Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2643_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
340 341
Таким пациентам, входящим в группу риска, назначают антитромбогенные средства (низкомолекулярный гепарин, низкомолекулярные
декстраны). Их применение позволяет существенно снизить угрозу развития тромбоэмболических осложнений.
Гепарин 5000 ед п/к два-три раза или
низкомолекулярный гепарин (эноксапарин 40 мг п/к один раз) или
фондапаринукс 2,5 мг п/к один раз.
При протезировании коленных, тазобедренных суставов:
+ дабигатран 150 мг один раз или
ривароксабан 10 мг один раз или
апиксабан 2,5 мг два раза в день.
При высоком риске кровотечений проводится механическая профилактика эластическими чулками, помпой для ступней или перемежающаяся пневматическая компрессия.
Рекомендации по профилактике ВТЭ при длительных перелетах
(больше 8 ч):
1) не надевать на время путешествия одежду, сдавливающую талию
или ноги;
2) употреблять достаточное количество воды;
3) периодически вставать и ходить по салону (активация мышечной
венозной помпы);
4) если путешественник относится к группе высокого риска разви-
тия ВТЭ, ему следует рекомендовать на время полета надевать эла-
стичные чулки ниже колен, создающие градиент давления от 15
до 30 мм рт. ст., или однократную инъекцию профилактической
дозы НМГ до полета.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Перечислите сильные факторы риска венозных тромбоэмболий.
2. Расскажите о неспецифической профилактике ТЭЛА.
ВОПРОСЫ,
НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВРАЧУ ПАЦИЕНТОМ
1. Как мне защитить себя от «синдрома эконом-класса»?
Ответ. При длительном перелете не следует надевать одежду, сдавливающую та-
лию или ноги, не ешьте соленого во время полета, пейте достаточное количество
воды, периодически вставайте и ходите по салону. Если вы относитесь к группе
риска, надевайте компрессионный трикотаж на время полета.
Таблица 3.45
Диспансерное наблюдение пациентов с ТЭЛА и ХТЭЛГ
Заболевание (состояние),
по поводу которого проводится
диспансерное наблюдение
Периодичность осмотров
Длительность
диспансерного
наблюдения
Примечания
Тромбоэмболия легочной артерии Один раз в месяц в тече-
ние 6 мес, затем один раз
в 3 мес в течение последу-
ющих 6 мес
12 месяцев Консультация врача-кар-
диолога II уровня — по по-
казаниям
Легочная гипертензия I—II функционально-
го класса со стабильным течением
Один-два раза в год Пожизненно Прием (осмотр, консуль-
тация) врача-кардиолога
по медицинским показа-
ниям
Состояние после перенесенного неослож-
ненного хирургического и рентген-эндова-
скулярного лечения сердечно-сосудистых
заболеваний по прошествии шести меся-
цев от даты операции
Два раза в течение первых
6 мес, далее — один-два раза
в год
По рекомендации
врача-кардиолога,
врача — сердечно-со-
судистого хирурга,
врача по эндоваску-
лярным диагностике
и лечению
Прием (осмотр, консуль-
тация) врача-кардиоло-
га, врача — сердечно-со-
судистого хирурга, врача
по эндоваскулярным диа-
гностике и лечению по ме-
дицинским показаниям
Состояние после перенесенного ослож-
ненного хирургического и рентген-эндова-
скулярного лечения сердечно-сосудистых
заболеваний по прошествии более 12 ме-
сяцев от даты операции
Два раза в течение пер-
вых 6 мес, далее — два раза
в год
По рекомендации
врача-кардиолога,
врача — сердечно-со-
судистого хирурга,
врача по эндоваску-
лярным диагностике
и лечению
Прием (осмотр, консуль-
тация) врача-кардиоло-
га, врача — сердечно-со-
судистого хирурга, врача
по эндоваскулярным диа-
гностике и лечению по ме-
дицинским показаниям
2. Призовут ли в армию после перенесенной ТЭЛА?
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Ответ. Этот вопрос решает военно-врачебная экспертиза. При массивной ТЭЛА
или повторных ее атаках принимается решение о негодности к несению военной
службы (по наличию выраженной сердечно-легочной или дыхательной недостаточности). При отсутствии выраженной дыхательной и легочно-сердечной недостаточности призывник ограниченно годен к несению военной службы.
3. Как долго нужно принимать антикоагулянты, если поставлен
диагноз ХТЭЛГ?
Ответ. Пациентам с ХТЭЛГ прием оральных антикоагулянтов является обязатель-
ным на протяжении всей жизни.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца. Клинические рекомендации. Подготовлены специалистами Российского кардиологического научно-производственного комплекса по распоряжению Министерства здравоохранения РФ. 2013. 51 с. URL : http://www. cardioweb.ru/
klinicheskie-rekomendatsii
2. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза Российские рекомендации, V пересмотр.
M., 2012. 48 с. URL : http://noatero.ru/ sites/default/fJles/full_guidelines.pdf
3. Рекомендации по ведению стабильной коронарной болезни сердца Европейского общества кардиологов. 2013. URL : http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/34/38/2949.full.pdf
4. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients
presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2012. № 33. Р. 2569—619.
5. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом
сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Разработаны экспертами Общества специалистов по неотложной кардиологии. М.,
2013 URL : http://www. cardioweb.ru/klinicheskie-rekomendatsii
6. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Клинические рекомендации / Чазова И.Е. [и др.] ; Минздрав России. М., 2013. 65 с.
7. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension TheTask Force for the management ofarterial hypertension of the European Society
ofHypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) //
Journal of Hypertension. 2013. Vol. 31. P. 1281—1357.
8. Руководство по кардиологии / под ред. Е.И. Чазова. В 4 т. М. : Практика,
2014.
9. Оганов Р.Г. Сердечно-сосудистые заболевания в начале XXI века: меди-
цинские, социальные, демографические аспекты и пути профилактики //
Здравоохранение России : Федеральный справочник. Т. 13. С. 257—264.
10. Чукаева И.И., Кисляк О.А. Три возраста гипертонии. Руководство для врачей амбулаторно-поликлинического звена. М., 2012. 39 с.
11. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний. Рекомендации / С.А. Бойцов, А.Г. Чучалин [и др.]. М., 2013 136 с. URL : http://www.
angiologia.ru/specialist/cathedra/recommendations/2013/001.pdf
12. Рекомендации по диагностике и лечению синкопальных состояний Европейского общества кардиологов. 2009.
13. Люсов В.А., Колпаков Е.В. Аритмии сердца. Терапевтические и хирургические аспекты. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.
14. Синкопальные состояния в клинической практике / под ред. С.Б. Шустова. СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2009.
15. Национальные рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти. М., 20139.
16. Maron B. Contemporary Defi nitions and Classifi cation of the Cardiomyopathies: An American Heart Association Scientifi c Statement From the Council
on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational
Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and
Prevention / B. Maron, J. Towbin, G. Thiene, C. Antzelevitch [et al.] // Circulation. 2006. № 113. Р. 180 —1816.
17. Рекомендации по электрокардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии. ESC 2013. The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European society of cardiology (Esc). developed in
collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA) // Russ
J. Cardiol. 2014. № 4. Р. 5—63. (Российский кардиологический журнал 2014.
№ 4. С. 5—63.)
18. Моисеев В.С., Киякбаев Г.К. Кардиомиопатии и миокардиты. М. : ГэотарМедиа, 2012. 352 с.
19. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение миокардитов. Рабо-
чая группа по подготовке написаний рекомендаций. Утверждены на заседании Российского медицинского научного общества терапевтов 12 ноября 2014 г. и профильной комиссии по кардиологии 29 декабря 2013 г.
20. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy. The Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic
Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC) / P. Elliott,
A. Anastasakis, M. Borger [et al.] // European Heart Journal. 2014. № 35.
Р. 2733—2779.
21. Сторожаков Г.И., Горбаченков А.А. Руководство по кардиологии: учеб. по-
собие. В 3 т. / под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. М. : ГэотарМедиа, 2008. Т. 2. 512 с.
22. Рекомендации ESC по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии 2014 / Российский кардиологический журнал. 2015. № 8.
23. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. 2010.
№ 1. С. 1—37.
24. ESC/ERS Guidelines for pulmonary hypertension 2015 // European Heart
Journal. 2016. № 37. Р. 67—119.
25. Клинические рекомендации по диагностике и лечению легочной гипертонии / И.Е. Чазова [и др.] // Терапевтический архив. 2014. № 9.
342 343
344 345
26. Национальные Рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) / В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев,
Г.П. Арутюнов [и др.] // ЖСН. 2013. № 81. С. 379—472.
27. Фомин И.В. Хроническая сердечная недостаточность / под ред. Ф.Т. Агеева, Г.П. Арутюнова, Ю.Н. Беленкова [и др.]. М. : Гэотар-Медиа, 2010.
28. http://www.ossn.ru — Общество специалистов по сердечной недостаточности.
29. https://www.escardio.org/The-ESC/Communities/Heart-Failure-Association-(HFA)/Heart-Failure-Association-HFA-of-the-ESC — Heart Failure Association (HFA).
30. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение нарушений ритма
сердца и проводимости // Кардиологический вестник. 2014. № 2. URL :
www.cardioweb.ru
31. Голухова Е.З., Булаева Н.И. Фибрилляция предсердий 2014: по материалам
обновленных рекомендаций AHA/ACC/HRS // Креативная кардиология.
2014. № 3. С. 5—13.
32. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических ис-
следований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. РКО, ВНОА И АССХ. 2013. URL : http://webmed.
irkutsk.ru/doc/pdf/vnoa.pdf
33. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. ВНОК. М., 2012. : URL : http://www.scardio.ru/content/Guidelines/FP_rkj_13.pdf
34. Ведение больных с фибрилляцией предсердий в поликлинике : учеб.-ме-
тод. пособие для студентов / ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития
России. Кафедра поликлинической терапии и общей врачебной практики.
Иркутск, 2012. URL : http://www.ismu.baikal.ru/src/downloads/05ca32de_
um_posobie_fp_.pdf
35. Ponikowski P., Voors A., Anker S., Bueno H., Cleland J., Coats A., Falk V., Gon-
za´lez-Juanatey J., Harjola V., Jankowska E., Jessup M., Linde S., Nihoyannopoulos P., Parissis J., Pieske B., Riley J., Rosano G., Ruilope L., Ruschitzka F., Rutten F., van der Meer P. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology
(ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016; doi:10.1093/eurheartj/ehw128.
Глава 4
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
И ГЕПАТОБИЛИАРНОГО ТРАКТА
4.1. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ
РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
...Мучительное жжение за грудиной — и думаешь, как можно быстрее добраться до спасительной соды, которая снимет этот «пожар», но, к сожалению, ненадолго. <...> Мой отец пил соду,
и его отец пил соду...
Из жалоб больного
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хрони-
ческое рецидивирующее заболевание, обусловленное наличием заброса
в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит
к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и (или) функциональных нарушений.
Установить действительное количество страдающих достаточно
сложно, так как большинство больных к врачам не обращается. Считается, что лишь 25% больных обращаются к врачам. Основной симптом
ГЭРБ — изжогу — ежедневно испытывают 7—11% взрослого населения,
не менее раза в неделю — 12%, не менее раза в месяц — 40—50%!
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Заброс содержимого из желудка в пищевод происходит вследствие:
1) снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера;
2) нарушения моторики пищевода и желудка;
3) снижения резистентности слизистой оболочки пищевода;
4) снижения перистальтики пищевода (пищеводный клиренс)
5) повышения внутрибрюшного давления.
Запомните! Знание нижеперечисленных факторов позволяет составить пра-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
вильную программу лечения.
Провоцирующие факторы:
переполнение желудка (обильная еда, стеноз привратника, ги-
перхлоргидрия);
наклоны вперед, положение лежа после еды;
повышение внутрижелудочного давления (ожирение, беремен-
ность, асцит, тесная одежда);
курение;
прием лекарственных средств (нитраты, антагонисты кальция, бета-
блокаторы, калий, холинолитики, теофиллин, бета-адренергические агонисты, нестероидные противовоспалительные препараты
(НПВП), агонисты дофамина, метоклопрамид, бисфосфонаты, антибиотики, седативные, железосодержащие препараты, заместительная гормональная терапия (эстрогены);
прием некоторых продуктов (газированные напитки, цитрусовые,
шоколад, кофе, жиры, томаты, алкоголь и др.);
наследственность;
склеродермия;
хирургическое вмешательство.
В норме рН в дистальном отделе пищевода 5,5—7,0.
Классификация по эндоскопическим признакам
(Savary & Miller, 1993 г.)
Нулевая степень — нормальная слизистая оболочка.
Первая степень — катаральные изменения в дистальной трети пи-
щевода, возможно наличие единичных несливающихся эрозий, занимающих до 10% поверхности слизистой оболочки.
Вторая степень — продольные сливающиеся эрозии, занимающие
50% поверхности дистальной трети пищевода.
Третья степень — циркулярные сливающиеся эрозии, занимающие
практически всю поверхность пищевода.
Четвертая степень — наличие осложнений в виде язвенных по-
ражений, стриктур пищев ода, пищевода Баррета, аденокарциномы
пищевода.
Коды по МКБ-10
K21
Гастроэзофагеальный рефлюкс
K21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
K21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
1. По эндоскопическим признакам (по Savary & Miller, 1993 г.);
2. По осложнениям.
Патологическими гастроэзофагельными рефлюксами считаются рефлюксы
с рН менее 4 или более 7, продолжительностью более 5 мин, более 50 эпизодов в сутки длительностью более 1 ч.
Клиническая классификация ГЭРБ
(Всемирный конгресс гастроэнтерологов
в Лос-Анджелесе 2002 г.)
1. Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) — при ЭГДС нет признаков эзофагита.
2. Эрозивный эзофагит (или эрозивную ГЭРБ) — с эндоскопическими проявлениями различной степени выраженности (эрозии пищевода, язвы).
3. Пищевод Баррета.
346 347
Примеры формулировки диагноза
1. Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом 1-й степени.
2. Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом 2-й степени. Грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический неатрофический
гастрит, ассоциированный с НР в стадии обострения.
3. Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом 4-й степени, язва
в нижней трети пищевода размером 0,5 см.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Изжога — чувство жжения, возникающее за грудиной и обычно
поднимающееся из подложечной области вверх.
ГЭРБ — это не только изжога!
348 349
Различают рефлюкс-эзофагит без клинических проявлений
(т.е. больной не жалуется на изжогу, боли, а при ЭГДС находят при-
знаки воспален ия пищевода) и рефлюкс-эзофагит с клиническими
проявлениями.
Они настолько разнообразны, что их делят:
1) на пищеводные проявления;
2) внепищеводные проявления.
Пищеводные проявления
Наиболее характерным симптомом являются: изжога; жжение
за грудиной после еды, наклонов туловища, физической нагрузки; отрыжка кислым, горьким; боль в эпигастральной области (у мечевидного отростка) после еды, усиливается при наклонах. Также встречаются и другие симптомы: срыгивание, дисфагия, одинофагия, икота,
рвота, чувство раннего насыщения, тяжесть в животе после еды, метеоризм.
Внепищеводные проявления
Кардиальные (появление болей за грудиной, непродолжительных,
постоянных или приступообразных; жгучие, давящие, напоминающие
боли при стенокардии)
Взаимосвязь между гастроэзофагеальным рефлюксом и нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы может быть опосредована через n. vagus. Кардиалгии у больных ГЭРБ часто сочетаются
с проявлениями вегетативной дисфункции на фоне регургитации желудочного содержимого в пищевод: тахиаритмия, нарушение проводимости, одышка, потливость, чувство жара или озноба, эмоциональная лабильность (частая смена настроения, плаксивость, немотивированные
страх, тревога, и т.д.), головокружение, головная боль.
Особенности болевого синдрома при ГЭРБ:
1) продолжительность боли менее 30 с или более 30 мин;
2) боль локализована в четко ограниченном участке;
3) резкая боль появляется внезапно, без постепенного нарастания;
4) боль рецидивирующая и возникает, как правило, только в покое.
Прием нитропрепаратов облегчает боль как при ГЭРБ, так и при
стенокардии. В первом случае боль купируется обычно через 3 мин;
если боль проходит через 10 мин, это свидетельствует против стенокардии!
Респираторные симптомы:
Основные
патогенетические
механизмы
Структурные
составляющие
Клинические
проявления
Микроаспирация рефлюксата
во время рефлюкса
и ваго-вагальный
рефлекс
Хронические воспалительные изменения слизистой
оболочки трахеи, бронхов,
интерстициальной ткани
легких, с развитием бронхообструкции
Хронический рецидивирующий бронхит, развитие бронхоэктазов, аспирационной
пневмонии, абсцессов легких,
пароксизмальное ночное
апноэ, приступы пароксизмального кашля и бронхиальной астмы
Ротоглоточные симптомы:
Основные
патогенетические
механизмы
Структурные
составляющие
Клинические
проявления
Прямое повреждающее действие
соляной кислоты и пепсина желудочного сока,
содержащихся
в рефлюксате органов ротовой полости и глотки
Воспаление носоглотки
и подъязычной миндалины, развитие эрозий эмали
зубов, кариеса, периодонтита, фарингита, синусита,
ларингита, отитов
Ощущения комка в горле,
афония, боль в горле, персистирующий кашель, зубная
боль, оталгии
При ГЭРБ значительно страдает качество жизни пациентов!
Осложнения:
1) язвы и эрозии пищевода;
2) кровотечение из язв пищевода;
3) стриктура пищевода;
4) перфорации;
5) пищевод Баррета (замещение многослойного плоского эпителия
пищевода метаплазированным кишечным эпителием, что повышает риск развития аденокарциномы пищевода).
ДИАГНОСТИКА
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Тщательный опрос больного, анализ жалоб, истории болезни, жизни, осмотр больного.
Обязательные лабораторные исследования:
общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование по-
вторять один раз в десять дней);
группа крови;
резус-фактор;
анализ кала на скрытую кровь;
общий анализ мочи;
железо сыворотки крови.
Обязательные инструментальные исследования:
ЭКГ (однократно);
ЭГДС (до и после лечения).
«Золотым стандартом» является суточная рН-метрия и эндоскопия!
Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания (суточное мониторирование рН верхних
отделов пищеварительного тракта, УЗИ органов брюшной полости, манометрия, рентгенография (диагностика грыжи пищеводного отдела
диафрагмы), сцинтиграфия и др.), проведение омепрозольного (или рабепразолового) теста.
Консультации специалистов — по показаниям.
Дифференциальная диагностика
1. Ахалазия кардии (вследствие денервации нервно-мышечных спле-
тений отсутствует расслабление нижнего пищеводного сфинктера).
2. Рак пищевода.
3. Заболевания, при которых могут появляться иррадиирующие боли
в центральной части эпигастральной области: язвенная болезнь же-
лудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь.
Наибольшие трудности возникают при появлении внепищеводных
проявлений, когда необходимо исключать бронхиальную астму, ларингит, фарингит. Боль при ГЭРБ требует дифференциальной диагностики
с ИБС (табл. 4.1).
Проведению дифференциального диагноза помогает внутрипище-
водная рН-метрия, которая позволяет выявить связь между появле-
нием внепищеводных симптомов ГЭРБ с эпизодами рефлюкса.
Таблица 4.1
Дифференциальная диагностика болевого симптома
при ГЭРБ и ИБС
Признак Пищеводная боль Кардиальная боль
Характер пищи Зависит Не зависит
Изменение положения
туловища(наклоны, положение лежа)
Физические, эмоциональные нагрузки
Сопровождается отрыжкой, тошнотой
Сопровождается страхом
смерти, одышкой, слабостью
Купируется Изменением положения
Зависит Не зависит
Могут провоцировать
Редко
Не характерно Характерно
тела
Глотком воды
Приемом антацидов
(пищевой соды и др.)
Нитроглицерином
Как правило, способствуют
Возможна за счет висцеровисцеральных рефлексов
Чаще всего нитроглицерин
Также полезно использовать рабепразоловый тест: после приема
20 мг рабепразола (париета) в течение первых суток наблюдается исчез-
новение симптомов (изжоги, болей в грудной клетке, бронхолегочных
проявлений).
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Течение заболевания хроническое рецидивирующее. Прогрессирование заболевания сопровождается развитием осложнений, которые и определяют прогноз заболевания. Мероприятия, направленные на предотвращение развития пищевода Баррета, ориентированы
и на предотвращение развития рака пищевода.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения:
1) устранение симптомов;
2) нормализация эндоскопической картины;
350 351
352 353
3) профилактика обострений;
4) профилактика осложнений;
5) повышение качества жизни.
Врач должен объяснить пациенту, что хорошего эффекта в лечении
можно достичь лишь при четком выполнении рекомендаций, особенно
в части изменения образа жизни. Пожалуй, это наиболее трудный момент
в лечении, и требуется время и, конечно же, терпение, чтобы изменился
стиль жизни больного, режим питания, пищевые предпочтения и т.д.
Рекомендации по изменению стиля жизни:
1) спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом
кровати;
2) избегать наклонов, физической нагрузки, горизонтального положе-
ния тела после еды (в течение 1,5 ч);
3) исключить курение и алкоголь (вино, пиво, шампанское усилива-
ют выраженность симптомов; при употреблении крепких спиртных
напитков — повышается риск рака пищевода);
4) избегать тесной одежды, тугих поясов;
5) добиться снижения массы тела при ожирении;
6) избегать приемов лекарственных средств, негативно влияющих
на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера
(пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин),
повреждающих слизистую оболочку пищевода (ацетилсалицило-
вая кислота и другие НПВП) и др.
Рекомендации по диетотерапии
При выраженном обострении рекомендован «Вариант диеты с ме-
ханическим и химическим щажением».
Диета характеризуется физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащена витаминами, минеральными веществами;
умеренно ограничены химические и механические раздражители слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.
Режим питания дробный, пять-шесть раз в день, порции неболь-
шие. При ограниченном объеме рекомендуется более частое питание,
что способствует более качественному перевариванию и усвоению
пищи. По мере улучшения самочувствия количество приемов пищи сокращается до рекомендуемого рациональным питанием четырехразового режима питания.
1. Исключаются жареные блюда, наваристые бульоны, острые заку-
ски, приправы, копчености, богатые эфирными маслами продукты
(лук, чеснок, редька, редис, шпинат, щавель), ограничивается пова-
ренная соль до 6—8 г в день.
2. Исключение газированных напитков, крепкого чая и кофе.
3. Прием пищи небольшими порциями, исключение переедания.
4. Последний прием пищи за 3 ч до сна.
Рекомендуемая температура пищи — от 15 до 60—65 °С. Свободная
жидкость — 1,5—2 л.
При исчезновении симптомов рекомендуется «Основной вариант
диеты», в котором рацион расширяется, блюда не протираются (мясо
дается куском, каши — рассыпчатые), фрукты и овощи даются в свежем виде.
Медикаментозное лечение
Антисекреторные препараты (ИПП, антагонисты Н
2
(гистамино-
вых) рецепторов).
Антациды (маалокс, гастерин, фосфалюгель).
Прокинетики (препараты, нормализующие двигательную функ-
цию желудочно-кишечного тракта): блокаторы допаминовых ре-
цепторов (домперидон и цизаприд), препараты группы метокло-
прамида (метоклопрамид, реглан, церукал), итомед.
Цитопротекторы (вентер, сукрат гель).
Урсодезоксихолевая кислота (при дуоденогастральном рефлюксе).
Комбинированные препараты.
При положительном тесте на Helicobacter pylori проводится эрадикационная
терапия инфекции!
Пациентам моложе 45 лет без проведения ФЭГДС могут быть назначены блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонного
насоса или антациды. При отсутствии эффекта в течение 3 нед, возобновлении симптомов рекомендуется проведение ФЭГДС.
При гастроэзофагеальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы
рефлюксной болезни, но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита) в течение 7—10 дней:
1) домперидон (мотилиум и другие аналоги) по 10 мг три раза в день;
2) антацид (маалокс и др.) по одной дозе через 1 ч после еды три раза
в день и четвертый раз — перед сном.
При рефлюкс-эзофагите I и II степени тяжести в течение 6 нед
внутрь:
1) ранитидин 150—300 мг два раза в день или фамотидин 20—40 мг два
раза в день (интервал в 12 ч);
2) маалокс (ремагель и другие аналоги) — 15 мл через 1 ч после еды
и перед сном, т.е. четыре раза в день на период симптомов.
Через 6 нед. лекарственное лечение прекращается, если наступила
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ремиссия.
При рефлюкс-эзофагите III и IV степени тяжести:
1) ингибиторы протонного насоса (омепразол 20 мг два раза в день,
рабепразол 20 мг два раза в день утром и вечером в течение 8 нед.);
2) маалокс в течение 4 нед.;
3) домперидон (мотилиум) 10 мг четыре раза в день за 15 мин до еды
в течение 4 нед.
При рефлюкс-эзофагите V степени тяжести показано оперативное
лечение.
В основном лечение проводится в амбулаторно-поликлинических
условиях. Если достигнута ремиссия, то больной находится под диспансерным наблюдением.
Если достигнута лишь частичная ремиссия, то необходимо:
проанализировать дисциплинированность пациента;
продолжить лекарственное лечение, предусмотренное для реф-
люкс-эзофагита III—IV степени тяжести в течение четырех недель
(при этом исключается сопутствующая патология, отягощающая
течение основного заболевания).
Если не достигнута ремиссия в течение восьми недель адекватного
лечения, то показано стационарное лечение. Если имеются осложнения,
то показано стационарное лечение.
Показания для стационарного лечения:
неэффективность адекватной терапии на протяжении восьми недель;
наличие осложнений.
При I—II стадии тяжести длительность стационарного лечения —
восемь-десять дней, при III—IV стадии тяжести — две-четыре недели.
Хирургические методы лечения: фундопликация по Ниссен у, ради-
очастотная абляция, инъекционная терапия, эндоскопическая пликация.
диафрагмы и недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (недостаточности кардии) не исключает ремиссию ГЭРБ.
Больные хроническим эзофагитом осматриваются терапевтом два-
три раза в год, язвенным эзофагитом — три-четыре раза в год.
Назначается общий анализ крови, ЭГДС. Рентгенологическое обследование — по показаниям. Один-два раза в год больные направляются к гастроэнтерологу, онколог — по показаниям.
Медикаментозная терапия п роводится по требованию, т.е. при
возврате симптомов (изжога, срыгивание, чувство жжения за грудиной и др.).
Терапия «по требованию» проводится в объеме, рекомендуемом
при рефлюксе без эзофагита или с эзофагитом 1-й степени, или прием
ингибиторов протонной помпы один раз в день в 15 ч в течение двух недель (омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, лансопразол 30 мг).
При исчезновении симптомов больной в дальнейшем обследовании и лечении не нуждается.
При рецидивировании симптомов следует поступать так, как это
предусмотрено при первичном обследовании.
Контрольные эндоскопические исследования верхних отделов пищеварительного тракта проводятся только больным, у которых либо
не наступила ремиссия, либо был диагностирован пищевод Баррета.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Причины ГЭРБ.
2. Диагностика ГЭРБ.
3. Осложнения ГЭРБ.
4. Терапия ГЭРБ.
5. Диета и рекомендации.
Экспертиза трудоспособности
Временная нетрудоспособность составляет 12—21 день, при развитии осложнений длительность периода нетрудоспособности может увеличиться.
Диспансерное наблюдение
Больные с рефлюкс-эзофагитом подлежат диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования при каждом обострении.
Цели диспансерного наблюдения — обеспечение клинико-эндоско-
пической ремиссии болезни. Наличие грыжи пищеводного отверстия
354 355
ВОПРОСЫ,
НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВРАЧУ ПАЦИЕНТОМ
1. Следует ли ожидать значимой эффективности от оперативного
лечения?
Ответ. Часто неэффективность терапевтического лечения обусловлена несо-
блюдением пациента рекомендуемого режима питания, сохраняющимися провоцирующими факторами и низкой приверженностью к терапии. Следуе т также
учитывать, что любое операти вное лечение имеет риск развития осложнений,
а эффективность оперативного лечения не 100%. Показаниями являются значительный объем рефлюктата, большие размеры грыжи пищеводного отдела
диафрагмы, осложнения со стороны дыхательных путей, осложнения со стороны ЖКТ.
356 357
2. Какая взаимосвязь между ГЭРБ и курением?
Ответ. Курение способствует повышению кислотности желудочного сока: умень-
шение слюноотделения при курении снижает нейтрализующее действие слюны
на кислое содержимое желудка, курение также повышает секрецию кислоты в желудке. Никотин расслабляет сфинктер пищевода и нарушает процессы регенерации поврежденной слизистой.
3. Можно ли употреблять алкоголь хотя бы изредка, на праздники?
Ответ. Любые спиртные напитки при ГЭРБ абсолютно противопоказаны. Алкоголь
действует расслабляюще на сфинктер пищевода, способствуя усилению рефлюкса. Особенно негативно действуют белое сухое вино, шампанское, пиво. Крепкие
спиртные напитки дополнительно приводят к ожогу слизистой пищевода. Особенно негативно действует сочетание курения и алкоголя.
4.2. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ
Человек сам творит историю своей болезни.
Иван Иванюк
Хронический гастрит (ХГ) — это группа длительно протекающих
рецидивирующих заболеваний желудка, характеризующихся воспалительными, дистрофическими изменениями в слизистой оболочке желудка (СОЖ), нарушением физиологической регенерации и постепенным развитием атрофии желудочных желез и кишечной метаплазии.
Хронический гастрит проявляется расстройствами секреторной (кислото- и пепсинообразующей), моторной и инкреторной (синтез гастроинтестинальных гормонов) функций желудка.
Хроническим гастритом страдает 40—50% людей трудоспособного
возраста. Среди заболеваний желудка ХГ встречается в 60—85% случаев. Истинная распространенность хронического гастрита точно не установлена по нескольким причинам — заболевание может длительно
протекать латентно, не проявляясь отчетливой клинической симптоматикой, лишь 10% больных ХГ обращаются в лечебные учреждения, или
диагноз ставится исключительно на основании жалоб пациентов и результатов обследований без морфологического подтверждения. Наиболее часто встречаемый вариант хронического гастрита (80% случаев) —
гастрит, вызванный инфекцией Helicobacter pylori (НР), менее 15%
случаев приходится на атрофический аутоиммунный гастрит и 5% —
особые формы ХГ (химический, радиационный, лимфоцитарный, гранулематозный, эозинофильный, другие инфекционные, гипертрофический), из которых наиболее распространен химический гастрит.
Хронический гастрит выявляется у лиц разных возрастов. Отмечается
тенденция к «омоложению» пациентов, страдающих данным заболеванием. Атрофический гастрит, являющийся пребластоматозным заболеванием, обнаруживается у пациентов: моложе 30 лет — в 5% случаев, в возрасте 31—50 лет — в 30% случаев , старше 50 лет — в 50—70%
случаев.
Факторы, предрасполагающие к развитию ХГ:
наследственно-конституциональные;
социальные — табакокурение, злоупотребление алкоголем;
алиментарные — ульцерогенные продукты, несбалансированность
пищевого рациона, дефицит белков, витаминов и микроэлементов.
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ХГ
1. Инфекционные:
бактерия Helicobacter pylori (рис. 4.1);
гастроспириллы человека (Gastrospirillum hominis или Helico-
bacter heilmanni);
цитомегаловирус (ВИЧ-инфекция);
2. Неинфекционные:
гастротропные медикаменты — НПВС, ГКС, антибиотики, др.;
химические агенты (профессиональные вредности) — контакт
с бензолом, никелем, хромом, парами щелочей и жирных кислот,
продуктами синтетической химии, частое употребление в большом объеме соленой газированной воды (рис. 4.3);
желчь (дуоденогастральный рефлюкс);
лучевое поражение (воздействие радиации);
аутоиммунные факторы — цитотоксические аутоантитела
(рис. 4.2);
аллергены;
эндогенные интоксикации — уремия, др.;
хронические заболевания — ДН, ХСН, эндокринные дисфунк-
ции, нарушение обмена веществ.
3. Неизвестные факторы.
Химический ХГ может быть обусловлен дуоденогастральным реф-
люксом — регургитацией дуоденального содержимого в желудок.
Причины дуоденогастрального рефлюкса:
резекция желудка, ваготомия;
врожденная или приобретенная недостаточность привратника;
дуоденальные язвы и дуоденит;
хронический холецистит, ЖКБ, дискинезия желчевыводящих путей;
хронический панкреатит и др.
Рис. 4.1. Схема патогенеза неатрофического ХГ,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
358 359
ассоциированного с инфекцией НР
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана