Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2643_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Б А К А Л А В Р И А Т
ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ
ТЕРАПИЯ
Под редакцией проф. И.И. Чукаевой, проф. Б.Я. Барта
Учебник
КНОРУС • МОСКВА • 2017
3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Авторский коллектив . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
ПРЕДИСЛОВИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
ВВЕДЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Глава 1. ЛИХОРАДКА И СУБФЕБРИЛИТЕТ В ПРАКТИКЕ
ТЕРАПЕВТА ПОЛИКЛИНИКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
1.1. Лихорадка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
1.2. Субфебрилитет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
1.3. Дифференциальная диагностика лихорадок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Глава 2. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
2.1. Острые респираторные вирусные инфекции верхних
дыхательных путей. Грипп. Осложнения. Ангины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Грипп . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Осложнения. Ангины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Вторичная ангина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Контрольные вопросы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
2.2. Внебольничная пневмония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Контрольные задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
2.3. Хроническая обструктивная болезнь легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
2.4. Бронхиальная астма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Контрольные задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . .143
Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
ГЛАВА 3. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
3.1. Ишемическая болезнь сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Контрольные вопросы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . 185
3.2. Артериальная гипертензия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
3.2.1. Гипертоническая болезнь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . .218
УДК 615(075.8)
ББК 53.5я73
П50
Рецензенты:
Г.В. Порядин, председатель ЦКМС Университета, член-корреспондента РАН,
проф.,
Ю.Н. Федулаев, заведующий кафедрой факультетской терапии и профессиональных болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, проф.,
М.А. Осадчук, заведующий кафедрой поликлинической терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМСУ им. И.М. Сеченова», заслуженный деятель науки РФ, проф.,
С.А. Бойцов, заведующий каф едрой поликлинической терапии МГМСУ
им. А.И. Евдокимова, проф.
Авторский коллектив:
И.И. Чукаева, Б.Я. Барт, В.Н. Ларина, Н.В. Орлова, Ф.Д. Ахматова, В.Ф. Беневская, Е.А. Вартанян, М.Г. Головко, Ф.А. Евдокимов, Е.В. Кудина, С.Н. Литвинова, М.П. Михайлусова, К.Е. Назимкин, М.В. Соловьёва, Я.Г. Спирякина
П50 Поликлиническая терапия : учебник / коллектив авторов ; под ред.
И.И. Чукаевой, Б.Я. Барта. — Москва : КНОРУС, 2017. — 696 с. — (Бакалавриат).
ISBN 978-5-406-05915-9
Содержит материалы по практической организации работы врача-терапевта в амбулаторно-поликлинических условиях по профилактике, диагностике, дифференциальной диагностике, ведению и лечению больных неинфекционными болезнями.
Соответствует ФГОС ВО последнего поколения.
Для студентов 5—6 курсов медицинского вуза по специальности 31.05.01 «Лечебное
дело», интернов, ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих переподготовку.
УДК 615(075.8)
ББК 53.5я73
ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Изд. № 9703. Подписано в печать 03.03.2017. Формат 60 90/16.
Гарнитура «NewtonC». Печать офсетная.
Усл. печ. л. 43,5. Уч.-изд. л. 30,5. Тираж 500 экз.
ООО «Издательство «КноРус».
117218, г. Москва, ул. Кедрова, д. 14, корп. 2.
Тел.: 8-495-741-46-28.
E-mail: offi ce@knorus.ru http://www.knorus.ru
Отпечатано в АО «Т8 Издательские Технологии».
109316, г. Москва, Волгоградский проспект, д. 42, корп. 5.
Тел.: 8-495-221-89-80.
© Коллектив авторов, 2017
ISBN 978-5-406-05915-9 © ООО «Издательство «КноРус», 2017
4 5
3.3. Синкопальные состояния . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219
Контрольные вопросы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . 235
3.4. Некоронарогенные заболевания миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
3.4.1. Дилатационная кардиомиопатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
3.4.2. Гипертрофическая кардиомиопатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
3.4.3. Воспалительная кардиомиопатия (миокардит) . . . . . . . . . . . . . . . 257
Контрольные вопросы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . .271
3.5. Хроническая сердечная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . 295
3.6. Нарушения ритма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
Контрольные вопросы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . 323
3.7. Тромбоэмболия легочной артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Контрольные задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .341
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . .341
Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
ГЛАВА 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
И ГЕПАТОБИЛИАРНОГО ТРАКТА
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
4.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Контрольные задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . 355
4.2. Хронический гастрит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . 379
4.3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
Контрольные вопросы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . 405
4.4. Хронические заболевания кишечника.
Синдром раздраженного кишечника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .406
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . 418
4.5. Функциональные расстройства и хронические
заболевания желчевыводящих путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
4.5.1. Функциональные расстройства билиарного тракта . . . . . . . . . . . . 419
4.5.2. Хронический бескаменный холецистит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
4.5.3. Постхолецистэктомический синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432
Контрольные задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . 437
4.6. Хронический панкреатит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
Контрольные задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
Вопросы, наиболее часто задаваемые пациентом врачу . . . . . . . . . . . . . . . . 452
4.7. Хронические гепатиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . 465
Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
4.8. Цирроз печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . 486
4.9. Жировая болезнь печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
Неалкогольная жировая болезнь печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . 504
Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504
ГЛАВА 5. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
5.1. Хронический гломерулонефрит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .517
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . .517
5.2. Хронический пиелонефрит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . 530
5.3. Хроническая болезнь почек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .531
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . 546
Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546
ГЛАВА 6. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
6.1. Подагра . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . 560
6.2. Остеопороз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
Контрольные задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . 579
6.3. Остеоартроз (остеоартрит) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 580
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу в пациентом . . . . . . . . . . . . . . . 598
Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598
ГЛАВА 7. БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600
7.1. Анемический синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600
Железодефицитная анемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .615
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . .615
7.2. Гиперхромные (макроцитарные) анемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616
В12-дефицитная анемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616
Неврологические нарушения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619
Фолиеводефицитная анемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622
7.3. Гемолитические анемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 628
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . 629
Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629
7
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
И.И. Чукаева д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой (введение;
параграфы 2.1, 3.1, 3.2, 3.6, 3.7, 4.1)
Б.Я. Барт д-р мед. наук, проф. (параграфы 1.1, 1.2, 1.3, 3.4)
В.Н. Ларина д-р мед. наук, проф. (параграфы 3.4, 3.5, 6.2, 6.3,
глава 9)
Н.В. Орлова д-р мед. наук, проф. (параграфы 2.1, 2.3, 2,4; 4.1,
4.4, 4.8, 5.1, 5.2; главы 8, 9)
Ф.Д. Ахматова канд. мед. наук, доц. (параграфы 2.1, 3.1, 4.7, 4.8,
4.9, 7.1, 7.2)
В.Ф. Беневская канд. мед. наук, доц. (параграфы 4.5, 4.6, 4.7, 4.8,
4.9, 7.1, 7.2, 7.3)
Е.А. Вартанян канд. мед. наук, доц. (параграфы 1.1, 1.2, 1.3, 7.1,
7.2, 7.3)
М.Г. Головко канд. мед. наук, доц. (параграфы 4.2, 4.3, глава 8)
Ф.А. Евдокимов канд. мед. наук, доц. (параграф 3.6)
Е.В. Кудина канд. мед. наук, доц. (параграфы 3.1, 3.3)
С.Н. Литвинова канд. мед. наук, доц. (параграфы 1.1, 1.2, 1.3, 4.3, 4.6)
М.П. Михайлусова канд. мед. наук, доц. (параграфы 5.1, 5.2, 5.3)
К.Е. Назимкин канд. мед. наук, доц. (параграфы 6.1, 6.3)
М.В. Соловьёва канд. мед. наук, доц. (параграфы 2.2, 3.5, 3.6)
Я.Г. Спирякина канд. мед. наук, доц. (3.1, 3.2, 3.7)
К 110-летию ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Дорогой коллега!
От грамотного действия врача зависит дальнейшая судьба, а зачастую и сама жизнь пациента. Надеюсь, что учебник «Поликлиническая
терапия» станет вашей настольной книгой и поможет в решении многих
задач, встречающихся в клинической практике.
Ректор ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Академик РАН С. А. Лукьянов
ГЛАВА 8. ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ НАСТОРОЖЕННОСТЬ В ПРАКТИКЕ
ТЕРАПЕВТА ПОЛИКЛИНИКИ
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 630
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 674
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . 674
Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 674
ГЛАВА 9. ОСНОВЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676
Контрольные вопросы и задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . 696
Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696
8 9
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ААП — антиаритмические препараты.
ААС — Американская ассоциация сердца.
АВ-соединение — атриовентрикулярное соединение.
АВК — антагонисты витамина К.
АГ — артериальная гипертензия.
АД — артериальное давление.
АДПЖ — аритмогенная дисплазия правого желудочка.
АК — антагонисты кальция.
АКС — ассоциированные клинические состояния.
Ал/Кр — отношение альбумин/креатинин.
АлАТ — аланинаминотрансфераза.
АМКР — антагонисты минералкортикоидных рецепторов.
АМП — антимикробный препарат.
АНА — антинуклеарные антитела.
АПФ — ангиотензин-ревращающий фермент.
АсАТ — аспартатаминотрансфераза.
АСГ — антистрептогиалуронидаза.
АСК — антистрептокиназа.
АСЛО — анти-О-стрептолизина.
АТ — антитела.
АТФ — аденозинтрифосфат.
БА — бронхиальная астма.
БАБ — бета-адреноблокаторы.
БК — болезнь Крона.
БКА — баллонная коронарная ангиопластика.
БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина.
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека.
ВН — временная нетрудоспособность.
ВНОК — Всероссийское научное общество кардиологов.
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения.
ВП — внебольничная пневмония.
ВСС — внезапная сердечная смерть.
ВТ ЛЖ — выносящий тракт левого желудочка.
ВТЭ — венозные тромбоэмболии.
ВЭМ — велоэргометрия.
ГБ — гипертоническая болезнь.
ГГТП — гамма-глутамилтранспептидаза.
ГК — глюкокортикостероиды.
ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия.
ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка.
ГЭРБ — гастроэзофагеальный рефлюкс.
ДАД — диастолическое артериальное давление.
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота.
ДРА — двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия.
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.
ЖП — желчный пузырь.
ЖЭ — желудочковая экстрасистолия.
иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
ИБС — ишемическая болезнь сердца.
ИВР — искусственный водитель ритма.
ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды.
ИКАГ — ингибиторы карбоангидразы.
ИМ — инфаркт миокарда.
ИМТ — индекс массы тела.
ИСАГ — изолированная систолическая артериальная гипертензия.
ИЭ — инфекционный эндокардит.
КАГ — коронароангиография.
КДР — конечно-диастолический размер.
КТ — компьютерная томография.
ЛЖ — левый желудочек.
ЛПВП — липопротеиды высокой плотности.
10 11
ЛУ — лимфатические узлы.
ЛЭ — легочная эмболия.
ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка.
МНО — международное нормализованное отношение.
МПК — минеральная плотность кости.
МРТ — магнитно-резонансная томография.
МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография.
МСЭ — медико-социальная экспертиза.
МТ — медикаментозная терапия.
НЖТ — наджелудочковая тахикардия.
НК — недостаточность кровообращения.
НМГ — низкомолекулярные гепарины.
НОАК — новые оральные антикоагулянты.
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты.
НПОАК — новые пероральные антикоагулянты.
НР — Helicobacter Pylori.
НЯК — неспецифический язвенный колит.
ОА — остеоартроз.
Об/Кр — отношение общий белок / креатинин.
ОКС — острый коронарный синдром.
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.
ОП — остеопороз.
ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление.
ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция.
ПВС — психовегетативный синдром.
ПЖ — поджелудочная железа.
ПКМ — пиковая костная масса.
ПСВ — пиковая скорость выдоха.
ПТБ — посттромботическая болезнь.
ПХЭС — постхолецистэктомический синдром.
ПЭКС — постоянный электрокардиостимулятор.
РА — ревматоидный артрит.
РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система.
РКМП — рестриктивная кардиомиопатия.
СА-узел — синоатриальный узел.
САГ — симптоматическая артериальная гипертензия.
САД — систолическое артериальное давление.
СД — сахарный диабет.
СМАД — суточное мониторирование артериального давления.
СН — сердечная недостаточность.
СО — слизистая оболочка.
СО — стандартное отклонение.
СОЖ — слизистая оболочка желудка.
СОЭ — скорость оседания эритроцитов.
СПИД — синдром приобретенного иммунного дефицита.
СРБ — С-реактивный белок.
СРК — синдром раздраженного кишечника.
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.
ССО — сердечно-сосудистые осложнения.
СССУ — синдром слабости синусового узла.
СУ — синусовый узел.
СФО — сфинктер Одди.
СЭА — суточная экскреция альбумина.
СЭБ — суточная экскреция белка.
ТГВ — тромбоз глубоких вен.
ТПН — терминальная почечная недостаточность.
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии.
ТЭЭ — тромбэндартерэктомия.
УДХК — урсодезоксихолевая кислота.
УЗИ — ультразвуковое исследование.
ФВ — фракция выброса.
ФВД — функция внешнего дыхания.
ФК — функциональный класс.
ФП — фибрилляция предсердий.
ФР — факторы риска.
ФРБТ — функциональные расстройства билиарного тракта.
ХБП — хроническая болезнь почек.
ХБХ — хронический бескаменный холецистит.
12 13
ХВН — хроническая венозная недостаточность.
ХМ — холтеровское мониторирование.
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.
ХП — хронический панкреатит.
ХП — хронический пиелонефрит.
ХПН — хроническая почечная недостаточность.
ХС ЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности.
ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
ХТЭЛГ — хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия.
цАМФ — циклический 3′,5′-аденозинмонофосфат.
ЦМВ — цитомегаловирус.
ЦНС — центральная нервная система.
ЦОГ-3 — циклооксигеназа-3.
ЧДД — частота дыхательных движений.
ЧПЭС — чреспищеводная электростимуляция.
ЧСС — частота сердечных сокращений.
ЩФ — щелочная фосфотаза.
ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия.
ЭКГ — электрокардиограмма.
ЭКС — электрокардиостимулятор.
ЭМБ — эндомиокардиальная биопсия.
ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиография.
ЭФГДС — эндоскопическая фиброгастродуоденоскопия.
ЭФИ — электрофизиологическое исследование.
ЭХО-КГ — эхокардиограмма.
ЯБ — язвенная болезнь.
ЯБ ДК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
ЯБЖ — язвенная болезнь желудка.
AВ-блокада — атриовентрикулярная блокада.
AV-блокада — атриовентрикулярная блокада.
IgG — иммуноглобулины класса G.
IL-1 — интерлейкин-1.
IL-6 — интерлейкин-6.
ПРЕДИСЛОВИЕ
XX—XXI вв. — время внедрения высоких технологий в диагностику и лечение больных, время впечатляющих успехов современной медицины. Но здоровье нации по-прежнему определяет доступность и качество первичного звена здравоохранения.
На протяжении многих десятилетий ведущей фигурой в системе первичного практического здравоохранения был участковый терапевт, полностью отвечавший за организацию и проведения всей
лечебно-профилактической работы в поликлинике, в основе которой лежал принцип участковости. Это позволяло врачу хоро шо знать
и изучать состояние здоровья взрослого населения своего учас тка,
обеспечивать единство лечебно-профилактической работы и других
видов деятельности.
В последние годы важнейшей задачей участкового терапевта стало
выявление у пациентов факторов риска (ФР), наиболее часто способствующих возникновению и прогрессированию неинфекционных заболеваний, особенно таких как сердечно-сосудистых, бронхолегочных,
онкологических и сахарного диабета II типа, которые в России являются причиной 75% всех смертельных исходов.
Проблеме профилактики этих заболеваний в настоящее время уделяется особенно большое и пристальное внимание государственных,
медицинских, социальных, научно-исследовательских и других органов, имеющих непосредственное отношение к состоянию здоровья населения нашей страны. Эта огромная работа осуществляется путем
реализации трех ведущих научно-практических стратегий: популяционной, стратегии выявления лиц высокого риска и вторичной профилактики. Две последние стратегии могут быть реализованы в первичном звене здравоохранения при самом активном и непосредственном
участии участкового терапевта, а также врача общей врачебной практики (семейного).
По мнению ведущих специалистов профилактической медицины,
снизить смертность в России можно только в случае ее снижения на каждом терапевтическом участке поликлиники.
Последние годы внесли много нового во врачебную практику,
и в первую очередь это понятие о доказательной медицине. Связано это
15
Окончание
14
с тем, что, согласно национальным и зарубежным рекомендациям, оценка диагностических и лечебных процедур при разных заболеваниях производится с определением соотношения их возможной пользы и вреда.
Уходит в прошлое интуитивный подход ведения больного. В руках современного врача мощное оружие по выбору диагностики и лечения — доказательная медицина.
Доказательная медицина (Evidence-based medicine — медицина, основанная на доказательствах) — подход к медицинской практике, при
котором решения о применении профилактических, диагностических
и лечебных мероприятий принимаются исходя из существующих доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства
подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах больных (Evidence Based
Medicine Working Group, 1993).
Проблема медицины, основанной на доказательствах, глубже, чем
обычный сбор, обработка и накопление информации. Можно говорить
об изменении мировоззрения врача, о появлении нового кодекса врача, основанного на доказательствах. Однако доказательная медицина
не ограничивается только анализом результатов рандомизированных
клинических исследований. Она применима к любой области медицинской науки, включая в целом проблемы оптимальной организации системы здравоохранения.
С учетом весомости имеющихся доказательств и мнения экспертов
используется классификация степеней доказанности (уровней обоснованности) и классов (силы) рекомендаций (табл. П.1, П.2). Унифицированные диагностические и лечебные рекомендации направлены на снижение заболеваемости и смертности.
Таблица П.1
Классы рекомендаций
Класс
рекомендаций
Определение
Руководство
для практического
применения
I Данные и (или) всеобщее согласие,
что конкретный метод лечения или
процедура полезны, эффективны,
имеют преимущества
Рекомендовано
к применению (показано)
(необходимо
назначать)
II Противоречивые данные и (или)
расхождение мнений о пользе
(эффективности) конкретного
метода лечения или процедуры
—
Класс
рекомендаций
Определение
Руководство
для практического
применения
IIa Большинство данных (мнений)
говорит о пользе (эффективности),
но необходимы дополнительные
исследования
Следует рассмотреть
применение
(целесообразно
назначать)
IIb Данные (мнения) не столь убеди-
тельно говорят о пользе (эффективности). Для уточнения целесообразности назначения необходимы
дополнительные исследования
Можно рассмотреть
применение
(можно назначать)
III Данные и (или) всеобщее согласие,
что конкретный метод лечения или
процедура не являются полезной
или эффективной, а в некоторых
случаях могут приносить вред
Не рекомендуется
(нельзя назначать)
Степень надежности доказательств, лежащих в основе рекоменда-
ций, оценивается следующим образом.
Таблица П.2
Степень доказанности
А — наивысшая Рекомендация основана на результатах многочисленных
рандомизированных клинических исследований или
мета-анализов
В — промежуточная Рекомендация основана на результатах одного рандоми-
зированного клинического исследования или нескольких
крупных нерандомизированных исследований, предназначенных для наблюдения
С — наиболее низкая Рекомендация основана на мнении экспертов и (или)
небольших исследований, ретроспективных исследованиях,
данных регистров
Меняется модель взаимоотношения врача и больного. Взаимодействие «врач — больной» переходит из сферы патерналистической
(«врач сказал — больной выполнил») в непатерналистическую (например совещательную) и требует построения отношения с больным с учетом их информированности и согласия. Только в этом случае можно
говорить о приверженности больного к лечению, так как «даже самые
17
эффективные препараты не будут работать у пациентов, которые их
не принимают».
Нельзя забывать, что ключевым условием успешной врачебной деятельности, как и прежде, являются не только профессиональные знания, но и способность сопереживать.
Мы надеемся, что учебник поликлинической терапии поможет будущим терапевтам, врачам первичного звена здравоохранения в их интересной, трудной, но бесконечно благодарной работе.
Барт Б.Я.
Чукаева И.И.
ВВЕДЕНИЕ
Здоровый образ жизни — основа профилактики заболеваний Подобно тому, как
бывает болезнь тела, бывает также болезнь образа жизни.
Демокрит
Основная задача врачей всех специальностей состоит в том, чтобы,
восстанавливая и сохраняя здоровье и жизнь отдельно взятого пациента, снижать инвалидизацию и смертность в обществе в целом.
Здоровье человека на 20% предопределено с рождения и обуславливается его полом, возрастом, этнической принадлежностью, генетическим фактором и наследственностью. Еще порядка 20% залога здоровья относятся к тому месту, где живет человек — здесь играют роль
климатические особенности, экология. Здравоохранение способно повлиять на здоровье пациента лишь на 10%. А 50% залога здоровья человека находится в руках самого человека — это тот образ жизни, который
он ведет.
Когда мы говорим о здоровом образе жизни, мы подразумеваем индивидуальную систему привычек и поведения человека, направленную на сохранение и улучшение собственного здоровья.
Мероприятия по достижению здорового образа жизни лежат в основе первичной и вторичной профилактики всех неинфекционных
и большей части инфекционных заболеваний. Только профилактические меры позволили многим странам продемонстрировать, что в течение 10—20 лет удается снизить смертность в 2 раза. В нашей стране
вследствие нездорового образа жизни число людей, имеющих высокий
риск развития сосудистых катастроф, но без доказанных заболеваний,
примерно в 5 раз больше, чем в странах Западной Европы, и в 2 раза
больше, чем в странах Восточной Европы.
На сегодняшний день описано более 200 факторов риска, но наибольший вклад в сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность
вносят дислипидемия, курение и артериальная гипертензия или их
18 19
сочетание, так как они ответственны за возникновение более чем 75%
всех случаев сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире.
Различают модифицируемые и немодифицируемые факторы риска
(табл. В.1). Немодифицируемые факторы риска, которые человек получает по факту рождения и на которые не в силах повлиять. Модифицируемые факторы риска — это те, на которые можно с успехом влиять,
в том числе и модификацией образа жизни.
Таблица В.1
Модифицируемые и немодифицируемые факторы риска
Немодифицируемые
факторы риска
Основные модифицируемые
факторы риска
Пол Курение
Возраст Употребление алкоголя
Расовая принадлежность Ожирение
Генетическая предрасположенность Физическая активность
Нездоровое питание
Стресс
РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТАМ
ДЛЯ МОДИФИКАЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ
Отказ от курения
Что наши пациенты знают о курении? Что курение вызывает рак легких, никотиновую зависимость, что пассивное курение не менее вредно,
чем активное. Теоретические знания пациентов редко выходят за рамки
предупреждений на сигаретных пачках. Между тем
курение — это хро-
ническое заболевание, которое связано с психологической и физической
зависимостью от никотина и характеризуется периодами попыток прекратить употребление табака и вновь возникающими рецидивами.
Длительное курение в среднем сокращает продолжительность жизни на десять лет. По причине курения каждые восемь секунд умирает один человек. С курением ассоциировано развитие более 50 заболеваний, 20 из которых смертельны. Среди этих заболеваний различная
патология сердечно-сосудистой системы, бронхо-легочная патология,
множество видов раков, патология репродуктивной системы.
Курение играет роль в патогенезе развития сердечно-сосудистой
патологии, вызывая эндотелиальную дисфункцию повышенную склонность к тромбообразованию, усиленный воспалительный ответ, оксидантный стресс.
При выкурвании пачки сигарет в сутки смерность от ишемической
болезни сердца (ИБС) увеличивается в 4 раза, риск внезапной сердечной смерти у курящих в 2, 3 раза выше, чем у некурящих.
Курящие мужчины с артериальной гипертонией (АГ) в 26 раз чаще
страдают эректильной дисфункцией, даже среди бросивших курить,
риск остается в 11 раз выше. У курящих женщин нарушается гормональный баланс — снижается выработка лютеинизирующего гормона,
фолликулостимулирующего гормона, пролактина и увеличивается выработка глюкокортикоидов, окситоцина и вазопрессина. В результате
значительно ухудшается репродуктивная функция, чаще развиваются
нарушения менструального цикла, предменструальный синдром. Степень проявления этих явлений напрямую зависит от количества выкуренных сигарет.
Если вылечить больного от зависимости к курению, можно значительно улучшить его прогноз. За шесть месяцев без сигарет систолическое артериальное давление снижается в среднем на 3 мм рт. ст. Также на фоне абстиненции от курения улучшаются эластические свойства
сосудистой стенки, уменьшается агрегация тромбоцитов.
На фоне прекращения курения значительно снижается риск развития острого инфаркта миокарда, причем этот риск снижается на протяжении абстиненции, достигая своего минимума через 20 лет после прекращения курения.
Также на фоне прекращения курения уменьшается смертность
больных с уже состоявшимся инфарктом миокарда от аритмий, снижаются темпы прогрессирования заболеваний периферических артерий.
Риск инсульта снижается в 2 раза по сравнению с теми, кто продолжа-
ет курить 20 и более сигарет в день. У тех, кто бросил курить, ниже риск
летального исхода после чрескожных процедур на коронарных артериях и после аортокоронарного шунтирования. Чрезвычайно эффективно влияние на прогноз у больных, отказавшихся от курения в условиях
стационара, после госпитализации по поводу острых сердечно-сосудистых состояний.
Курение повышает риск туберкулеза легких в 4—8 раз по сравнению с некурящими, хроническая обструктивная болезнь легких
(ХОБЛ) встречается у 35,5% курильщиков (и лишь у 7,8% некурящих).
В табачном дыме содержится более 60 канцерогенов, вызывающих
рак легких, ротоглотки, гортани, органов пищеварительной системы,
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана