Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2643_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
60 61
Глава 2
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
2.1. ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ
ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.
ГРИПП. ОСЛОЖНЕНИЯ. АНГИНЫ
Сто болезней начинаются с простуды.
Китайская пословица
К острым респираторным вирусным инфекциям (ОРВИ), вклю-
чая грипп, относят группу инфекционных заболеваний респираторно-
го тракта, имеющих вирусную этиологию и преимущественно воздушно-капельный путь передачи.
Наиболее распространенными возбудителями ОРВИ являются
вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы, аденовирусы, энтеровирусы,
респираторно-синцитиальный вирус, коронавирусы, пикорнавирусы
и др. Несмотря на такое разнообразие вирусов, обращают на себя внимание их тропность к тканям респираторного тракта, цикличность заболевания и сходная клиническая картина.
ОРВИ являются самыми распространенными заболеваниями в мире. Ежегодно в России ОРВИ заболевают до 40 млн человек — это около 90% всех регистрируемых инфекцион ных патологий.
В среднем за год на одного взрослого приходится три-четыре случая
заболевания ОРВИ. К сожалению, разнообразие вирусов таково, что,
переболев заболеванием, вызванным одним из вирусов ОРВИ, человек остается подверженным инфицированию других вирусов данной
группы.
ПАТОГЕНЕЗ
Источником инфекции служит человек с манифестной или стертой
формой ОРВИ, который наиболее опасен в первые дни заболевания.
Распространение инфекции происходит воздушно-капельным путем,
однако не исключается возможность передачи вируса через предметы
обихода. При аденовирусной инфекции возможен водный и контактно-бытовой путь передачи. Вирусы способны сохранять жизнеспособность в окружающей среде достаточно длительное время. Так, инфекционные свойства вируса гриппа сохраняются в воздухе помещений
в течение 2—9 часов, на бумаге, картоне, тканях 8—12 часов, на металлических предметах и пластмассе 24—48 часов.
Входными воротами инфекции является респираторный тракт
(место первичной локализации инфекции и развития патологического
процесса). Внутриклеточное размножение вирусов приводит к гибели
и отторжению клеток, что клинически проявляется катаральным воспалением дыхательных путей (особенно трахеи).
Патологический процесс развивается быстро. Вирус из мест первичной локализации попадает в кровь (стадия вирусемии), появляются
признаки интоксикации.
Вирус гриппа оказывает токсическое действие на сердечно-сосудистую и нервную системы. За счет повышения проницаемости сосудов, их ломкости и нарушения капиллярного кровообращения развивается геморрагический синдром. С нарушением церебральной
гемодинамики и отеком мозговой ткани связано развитие нейротоксического синдрома.
Вирус гриппа подавляет двигательную активность мерцательного
эпителия, угнетает клеточный и гуморальный иммунитет, тем самым
нарушая неспецифическую резистентность организма. Это может привести к присоединению вторичной бактериальной инфекции.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОРВИ
По течению:
— типичное (манифестное);
— атипичное (бессимптомное, стертое).
По тяжести:
— легкая степень тяжести;
— средняя степень тяжести;
— тяжелая степень;
— очень тяжелая степень.
По характеру течения:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
— неосложненное;
— осложненное (специфические осложнения, осложнения, вызван-
ные вторичной микрофлорой, обострение хронических заболевания).
По длительности течения:
— острое (5—10 дней);
— подострое (11—30 дней);
— затяжное (более 30 дней).
Коды по МКБ-10
J00—J06
J20—J22 Другие острые респираторные инфекции нижних дыха-
J09—J11 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа
Острые респираторные вирусные инфекции верхних дыха-
тельных путей
тельных путей
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Указываются нозология, клинический синдром, тяжесть болезни, осложнения. Диагноз «грипп» устанавливается при вирусологическом подтверждении. В эпидемический период по гриппу диагноз «грипп» устанавливается при наличии характерных симптомов и эпидемического
анамнеза, а в межэпидемические периоды выставляется ОРВИ с обязательным указанием на клинический синдром, обусловленный инфекцией.
Примеры формулировки диагноза
1. ОРВИ, назофарингит, конъюнктивит, тяжелое течение.
2. ОРВИ, острый назофарингит, легкое течение.
3. Грипп А, среднетяжелое течение.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Аденовирусная инфекция
том, фарингоконъюнктивальной лихорадкой, вирусной пневмонией,
эпидемическим кератоконъюнктивитом. Инкубационный период составляет шесть дней, при фарингоконъюнктивальной лихорадке — дватри дня, при эпидемическом кератоконъюнктивите от трех до 22 дней.
Начало болезни постепенное с последовательным появлением клинических симптомов. Интоксикация умеренно выражена. Температура, как правило, субфебрильная, при фарингоконъюнктивальной
проявляется ринофаринготонзилли-
лихорадке температура может достигать 39—40
°С, принимая затяжное
течение. Основные симптомы: фарингит, трахеит, бронхит, лимфаденопатия шейных и подчелюстных ЛУ, конъюнктивит, острый тонзиллит.
При фекально-оральном пути инфицирования происходит поражение
слизистой кишечника с клиническими проявлениями диспепсии.
Ос-
ложнения: стенозирующий ларинготрахеит, бронхит, пневмония. Аде-
новирусы могут длительное время персистировать в клетках миндалин,
обуславливая хроническую форму тонзиллита.
При парагриппе инкубационный период составляет от двух до семи
дней. Начало болезни постепенное. Отмечаются слабо выраженная интоксикация, субфебрильная температура в течение двух-трех дней.
На первое место выступают катаральные симптомы: затрудненное носовое дыхание, выделения из носа серозного или серозно-слизистого
характера, умеренно выражен фарингит. Одним из типичных симптомов парагриппа является ларингит, сопровождающийся болью в горле, сухим грубым кашлем, охриплостью голоса. Среди осложнений возможны бронхит, пневмония, гипоксия, асфиксия, развитие отека мозга.
У детей вирус парагриппа может вызывать стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп).
Респираторно-синцитиальный вирус — инкубационный период
продолжается четыре-пять дней. Начало заболевания острое или постепенное. Интоксикация умеренно выражена. Преобладают катаральные
симптомы: назофарингит, ларингит, наиболее частый симптом в пер-
вые дни болезни — непродуктивный приступообразный мучительный
кашель. Осложнения: бронхиты, бронхиолиты, пневмония, апноэ, круп,
гепатоспленомегалия, отит. Респираторно-синцитиальные вирусы могут являться пусковым моментом для развития аллергической реакции
с последующим развитием бронхиальной астмы.
Риновирусная инфекция — инкубационный период продолжает-
ся 1—2 дня. Длительность заболевания от четырех до девяти дней. Интоксикация умеренная или отсутствует. Температура повышается редко и не превышает субфебрильных значений. Заболевание начинается
с легкого недомогания и познабливания, затем присоединяются инъекция сосудов склер, боль в горле, возможно кратковременное снижение слуха, увеличение подчелюстных лимфатических узлов. Типичные
симптомы: заложенность носа, нарушение обоняния и вкуса, чихание,
обильная ринорея. Осложнения: обострение хронических легочных заболеваний, отиты, синуситы.
Заболевания, обусловленные коронавирусами, могут быть ограничены внутрисемейными или внутрибольничными вспышками. Температура редко повышается до субфебрильных значений. Интоксикация
62 63
64 65
слабо выражена. Продолжительность заболевания семь дней. Основные
клинические проявления: обильная ринорея, головная боль, кашель, фа-
рингит. Осложнения чаще развиваются у детей: бронхиты, пневмонии,
лимфоаденит шейных узлов.
ГРИПП
Инкубационный период короткий — от нескольких часов до 1—1,5 сут.
Начало болезни острое. Ведущим клиническим симптомом является
интоксикация: сильная головная боль, головокружение, боль в глазных
яблоках, миалгии, артралгии. При гриппе А(Н1N1) первым симптомом
может быть кашель, который появляется до подъема температуры. Отмечаются озноб, быстрое развитие клинических симптомов лихорадки, которая достигает своего максимума (39—40 °С) уже в первые сутки. Средняя длительность лихорадочного периода составляет около 4
сут. Снижается температура тела критически или ускоренным лизисом.
Цианоз является одним из основных симптомов токсикоза. Харак-
терен внешний вид больного — гиперемия и одутловатость лица, сосуды
склер инъецированы, гиперемия конъюнктив.
Катаральные явления в виде ринита, заложенности носа, сухого
кашля являются постоянными симптомами гриппа, но бывают умеренными и возникают к концу первых суток. Характерна диффузная гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, дужек, задней стенки глотки,
у трети больных отмечается выраженный цианотичный оттенок.
Трахеит — один из важных симптомов гриппа.
Геморрагический синдром, развивающийся при выраженной ин-
токсикации, проявляется в виде носовых кровотечений, точечных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках, микрогематурии.
Грипп может проявляться и симптомами со стороны желудоч-
но-кишечного тракта: тошнотой, рвотой, жидким учащенным стулом.
Диапазон клинических проявлений со стороны нервной систе-
мы
достаточно широк: от легких функциональных расстройств до серозных менингитов и тяжелых менингоэнцефалитов. Функциональные
расстройства имеются даже при легких формах болезни и проявляются
вегетативно-сосудистыми расстройствами, лабильностью сосудистого
тонуса, внутричерепной гипертензией.
В
периферической крови при неосложненном гриппе отмечает-
ся лейкопения, которая наиболее выражена на третий-четвертый день
болезни. Другие показатели, как правило, соответствуют нормальным
значениям, отмечаются лишь небольшие моноцитоз и эозинопения.
При присоединении осложнений появляются лейкоцитоз, нейтрофилез
с палочкоядерным сдвигом.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГРИППА
От вирус-ассоциированных осложнений ежегодно в мире умирают
от 250 000 до 500 000 человек. Наибольшее число осложнений обусловлено вирусом гриппа.
1. Респираторные:
острый бронхит (20—30%);
круп (5—15% среди госпитализированных).
2. Острый средний отит (35% среди госпитализированных детей).
3. Пневмонии: первичная (2—5%), вторичная бактериальная (4% среди госпитализированных пожилых людей).
4. Сердечно-сосудистые: сердечная недостаточность, миокардит и перикардит, кровоизлияние в сердечную мышцу и другие органы.
5. Неврологические: вирусный энцефалит, энцефаломиелит.
6. Синдром Рейе: энце фалопатия + жировая дистрофия пе чени
(чаще у детей 5—14 лет; данное осложнение связывают с приемом
салицилатов, частота — о т 0,2 до 4,0 на 100 тыс. инфекционных
больных).
7. Почечные (нефрит).
8. Гастроинтестинальные.
9. Офтальмологические.
10. Инфекционно-токсический шок.
11. Геморрагический шок.
12. Рабдомиолиз.
Кроме того, грипп способен обострять течение других сопутствую-
щих заболеваний, что чрезвычайно опасно для людей с хронической патологией сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, поджелудочной железы, центральной нервной системы и др. Особенно опасен грипп
для людей пожилого возраста, новорожденных и беременных. У многих
пациентов, переболевших ОРВИ, сохраняется синдром послевирусной
астении, который может развиваться у 65% больных и продолжаться
в течение одного-двух месяцев после выздоровления.
ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА ОСЛОЖНЕНИЙ И СМЕРТНОСТИ
ОТ ГРИППА (РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ)
1. Лица, находящиеся в домах престарелых.
2. Пожилые лица с хроническими заболеваниями.
3. Лица ста рше 65 лет независимо от наличия хронических заболеваний.
4. Дети от 6 мес и взрослые с хроническими заболеваниями.
5. Лица, часто контактирующие с вышеуказанными категориями лиц,
в том числе медицинский персонал и члены их семей.
ДИАГНОСТИКА
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
В межэпидемический период диагноз гриппа должен быть подтвержден лабораторно с помощью специфических диагностических тестов, в том числе полимеразной цепной реакцией (ПЦР), выделением
вирусной культуры, увеличением в 4 раза титров вирус-нейтрализующих антител.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Несмотря на схожесть симптомов, определенные ОРВИ могут
иметь особенности в клинических проявлениях (табл. 2.1.).
В осеннее-зимний период отмечается подъем заболеваемости ротавирусной инфекции, что совпадает с эпидемическим сезоном ОРВИ,
в том числе гриппа. Наряду с поражением ЖКТ при ротавирусной инфекции у 70% больных наблюдаются симптомы, схожие с ОРВИ: лихорадка, ринорея, боль в горле, кашель. У детей возможны явления
фаринготрахеита. При осмотре могут выявляться: гиперемия зева
и миндалин, зернистость и отечность задней стенка глотки, увеличение
миндалин и шейных лимфоузлов, конъюнктивит. В то же время при
гриппе А(Н1N1), аденовирусной инфекции и коронавирусной инфекции возможна диарея. Диагноз ротавирусной инфекции подтверждается вирусологическими и иммунологическими исследованиями.
ЛЕЧЕНИЕ
Таблица 2.1
Ринит
Умеренная Слабая
или выраженная
Редко
пневмония
удушья
Влажный Сухой с приступами
Слабая Слабая
миндалин
Отсутствует
Резко
подчелюстной
Возможен астматиче-
Возможен конъюн-
выраженная
ринорея
ский синдром
ктивит. Может быть
диарея, увеличение
печени
Первой задачей врача является решение вопроса: нуждается ли
больной в госпитализации или может быть оставлен для лечения в домашних условиях?
Критерии госпитализации (Грипп у взрослых: методические реко-
мендации по диагностике, лечению, специфической и неспецифической
профилактике / под ред. А.Г. Чучалина):
1) тяжелое состояние больного, обусловленное интоксикацией (ги-
пертермия, геморрагический синдром, спутанность сознания, ме-
нингизм, бред, гипоксия, нарушение ритма сердечных сокращений,
бледность кожи, уменьшение диуреза, тошнота, рвота);
2) осложненные формы гриппа (наличие симптомов дыхательной
недостаточности и (или) отека легких, кровохарканье, бронхо-
обструктивный синдром, острый отечный ларингит, пневмония,
острое воспаление придаточных пазух носа);
3) больные из группы риска неблагоприятного развития болезни:
— дети младше двух лет,
— беременные на любом сроке беременности,
66 67
Дифференциальная диагностика ОРВИ
Зима Осень, зима Осень, зима, весна Зима, весна Осень, весна
Показатель Грипп Парагрипп Аденовирус РС-вирус Риновирус
Подъем заболеваемо-
сти (время года)
Постепенное Острое Чаще острое Острое
сикация, лихорадка
Начало заболевания Внезапное, инток-
Температура Более 38,0°С Более 38,0°С Более 38,0°С Менее 37,5°С Менее 37,5°С
Трахеит Ларингит Фаринготрахеит Бронхит, бронхиолит,
Интоксикация Выраженная Умеренная Умеренная
Поражение респира-
торного тракта
хриплый
Кашель Сухой надсадный Сухой, лающий,
Возможна
осиплость
голоса
боль, миалгии,
артралгия
Гиперемия глотки Яркая Слабая Яркая, увеличение
Лимфаденит Отсутствует Отсутствует Полиаденит Редко, шейный,
Особенности клиники Сильная головная
68 69
— лица с хроническими заболеваниями легких (бронхиальная аст-
ма, ХОБЛ),
— лица с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой си-
стемы (пороки, ИБС с признаками сердечной недостаточности),
— лица с нарушениями обмена веществ (сахарный диабет, ожире-
ние 2-й, 3-й степени),
— лица с хронической болезнью почек, хронической болезнью пече-
ни, с определенными неврологическими состояниями (включая
нейромускульные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию),
гемоглобинопатиями или угнетенным иммунным состоянием,
либо по причине первичных иммуносупрессивных состояний,
таких как ВИЧ-инфекция, либо в связи с вторичными иммунодефицитными состояниями вследствие приема иммуносупрессорных медикаментов или злокачественных новообразований,
—дети, получавшие аспирин для лечения хронического заболе-
вания,
— лица в возрасте 65 лет и старше.
Эпидемиологические показания для госпитализации
1. Больные из организованных, закрытых коллективов: военнослужа-
щие, учащиеся интернатов, студенты, проживающие в общежити-
ях, при невозможности их изоляции от окружающих по месту жи-
тельства.
2. Невозможность постоянного медицинского наблюдения. Если при-
нято решение, что больной остается дома, следует учитывать, что
его местопребывание становится первичным очагом инфекции. Ле-
чащему врачу в этих условиях предстоит решать три принципиаль-
ные задачи:
организовать проведение противоэпидемических мероприятий во-
круг больного;
обеспечить раннее этиотропное лечение пациента и экстренную
профилактику лиц, находящихся с ним в тесном контакте;
назначить больному симптоматическое лечение.
Необходимо строго ограничить доступ к больному. Лиц, тесно соприкасающихся с больным гриппом, защищают с помощью марлевых
респираторов. Предметы быта и обстановки, окружающие больного,
подвергают текущей дезинфекции. Ежедневно проводят влажную уборку помещений с применением 0,5%-ного раствора хлорамина; рекомендуют проветривание помещений два-три раза в день.
Непременным условием является соблюдение постельного режима
в течение всего лихорадочного периода и интоксикации. Через три дня
после нормализации температуры тела и исчезновения интоксикации
назначают полупостельный режим.
Лечебное питание (диета)
Для уменьшения интоксикации показано введение достаточного
количества жидкости (1500—1700 мл) и витаминов (особенно аскорбиновой кислоты). Положительное значение оказывает одновременное
насыщение диеты продуктами, богатыми витаминами P (черноплодная
рябина, шиповник, черная смородина, лимоны и др.). В первые дни болезни калорийность рациона снижают до 1600—1800 ккал. Назначают
частый прием пищи (шесть-семь раз в сутки), преимущественно в жидком и хорошо измельченном виде.
Этиотропная терапия
В случае развившегося заболевания необходим целый ряд мер.
Успех терапии во многом обусловлен наиболее ранним началом лечения. Терапия гриппа и ОРВИ должна быть комплексной, адекватной
этиологии и тяжести течения заболевания и направленной на все звенья патогенеза этого широко распространенного и нередко тяжелого заболевания. Особые требования должны предъявляться к этиотропным
и патогенетическим средствам для лечения гриппа и ОРВИ.
Все противогриппозные препараты условно можно разделить
на противовирусные и симптоматические средства. Лечение гриппа обязательно должно проводиться противовирусными препаратами
(табл. 2.2).
Таблица 2.2
Противовирусные препараты
Группа
противовирусных
препаратов
Препарат (МНН)
Торговое
название
Ингибиторы
нейроаминидазы
Занамивир Реленза
Осельтамивир Тамифлю
Прочие противовирусные
препараты
Имидазолилэтанамид пентандиовой
кислоты
Ингавирин
Метилфенилтиометил-диметиламинометил-гидроксиброминдол карбоновой
кислоты этиловый эфир
Арбидол
Кагоцел Кагоцел
Блокаторы М2-каналов — ремантадин и амантадин — являются
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
препаратами первого поколения. В настоящее время к данному классу
препаратов у большинства штаммов вируса гриппа выработалась резистентность. Поэтому данная группа противовирусных препаратов малоэффективна при лечении гриппа.
Симптоматическая терапия
Среди населения повсеместно распространена температурофобия,
когда температуру пытаются снизить во что бы то ни стало.
жающие средства
38,5
°С. Лихорадка развивается при большинстве ОРВИ, ее функция —
необходимо назначать при подъеме температуры выше
Жаропони-
защитная, связанная со стимуляцией иммунной системы, снижением
способности к размножению многих микроорганизмов. При температуре выше 39,5
°С могут возникнуть отрицательные эффекты лихорадки
(повышение потребления кислорода, усиление потерь жидкости, допол-
нительная нагрузка на легкие, сердце). Снижение температуры жаропонижающими средствами не должно иметь целью нормализацию температуры, обычно достаточно снизить ее на 1—1,5
°С. Наиболее безопасным
жаропонижающим препаратом является парацетамол, когда нужно достичь и противовоспалительного эффекта, назначают ибупрофен.
По показаниям назначают противовоспалительные (эреспал) и му-
колитические
зуют
сосудосуживающие препараты.
(ринофлуимуцил) средства. При необходимости исполь-
Симптоматически при кашле могут быть назначены противокашле-
вые и отхаркивающие препараты.
Хорошим правилом врачевания является получение желаемого эф-
фекта при минимальном количестве назначаемых средств.
Экспертиза трудоспособности
Переболевшие гриппом выписываются после полного клинического выздоровления при нормальных результатах анализов крови и мочи,
но не ранее чем через три дня после установления нормальной температуры тела. Средние сроки временной нетрудоспособности при гриппе
составляют 6—8 дней. При легких формах они должны быть не менее
шести дней, для перенесших формы средней тяжести — не менее восьми
дней и для перенесших тяжелые формы — не менее 10—12 дней.
Диспансерное наблюдение
За лицами, перенесшими неосложненные формы гриппа, диспансерное наблюдение не устанавливается. Перенесшие осложненные формы
гриппа подлежат диспансеризации не менее 3—6 мес. В отношении лиц,
перенесших такое осложнение гриппа, как пневмония, осуществляются
реабилитационные мероприятия (в амбулаторно-поликлинических условиях), и они подлежат обязательной диспансеризации в течение одного года (с контрольными клинико-лабораторными обследованиями
через 1, 3, 6 и 12 мес после болезни).
ПРОФИЛАКТИКА
Неспецифическая
профилактика заключается в соблюдении личной
гигиены в эпидемический период, проведении противоэпидемических
мероприятий. Профилактические мероприятия включают обязательную изоляцию больного, уборку помещения с применением дезинфицирующих средств, обработку помещения с помощью ультрафиолетовой лампы, проветривание помещения, использование индивидуальной
посуды с последующей ее дезинфекцией. Индивидуальные меры профилактики: мытье рук, промывание слизистых носа и глаз, ограничение
касания руками слизистых носа и глаз, ношение одноразовых марлевых
повязок. Применение иммуномодулирующих препаратов: интерфероны, индукторы интерферонов.
В профилактике инфицирования гриппом на первом месте стоит
вакцинация. Несмотря на различие видов вакцин, все они направлены на выработку иммунитета против вирусов гриппа, которые, по прогнозам ВОЗ, будут циркулировать и вызывать эпидемию в предстоящем сезоне. Проведение профилактической вакцинации рекомендовано
ежегодно всему населению. В то же время существуют группы людей
с повышенным риском осложнений и смертности после гриппа, которые в первую очередь подлежат вакцинации: люди старше 65-летнего
возраста, беременные женщины, дети до трех лет, лица, страдающие
хроническими заболеваниями (сахарный диабет, артериальная гипертония, сердечная недостаточность и др.), а также люди, которые могут
заразить гриппом лиц, относящихся к группам повышенного риска (медицинские работники, учителя и др).
Основными противопоказаниями вакцинации являются: острые
инфекционные заболевания и аллергия к яичному белку, так как большинство вакцин производятся из вирусов гриппа, размноженных в куриных эмбрионах.
В настоящее время в России существует три поколения инактивированных вакцин для профилактики гриппа, а именно: цельновирионные (1-е поколение), сплит-вакцины (2-е поколение) и субъединичные
вакцины (3-е поколение).
70 71
72 73
1. Вакцины 1-го поколения (цельновирионные вакцины) обеспечивают достаточный иммунный ответ, но их применение сопровождается повышенным риском побочных эффектов.
2. Вакцины 2-го поколения — так называемые вакцины из расщепленных вирусов (сплит-вакцины) — содержат фрагментированные и очищенные частицы, включая поверхностные белки и другие
компоненты вируса. К ним относятся бегривак, ваксигрипп, флюарикс. Они характеризуются значительно меньшим риском побочных реакций.
3. Вакцины 3-го поколения (субъединичные вакцины) содержат
только поверхностные антигены гемагглютинин и нейраминидазу
и лишены других компонентов вируса. Они обеспечивают иммунный ответ, равный таковому у цельновирионных вакцин и вакцин
из расщепленных вирусов, и характеризуются более низкой частотой местных и системных реакций. К ним относятся инфлювак,
агриппал, гриппол.
Эффективность вакцинопрофилактики при гриппе доказана многолетним
мировым опытом и является единственной мерой профилактики, рекомендованной ВОЗ.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
1. Дайте определение гриппу.
2. Назовите основные источники и пути передачи гриппа и ОРВИ.
3. Назовите наиболее типичные клинические проявления гриппа.
4. Какие группы препаратов используются для лечения гриппа?
5. Перечислите группы высокого риска осложнений и смертности от гриппа.
6. Какие вакцины используются для профилактики гриппа?
ВОПРОСЫ,
НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВРАЧУ ПАЦИЕНТОМ
1. Зачем каждый год делать одну и ту же прививку от гриппа?
Ответ. Из года в год вирус гриппа мутирует, таким образом, прививка от гриппа,
сделанная в предыдущем году, не может защитить от инфицирования гриппом
в следующем эпидсезоне. При сохраняющемся торговом названии вакцины состав
вакцин ежегодно обновляется согласно рекомендации ВОЗ по прогнозируемым
штаммам вируса гриппа в следующем эпидсезоне.
2. Какой противовирусный препарат можно применять во время беременности?
Ответ. Исследований по безопасности применения противовирусных препара-
тов у беременных не проводилось. Поэтому в аннотациях препаратов указано, что
использование их во время беременности противопоказано. Единственный допустимый препарат — озельтамивир, в инструкции которого написано: «Применение
при беременности и кормлении грудью возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода и ребенка».
3. Можно ли делать прививку от гриппа беременным?
Ответ. Грипп у беременных может протекать в тяжелой форме. Часто развивают-
ся осложнения: преждевременное прерывание беременности, отслойка плаценты,
задержка развития плода и др. Оптимальным сроком вакцинации является этап
планирования беременности, но вакцинацию также можно проводить во II и III
триместрах беременности.
ОСЛОЖНЕНИЯ. АНГИНЫ
Ангина (острый тонзиллит) — общее, острое инфекционно-аллер-
гическое заболевание с поражением лимфаденоидной ткани глотки. Ан-
гина — одно из самых распространенных заболеваний дыхательных
путей — среди взрослых она составляет 4—5%, а среди детей — более
6%. Чаще всего поражаются небные миндалины. Прочие миндалины —
глоточная, язычная, гортанная, а также скопление лимфоидной ткани
на задней стенке глотки, поражаются острым воспалительным процессом гораздо реже.
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ
В этиологии ангины лежит инфекционный фактор. Ангина может
быть спорадической, связанной с носительством патогенной флоры, эпи-
демической, которая передается в закрытых группах воздушно-капель-
ным путем, а также проявлением обострения хронического тонзиллита.
Наиболее частым возбудителем ангины у детей является ß-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА), у взрослых — вирусная инфекция. Причиной вирусного острого тонзиллита
могут быть аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна — Барр, вирус Коксаки А и другие. Лишь
у 5—15% взрослых пациентов заболевание вызвано ß-гемолитическим
стрептококком группы А.
Гораздо реже заболевание вызывают стрептококки группы C и G,
Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium
diphtheria (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского —
Плаута — Венсана), крайне редко — микоплазмы и хламидии.
Входные ворота инфекции — лимфоидная ткань ротоглотки, где
формируется первичный очаг воспаления. Патогенное действие не ограничивается лишь местным повреждением, приводящим к развитию ангины. Продукты жизнедеятельности микробов могут запускать иммунопатологические процессы, приводящие к развитию метатонзиллярных
заболеваний (ревматизма, гломерулонефрита). Особенно велик риск
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
развития метатонзиллярных заболеваний при часто рецидивирующей
стрептококковой ангине.
Примеры формулировки диагноза
1. Фолликулярная ангина. Интоксикационный синдром.
2. Лакунарная ангина. Интоксикационный синдром.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Общепринято деление ангин на три типа.
1. Первичные ангины (обычные, простые, банальные). Острые вос-
палительные заболевания с клиническими признаками поражения
только лимфаденоидного кольца глотки.
2. Вторичные (симптоматические) ангины:
поражение миндалин при острых инфекционных заболеваниях
(скарлатине, дифтерии, инфекционном мононуклеозе и т.д.);
поражение миндалин при заболеваниях системы крови (аграну-
лоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозе).
3. Специфические ангины — этиологическим фактором выступает
специфическая инфекция (например, ангина Симановского—Плаута—Венсана, грибковая ангина).
В зависимости от характера и глубины поражения миндалин выде-
ляют катаральную, фолликулярную, лакунарную и некротическую ангины.
По степени тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую
формы заболевания. Тяжесть ангины определяют с учетом выраженно-
сти общих и местных изменений, причем решающее значение имеют общие проявления.
При первичной ангине возбудителями являются вирусы, ß-гемолитический стрептококк группы А, стафилококки. Заболеваемость
имеет выраженный сезонный характер (весна, осень). Болеют преимущественно дети и лица молодого возраста (до 35 лет). Источник инфекции — больные ангиной, а также носители стрептококков, выделяющие
во внешнюю среду большое количество возбудителей при разговоре
и кашле. Основной путь инфицирования — воздушно-капельный, также возможно заражение контактно-бытовым и алиментарным путями.
Меньшее значение имеет эндогенное инфицирование (при наличии
в полости рта и глотке очагов хронической инфекции, например кариеса зубов, заболеваний десен и т.д.).
Коды по МКБ-10
Стрептококковый тонзиллит
J03.0
J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбу-
дителями
J03.9 Острый тонзиллит неуточненный
B95—B97 Дополнительный код. Используется при необходимости
идентифицировать инфекционный агент
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Продолжительность инкубационного периода составляет от 10—12 ч
до 2—3 сут. Заболевание начинается остро. Повышается температура
тела до 38 °С и выше, возникает озноб, появляются боли при глотании.
Увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы. Появляются изменения в крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Выраженность лихорадки,
интоксикации и фарингоскопическая картина зависят от формы заболевания.
Катаральная ангина. Возбудителями катаральной ангины чаще
всего являются вирусы. Характерно преимущественно поверхностное
поражение миндалин. Температура тела субфебрильная. Изменения
крови отсутствуют или незначительны, признаки интоксикации выражены умеренно. При фарингоскопии обнаруживают яркую разлитую гиперемию, захватывающую мягкое и твердое небо, заднюю стенку
глотки. Реже гиперемия ограничивается миндалинами и небными дужками. Миндалины увеличиваются преимущественно за счет инфильтрации и отечности.
Дифференциально-диагностические признаки вирусной ангины:
наличие респираторных симптомов (кашель, ринит, охриплость го-
лоса), а также конъюнктивит, стоматит, диарея указывают на ви-
русную этиологию заболевания;
диффузная гиперемия слизистой оболочки глотки — местная кар-
тина вирусной инфекции;
боль при пустом глотке, першение, ощущение инородного тела, су-
хость — жалобы, характерные для вирусной инфекции (острый фа-
рингит).
Лакунарная и фолликулярная ангины обусловлены бактериальной
флорой и протекают с более выраженной симптоматикой. Температура
тела повышается до 39—40 °С. Выражены явления интоксикации (общая слабость, головная боль, боли в сердце, суставах и мышцах). В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом
влево, увеличение СОЭ до 40—50 мм/ч. В моче иногда обнаруживают
следы белка, эритроцты.
Лакунарная ангина характеризуется поражением миндалин
в области лакун с распространением гнойного налета на свободную
74 75
76 77
поверхность небных миндалин. При фарингоскопии обнаруживают выраженную гиперемию, отек и инфильтрацию миндалин, расширение
лакун. Желтовато-белое фибринозно-гнойное содержимое лакун образует на поверхности миндалин рыхлый налет в виде мелких очагов
или пленки. Налет не выходит за пределы миндалин, легко удаляется,
не оставляя кровоточащего дефекта.
Фолликулярная ангина характеризуется преимущественным по-
ражением фолликулярного аппарата миндалин. Фарингоскопическая
картина: миндалины гипертрофированы, резко отечны, сквозь эпителиальный покров просвечивают нагноившиеся фолликулы в виде беловато-желтоватых образований величиной с булавочную головку (картина «звездного неба»). Нагноившиеся фолликулы вскрываются, образуя
гнойный налет, не распространяющийся за пределы миндалин.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Медицинская значимость ангин обусловлена не только значительной распространенностью, но и возникновением осложнений, которые
могут привести к увеличению продолжительности временной нетрудоспособности и даже возникновению стойкой нетрудоспособности. Осложнения, которые возникают во время болезни, обычно обусловлены
распространением воспаления на близлежащие органы и ткани (перитонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, гнойный лимфаденит регионарных лимфатических узлов, синуситы, отиты, тонзиллогенный медиастинит). Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс имеют сходную
симптоматику.
Флегмонозная ангина — острое гнойное воспаление околомин-
даликовой клетчатки. Чаще является осложнением одной из форм
(катаральной, фолликулярной, лакунарной) ангин и развивается через 1—2 дня после того, как закончилась ангина. Процесс чаще односторонний, характеризуется резкой болью в горле при глотании, головной
болью, ознобом, резким ухудшением общего самочувствия. Отмечаются резкий отек и гиперемия мягкого неба с одной стороны. Небная миндалина на этой стороне смещена к срединной линии. Регионарные лимфоузлы значительно увеличены и болезненны при пальпации.
Кроме гнойных осложнений, при ангине могут возникать иммунопатологические заболевания — у 0,8% при первичной ангине и у 3% при
повторной форме заболевания. Миокардит развивается при первичной
ангине в первые дни периода реконвалесценции, а при повторной —
с первых дней болезни.
Острая ревматическая лихорадка развивается после ангины, вы-
званной стрептококками группы А. Развитие острой ревматической лихорадки соответствует времени формирования аутоиммунных и иммунопатологических факторов на 5—6-е сутки нормальной температуры
тела. Ревматическая лихорадка возникает в виде атаки. У 70% больных
ревматическая атака стихает, по клинико-лабораторным данным, в течение 8—12 недель, у 90—95% — 12—16 недель, и лишь у 5% больных
атака продолжается более 6 мес, т.е. принимает затяжное либо хроническое течение. Ревмокардит, ревматический артрит, хорея, кольцевидная
эритема и подкожные узелки служат большими диагностическими признаками острой ревматической лихорадки, однако они выявляются менее чем у половины больных.
Артралгия без объективных изменений часто встречается при ревматической лихорадке. Боль обычно возникает в крупных суставах
и может быть незначительной. Часто температура носит субфебрильный характер или отмечается афебрильное течение заболевания. В ряде
случаев при малосимптомном течении острой ревматичнеской лихорадки больной обращается к врачу уже при формировании порока сердца и сердечной недостаточности.
Более чем в половине случаев больные жалуются на одышку, перебои в сердце, сердцебиение, которые возникают на фоне общих симптомов ревматической лихорадки: быстрой утомляемости, вялости, потливости, повышения температуры тела, могут появляться боли в области
сердца неопределенного характера.
Свидетельством недавно перенесенной стрептококковой инфекции служит повышение титров стрептококковых антител, определяемых в парных сыворотках, которое наблюдается в течение первого месяца от начала заболевания, сохраняется, как правило, в течение трех
месяцев, нормализуясь через 4—6 месяцев (табл. 2.3).
Таблица 2.3
Нормальные, пограничные и высокие цифры
стрептококковых антител
Антитела
Титры, ед/мл
Нормальные Пограничные Высокие
Антистрептолизин О (АСЛ-0) <250 313—500 >625
Антистрептогиалуронидаза (АСГ) <250 330—500 >625
Антистрептокиназный титр (АСК) <200 300—500 >600
ВТОРИЧНАЯ АНГИНА
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Вторичная ангина — острое воспаление компонентов лимфатического глоточного кольца (чаще небных миндалин), обусловленное системным заболеванием. Вторичные ангины могут развиться при многих
инфекционных заболеваниях: кори, скарлатине, дифтерии, инфекционном мононуклеозе, аденовирусной и герпетической инфекциях, сифилисе и др. Отдельную группу составляют ангины, развивающиеся при
агранулоцитозе и лейкозах.
инфекционного мононуклеоза, заболевания, вызываемого ви-
Для
русом Эпштейна — Барр, характерны выраженное недомогание, температура тела 38—39°С, боль в горле, гепатоспленомегалия, увеличение
поверхностных и глубоких лимфоузлов шеи, позднее появляется реакция и других лимфоузлов. В анализах крови первоначальная лейкопения меняется лейкоцитозом 20—30 × 10°/л, в лейкоцитарной формуле
80—90% составляют мононуклеары и атипичные лимфоциты. Системные проявления заболевания сочетаются с выраженными изменениями в миндалинах: они увеличены, отечны, покрыты налетом фибрина.
Ангина при агранулоцитозе чаще развивается у пожилых лиц,
обычно в результате токсического воздействия, например лекарственного препарата, которое приводит к характерным изменениям в костном мозге и периферической крови. Преобладают некротические изменения в миндалинах, поверхность их может быть покрыта темно-серым
экссудатом. Реакция шейных лимфоузлов обычно отсутствует.
Язвенно-пленчатая ангина (ангина Симановского—Плаута—Венсана)
— острое воспалительное заболевание небных миндалин, вызываемое находящейся в симбиозе флорой полости рта. Возникновение
заболевания связывают с активацией сапрофитной флоры вследствие
снижения естественной резистентности организма (веретенообразная
палочка Fusobacterium fusiformis и лептоспира полости рта Leptospira
buccalis могут находиться в полости рта в авирулентном состоянии).
Как правило, язвенно-пленчатая ангина развивается у ослабленных
и истощенных больных с иммунодефицитами, гиповитаминозами, хроническими интоксикациями.
Клиническая картина
Характерно одностороннее поражение миндалин с образованием язвенно-некротического дефекта. В течение первых суток заболевания на пораженной миндалине на фоне ее гиперемии и отека появляется серовато-белый (редко пленчатый) налет. На четвертый-пятый
день на пораженном участке образуется глубокая кратерообразная язва
с неровными краями и грязно-серым дном. Общее состояние больных
обычно не страдает. Симптомы интоксикации и лихорадка, как правило, отсутствуют, несмотря на наличие выраженных местных изменений
и реакцию регионарных лимфатических узлов. Заболевание обычно
продолжается около двух недель, возможны рецидивы. В общем анализе крови в разгар заболевания выявляют незначительный нейтрофильный лейкоцитоз, умеренное повышение СОЭ. Сравнительная характеристика различных форм ангин представлена в табл. 2.4.
ДИАГНОСТИКА
Основным диагностическим приемом при распознавании является
осмотр глотки — фарингоскопия. Для определения вида инфекции проводится забор мазка слизи или гноя, который берется с миндалин. Биоматериал направляется на разные виды анализов:
посев на питательную среду (позволяет определить их разновид-
ность, а также чувствительность и резистентность к антибиотику);
быстрые антигенные тесты (часто применяется для выявления
бета-гемолитического стрептококка из группы А);
ПЦР анализ — позволяет установить разновидности микроорга-
низмов, населяющих ротоглотку по фрагментам их ДНК, которые
имеются в слизи.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику бактериальной ангины необходимо проводить с дифтерией и инфекционным мононуклеозом.
Налеты, выходящие за пределы небных миндалин, снимающиеся
с трудом, не растирающиеся на предметном стекле, оседаюшие в воде
без растворения, оставляющие после себя кровоточивую поверхность,
могут свидетельствовать о локализованной форме дифтерии.
Симптоматика ангины при инфекционном мононуклеозе развивается, как правило, на третий-пятый день болезни на фоне уже имеющегося распространенного лимфаденита (шейные, затылочные, подмышечные, абдоминальные, паховые и др.).
Болезни-«притворщики», протекающие с болью в горле (ангиной):
депрессия;
сахарный диабет;
анемия;
болезни щитовидной железы;
болезни позвоночника;
побочное действие лекарственных средств;
инфекция мочевых путей.
78 79
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана