Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3728_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

Опыт клиники свидетельствует о том, что практически не существует связи между продолжительностью лечения антибиотиками и результатами бактериологических исследований во время операции. В 87,5% наблюдений независимо от продолжи­тельности консервативной терапии при оперативном вмешательстве из операцион­ного материала (иссеченные клапаны, вегетации, тромбы, детрит абсцессов и пр.) были высеяны микроорганизмы-возбудители заболевания. Это связано с тем, что антибиотик, даже когда он обладает избирательным действием и применяется в до­статочно большой дозе, почти не достигает патогенных микроорганизмов, располо­женных внутри вегетации или в глубине некротической ткани, а часто еще и надежно защищенных прочными тромботическими массами.

Смертельные осложнения при инфекционном эндокардите могут развиваться задолго до появления симптомов разрушения клапанов сердца, являющихся пер­выми и наиболее характерными клиническими признаками заболевания. Наиболее частая причина гибели больных на этой стадии инфекционного эндокардита –

кардита была начата активная этиотропная антибактериальная терапия. Через 8

Ретроспективный анализ приведенных наблюдений убедительно показывает, что с помощью данных эхокардиографии и бактериологического исследования артери­альной крови инфекционный эндокардит у обоих больных был распознан в относи­тельно ранней его стадии, т.е. до появления типичных симптомов заболевания – раз­рушения клапанов, артериальных тромбоэмболий, при этом проводимая терапия в обоих случаях была эффективной, в связи с чем показаний к оперативному лечению в этот период не было. Однако больные погибли от внезапно развившихся осложне­ний, которые, с одной стороны, оказались первыми клиническими проявлениями заболевания, а с другой – считаются формальными показаниями к его хирургическо­му лечению. Вместе с тем, если бы в этих наблюдениях показания к оперативному вмешательству основывались прежде всего на данных эхокардиографии и бактерио­логического исследования артериальной крови, и операция была бы выполнена до так называемых клинических проявлений инфекционного эндокардита (т.е. до раз­вития осложнений заболевания), эти больные, вероятно, были бы спасены. Более того, операция заключалась бы лишь в санации камер сердца и ликвидации источни­ка тромбоэмболии, так как клапанный аппарат у них был состоятелен. Своевременно предпринятое оперативное вмешательство предупредило бы развитие смертельных осложнений, которые по существующим формальным признакам являются показа­ниями к оперативному лечению инфекционного эндокардита.

Приведенные наблюдения убедительно свидетельствуют об оправданности при инфекционном эндокардите ранних оперативных вмешательств, показания к кото­рым могут основываться на совокупности клинических данных, среди которых веду­щими являются результаты эхокардиографического обследования и бактериологи­ческого исследования артериальной крови.

Операция противопоказана при тотальном понижении сократительной функции миокарда, особенно сопутствующей длительно существовавшему аортальному поро­ку. Если снижение сократительной функции миокарда произошло вследствие круп­ноочагового или выраженного диффузного кардиосклероза и связано с необратимыми изменениями в сердечной мышце, что может быть достоверно установлено не только клинически, но и с помощью ИРГТ, сцинтиграфии, а также прямой биопсии миокарда, то операция не даст эффекта и будет чревата серьезными опасностями.