Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3728_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Обычно ультразвуковое исследование начинается с визуализации структур серд-
https://t.me/medicina_free
ца из парастернального доступа. В этой позиции датчика возможно исследование
сердца по:
длинной оси левого желудочка;
•
•
длинной оси приносящего тракта правого желудочка;
короткой оси аортального клапана;
•
•
короткой оси левого желудочка (на уровне митрального клапана, папиллярных
мышц или верхушки).
Исследование по длинной оси левого желудочка. В этой позиции ультразвуковой луч рассекает левый желудочек практически от верхушки до основания. Из этого
доступа хорошо визуализируется полость левого желудочка, левого предсердия, задняя стенка левого желудочка, межжелудочковая перегородка, створки митрального
клапана, заслонки клапана аорты, восходящая аорта. Кроме того, из этого доступа
удобно выполнять измерения в M
позволяет хорошо визуализировать вегетации на митральном, аортальном клапанах,
дефекты межжелудочковой перегородки, аневризмы синусов Вальсальвы, абсцессы
сердца с локализацией в межжелудочковой перегородке и митрально
сочленении, обызвествление клапанов и др. Следует отметить, что структуры, представляющие в этой позиции наибольший интерес, не всегда могут быть одинаково
хорошо видны на одном срезе. С целью улучшения визуализации необходимо постоянно оптимизировать изображения отдельных структур путем небольших изменений угла наклона ультразвукового датчика. Такое динамическое исследование
позволит извлечь максимум информации из любого доступа.
Исследование по длинной оси приносящего тракта правого желудочка. Из
позиции визуализируются трехстворчатый клапан, правый желудочек и правое предсердие. Хорошо видны передняя и задняя створки трикуспидального клапана, приносящий тракт правого желудочка. В этой позиции возможно также выполнение исследования размеров правых камер в M-режиме и измерение параметров гемодинамики
на трикуспидальном клапане с использованием допплеровских режимов.
Исследование по короткой оси аортального клапана. Из этого доступа хорошо
виден аортальный клапан (все три створки), а также выносящий тракт правого желудочка, клапан и ствол легочной артерии.
В этой позиции могут визуализироваться различные повреждения и изменения заслонок аортального клапана (вегетации, разрушение створок, перфорации, кальциноз,
двустворчатый клапан аорты, аорто-левожелудочковая фистула и др.). Из этого доступа можно проводить допплеровское исследование гемодинамики в легочной артерии.
Исследование по короткой оси левого желудочка. Позиция предназначена прежде всего для исследования митрального клапана. При этом можно выявить как различные органические поражения створок (вегетации, перфорации, кальциноз, абсцесс), оценить подвижность створок, характер их движения, так и провести некоторые измерения (площадь отверстия митрального клапана).
Из апикального доступа возможно эхокардиографическое исследование в следующих позициях:
• «четырехкамерная»;
• «двухкамерная»;
• «пятикамерная».
-модальном и допплеровском режимах. Позиция
-аортальном
этой
131
Апикальная «четырехкамерная» позиция. Позволяет визуализировать одно-
https://t.me/medicina_free
временно четыре камеры сердца: левый и правый желудочки, левое и правое предсердия. Кроме того, хорошо видны митральный и трикуспидальный клапаны, межжелудочковая и межпредсердная перегородки. Позиция удобна для диагностики
различных поражений клапанного аппарата, выявления вегетаций, оценки гемодинамических нарушений при помощи допплеровского исследования, а также для
оценки глобальной и локальной сократимости миокарда.
Апикальная «пятикамерная» позиция. В основном применяется для исследования выносящего тракта левого желудочка, оценки аортального кровотока.
При помощи этого доступа можно визуализировать поражения как самого клапанного аппарата аорты (вегетации, разрушения створок), так и других элементов аортального комплекса (выявить абсцессы сердца, аневризмы синусов Валь сальвы и т.д.).
Апикальная «двухкамерная» позиция. Используется прежде всего для оценки
левых отделов сердца: левого желудочка, левого предсердия и митрального клапана.
Позволяет визуализировать различные органические изменения клапанного аппарата, оценивать подвижность створок, степень их раскрытия, состояние, проводить
допплеровское исследование трансмитрального кровотока, оценку функции левого
желудочка.
В случаях, когда исследование в этих позициях ультразвукового датчика затруднена, возможно применение других доступов. Так, например, субкостальное расположение может применяться у больных эмфиземой легких, при низко стоящей диафрагме, при визуализации нижней полой, печеночных вен и др. Использование су-
прастернального и правого парастернального доступа может дать ценную информацию при исследовании гемодинамики в аорте и легочной артерии.
Реже используются правый апикальный и доступ из правой надключичной ямки.
При помощи расположения датчика в правой апикальной позиции легче визуализируется нижняя полая вена, из правой надключичной ямки – верхняя полая вена.
Несмотря на развитие трансторакальной эхокардиографии вследствие объективных экстракардиальных (узкое ультразвуковое окно, акустические помехи вследствие наличия выраженной подкожно-жировой клетчатки, гипертрофии мышц передней грудной стенки и т.д.) и интракардиальных причин (искусственные протезы
клапанов, тяжелый кальциноз) проникающая способность ультразвука резко ограничивается. Использование чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) позволило преодолеть основные трудности. Благодаря тому, что пищевод непосредственно прилежит к стенке сердца, существенно улучшается визуализация внутрисердечных структур. Проведение чреспищеводного эхокардиографического исследования
бывает просто необходимым, особенно при протезных эндокардитах, массивном
кальцинозе клапанного аппарата, абсцессах сердца.
При проведении ЧПЭхоКГ необходимо придерживаться следующей последовательности:
1. Трансгастральная позиция.
А) Поперечная плоскость сканирования:
• визуализируется поперечное сечение полости левого желудочка и основания па-
пиллярных мышц. При повороте датчика по часовой стрелке выводится поперечное
сечение полости правого желудочка. В этих позициях оцениваются сократимость
миокарда левого и правого желудочков.
132
В) Не меняя положения датчика, выполняется переключение в продольную пло-
https://t.me/medicina_free
скость сканирования:
•
визуализируются трансгастральная двухкамерная позиция по длинной оси
ЛЖ. При повороте датчика по часовой стрелке выводилась двухкамерная позиция
по длинной оси ПЖ. В этих позициях оценивается состояние митрального и три-
куспидального клапанов, подклапанного аппарата, сократимость миокарда желудочков.
2. Подтягивая эндоскоп на 5–6 см на уровень дистальной трети пищевода, получа-
ют следующие ЭхоКГ
А) Поперечная плоскость:
•
короткая ось митрального клапана – оценивается эхоструктура створок клапана,
размер фиброзного кольца и площадь митрального отверстия.
В) Продольная плоскость:
•
вертикальная двухкамерная позиция по длинной оси ЛЖ – визуализируются ЛП,
ЛЖ, МК.
3. Затем эндоскоп подтягивается на уровень средней трети пищевода.
А) Поперечная плоскость:
• пятикамерная позиция с визуализацией выносящего тракта ЛЖ, левого и право-
го предсердий, левого и правого желудочков, АК, МК. В данной позиции осуществляется допплеровское исследование кровотока в выносящем тракте ЛЖ и через
аортальный клапан;
• при разгибании конца эндоскопа получают четырехкамерную позицию с визуализацией левого и правого предсердий, левого и правого желудочков, трикуспидального и митрального клапанов.
В) Продольная плоскость:
• переключение в продольную плоскость сканирования на этом же уровне позволяет визуализировать выносящий тракт правого желудочка, легочную артерию,
пульмональный клапан, ЛП, ЛЖ и МК.
4. Выведение датчика на уровень проксимальной трети пищевода (на уровень
основания сердца).
А) Поперечная плоскость:
• сечение по короткой оси АК с визуализацией всех его створок, левого предсердия
с ушком, ПП, МПП, выносящего тракта ПЖ и ствола ЛА; при повороте датчика по
часовой стрелке лучше визуализируется межпредсердная перегородка;
• при подтягивании эндоскопа получают поперечное сечение корня аорты по короткой оси основания сердца на уровне устья коронарных артерий;
• повернув датчик против часовой стрелки и немного подтянув, получают поперечное сечение левого предсердия на уровне впадения легочных вен.
В) Продольная плоскость:
• продольное сечение выносящего тракта ЛЖ с визуализацией АК, корня аорты,
левого предсердия, части выносящего тракта ПЖ;
• немного подтянув эндоскоп и повернув против часовой стрелки, получают сечение по продольной оси правого предсердия на уровне впадения верхней полой вены.
Данные, полученные при ультразвуковом исследовании, обязательно должны соотноситься с клиническими особенностями течения заболевания и в случае расхождения с ними, т.е. при несоответствии клинической картины эхокардиографиче-
-позиции:
133
ским находкам, в первую очередь должны подвергаться критическому анализу
https://t.me/medicina_free
именно последние. Надо помнить, что интерпретация ультразвуковых данных весьма субъективна. Она полностью зависит от уровня компетентности и квалификации
-исследователя, особенностей его эмоционального восприятия, воображения.
врача
В
большинстве случаев специалисты по ультразвуковой диагностике не имеют обратной связи с хирургами или патологоанатомами, т.е., давая заключение, они не
получают информации о его правильности. А безапелляционная вера в непогрешимость электронной техники нередко вредит больным. Наш опыт ультразвукового
исследования сердца у больных инфекционным эндокардитом с последующей проверкой полученных впечатлений во время интраоперационной ревизии, а в ряде
случаев при аутопсии показал, что полного соответствия между ультразвуковой картиной и характером реальных патоморфологических изменений в сердце не существует. Причем отклонения могут быть как в сторону гипердиагностики, так и в
сторону недооценки тяжести поражения. Это касается в первую очередь размеров и
характера вегетаций на клапанах, наличия или отсутствия тромбов в камерах сердца,
степени несостоятельности того или иного клапана по результатам допплеровского
исследования.
Причинами такого несоответствия, с нашей точки зрения, являются различные
физические феномены, искажающие сигнал при его преобразовании в воспринимаемую глазом картину, эффект реверберации, неправильно выбранные режимы эхолокации или позиция датчика. Как уже говорилось, значение имеют и субъективные
факторы, отражающие уровень компетентности, и особенности психоэмоционального состояния исследователя. Поэтому для повышения эффективности ультразвуковой диагностики при инфекционном эндокардите можно рекомендовать следующее:
• тщательное полипозиционное исследование;
в сложных случаях рекомендуется проводить повторные исследования с ин-
•
тервалом в 1–2 суток и сопоставлять эти результаты с данными клинического наблюдения;
•
врачу-диагносту, занимающемуся эхокардиографией, совершенно необходимо
наладить обратную связь с кардиохирургическими стационарами, чтобы получать
информацию о характере внутрисердечной патологии у направляемых на операцию
больных. При отсутствии близко расположенных кардиохирургических центров
планировать прохождение усовершенствования именно в такого рода стационарах;
• необходимо помнить о несовершенстве самых современных и дорогостоящих
диагностических приборов и учитывать возможность ошибок такого рода.
Таким образом, проведение эхокардиографического обследования пациентов с
инфекционным эндокардитом имеет следующие особенности.
Во-первых, необходим тесный контакт между специалистом, осуществляющим
ультразвуковое обследование пациента и его лечащим врачом. Именно лечащий
врач, основываясь на клиническом течении заболевания, анамнезе, данных лабораторного и физикального обследования, может сделать ультразвуковое обследование
более целенаправленным и эффективным. Особенно это важно в тех случаях, когда
в силу конституциональных или каких-либо других особенностей пациента при
стандартной трансторакальной эхокардиографии не удается достаточно четко визуализировать эхоструктуру сердца. Также это важно для последующего анализа
резуль татов ЭхоКГ в случае отсутствия явной ультразвуковой картины инфекцион-
134
ного эндокардита. Сопоставление данных ультразвукового исследования с после-
https://t.me/medicina_free
дующими результатами других инструментальных методов обследования и интраоперационными (патологоанатомическими) находками помогает выявить ошибки и
неточности в проведении и оценке данных ЭхоКГ и предотвратить их повторение
в
дальнейшем.
-вторых, ультразвуковое обследование пациентов должно проводиться
Во
сразу же после возникновения подозрения на развитие инфекционного эндокардита. Раннее проведение ЭхоКГ позволяет выявить ИЭ в его начальной стадии
развития, когда формирующиеся вегетации еще не достигли больших размеров и
не представляют повышенной опасности развития тромбоэмболий, клапаны
сердца не разрушены, а нарушения внутрисердечной гемодинамики не приобрели
катастрофического характера. Выявление ультразвуковых признаков ИЭ на фоне
соответствующей клинической картины позволяет скорригировать проводимую
терапию, применить более мощные антибиотики, иммунокоррекцию, провести
более целенаправленное и тщательное микробиологическое обследование больного. В то же время информация о характере внутрисердечных разрушений, наличии и выраженности формирующегося порока сердца позволяет определиться
в отношении тактики хирургического лечения. С одной стороны, ранняя диагностика инфекционного эндокардита дает возможность своевременно провести соответствующую терапию и перевести заболевание в фазу ремиссии, с другой – отсутствие выраженных разрушений внутрисердечных структур позволяет ограничиться выполнением клапансберегающих операций с одновременной санацией
камер сердца.
В
-третьих, выполняемое ультразвуковое обследование должно быть комплексным, то есть включать в себя эхокардиографию (как трансторакальную, так и
чреспищеводную) и проведение ультразвукового обследования внутренних органов. Первичное эхокардиографическое обследование и последующее динамическое наблюдение больных инфекционным эндокардитом в большинстве случаев
должно проводиться с использованием ТТЭхоКГ. Данный метод позволяет получить большую часть необходимой информации, может быть использован вне зависимости от состояния пациента, абсолютно безопасен и безвреден для него, в то
же время возможностью проведения ТТЭхоКГ сегодня обладает значительная
часть лечебных учреждений. При проведении ТТЭхоКГ обязательно необходимо
использование нескольких позиций. Получаемые при этом ультразвуковые срезы
сердца позволяют более полно и детально определить состояние его структур, обследовать те области, на которые попадает акустическая тень при кальцинозе
клапанов. Помимо этого полипозиционное исследование помогает точнее направить ультразвуковой луч при допплеровском исследовании. Все это дает возможность получить удовлетворительную ультразвуковую картину сердца даже у пациентов с конституционально обусловленными трудностями при проведении
стандартной ТТЭхоКГ.
В случае отсутствия ультразвуковых признаков инфекцион ного эндокардита при
наличии его клинической картины у пациента; при выявлении косвенных признаков
инфекцион ного эндокардита, а также при возникновении технических сложностей в
ходе проведения ТТЭхоКГ (повышенная воздушность легких, хорошо развитые
мышцы, подкожно-жировая клетчатка и др.), необходимо обязательное проведение
135
чреспищеводной эхокардиографии. Пред поч тение ЧПЭхоКГ должно быть отдано
https://t.me/medicina_free
также и при обследовании пациентов в короткие сроки от момента развития заболевания. Это обусловлено рядом преимуществ ЧПЭхоКГ, основными из которых являются высокая разрешающая способность и отсутствие акустических помех на пути
ультразвукового луча.
В-четвертых, всем пациентам с подозрением на инфекцион ный эндокардит необходим динамический ультра
морфологических признаков инфекцион
звуковых признаков характерно динамическое изменение, связанное с течением
инфекционного процесса. При активном, непрерывно прогрессирующем течении,
как правило, первичного инфекцион
быст ро увеличиваются в размере, обладают высокой подвижностью и низкой эхоплотностью. Для такого течения эндокардита характерно формирование параклапанных абсцессов, распространяющихся в толщу миокарда и зачастую самопроизвольно дренирующихся в
фистул. При хроническом рецидивирующем течении инфекцион
выявляемые вегетации обыч но небольшого размера с признаками кальциноза,
высокой эхоплотности. Вы яв ление эхонегативной полости параклапанного абсцесса при таком течении эндокардита сопряжено с большими трудностями вследствие фиброзного изменения и обызвествления его капсулы. При эхоскопии в
таких случаях выявляется кальциевый конгломерат высокой эхоплотности, дающий выраженную акустическую тень. Также с течением времени нарастают гемодинамические нарушения, усиливается клапанная недостаточность, происходит
гипертрофия миокарда, увеличение камер сердца, нарушается диастолическая и
систолическая функция. Динамическое эхокардиографическое наблюдение и ультразвуковое обследование внутренних органов должно проводиться как пациентам с коротким сроком от начала заболевания и незначительными внутри- и внесердечными изменениями, так и больным с наличием выраженных разрушений,
развернутой картиной сепсиса. От
эндокардита, степени морфологических изменений зависит только периодичность
повторных обследований.
При остром течении заболевания, клинической картине сепсиса, тяжелых внутрисердечных разрушениях и нарушениях гемодинамики повторные обследования необходимо проводить через один-два дня. В случае крайне тяжелого состояния больного, его нетранспортабельности, вопрос о повторных обследованиях должен решаться индивидуально. При наличии портативных ультразвуковых аппаратов такие
больные могут быть обследованы в палате. Получаемые данные помогают оценить
эффективность проводимой терапии, состояние центральной гемодинамики, сократимость миокарда, выявить изменения в эхоструктуре печени, почек, селезенки.
В совокупности с клиническими данными это позволяет определить наличие положительной или отрицательной динамики, установить возможности хирургического
лечения или операбельность больного. Достаточно короткий промежуток времени
между обследованиями обусловлен быстрым изменением состояния таких больных.
Описаны случаи, когда больные с активным стафилококковым эндокардитом и ангиогенным сепсисом погибали буквально через 2–3 недели от начала заболевания.
Двух дней может оказаться достаточно для начала формирования абсцесса сердца,
звуковой мониторинг. Как для макроскопических
ного эндокардита, так и для его ультра-
ного эндокардита, вегетации достаточно
полость камер сердца с образованием внутрисердечных
ного эндокардита
характера течения, активности инфекцион ного
136
развития перфораций и разрывов створок пораженных клапанов, изменения показа-
https://t.me/medicina_free
телей функции сердца, появления жидкости в полости перикарда, развития тромбоэмболических осложнений.
При активном инфекцион
сепсиса, с уже сформировавшимся пороком сердца и частичным разрушением пораженного клапана, но еще без признаков полиорганной недостаточности, повторные
обследования необходимо проводить через 3–4 дня. За это время может произойти
увеличение или уменьшение вегетаций, появление новых; распространение инфекционного процесса на другие клапаны сердца и параклапанно; изменение функции
клапанов, показателей центральной гемодинамики. Наличие отрицательной динамики зачастую заставляет отказаться от консервативной тактики и пойти на операцию в условиях активного эндокардита.
У пациентов с незначительными внутрисердечными разрушениями, без признаков активности инфекционного процесса повторные обследования должны проводиться не реже чем через 10 дней, а в случае эффективности консервативного лечения, наступления стойкой ремиссии – не реже 1 раза в месяц в течение первого
полугодия. Здесь также в первую очередь нужно обращать внимание на характер изменения вегетаций, наличие или отсутствие их роста, появление шаровидных и
колбовидных подвижных вегетаций, обладающих высокой потенциальной эмбологенностью. Также необходим контроль за состоянием функции пораженного клапана, изменениями гемодинамики.
В
-пятых, должна проводиться регистрация результатов всех проводимых исследований. Это значительно сокращает время обследования и позволяет производить
более точную оценку изменений ультразвуковой картины у каждого пациента при
дальнейшем динамическом наблюдении.
В целом, основной целью динамического ультразвукового обследования является
оценка эффективности проводимого консервативного лечения, определение сроков,
необходимости и возможности осуществления оперативного лечения. Даже в случае
выявления показаний к операции после первичного обследования, большинству
больных проводится одно–двухнедельная предоперационная подготовка, направленная на подавление активного инфекционного процесса, ликвидацию септического состояния и как можно более полноценную коррекцию нарушений функций пораженных органов. Именно для этих больных динамическое ультразвуковое наблюдение имеет наибольшее значение, помогая вовремя отказаться от консервативного
лечения в случае его неэффективности.
Все изложенное выше нисколько не умаляет значения эхокардиографии в кардиохирургии. Ведь именно этот метод позволяет наглядно увидеть характер
морфоло гических изменений в сердце, визуализировать патологические токи
крови, оценить сократительную функцию миокарда. И именно этот метод является
ключевым в диаг ностике внутрисердечных поражений при инфекционном эндокардите.
Вегетации являются основным материальным субстратом инфекционного эндокардита и представляют собой инфицированные тромбы, наложения фибрина или
скопление бактериальных колоний, связанных фибрином. Вегетации отличаются
размерами, формой и локализацией в сердце. В зависимости от их плотности, которая определяется степенью развитости и зрелостью соединительной ткани, вегета-
ном эндокардите без ярких клинических проявлений
137
ции обладают разной способностью отражать ультразвуковой сигнал. Имея различ-
https://t.me/medicina_free
ные форму, подвижность, а также плотность и локализацию в сердце, вегетации отражают эхо
-сигнал соответствующей силы и формы.
Как показал опыт, наиболее доступны эхолокации структур левых камер сердца.
Трикуспидальный же клапан лоцируется лишь при достаточно выраженной кардиомегалии. Состояние клапана легочного ствола по данным двухмерной эхокардиографии оценить оказалось практически невозможно.
В отличие от вторичного инфекционного эндокардита при первичном эхо-сигнал
полностью отражает структуру и форму вегетации. При этом возможности их обнаружения зависят от разрешающей способности аппарата, а также формы и плотности
внутрисердечных образований (рис. 6.11, 6.12).
Наиболее трудно читаемы сигналы от вегетаций на клапанах при вторичном инфекционном эндокардите, так как створки клапанов изменены рубцами и нередко
А Б
Рис. 6.11. Эхокардиографическая картина инфекционного эндокардита при аортальной локализации. А – первичный инфекционный эндокардит. Вегетации на створках аортального кла-
пана (+), пролабирующие в выводной тракт левого желудочка; Б – вторичный инфекционный
эндокардит. Эхо
пана. Продольное сечение сердца из парастернального положения датчика.
А Б
Рис. 6.12. Эхокардиографическая картина изолированных малых вегетаций в ранней стадии
первичного инфекционного эндокардита. А – шаровидная вегетация на крае передней створки
митрального клапана (стрелка); Б – вегетация в субаортальной области межжелудочковой перегородки (+). Продольное сечение сердца из парастернального положения датчика.
138
-сигнал вегетации суммирован с сигналом кальциноза створок аортального кла-
имеют очаги обызвествления. На суммарном эхо-сигнале практически невозможно
https://t.me/medicina_free
отличить компонент истинных вегетаций от компонента рубцовых или кальциевых
конгломератов (рис. 6.13, 6.14). Верификация диагноза в подобных случаях проводится с учетом общеклинических признаков заболевания.
Исследования показали, что невозможна регистрация вегетаций в форме плоскостных наложений на клапанах или пристеночном эндокарде, которые, как правило, характерны для самых ранних стадий инфекционного эндокардита. Однако через
2–3 недели заболевания, когда формируются объемные вегетации (шаровидные,
колбовидные, нитевидные и различных неопределенных форм), они достаточно достоверно верифицируются за пределами эхо
-сигнала створок или подклапанного
аппарата, но при этом бывают связаны с последними, сопровождая перемещения
клапанов последовательными экскурсиями, а иногда и пролабируя в естественные
отверстия (рис. 6.15, 6.16).
Рис. 6.13. Вторичный инфекционный эндокардит митрально-аортальной локализации.
Крупные вегетации на митральном клапане
(+), вегетации и кальциноз в аортальном клапане (+ +). Продольное сечение сердца из парастернального положения датчика.
А Б
Рис. 6.15. Разная форма вегетаций при инфекционном эндокардите митральной и аортальной локализации. А – шаровидная вегетация на створке аортального клапана (х), нитевидная
вегетация на передней створке митрального клапана (+); Б – краевая колбовидная вегетация на
передней створке митрального клапана (+). Продольное сечение левых камер сердца из парастернального положения датчика.
Рис. 6.14. Вторичный инфекционный эндокардит митральной локализации. Крупные
вегетации на кальцинированном клапане (+).
Четырехкамерное изображение сердца из верхушечного положения датчика.
139
А Б
https://t.me/medicina_free
Рис. 6.16. Пролабирующие вегетации на митральном клапане при вторичном (А) и первичном
(Б) инфекционном эндокардите. Шаровидные вегетации на передней (+) и задней (х) створках
митрального клапана. Продольное сечение сердца из парастернального положения датчика.
А Б
Рис. 6.17. Эхокардиограмма (А) при первичном инфекционном эндокардите аортальной локализации. Видны мелкие вегетации на створках аортального клапана (стрелка). Продольное
сечение левых камер сердца из парастернального положения датчика. Б – иссеченный во время
операции аортальный клапан этого же больного (больной К., 29 лет).
А Б
Рис. 6.18. Эхокардиографическая картина абсцессов сердца. А – абсцесс основания передней
створки митрального клапана при вторичном инфекционном эндокардите (+). Б – абсцесс основания аорты при вторичном инфекционном эндокардите с кальцинозом аортального клапана
(+). Продольное сечение сердца из парастернального положения датчика.
140
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана