Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2643_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

51 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 359 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

160 161

Если нагрузка на тредмиле или велоэргометре невозможна (например, при сопутствующих заболеваниях опорно-двигательного аппарата, дыхательной недостаточности, плохой переносимости динамической физической нагрузки) или неинформативна, то проводится одна следующих нагрузок.

Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭС),

имеющая сопоставимую с ВЭМ и тредмилом диагностическую ценность (возникновение признаков ишемии при частоте стимуляции менее 100 импульсов в минуту указывает на наличие выраженного снижения коронарного резерва).

Фармакологические пробы с вазодилататором (дипиридамолом)

или инотропным средством (добутамином). Фармакологические пробы проводят только в условиях палаты интенсивной терапии.

Визуализирующие неинвазивные методики

1. Стресс-ЭхоКГ (тредмил, велоэргометрия, фармакологическая про-

ба) — один из самых высокоинформативных методов неинвазивной

диагностики ИБС. При проведении эхокардиографического иссле-

дования фиксируется гипокинезия ишемизированного участка ми-

окарда. Метод стресс-ЭхоКГ более точно, чем другие методы, дает

информацию о локализации и размерах зоны ишемии, а также о ве-

роятной симптом-связанной коронарной артерии. Проведение его

особенно показано в тех случаях, когда на ЭКГ имеются изначаль-

ные изменения, затрудняющие диагностику, например блокада ле-

вой ножки пучка Гиса.

2. Перфузионная сцинтиграфия миокарда — чувствительный и высо-

коспецифичный метод, который также с успехом сочетается с на-

грузочными пробами. Метод основан на выявлении дефектов на-

копления радиоизотопа талия в миокарде, что отражает нарушение

регионарного кровотока. Самыми частыми причинами ложнополо-

жительного результата являются ожирение (плохое качество изо-

бражения), большие молочные железы и высокое стояние диафраг-

мы (артефакты наложения).

3. Мультиспиральная рентген-компьютерная томография коронар-

ных артерий (МСКТ). Данный метод позволяет довольно точно

визуализировать атеросклеротические бляшки и степень стенози-

рования и во многих случаях является альтернативой коронаро-

ангиографии (КАГ). Ограничения метода — вероятность гипер-

диагностики стенозирования коронарных артерий у пожилых

пациентов с множественными кальцинированными атеросклеро-

тическими бляшками.

Шаг третий

Итоговая стратификация риска осложнений ИБС

По результатам первых двух этапов исследований устанавливается диагноз ИБС. После постановки диагноза необходимо провести оптимальную медикаментозную терапию и произвести стратификацию риска последующих сердечно-сосудистых событий (табл. 3.6) с целью отбора пациентов, у которых проведение инвазивного исследования и реваскуляризации будет успешно.

Таблица 3.6

Стратификация риска осложнений ИБС

Методы исследований Риск Значение

Стресс-ЭКГ

Высокий Тредмил-индекс менее –11

Средний Тредмил-индекс –11/+5

Низкий Тредмил-индекс более 5

Методы визуализации

Высокий Площадь ишемии >10%

Средний Площадь ишемии 1—10%

Низкий Нет ишемии

Коронароангиография

Высокий Трехсосудистое поражение или аналог

Средний Одно-, двухсосудистое поражение или аналог

Низкий Нет или гемодинамически не значимое

Примечания

1. Низкий риск (предполагаемая ежегодная смертность менее 1%) — нет необходи-

мости в направлении на КАГ.

2. Средний риск (предполагаемая ежегодная смертность 1—3%) — показания к КАГ

определяют по итогам специальной неинвазивной диагностики.

3. Высокий риск (предполагаемая ежегодная смертность более 3%) — направление

на КАГ.

Инвазивные исследования

Коронароангиография (КАГ) на сегодня является «золотым стан-

дартом» диагностики коронарного атеросклероза.

Данные коронарографии позволяют верифицировать диагноз ИБС, составлять прогноз осложнений и выживаемости.

Показания к коронароангиографии при хронической ИБС:

1) верификация диагноза ИБС в неясных случаях;

2) определение тактики реваскуляризации миокарда при доказан-

ной ИБС:

— при неэффективности медикаментозного лечения ИБС,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

— при высоком риске сердечно-сосудистых осложнений по клини-

ческим данным и результатам неинвазивных исследований.

КАГ может быть дополнена другими инвазивными исследованиями:

 внутрикоронарное ультразвуковое исследование;  вентрикулография.

Таблица 3.7

Дифференциальная диагностика

Наиболее часто стабильную стенокардию напряжения следует дифференцировать с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (выраженная гипертрофия миокарда при артериальной гипертензии, аортальном стенозе, гипертрофическая кардиомиопатия, коронарииты, расслаивающая аневризма аорты, вазоспастическая стенокардия, тромбоэмболия легочной артерии, перикардит, тахиаритмии), с острыми и хроническими заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рефлюкс-эзофагит, спазм пищевода, эрозивное поражение, язвенная болезнь и опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, холецистит, панкреатит), с острыми и хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей (острый бронхит, трахеит, бронхиальная астма), с заболевания легких (плеврит, пневмония, пневмоторакс, рак легких), с различными травмами и посттравматическими заболеваниями грудной клетки, остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника с корешковым синдромом), психогенными расстройствами (нейроциркуляторная дистония, гипервентиляционный синдром, панические расстройства, психогенная кардиалгия, депрессия), с межреберной невралгией, миалгией, артритом грудинно-реберных суставов (синдром Титце), а также острыми инфекционными заболеваниями (опоясывающий герпес) (табл. 3.7).

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Хорошо известно, что ИБС представляет собой длительно протекающую, как правило, медленно и неуклонно прогрессирующую патологию, при которой чередуются периоды относительного благополучия (ремиссия) с периодами обострения, во время которых резко возрастает угроза жизни и развития серьезных осложнений.

При стабильной стенокардии может наблюдаться переход из одного функционального класса в другой (из «лучшего» в «худший» и наоборот). Причем этот переход может осуществляться как под влиянием рациональной терапии (чаще из «худшего» в «лучший»), так и спонтанно (чаще из «лучшего» в «худший»). При благоприятном течении

данные

Лабораторно-инструментальные

ЭКГ часто в норме. Во время присту-

па — «свежие» изменения на ЭКГ.

па может появиться пресистоли-

Факторы риска ИБС Часто в норме. Во время присту-

Дифференциальная диагностика стенокардии

Заболевание Анамнез Физикальные данные

Стабильная

стенокардия

Признаки преходящей ишемии мио-

карда во время нагрузочных тестов

Рентгенография грудной клетки (рас-

ширение аорты). ЭхоКГ, МРТ или

ческий галоп и мягкий систоличе-

ский шум на верхушке

Асимметрия или отсутствие пульса

на руках. Шум аортальной регур-

АГ, ИБС, заболевания

соединительной ткани

напряжения

Расслаивающая

аневризма аорты

рентгеновская КТ, аортография

гитации при проксимальном рас-

дование моторики, рентгенография

слоении

Ожирение, часто норма Эндоскопия, мониторинг рН, иссле-

Преклонный возраст,

курение и ожирение

Пищеводный

рефлюкс, спазм

с барием

дух в средостении)

пищевода

Разрыв пищевода Рвота Подкожная эмфизема Рентгенография грудной клетки (воз-

Повышенная активность амилазы,

липазы. Лейкоцитоз

Пальпаторное напряжение в эпи-

гастрии

желчного пузыря

Панкреатит Алкоголизм, болезни

Язвенная болезнь Возможно, курение Дискомфорт и боли в эпигастрии Эндоскопия, рентгенография с ба-

рием

Отсутствуют (обычно это «диагноз ис-

Болезненность при глубокой паль-

Остеоартрозы, хронические

Заболевания

ключения»)

пации или изменении положе-

ния тела

боли в спине и шее

грудной стенки

Увеличение СОЭ, лейкоцитоз чаще

отсутствует. ЭхоКГ

Мазок по Цангу из элементов сыпи.

Шум трения перикарда. Иногда

лихорадка

Боль может предшествовать появ-

вания. Молодой возраст

Перикардит Частые «простудные» заболе-

Herpes zoster Преклонный возраст,

4-кратное возрастание титра анти-

лению типичной сыпи на

иммунодефицитные

тел (в острой стадии по сравнению

со стадией выздоровления)

48—72 ч

состояния (хотя может раз-

виться и в молодом возрасте)

162 163

164 165

у больного возможно стабильное течение заболевания в рамках одного функционального класса или переход из более «тяжелого» функционального класса в более «легкий». Однако возможно и развитие таких клинических форм ИБС, как внезапная коронарная смерть, острый коронарный синдром, угрожающие жизни нарушения сердечного ритма и проводимости.

Факторы неблагоприятного прогноза больных стабильной стенокардией:

 нарушение функции левого желудочка;  безболевая ишемия миокарда;  многососудистое поражение;  проксимальная локализация стенозов;  критические сужения коронарных артерий;  выраженная стенокардия;  низкая толерантность к нагрузке с развитием стенокардии (ишемии);  пожилой возраст.

ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ

Лечение пациентов со стенокардией и другими хроническими формами ИБС всегда начинается с выявления и устранения провоцирующих факторов и воздействия на факторы риска. Одновременно с этим назначается оптимальная медикаментозная терапия. Эти два аспекта лечения продолжаются неопределенно долго. При необходимости возможно хирургическое лечение ИБС — ангиопластика со стентированием или коронарное шунтирование.

Выявление и устранение провоцирующих факторов. К ним отно-

сят желудочно-кишечные кровотечения, инфекции, тиреотоксикоз, гипоксемию, анемию и т.д.

Воздействие на факторы риска ИБС и обучение пациента

Все пациенты с установленным диагнозом ИБС относятся к категории высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний. Для врача-терапевта это означает, что с целью коррекции факторов риска таким пациентам наряду с рекомендациями по стилю жизни необходимо также назначение медикаментозной коррекции факторов риска (дислипидемии, сахарного диабета, артериальной гипертонии и др.). (Класс доказанности I, уровень С)

Сразу после установления диагноза ИБС необходимо рассказать пациенту о сути его заболевания, дальнейшем плане обследования и лечения, обсудить модификацию образа жизни. Необходимо также дать пациенту четкие инструкции, что он должен делать при развитии приступа стенокардии или острого коронарного синдрома.

Коррекция факторов риска

1. Коррекция дислипидемии с помощью соблюдения гипохолестериновой диеты и назначения холестеринснижающих препаратов

(статины).

2. Диета и алкоголь. Приобретение здоровых привычек питания при-

водит к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 18%. Питание влияет на развитие ИБС, усугубляя преимущественно такие мощные факторы риска, как гиперлипидемия, АГ и избыточная масса тела. Должно быть снижено потребление насыщенных жиров (менее 7% общей калорийности), трансжирных кислот (менее 1% общей калорийности) и общего холестерина (менее 200 мг/дл) (уровень доказательности В). Выбор продуктов питания при соблюдении гиполипидемической диеты представлен в табл. 3.8. Отношение к алкоголю должно быть изменено. И хотя существуют данные, что малые дозы алкоголя (менее 50 мл этанола в сутки) повышают уровень ХЛПВП и снижают риск острых коронарных синдромов при стабильной ИБС, в больших дозах алкоголь, как регулярно, так и эпизодически, приводит к серьезным осложнениям. При сопутствующей СН или АГ рекомендуется полный отказ от алкоголя.

3. Лечение АГ. Препаратами выбора являются препараты с антиангинальным эффектом, влияющие на прогноз ИБС. Это β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ.

4. Лечение диабета с контролем гликемии (при его наличии).

5. Прекращение курения. Настоятельно рекомендуется полностью

отказаться от курения, самого важного из модифицируемых факторов риска ИБС. Прекращение курения значительно улучшает прогноз ИБС, частота неблагоприятных исходов у бросивших курить снижается на 7—47%.

6. Физическая активность. Могут быть рекомендованы дозированные физические тренировки с учетом функционального класса заболевания, которые повышают уровень холестерина ЛПВП, нормализуют массу тела, тренируют сердечно-сосудистую систему. Человек, который физически активен в течение всей жизни, вдвое снижает риск развития ИБС (уровень доказательности В). Пациентам с диагнозом ИБС при отсутствии противопоказаний рекомендуется ежедневная ходьба в среднем темпе 30—40 мин. Пациентам со стенокардией может быть рекомендован превентивный прием нитроглицерина короткого действия перед ожидаемой физической нагрузкой, что во многих случаях позволяет избежать развития приступа стенокардии при нагрузке.

7. Снижение веса.

Таблица 3.8

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Утка, гусь, все разновидности

мяса с видимым жиром, обыч-

ные сосиски, салями, колбасы,

паштеты, кожа птицы

Икра, рыба, жаренная на неиз-

вестных маслах (либо живот-

ном жире или нерекомендуе-

мых маслах)

Цельное молоко, концентриро-

ванное молоко, сметана, жир-

ный йогурт, сыры и творог с вы-

соким содержанием жира

Нет

Сливочное масло, твердые мар-

гарины, пальмовое и кокосовое

масла, свиное сало, топленый

жир, нутряное сало, гидрогени-

зированные жиры (кулинарный

жир, саломас, гидрожир)

Изделия из слоеного теста,

бриошь, круассаны

Очень постные говядина, окорок, гру-

динка, баранина (один-два раза в не-

делю). Говяжьи или куриные сосиски.

Печень не чаще двух раз в месяц

Рыба, жаренная на оливковом или

других рекомендуемых растительных

маслах

телятина, дичь, мясо ягнен-

ка (с птицы нужно удалять

кожу)

ная, приготовленная в гри-

ле, тушеная, запеченная);

Полуснятое молоко, сыры со сни-

женным содержанием жира, йогурты

с низким содержанием жира

не следует употреблять кожу

(сардины, килька)

низким содержанием жира,

обезжиренный творог обе-

зжиренный йогурт

в неделю)

масла: подсолнечное, кукурузное,

из грецких орехов, сафлоровое. Мо-

ноненасыщенные масла: оливковое,

рапсовое, мягкие (негидрогенизи-

рованные) сорта маргарина, пасты

с низким содержанием жиров

Макаронные изделия из очищенного

молотого зерна, очищенный рис

из цельного зерна, овсяные

и другие каши, макаронные

изделия из цельного зерна,

неочищенный рис

с большим содержанием жира

Жареный картофель, карто-

Жареный картофель, картофельные

фельные чипсы, овощи, рис,

чипсы, приготовленные на рекомен-

ные овощи, в особенности

приготовленные на неизвестных

либо нерекомендуемых маслах

дуемых растительных маслах

бобовые, чечевичные, горо-

ховые культуры, сладкая ку-

(жирах); соленые консервиро-

куруза, вареный либо пече-

ванные овощи

ный картофель; все свежие,

сушеные либо консервиро-

соусы, приготовленные с ис-

пользованием сметаны или сли-

вочного масла

Пирожные, бисквиты, пудинги

и другие кондитерские изделия,

приготовленные неизвестным

способом (в том числе все мага-

зинные кондитерские изделия),

шоколад, конфеты, помадки,

сладости из кокосового ореха,

прочие сладости, приготовлен-

ные с использованием сливоч-

ного масла

Кокосовые орехи, соленые оре-

хи, кешью

Шоколадные напитки, вареный

кофе, напитки с добавлением

цельного молока

Майонез, сметана, соленые

и жирные салатные заправки

с добавлением соли

Нет Мороженое, пудинги, клецки,

ванные фрукты (без добав-

ления сахара)

нове снятого молока, фрукто-

ные на мягких маргаринах либо ре-

комендуемых растительных маслах.

Марципан (смесь сахарной пудры

с растертыми орехами, обычно мин-

далем), халва, карамель, нуга (сла-

дость из орехов, изюма, сахара и др.)

вые салаты, меренги (изделия

из яичных белков с сахаром)

Нет Пирожные, бисквиты, приготовлен-

Бразильские орехи, фисташки, ара-

хис

каштаны, миндаль

Алкоголь, шоколадные напитки

с низким содержанием жира

растворимый кофе, вода,

низкокалорийные напитки

Приправы для салатов с низким со-

держанием жира

горчица, пряные травы

Выбор продуктов питания при соблюдении гиполипидемической диеты

Продукты питания Желаемые продукты Умеренное употребление Нежелательные продукты

Мясо Индейка, цыплята, кролик,

166 167

Морские моллюски Устрицы, гребешки Мидии, раки, крабы, омары Креветки, лангусты, кальмары

Рыба Любая белая рыба (отвар-

Молочные продукты Снятое молоко, сыры с очень

Яйца Яичный белок Яйца (не более двух цельных яиц

Жиры Нет Полиненасыщенные растительные

Зерновые продукты Зерновой хлеб, хлопья

Супы Овощные супы Нет Наваристые бульоны и супы

Овощи, фрукты Все свежие либо заморожен-

Десерты Шербет, желе, пудинги на ос-

Кондитерские

изделия

Орехи Грецкие орехи, фундук,

Напитки Чай, фильтрованный или

Соусы, приправы Перец и другие пряности,

168 169

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия проводится в двух направлениях.

1. Улучшение прогноза: 2. Уменьшение симптомов заболевания и улучшение качества жизни:

1) антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел)

(I, А) 1) нитраты короткого действия (I, B)

2) бета-адреноблокаторы (I, A)

3) антагонисты кальция (I, B)

4) пролонгированные нитраты (I, B)

2) статины (I, A) 5) ивабрадин (IIa, B)

3) блокаторы РААС (и-АПФ, БРА)

(I, A) 6) никорандил (IIa, B)

7) ранолазин (IIa, B)

8) триметазидин (IIb, B)

Медикаментозная терапия начинается одновременно с мероприятиями по изменению образа жизни и контролю факторов риска. Основная тактика медикаментозной терапии представлена в табл. 3.9.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при ИБС подразумевает реваскуляризацию миокарда.

Плановая реваскуляризация миокарда при хронической ИБС может быть выполнена в двух вариантах:

1) баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий;

2) шунтирование коронарных артерий.

Факторы, которые необходимо учесть

при принятии решения о реваскуляризации пациентов

с хронической ИБС хирургическим методом

1. Эффективность проводимой медикаментозной терапии.

Если на фоне проводимой комбинированной медикаментозной терапии в оптимальных дозах у пациента сохраняются приступы стенокардии, снижающие качество его жизни.

2. Результаты нагрузочных проб (выявление критериев высокого

риска осложнений ИБС).

3. Риск вмешательства.

Таблица 3.9

Лечение пациентов со стабильной стенокардией

Учитываются анатомические особенности поражения коронарных

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

артерий, клинические характеристики больного, операционный опыт данного учреждения. Если оценочный риск смерти во время проведения инвазивной процедуры превышает риск смерти конкретного пациента в течение одного года, от процедуры воздерживаются.

Предпочтение больного.

Показания к ангиопластике со стентированием при стабильной ИБС:

1) стенокардия напряжения с недостаточным эффектом от макси-

мально возможной медикаментозной терапии;

2) ангиографически верифицированный стенозирующий атероскле-

роз коронарных артерий;

3) гемодинамически значимые изолированные стенозы одной-двух

коронарных артерий в проксимальном и среднем сегментах.

Отдаленный прогноз при стабильной стенокардии баллонная коронарная ангиопласттика (БКА) улучшает не больше, чем оптимальная медикаментозная терапия. Важно помнить, что даже успешное проведение БКА со стентированием и уменьшение (исчезновение) в результате симптомов стенокардии не может считаться поводом для отмены постоянной медикаментозной терапии. В некоторых случаях «лекарственная нагрузка» в послеоперационном периоде может и возрасти (за счет дополнительного приема антиагрегантных средств).

Успешное шунтирование коронарных артерий не только устраняет симптомы стенокардии и улучшает качество жизни, но и существенно улучшает прогноз заболева ния, снижая риск нефатального инфаркта миокарда (ИМ) и смерти от сердечно-сосудистых осложнении.

Показания к аортокоронарному шунтированию при хронической ИБС:

1) стеноз >50% основного ствола левой коронарной артерии;

2) стенозирование проксимальных сегментов всех трех основных ко-

ронарных артерий;

3) коронарный атеросклероз иной локализации с вовлечением прок-

симального отдела передней нисходящей и огибающей артерий;

4) множественные окклюзии коронарных артерий;

5) сочетания коронарного атеросклероза с аневризмой левого желу-

дочка и (или) с поражением клапанов;

6) диффузные дистальные гемодинамически значимые стенозы коро-

нарных артерий;

7) предшествующие неэффективные ангиопластики и стентирования

коронарных артерий.

Тактика амбулаторного ведения при стабильной ИБС

1. В течение первого года заболевания при стабильном состоянии и хорошей переносимости лечения состояние пациента оценивать каждые 4—6 мес.

2. При стабильном состоянии в дальнейшем возможно амбулаторное обследование один раз в год.

3. При ухудшении — активное посещение с внеочередным визитом. Проводить дополнительное исследование и пересматривать меди-

каментозное лечение (возможна коронарная ангиография (КАГ), реваскуляризация миокарда):

 при учащении приступов стенокардии;  увеличении продолжительности приступов стенокардии;  снижении переносимости физической нагрузки;  появлении приступов стенокардии в покое;  появлении или усугублении симптомов СН;  появлении или усугублении нарушений ритма, синкопальных со-

стояний;

 появлении побочных эффектов, требующих отмены или замены ан-

тиангинальных и антиишемических препаратов.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Острый коронарный синдром (ОКС)

первичной оценки и выбора на амбулаторном этапе стратегии лечения пациента с ангинозной болью.

В случае выявления на ЭКГ подъема сегмента ST минимум в двух

последовательных отведениях диагностируется

та ST. При отсутствии подъема сегмента ST на ЭКГ диагноз будет зву-

чать как ОКС без подъема сегмента ST. Если в дальнейшем будет выявлено изменение кардиоспецифических маркеров некроза, диагноз «ОКС» будет изменен на диагноз «инфаркт миокарда». В противном случае остро возникшую ангинозную боль или ее эквиваленты необходимо расценивать как нестабильную стенокардию.

Согласно данным Европейского общества кардиологов, ОКС

с подъемом сегмента ST встречается чаще, чем ОКС без подъема сегмента ST. Госпитальная смертность у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST выше, чем у больных ОКС без подъема сегмента ST: 7% и 3—5% соответственно; через полгода она становится сопоставимой: 12 и 13% соответственно; а в отдаленном периоде смертность при ОКС без подъема сегмента ST превышает таковую у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST: через четыре года в два раза выше.

— диагноз, необходимый для

ОКС с подъемом сегмен-

170 171

172 173

Клиническая картина ОКС

Выделяют четыре клинических варианта ОКС.

1. Ангинозный приступ в покое продолжительностью 20 минут и более.

2. Впервые возникшая стенокардия II—III функционального класса (ФК) по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества.

3. Прогрессирование ранее стабильной стенокардии по крайней мере до III функционального класса.

4. Постинфарктная стенокардия (стенокардия у больных, перенес-

ших инфаркт миокарда менее одного месяца назад). Первый вариант наблюдается у 80% пациентов, другие — у 20%. Ангинозный приступ может сопровождаться возбуждением, чув-

ством страха, двигательным беспокойством, потливостью, диспепсией, гипотензией, одышкой, слабостью и даже обмороком.

Лабораторно-инструментальная диагностика ОКС

ЭКГ-признаком ОКС с подъемом сегмента ST является подъем сег-

мента ST в двух и более смежных отведениях, измеренный в точке j:

1) у мужчин до 40 лет 0,25 мВ и более,

2) у мужчин 40 лет и старше 0,2 мВ и более,

3) у женщин 0,15 мВ и более в отведениях V2—V3 и (или) 0,1 мВ и бо-

лее в любых других отведениях. Указанные признаки справедливы при отсутствии блокады левой

ножки пучка Гиса и гипертрофии левого желудочка. При блокаде левой ножки пучка Гиса подозрительным в отношении инфаркта миокарда является подъем сегмента ST в отведениях с положительной направленностью комплекса QRS. Впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса, при сопоставлении с предыдущими записями ЭКГ, сама по себе может указывать на развитие инфаркта миокарда.

Необходимо учитывать, что нормальная ЭКГ не исключает ише-

мию: почти 2/3 эпизодов ишемии клинически бессимптомны и не регистрируются с помощью стандартной ЭКГ покоя. Высокий, остроконечный и равнобедренный зубец Т в двух и более смежных отведениях является одним из наиболее ранних маркеров ишемии миокарда, предшествующим подъему сегмента ST.

Тропонины

Тропонины Т и I играют центральную роль в диагностике инфар-

кта миокарда и стратификации риска. Уровень тропонина увеличивается в течение 4 ч после появления симптомов. Диагноз инфаркта миокарда устанавливают, если уровень тропонина превышает 99-й перцентиль

нормального диапазона. Содержание тропонина может оставаться повышенным в течение двух недель. При ОКС без подъема сегмента ST уровень тропонина нормализуется через двое-трое суток.

Уровень тропонина может быть нормальным на очень ранней стадии инфаркта, в данном случае необходимо провести повторное исследование в течение трех часов.

Неотложная помощь на амбулаторном этапе

1. Покой.

2. Если пациент не принимал нитроглицерин: 0,5 мг нитроглицерина

короткого действия под язык однократно и далее до трех раз че-

рез каждые 5 мин под контролем частоты сердечных сокращений

(частота сердечных сокращений (ЧСС) ≤100 уд./мин) и систоли-

ческого артериального давления (АД) (АД ≥ 100 мм рт. ст.).

3. Обеспечение надежного внутривенного доступа: периферический

внутривенный катетер.

4. Ацетилсалициловая кислота в дозе 150—300 мг — таблетку разжевать,

проглотить. Применять ацетилсалициловую кислоту с кишечно-

растворимой оболочкой не следует, учитывая медленное начало ее

действия.

5. β-адреноблокаторы в минимальных дозах для приема внутрь (би-

сопролол 1,25 мг или метопролола сукцинат 12,5 мг, или карведи-

лол 3,125 мг, или небиволол 1,25 мг) должны быть назначены при

отсутствии у пациента:

 признаков сердечной недостаточности;  доказанного снижения фракции выброса левого желудочка 35%

и менее;

 высокого риска кардиогенного шока (возраст более 70 лет, систо-

лическое АД < 120 мм рт. ст. ЧСС > 110 или < 60 уд./мин, увеличение времени от начала развития ОКС);

 интервала PR >0,24 с или атриовентрикулярной блокады

II—III степени;

 бронхиальной астмы.

6. Препаратом первого выбора для купирования боли является мор-

фин, также уменьшающий чувство страха и тревоги. Морфин вво-

дится исключительно внутривенно и дробно: 10 мг (1 мл 1% рас-

твора) разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят

медленно сначала 4—8 мг, далее дополнительно по 2 мг с интерва-

лами 5—15 минут до полного устранения болевого синдрома либо

до появления побочных эффектов (тошнота и рвота, артериальная

гипотония, брадикардия и подавление дыхания).

7. Для купирования гипоксии (насыщение крови кислородом, из-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

меренное пульсоксиметром (SaO2) менее 95%) вводят кислород со скоростью 2—4 л/мин через маску или носовую канюлю.

12) стрептококковая инфекция в течение последних трех месяцев;

13) предшествующее лечение стрептокиназой давностью от шести дней

до шести месяцев (другие препараты не противопоказаны);

14) прием непрямых антикоагулянтов.

При ОКС необходима экстренная госпитализация больного!

Необходимо быстро в течение первых 10 мин установить рабочий

диагноз:

1) ОКС с подъемом сегмента ST;

2) ОКС без подъема сегмента ST.

Пациенты с подозрением на ОКС должны в кратчайшие сроки поступать в специализированные отделения интенсивной кардиологии. Врачу на амбулаторном этапе необходимо выявить у пациента возможные противопоказания к тромболитической терапии и указать их в сопроводительном листе.

Абсолютные противопоказания:

1) геморрагический инсульт в анамнезе;

2) ишемический инсульт в течение последних шести месяцев;

3) кровотечения, геморрагические диатезы;

4) черепно-мозговая травма или нейрохирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в течение последних трех недель;

5) недавнее (до одного месяца) кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочеполовых путей;

6) подозрение на расслаивающую аневризму аорты;

7) злокачественные новообразования;

8) аллергические реакции на стрептокиназу в анамнезе.

Относительные противопоказания:

1) транзитор ная ишемическая атака в течение последних шести месяцев;

2) артериальная гипертензия 180/110 мм рт. ст. и более;

3) язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, доказанная ФГДС или медицинскими документами;

4) хирургические вмешательства в течение последних трех недель;

5) реанимационные мероприятия длительностью более 10 мин;

6) пункция магистральных сосудов;

7) тромбоз глубоких вен нижних конечностей;

8) острый перикардит;

9) инфекционный эндокардит;

10) печеночная недостаточность;

11) беременность;

Экспертиза трудоспособности

При наличии стенокардии I ФК больные могут заниматься физическим трудом с умеренными нагрузками. При II ФК-стенокардии возможна работа, связанная с минимальными физическими нагрузками. При стенокардии III ФК возможна работа только с отсутствием физических нагрузок. При стенокардии IV ФК больные являются нетрудоспособными, независимо от их профессии. Пациентам, перенесшим ИМ, противопоказана работа с тяжелыми физическими нагрузками, а также связанная с риском для жизни окружающих людей (пилоты, машинисты, диспетчеры аэропортов и т.п.). В остальных случаях трудоспособность определяется клинической картиной (наличие и класс стенокардии или ХСН) (табл. 3.10).

Диспансерное наблюдение

Пациенты с ИБС находятся под обязательным диспансерным наблюдением участкового терапевта. Больные, перенесшие инфаркт миокарда на протяжении первого года, а также пациенты с тяжелым течением ИБС наблюдаются кардиологом. Периодичность наблюдения прописана в Приказе Минздрава России от 21 декабря 2012 г. № 1344н

«Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения» (табл. 3.11).

Пациенты после инфаркта миокарда наблюдаются два раза в месяц в первом полугодии (12 раз) и один раз в месяц во втором полугодии (шесть раз).

При каждом посещении врача больному должна быть снята электрокардиограмма. Контроль биохимического анализа крови при стабилизации показателей липидного профиля на фоне постоянной липидснижающей терапии достаточно проводить два раза в год, Эхо-КГ — один раз в год.

Обязательные вопросы пациенту

со стабильной стенокардией при повторном визите

1. Снизил ли пациент свою физическую активность по сравнению

с предыдущим визитом?

2. Увеличилась ли частота и тяжесть приступов в сравнении с преды-

дущим визитом?

174 175

176 177

Таблица 3.10

Показания и ориентировочные сроки временной нетрудоспособности (ВН) при различных формах ИБС

Клинический вариант

ИБС

Течение заболевания

Сроки ВН

(дни)

Нестабильная стенокардия (напряжения впервые

возникшая; напряжения прогрессирующая)

10—14

Стенокардия напряжения

I—II ФК 10—15

III ФК 20—30

IV ФК (покоя) 40—60, МСЭ

Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда

Без существенных осложнений со слабо выраженным ангинозным синдромом

70—90

С осложнениями острого периода 90—130

Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда

Без существенных осложнений со слабо выраженным ангинозным синдромом

70—90

С осложнениями острого периода

90—130,

возможно МСЭ

Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций

Без существенных осложнений со слабо выраженным ангинозным синдромом

70—90

С осложнениями острого периода

90—130, воз-

можно МСЭ

Острый субэндокардиальный (нетрансмуральный) инфаркт миокарда

Без осложнений 60—70

Сердечная недостаточность I ФК 60—80

II ФК 80—110

III—IV ФК 90—120, МСЭ

Повторный инфаркт миокарда

90—120, МСЭ

Таблица 3.11

Периодичность диспансерного наблюдения больных различными формами ИБС

Заболевание (состояние),

по поводу которого проводится

диспансерное наблюдение

Периодичность

осмотров

Длительность

диспансерного

наблюдения

Примечания

Хроническая ишемическая болезнь сердца без

жизнеугрожающих нарушений ритма, хроническая

сердечная недостаточность (ХСН) не более II ФК

Два раза в год Пожизненно Консультация врача-кардио-

лога по медицинским пока-

заниям

Состояние после перенесенного инфаркта миокарда

по прошествии более 12 месяцев, без стенокардии

или стенокардия I—II ФК ХСН 0—II Ф

Два раза в год Пожизненно Консультация врача-кардио-

лога по медицинским пока-

заниям

Стенокардия напряжения I—II ФК у лиц трудоспо-

собного возраста

Два-четыре раза в год Пожизненно Консультация врача-кардио-

лога по медицинским пока-

заниям

Стенокардия напряжения I—IV ФК у лиц пенсион-

ного возраста

Два-четыре раза в год Пожизненно Консультация врача-кардио-

лога по медицинским пока-

заниям

3. Как пациент переносит назначенную терапию?

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

4. Насколько успешно пациент справляется с изменяемыми факторами риска и насколько улучшились его знания об ИБС?

5. Является ли обострение сопутствующих заболеваний причиной обострения стенокардии?

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Физическая реабилитация

Основная цель физической реабилитации больных ИБС — по-

степенно добиться максимально возможного увеличения выполнения длительных мышечных нагрузок и поддержать достигнутый уровень на неопределенно длительное время. Дополнительной, исключительно важной целью является преодоление страха больного перед физическими нагрузками, преодоление своеобразного психологического барьера, нередко мешающего ему увеличить двигательную активность, стать активным членом общества.

Задачи физических тренировок больных ИБС

1. С помощью включения кардиальных и экстракардиальных механизмов компенсации добиться улучшения (восстановления) функционального состояния сердечно-сосудистой системы пациента.

2. Улучшить самочувствие (качество жизни больного).

3. Повысить толерантность к физическим нагрузкам.

4. Замедлить прогрессирование ИБС и предупредить возникновение обострений заболевания.

5. Возвратить больного к профессиональному труду, увеличить возможности самообслуживания.

6. Добиться частичного или полного отказа от медикаментозного лечения.

Противопоказания к назначению длительных тренировок:

1) нестабильная стенокардия;

2) нарушения сердечного ритма (постоянная или часто возникаю-

щая пароксизмальная форма мерцания, трепетания предсердий, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия); AV (атриовентрикулярные) блокады

II—III ст.;

3) стойкая АГ (более 180/100 мм рт. ст.);

4) НК IV функционального класса;

5) патология опорно-двигательного аппарата;

6) повторные тромбоэмболии.

Психологическая и сексуальная реабилитация

Невозможно добиться каких-либо ощутимых успехов в изменении стиля жизни больного, закрепления благоприятных привычек без постоянной психологической поддержки лечащего врача, близких людей. Это особенно важно, когда у больного имеются явные или скрытые психоэмоциональные нарушения. Фактически каждый больной ИБС, переживший обострение, нуждается в психологической реабилитации. Поэтому психотерапия (а при необходимости и другие методы коррекции состояния нервной системы) является обязательным атрибутом лечения и профилактики больных ИБС.

Полноценная сексуальная жизнь является неотъемлемым компонентом качественной жизни больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Страхи о ее опасности обусловлены прежде всего отсутствием должной информации о реальном воздействии на здоровье пациентов.

Во-первых, физическая нагрузка во время сексуальной активности не так уж велика — в среднем она сходна с подъемом на два пролета лестницы (20 ступеней) за 10 с. Во-вторых, результаты эпидемиологических исследований показывают, что при отсутствии перенесенного инфаркта миокарда абсолютный риск развития инфаркта миокарда во время сексуальной активности составляет всего два случая на 1 млн мужчин. Что касается лиц, перенесших инфаркт миокарда, то абсолютное увеличение риска развития повторного инфаркта во время полового акта или сразу после него выявлено всего у 0,9% пациентов. Следует отметить, что риск внезапной смерти во время полового акта увеличивается в случаях внебрачной связи, обычно с партнершей более молодого возраста, а также с предшествующим обильным употреблением пищи и алкоголя.

Таким образом, в рамках устоявшихся или семейных отношений сексуальная активность значимо не увеличивает риск развития инфаркта миокарда. Наоборот, снижение или отсутствие сексуальной функции может оказывать неблагоприятное влияние не только на качество жизни, но и на ее продолжительность.

На международной конференции, проходившей в 1999 г. в университете г. Принстон (США), были разработаны рекомендации по лечению сексуальной дисфункции у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Согласно низкого, среднего и высокого риска. В случае низкого риска возобновление сексуальной активности и лечение сексуальной дисфункции у больных считают безопасным, при среднем риске перед возобновлением сексуальной активности необходимо дополнительное обследование, при высоком — коррекция сердечно-сосудистого заболевания (табл. 3.12).

Принстонскому соглашению, выделяют группы

178 179

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 359 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202653 Мб0Книга_2637_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202653 Мб0Книга_2638_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202652 Мб0Книга_2639_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202652 Мб0Книга_2640_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202651 Мб0Книга_2641_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.epub
#
30.08.202651 Мб0Книга_2643_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202650 Мб0Книга_2644_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_2645_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_2646_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_2647_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_2648_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf