроническом
-магнитного резонанса. В последнее время
-111, галлием-67 или пирофосфатом
-
124
инфекционном эндокардите и через 2 недели при остром. Метод позволяет увидеть
https://t.me/medicina_free
вегетации размером от 2 мм в диаметре и больше. Кроме вегетаций при эхокардиографии можно обнаружить разрывы клапанов, отрыв хорд, абсцессы миокарда, перфорации створок и др. Однако опыт ультразвукового исследования сердца показал,
что операционные находки обычно превосходят данные эхокардиографии. Следует
отметить, что отрицательный результат в поисках вегетации не отвергает диагноза
инфекционного эндокардита.
Ультразвуковая диагностика ИЭ ведет свою историю с 1973 года, когда впервые
-модальном исследовании были выявлены вегетации на митральном клапане.
при М
Появление ЭхоКГ совершило «маленькую революцию» в инструментальной диагностике заболеваний сердца, и ИЭ здесь не явился исключением.
Однако через несколько лет использования М
(представляющей собой одномерное исследование с режимом развертки яркости
структур сердца по времени) выяснилось, что она позволяет выявлять ИЭ естественных клапанов в 34–55% случаев, а ИЭ искусственных клапанов – в 20–30% случаев.
К этому времени уже широко стала применяться В-модальная или двухмерная
ЭхоКГ, позволяющая получить плоскостной ультразвуковой срез структур сердца в
реальном режиме времени. Возможность получения пространственно
картины состояния морфологических структур сердца позволила значительно улучшить выявление основных признаков ИЭ, т.е. вегетаций и внутрисердечных абсцессов. Если до этого абсцессы сердца выявлялись только хирургом или патологоанатомом, то теперь появилась реальная возможность увидеть полость гнойника, оценить
его размер, локализацию и распространение. Стало возможным определение характера разрушения клапанных структур, наличия, формы, подвижности, размеров и
локализации вегетаций. Соответственно возросла и частота диагностики ИЭ. В начале и середине 80
признаков ИЭ достигла 60–85% при 86–92% специфичности.
Необходимо отметить, что за короткий срок (20 лет) возможности ЭхоКГ значительно возросли, причем развитие метода происходило сразу в нескольких направлениях. В 1976 году впервые была проведена чреспищеводная эхокардиография
(ЧПЭхоКГ) с использованием монопланового датчика и М
моно- и биплановых датчиков, работающих в В-режиме, сразу же выявило ее преимущества в получении более аккуратной и точной эхокардиографической картины
сердца. Значительный прогресс в оценке функции клапанов, а также систолической
и диастолической функции сердца связан с появлением импульсного (ИД) и
постоянно-волнового (ПВД) допплера, обеспечивающих определение скорости и направления кровотока в реальном времени. В конце прошлого века появляются ультразвуковые аппараты IV поколения, обеспечивающие высокое разрешение и качество получаемого ультразвукового изображения. Был разработан режим цветного
допплера (ЦД), обеспечивающий наложение на двухмерное изображение закодированных разными цветами скоростей кровотока. Преимуществом ЦД является быстрота оценки состояния внутрисердечной гемодинамики при высокой степени ее
соответствия с реальными данными, причем наличие искусственного клапана не
является помехой.
Проводимые лабораторные и клинические исследования по сравнению данных,
получаемых при допплерографии и катетеризации сердца, показали высокую сте-
-х годов прошлого века чувствительность ЭхоКГ в выявлении
-модальной эхокардиографии
-временной
-режима. Появление
125
пень соответствия получаемых результатов – 82–88% при сравнении результатов
https://t.me/medicina_free
допплерографии и катетеризации сердца и 87–90% в эксперименте с гидродинамической моделью сердца. Появились триплексные датчики, позволяющие проводить
исследование с одновременным использованием В
-, М-модальных режимов, ИД,
ПВД, ЦД. В 1995 году был предложен режим тканевого допплеровского сканирования (DTI), основанный на кодировании движущихся тканей в определенный цвет в
зависимости от скорости и ускорения их движения (DTI
-vel., DTI-acc).
Появилась возможность компьютерной обработки и архивирования получаемой
ультразвуковой информации. К последним достижениям можно отнести появление
программ трехмерной реконструкции сердца и внутрисердечных структур, работающих на основании получаемых при В
-модальном исследовании данных, причем последние разработки в данной области уже позволяют получать трехмерное изображение в реальном режиме времени. Большие возможности открывает применение
интралюминарной внутрисердечной ЭхоКГ.
Накопленный к настоящему времени опыт ультразвукового исследования сердца
позволяет сделать некоторые обобщения, касающиеся именно больных инфекционным эндокардитом. Прежде всего, исследование должно быть полипозиционным
с
использованием максимального количества точек обзора и режимов визуализации.
Такой подход позволяет повысить точность диагностики за счет того, что клапанные
структуры просматриваются с самых разных углов зрения. Применение различных
режимов позволяет оптимизировать визуализацию внутрисердечных патологических изменений.
В настоящее время ЭхоКГ можно проводить тремя различными способами:
• трансторакальная ЭхоКГ (ТТЭхоКГ);
• чреспищеводная ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ);
интралюминарная (внутрисосудистая) внутрисердечная ЭхоКГ.
•
Стандартная ЭхоКГ обычно включает в себя использование нескольких режимов.
В основном используют 4 режима работы: режим двухмерной визуализации, одномерный режим, спектральный допплеровский и цветной допплеровский режим.
Режим двухмерной визуализации (В-режим). Позволяет получить двухмерное
изо бражение тканей, находящихся в плоскости сканирования (рис. 6.3). Режим в настоящее время широко используется в эхокардиографической диагностике. Он по-
зволяет в различных плоскостях сканирования получить срезы сердца, оценить
общую структуру его полостей, сократимость стенок, подвижность клапанов,
выявить вегетации, оценить форму,
строение, размер различных структур и
образований в сердце. Режим дает возможность сложить первичное впечатление об исследуемом органе и, вследствие
этого, более полно сконцентрировать
внимание на поиске тех или иных патологических отклонений. При необходи-
Рис. 6.3. ЭхоКГ в В-режиме. На МК определяются вегетации (стрелка).
мости можно производить регионарное
увеличение какой-либо части изображе-
126
Рис. 6.4. Слева – эхокардиограмма в В-режиме, справа – регионарное увеличение изображе-
https://t.me/medicina_free
ния МК. Определяется массивная вегетация (стрелка).
вегетация
Рис. 6.5. Применение В-карт для диагностики вегетаций. Определяется пристеночная вегетация, более выраженная справа (стрелка).
вегетация
ния (пораженный клапан, абсцесс, фистула и т.д.) с просмотром в реальном времени
(рис. 6.4). Это обеспечивает получение несколько большего объема информации и
повышает уверенность в постановке диагноза. Восприятие общей картины может
повысить применение так называемых В-карт (картирование амплитуд эхо в различных цветах или в различных оттенках
некоторого цвета) (рис. 6.5). Применение
В-карт может быть полезным при выявлении небольших вегетаций (рис. 6.6),
кальцинатов (рис. 6.7) и других слабых
различий в структуре мягких тканей.
Спектральные допплеровские режимы. Позволяют исследовать внутрисер-
дечный кровоток. Метод этих режимов
обеспечивает как графическое представление о направлении, так и скорости
кровотока в камерах сердца и магистральных сосудах. Допплеровская информация изображается в виде спектра
Рис. 6.6. Визуализируется подвижная вегетация на передней створке МК (стрелка).
127
Рис. 6.7. Применение В-карт и регионарного увеличения для дифференцировки кальцината в
https://t.me/medicina_free
створке АК (стрелка).
вдоль горизонтальной оси (нулевого уровня скорости кровотока). Спектр выше базовой линии соответствует потоку крови на датчик, ниже базовой линии – в направлении от датчика (рис.
6.8).
Для получения информации о внутрисердечном кровотоке могут использоваться
следующие допплеровские режимы: импульсного (импульсно
-волнового), непрерывного (непрерывно-волнового) сканирования. В импульсном допплеровском режиме
происходит отображение скорости кровотока в определенном участке, ограниченном
допплеровским окном на курсоре. В непрерывном допплеровском режиме отображается скорость кровотока вдоль всего допплеровского курсора, однако при этом
производится фокусировка на участок, отмеченный меткой на курсоре. Сочетание
одновременного показа двухмерного изображения и спектральной допплеровской
информации существенно облегчает интерпретацию полученных результатов, а также обеспечивает более высокую точность измерения показателей гемодинамики.
Благодаря такой комбинации возможно выявление струи регургитации на какой
либо ограниченной площади: например, небольшой парапротезной фистулы.
При помощи допплеровских режимов может быть получена следующая информация:
• определены характер (турбулентность), направление, скорость кровотока;
• рассчитаны градиенты давления в оп-
ределенных точках.
Исследования в допплеровском режиме иногда полезно сочетать с использованием карт В-цвета. Это может улучшить дифференциацию мягких тканей.
Цветной допплеровский режим пред-
ставляет собой особый метод визуализации, основанный на цветном картировании средних скоростей потока в различных точках опроса. Режим позволяет
оценивать по окрашиванию приблизи-
Рис. 6.8. Допплеровское исследование трансмитрального кровотока. Определяется мини-
мальный (до I степени) обратный ток.
тельную величину скорости кровотока,
направление струи, степень регургитации, характер потока (турбулентный, ла-
-
128
минарный), идентифицировать патологические потоки крови (например, шунты),
https://t.me/medicina_free
оценить площадь струи регургитации.
Однако цветное допплеровское исследование имеет и свои технические ограничения. К ним можно отнести и инвертирование цветов вследствие наложения спектров.
Другим ограничением является снижение частоты кадров при создании цветового
изображения. Кроме того, быстро движущиеся структуры, такие как клапанные вегетации, могут также создавать «вспышки» цвета.
Следует отметить, что регургитация – явление объемное и динамичное. Поэтому
для получения ее истинной картины необходимо выполнять исследования в нескольких плоскостях, скрупулезно оценивая локализацию, характеристики кровотока. Для более точной диагностики часто бывает необходимым выполнение многократного исследования с целью определения скорости нарастания регургитации,
изменения ее параметров (особенно при протезном эндокардите, параклапанной недостаточности и т.д.).
М-модальная эхокардиография. Это один из первых ультразвуковых режимов.
исследование в этом режиме не потеряло своей значимости и в настоящее время.
Но
Одним из наиболее важных отрицательных качеств этого режима является трудность интерпретации строения сердца. Однако исследование в М
свои положительные моменты. К ним относится большая точность регистрации,
удобство измерения различных показателей и т.д.
В настоящее время М
интересующей линии в реальном времени. При этом выполняются измерения различных показателей: ударного объема, толщины стенок сердца в различные фазы
сердечного цикла, диаметр камер сердца, расчет камер ЛЖ, фракции выброса,
а
также показателей экскурсии створок клапана (наклон E-F митрального клапана,
экскурсия D
метр аорты в различные фазы сердечного цикла, сепарация створок аортального
клапана, время изгнания левого желудочка и т.д.).
Режим тканевой допплеровской визуализации. Для оценки характера движе-
ния створок клапанов, подозреваемых в поражении инфекционным процессом, и
выявления небольших вегетаций используется режим допплеровской визуализации тканей
рография, является результатом развития импульсной допплер-эхокардиографии.
В пределах заданного сектора изображение разбивается на контрольные объемы,
ориентированные параллельно ультразвуковым лучам в секторе. Получаемые
сложные колебания с помощью преобразования Фурье раскладываются на простые, при этом допплеровские сигналы, регистрируемые от элементов, движущихся с высокой скоростью и низкой амплитудой (что характерно для движущихся эритроцитов), отсеиваются с помощью специальных фильтров; в то же
время допплеровские сигналы, получаемые от движущихся тканей, обладающие
высокой амплитудой и низкой скоростью движения, обрабатываются и суммируются. В зависимости от заданного режима измерения скорости или ускорения
движения тканей, автоматически определяется среднее значение скорости (или
ускорения) и направление движения тканей в каждой точке (контрольном объеме) изображения. Вся полученная информация кодируется определенным цветом и накладывается на двухмерное изображение сердца в пределах заданного
-E митрального клапана, сепарация створок митрального клапана, диа-
– DTI. Данный ультразвуковой режим, так же как и цветная доппле-
-режим используется с целью графического отображения
-режиме имеет и
129
сектора. Так же как при использовании импульсного или цветного допплера, при
https://t.me/medicina_free
исследовании в режиме DTI возможно появление искажения получаемого допплеровского спектра
– aliasing, возникающее при скорости движения тканей, превышающей заданный предел измерения. Проявление данного эффекта характерно при обнаружении высокоподвижной структуры, например, в случае выявления подвижной вегетации.
Помимо получения качественной информации о характере движения тканей в
виде цветного изображения, режим DTI дает возможность измерить скорость
жения ткани в определенной точке с помощью измерительных маркеров.
дви
Однако необходимо отметить, что режим DTI позволяет выявить только подвижные, не плоскостные вегетации размером более 2 мм, самостоятельная скорость
движения которых отличается от скорости движения клапана более чем на
0,1
м/с. Подвижные вегета ции при проведении исследования в этом режиме
имеют вид интенсивно окрашенных образований, образно напоминающих сигнал
«маячка». В случае, если у
больного подозревается отрыв хорд или разрыв створки клапана, метод не является специфичным, в такой ситуации необходимо ориентироваться на данные стандартного В
-модального режима с использованием
функции RES.
Следует отметить, что современная ультразвуковая аппаратура позволяет сочетать различные методы с одновременной их визуализацией. Это значительно помогает в интерпретации полученных данных, повышая точность диагноза.
Методика выполнения эхокардиографического исследования. Самыми распро-
страненными для выполнения эхокардиографического исследования являются апикальная (рис. 6.9) и парастернальная (рис. 6.10) позиции ультразвукового датчика.
Визуализация в этих позициях позволяет получить наибольшее количество полезной информации. Расположение датчика удобно как для оценки структуры, функции клапанного аппарата, для визуализации вегетаций, так и для допплеровского
исследования.
ЛЖ
ЛП
Рис. 6.9. Схема визуализации внутрисердечных структур
из апикальной позиции. ПЖ – правый желудочек; ЛЖ –
левый желудочек; ЛП – левое предсердие; Ао – аорта.
130
ПЖ
Ао
ПЖ
ЛЖ
ЛП
Ао
ПЖ
ЛЖ
Рис. 6.10. Схема визуализации
внутрисердечных структур из
ле вой парастернальной позиции.
ПЖ – правый желудочек; ЛЖ –
левый желудочек; ЛП – левое
предсердие; Ао – аорта.
Ао
ЛП
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана