Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2643_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
40 41
Таблица 1.2
Дифференциальная диагностика сыпи при лихорадке
Локализация и характер сыпи
День
появления
Клиническая картина Заболевание
Сливная эритема с шелушением. Распространен-
ная, бледнеющая при надавливании эритема,
начинается на лице и распространяется на туло-
вище и конечности. Бледность носогубного
треугольника
1-й, 2-й дни Анемия. Головная боль. Язык снача-
ла покрыт белым налетом, затем ста-
новится красным. На 2-й неделе за-
болевания — шелушение
Скарлатина
Начинается с волосистой части головы, лицо,
грудь, спина. Мелкопапулезная, затем везику-
ло-папулезная. Все элементы могут быть одно-
временно
Зуд Ветряная оспа
Пятнисто-папулезная, на лице, шее, спине,
конечностях. Сыпь быстро исчезает (симптом
Форхгеймера)
Распространенная лимфаденопатия.
Артрит
Краснуха
Пятнисто-папулезная, слегка возвышающаяся,
распространяется вниз от линии роста волос,
далее на лицо, грудь, туловище
2-й день
до 6-го дня
Пятна Бельского—Филатова—Коплика
на слизистой оболочке щек.
Конъюнктивит. Катаральные явления
Корь
Сыпь розеолезная, переходящая в петехиальную.
Пестрый характер подсыпаний — тип «звездно-
го неба». Начинается на боковых поверхностях
туловища, затем на сгибательных поверхностях
конечностей, редко — на лице
5-й день Интоксикация. Спленомегалия.
«Кроличьи» глаза
Сыпной тиф
Розовые пятна и папулы диаметром 4 мм, блед-
неющие при надавливании. В первую очередь
появляются на животе, груди
8-й, 9-й дни Головная боль. Миалгия.
Боль в животе. Гепатоспленомегалия.
Брадикардия. Бледность. Утолщен-
ный, с налетом язык, ярко-красный
по краям
Брюшной тиф.
Паратиф
Таблица 1.3
Дифференциальная диагностика поражений миндалин при лихорадке
Характер изменений миндалин Диагноз Проводимые мероприятия
Увеличены, гиперемированы, налетов нет Катаральная ангина Контроль несколько дней. Исключить лакунар-
ную и фолликулярную ангину
Увеличены, гиперемированы, на их поверхности
серо-белые пятнышки — субэпителиальные абсцессы
Фолликулярная ангина Консультация отоларинголога
Увеличены, гиперемированы, в лакунах — налеты,
легко снимаются шпателем
Лакунарная ангина Консультация отоларинголога
Налеты беловатые, распространяющиеся на язы-
чок, заднюю стенку глотки, трудно соскабливаются,
после их удаления кровоточат, отечность шеи
Дифтерия Мазок из зева на возбудителя. Госпитализация
в инфекционное отделение лечебно-профи-
лактического учреждения. Введение противо-
дифтерийной сыворотки
На измененных миндалинах налеты, но легко
снимаются
Скарлатина Антибиотикотерапия. Консультация инфек-
циониста
Увеличены, с желтоватым налетом Инфекционный
мононуклеоз
С конца 1-й недели положительная реакция
Пауля—Буннеля. Консультация инфекциониста
Мононуклеозоподобный синдром (ангина по типу
мононуклеарной с грязно-серыми налетами
на миндалинах с распространением на слизистую
оболочку глотки)
Стадия первичных про-
явлений ВИЧ-инфекции
(острая, без вторичных
заболеваний)
Проведение иммуноферментного анализа
с подтверждением реакции иммунного блот-
тинга, метод полимеразной цепной реакции.
Консультация инфекциониста
Оппортунистические инфекции (рецидивирует гер-
петический, кандидозный тонзиллофарингит)
Острая ВИЧ-инфекция
с вторичными заболева-
ниями
Консультация у инфекциониста
42 43
Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллита определяющая роль принадлежит ß-гемолитическому стрептококку группы
А, который вызывает развитие банальной ангины. Несмотря на серологическую и микробиологическую (культуральное исследование, экспресс-тесты) диагностику ангин, прогрессивным шагом является формализация симптомов заболевания в клинические шкалы. Клиническая
шкала оценки вероятности стрептококкого тонзиллита (Mc. Isaac, 1998)
позволяет осуществить эмпирический подход в тактике ведения больных с острым тонзиллитом:
1) температура тела более 38 °С (1 балл);
2) отсутствие кашля (1 балл);
3) увеличение и болезненность шейных лимфоузлов (1 балл);
4) отечность миндалин и наличие экссудата (1 балл);
5) возраст (лет): 3—14 лет (1 балл); 15—44 (0 баллов); 45 и старше
(1 балл).
Оценка результата: 0—1 балл (нет необходимости в назначении антибиотиков); 2—3 балла (бактериологическое исследование и антибиотики при положительном результате); 4—5 баллов (эмпирическое лечение антибиотиками).
При осмотре лихорадящего больного необходимо исследовать состояние лимфатических узлов (ЛУ), определить локализацию и оценить распространенность их увеличения. Выделяют следующие варианты лимфоаденопатии: локальная — увеличение одного ЛУ в одной
из областей (единичные шейные, надключичные ЛУ); региональная —
увеличение нескольких ЛУ одной или двух смежных областей (надключичные и подмышечные, надключичные и шейные, затылочные и подчелюстные ЛУ и т.д.); генерализованная — увеличение ЛУ трех и более
областей (шейные, надключичные, подмышечные, паховые и др.).
Необходимо определить характер увеличения ЛУ (размеры, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность), учитывать возраст,
анамнез больного, наличие или клинических признаков (увеличение селезенки, печени, наличие сыпи, суставного синдрома и др.), показатели
периферической крови. Самыми частыми причинами, вызывающими
увеличение ЛУ, являются: инфекции, опухолевые поражения, иммунопролиферативные процессы (табл. 1.4).
Имеет значение локализация регионарного увеличения лимфатических узлов: их болезненное увеличение под углом нижней челюсти
свидетельствует о воспалительном процессе в ротоглотке; лимфоузлы
на шее увеличиваются при воспалительных процессах ЛОР-органов,
в подмышечной области — воспаление в верхних конечностях; в паховой области — половых органов, нижних конечностей.
Характер изменений миндалин Диагноз Проводимые мероприятия
На ранней стадии — гиперплазия, отечность минда-
лин; на поздней — лакунарная или язвенно-некро-
тическая ангина, боль в горле
Острый лейкоз Обязательно клинический анализ крови.
Консультация гематолога
Язвенно-некротическое поражение глотки и мин-
далин с распространением на мягкое небо, костную
ткань
Ангина при агрануло-
цитозе
В клиническом анализе крови выраженная
гранулоцитопения
Прогрессирующий характер поражения минда-
лин, выраженный экзофитный рост, инфильтра-
ция, ощущение инородного тела при глотании.
Возможно изъявление опухоли. Отсутствие эффек-
та от лечебных мероприятий. Увеличение шейных
лимфоузлов
Злокачественные опухо-
ли миндалин:
(ретикулосаркома,
малодифференци
рованный рак)
Консультация онколога
Окончание
44 45
Таблица 1.4
Дифференциальная диагностика поражений лимфоузлов
при лихорадке
Группы
заболеваний
Поражение
лимфоузлов
Заболевания
Инфекционные Реактивные лимфадениты Рожистое воспаление; фурун-
кулы, карбункулы; панариции;
отиты; острый тонзиллит, конъюнктивит; укусы, воспалительный процесс наружных гениталий и др.
Инфекционные Регионарная
лимфоаденопатия
Болезнь кошачьей царапины,
гнойный лимфаденит, скарлатина, дифтерия, сифилис, туберкулез, бореллиоз, туляремия
Генерализованная
лимфоаденопатия
Инфекционный мононуклеоз,
цитомегаловирусная инфекция,
токсоплазмоз, краснуха, корь,
ветряная оспа, адеовирусная инфекция, микоплазмоз, хламидиоз, ВИЧ инфекция, бруцеллез,
туберкулез
Опухолевые Гемобластозы Лимфогранулематоз, неходж-
кинские лимфомы, хронические
лимфо- и миелолейкозы
Метастазы рака Опухоли головы и шеи, молочной
железы, легкого, желудка, яичников, меланома и др.
Имммунопролиферативные
В лимфоузлах — пролиферация иммунокомпетентных клеток или гранулематозное воспаление
вследствие нарушений
в системе клеточного, гуморального и неспецифического иммунитета
Системные заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, аутоиммунный гепатит и др., поствакцинальные,
лекарственные, саркоидоз, иммунодефицитные состояния, эндокринные заболевания
Увеличенные лимфоузлы передней шейной группы могут указы-
вать на инфекцию миндалин, патологию зубов. Увеличение затылочных и заднешейных ЛУ характерно для инфекционного мононуклеоза на фоне генерализованной лимфаденопатии. При кори и краснухе
также наблюдается генерализованная лимфоаденопатия с увеличением шейных и затылочных лимфоузлов. При брюшном тифе, паратифах — генерализованная лимфоаденопатия с вовлечением в процесс
всех групп периферических лимфатических узлов, включая внутрибрюшные. При бруцеллезе увеличены все группы лимфатических уз-
лов, кроме внутрибрюшных, они мягкие, эластичные и слегка болезненны при пальпации.
Генерализованная персистирующая лимфоаденопатия является од-
ним из ранних клинических признаков СПИДа, при котором наблюдается увеличение более двух групп лимфоузлов, в двух несмежных группах (кроме паховых), размером более 1 см. Если размеры лимфоузлов
не превышают более 1 см², то это чаще реактивная лимфоаденопатия,
а при их увеличении более 2 см² следует подозревать опухолевый или
гранулематозный процесс.
Лимфоузлы при лимфомах плотные, со сниженной подвижностью,
часто образуют конгломераты, практически безболезненные. Метастатические лимфоузлы очень плотные, малоподвижные, с неровной поверхностью, часто спаяны с окружающими тканями.
При физикальном исследовании могут быть выявлены изменения
со стороны многих органов и систем.
Суставы — распухание и болезненность (бурситы, артриты, остео-
миелит).
Молочные железы — пальпаторное выявление опухоли, болезнен-
ности, выделений из сосков.
Легкие — изменение типов дыхания, наличие патологических шу-
мов при аускультации.
Сердце — шумы при аускультации, изменение тонов, появление на-
рушений ритма.
Живот — выявление при осмотре увеличения печени и селезенки,
болезненности при пальпации.
Урогенитальная зона: у женщин — патологические выделения
из шейки матки; у мужчин — выделения из уретры.
Прямая кишка — патологические примеси в кале, дополнительные
образования, наличие крови при пальцевом исследовании.
Лабораторная и инструментальная диагностика изложена
в табл. 1.5.
Запомните! Начальный диагноз является не более чем научной гипотезой,
которая нуждается в подкреплении или исключении с помощью дополнительных методов исследования.
46 47
Таблица 1.5
Лабораторные и инструментальные исследования при лихорадке
Обязательные
исследования
Дополнительные
лабораторные
Дополнительные
неинвазивные
инструментальные
Дополнительные
инвазивные
инструментальные
Общий анализ крови с под-
счетом лейкоцитарной фор-
мулы, тромбоцитов, ретику-
лоцитов.
Биохимические показатели
функций печени и почек.
Посев крови (трехкратный).
Серологические реакции
на сифилис.
Электрофорез сывороточных
белков.
Внутрикожная проба Манту,
Диаскин-тест.
Флюорография органов груд-
ной клетки.
Электрокардиограмма (ЭКГ).
Общий анализ мочи.
Замораживание образца
сыворотки
Серологические реакции
на вирусные гепатиты.
Серологические реакции
на инфекции, вызванные
вирусом Эпштейна—Барр.
Определение антинуклеар-
ных антител (АНА).
Определение ревматоидного
фактора, LE-клеток, С-реак-
тивного белка.
Серологические реакции
на инфекции, вызванные ви-
русом ЦМВ.
Серологические реакции
на инфекции, вызванные
ВИЧ.
Серологические реакции
Райта—Хеддльсона
Компьютерная томография
(КТ), магнитно-резонансная
томография (МРТ) головно-
го мозга.
Эхокардиография (ЭхоКГ).
Допплеровское исследование
вен нижних конечностей.
Вентиляционно-перфузион-
ная сцинтиграфия легких.
Рентгеноконтрастное иссле-
дование верхних отделов же-
лудочно-кишечного тракта
(ЖКТ) и ирригоскопия.
КТ и МРТ брюшной полости
и малого таза.
Экскреторная урография.
Обзорная рентгенография
и сцинтиграфия костей
Биопсия печени.
Трепанобиопсия подвздош-
ной кости.
Биопсия лимфоузлов.
Люмбальная пункция.
Диагностическая лапароско-
пия.
Исследование перикардиаль-
ного, плеврального, сустав-
ного выпота, асцитической
жидкости
Этапы дифференциально-диагностического поиска
в соответствии с нозологией
При одонтогенной хронической инфекции нередко наблюдается
субфебрильная температура, которая часто сопровождается болевым
синдромом, усиливающимся при пальпации и приеме пищи. Больным рекомендованы консультация стоматолога и проведение пантограммы.
При патологии ЛОР-органов (хронический гайморит, в том числе одонтогенный, хронический средний отит, хронический тонзиллит)
возможен периодический субфебрилитет, особенно в случае присоединения осложнений. Частым осложнением среднего отита может быть
острый мастоидит с возможными выраженными деструктивными изменениями височной кости, с длительной субфебрильной лихорадкой болью в затылочной области, в височной области и при повороте головы.
Осложнения при хроническом тонзиллите бывают паратонзиллярные
(местные) и метатонзиллярные (общие), снизить вероятность возникновения которых возможно в случае обращения к оториноларингологу
при наличии любых клинических проявлений помимо повышения температуры.
При субфебрилитете должна быть исключена хроническая уроге-
нитальная инфекция, в частности хронические сальпингоофорит, пие-
лонефрит, простатит. Часто причиной хронического сальпингоофорита
являются инфекционные и венерические болезни с вовлечением урогенитального тракта. Возникают жалобы на ноющие, тупые боли внизу
живота, повышение температуры тела.
Хронический пиелонефрит часто развивается постепенно, а жалобы
могут отсутствовать или возникает слабость, утомляемость, отмечается
субфебрильная температура, могут беспокоить боль в поясничной области, расстройство мочеиспускания, изменение цвета мочи (полиурия,
никтурия); повышение артериального давления (АД). В анамнезе часто
выявляется цистит, уретрит.
При хроническом холецистите имеются боли в правом подреберье,
которые могут быть постоянными или усиливаться при движении, особенно при перихолецистите. Нередко диспепсический синдром (тошнота, горечь во рту, отрыжка), астеновегетативный синдром. Реже встречается чувство дискомфорта в правом подреберье, сопровождающееся
субфебрилитетом. При пальпации болезненность в правом подреберье и симптомы, связанные с раздражением пузыря (Кера, Образцова—
Мерфи, Грекова—Ортнера), положительны даже в ремиссию.
48 49
Лабораторные методы диагностики: острофазовые показатели
в биохимическом анализе крови, увеличение гликопротеидов в желчи
(порция Б) при дуоденальном зондировании свидетельствуют об активности воспалительного процесса в желчном пузыре при посеве пузырной желчи — высев кишечной палочки, протея, энтерококка. Ультразвуковое исследование позволяет подтвердить диагноз.
Лихорадка при пневмонии сопровождается интоксикационным
и бронхолегочно-плевральным синдромом, физикальными признаками уплотнения легочной ткани (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания, локальные влажные
мелкопузырчатые звонкие хрипы, крепитация). Диагноз устанавливается на основании данных физикального исследования и результатов
рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях с учетом данных общего анализа крови и исследования мокроты.
Субфебрилитет может быть проявлением ревматической лихорад-
ки. Первичный ревмокардит встречается чаще в детском и юношеском
возрасте. Важна связь с перенесенной стрептококковой ангиной, вслед
за которой через 1—3 недели появляются субфебрилитет, потливость,
суставной синодром, миалгии. Важно выявление признаков текущего ревмокардита, хореи. В крови наблюдается лейкоцитоз со сдвигом
влево, повышением СОЭ. Характерны повышение уровня СРБ, фибриногена, α2- и γ-глобулинов, церулоплазмина (больше 0,25 г/л), серомукоида (больше 0,16 г/л), а также нарастание титров антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистрептокиназы (АСК) — более чем 1 : 300,
противострептококковых антител, анти-О-стрептолизина (АСЛ-О) —
более чем 1 : 250. Проводятся ЭКГ, ЭхоКГ, исследование сократительной функции миокарда с последующей госпитализацией.
Для диагностики острой ревматической лихорадки применяют
критерии Киселя — Джонса (табл. 1.6).
Наличие двух «больших» критериев или одного «большого» и двух
«малых» в сочетании с данными, документированно подтверждающими
предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.
Особые случаи
1. Изолированная («чистая») хорея — при исключении других причин.
2. Поздний кардит — растянутое во времени (больше 2 мес) развитие
клинических и инструментальных симптомов вальвулита — при
исключении других причин.
3. Повторная ОРЛ на фоне ХРБС (или без нее).
Таблица 1.6
Критерии Киселя — Джонса (в модификации АРР, 2003)
«Большие» критерии «Малые» критерии
Данные, подтверждающие
предшествовавшую
А-стрептококковую инфекцию
Кардит.
Полиартрит.
Хорея.
Кольцевидная эритема.
Подкожные ревматические узелки
Клинические:
артралгии;
• лихорадка (более 38
°С).
Лабораторные:
• повышенные острофазовые параметры:
— СОЭ (более 30 мм/ч);
— С-реактивный белок (два и более
нормальных значений).
Инструментальные:
• удлинение интервала PR (более 0,2 с)
на ЭКГ.
Признаки митральной и (или) аортальной
регургитации при допплер-ЭхоКГ
Позитивная А-стрептококковая культура,
выделенная из ротоглотки, или положитель-
ный тест быстрого определения А-стрепто-
коккового антигена.
Повышенные или повышающиеся титры
противострептококковых антител (АСЛ-О,
анти-ДНКаза В)
50 51
Диагностические трудности возникают в случае подострого первич-
ного и вторичного инфекционного эндокардита (ИЭ), что связано с много-
образием клинических симптомов. Так, длительность постановки диагноза подострого ИЭ может составлять от нескольких недель до нескольких
месяцев. Начало может быть внезапным, острым или постепенным.
Особое значение имеет анамнез с целью выявления кардиогенных
факторов риска (пороки, протез клапана и другие инородн ые т ела (элек-
троды, шунты), перенесенный эндокардит, пролапс митрального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия), некардиогенных факторов риска (очаги хронической инфекции, инвазивные врачебные манипуляции)
или заболеваний с признаками ослабления иммунной защиты (ВИЧ-инфекция, онкопатология и др.). Наличие в анамнезе факторов риска повышает вероятность развития ИЭ, а их отсутствие не исключает его.
Наиболее ранним и ведущим симптомом является лихорадка любой степени выраженности (субфебрильная или фебрильная), продолжительности (днями, неделями) и характера (волнообразная или по-
стоянная). Лихорадка часто сопровождается ознобом, выраженной
потливостью, слабостью, бледностью, тахикардией и потерей веса.
Увеличивает вероятность развития ИЭ наличие вновь появившегося шума клапанной регургитации на фоне лихорадки, нарастание силы
которого может быть связано с прогрессирующим разрушением клапанов
(прободение, перфорация, изъязвления, отрывы створок, абсцессы, фистулы и др.), что приводит к развитию сердечной декомпенсации.
Наиболее часто поражается аортальный клапан с развитием недостаточности и возможным снижением диастолического АД (62—66%),
реже — митральный (14—49%), поражение трикуспидального клапана
развивается, чаще, у наркоманов (в 46%). Часто встречаются поражения
миокарда при ИЭ, проявляющиеся одышкой, нарушением ритма, могут
быть эмбологенные инфаркты миокарда, васкулиты, миокардит с прогрессирующей СН. У больного с длительной лихорадкой и клапанным
протезом всегда следует исключать ИЭ протезированного клапана, при
котором наблюдается изменение мелодии протеза и частичная его дегисценция с вновь возникшей клапанной регургитацией.
Очень часто дебют ИЭ, особенно первичного подострого, проявляется синдромом полиорганных поражений с широким спектром кли-
нических «масок»:
тромбоэмболические осложнения: рецидивирующие события фраг-
ментированными частицами вегетаций с поражением легочной
артерии (ТЭЛА), селезенки (абсцесс, инфаркт), сердца, почек
(инфаркт, абсцесс), сосудов головного мозга (ОНМК, менингоэн-
цефалит, абсцесс);
тромбогеморрагические осложнения, как следствие, ДВС-синдром:
гематурия, геморрагический инсульт;
генерализация инфекции с формированием септических очагов: ин-
фаркт селезенки, острый нефрит, абсцессы различной локализации
(головной мозг, легкие);
иммунные проявления: гломерулонефрит, васкулит, гемолиз, цито-
лиз, а в крови часто снижение содержания гемоглобина, стойкое повышение СОЭ до 40—70 мм/ч.
МОДИФИЦИРОВАННЫЕ КРИТЕРИИ DUKE
ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
Большие (основные) критерии
1. Положительная гемокультура, характерная для ИЭ:
а) типичный для ИЭ микроорганизм, выделенный из двух посе-
вов: Streptococcus bovis, Viridans streptococci, бактерии группы НАСЕК, внебольничный штамм, Staphylococcus aureus
или энтерококки при отсутствии первичного очага;
б) повторные положительные гемокультуры, характерные для
ИЭ: в образцах крови, взятых с интервалом более 12 ч; во всех
трех, в трех из четырех или в большинстве другого числа образцов крови, взятых на посев с более чем часовым промежутком между первым и последним образцами; однократная
положительная гемокультура Coxiella burnetii или титр АТ
(Ig G) более 1 : 800.
2. Доказательства поражения эндокарда (наличие характерных
ЭхоКГ признаков):
а) вегетации на клапанах или других структурах;
б) абсцессы;
в) измененные искусственные клапаны;
г) появление новой (увеличение предшествующей) регур ги-
тации.
Малые (дополнительные) критерии
1. Предшествующие заболевания сердца или внутривенное введение
лекарств (в том числе наркотиков).
2. Лихорадка выше 38 °C.
3. Сосудистые проявления — крупные артериальные эмболы, септи-
ческие инфаркты легких, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии в конъюнктиву и др.
52 53
4. Иммунные наруш ения — гломерул онефрит, узелки Ослера, пятна Рота.
5. Микробиологическое подтверждение — положительный результат посева крови с выделением микроорганизмов, не соответствующих основным критериям, или серологическое подтверждение
активной инфекции в отсутствие микроорганизма, обычно вызывающего ИЭ.
6. ЭхоКГ — признаки, сходные с таковыми при ИЭ, но не соответствующие основным критериям.
ИЭ диагностирован точно (диагноз достоверный), если имеются:
два больших критерия, или один большой и три малых критерия, или
пять малых критериев.
ИЭ возможен (диагноз вероятный), если имеются: один большой
и один малый критерии или три малых критерия.
При наличии развернутой клинической картины ИЭ и данных ла-
бораторных исследований, но при отсутствии достоверных трансторакальных ЭхоКГ-признаков ИЭ (особенно у больных с приобретенными
пороками сердца и клапанными протезами) рекомендована чреспищеводная ЭхоКГ, которая более информативна в случае ИЭ протезированного клапана и позволяет выявлять вегетации размерами 2—3 мм.
Ложноотрицательные результаты микробиологического исследо-
вания могут быть в ряде случаев: наличие анаэробной флоры, абактериальной флоры, частый прием антибиотиков, медленный рост возбудителя, отсутствие специально обогащенных питательных сред и др.,
иногда рекомендовано использование специфических серологических
реакций для диагностики ИЭ, вызванного хламидиями, риккетсиями,
бруцеллами.
Появление болей в грудной клетке, выраженной одышки, часто
носящей рецидивирующий характер, а в ряде случаев и лихорадочного синдрома, особенно при инфарктной пневмонии, могут быть проявлением тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Причиной ее
чаще всего бывает хронический тромбофлебит, послеоперационный период (особенно при длительном постельном режиме) и другие факторы
риска развития тромбоэмболии. Проводят ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографию органов грудной клетки, определение Д-димера, ангиографию малого круга кровообращения, радиоизотопное сканирование легких, КТ.
При длительной лихорадке необходимо исключить генерализован-
ные инфекции, такие как туберкулез, особенно при отягощенном анамнезе. Больные жалуются на слабость, потливость, снижение веса, длительный кашель, чаще продуктивный, боль в грудной клетке, одышку,
реже кровохарканье.
Милиарный туберкулез легких часто протекает остро, с выражен-
ным интоксикационным и бронхолегочно-плевральным синдромом,
при котором клинические проявления опережают рентгенологические
изменения (тотальная мелкоочаговая диссеминация) на две или шесть
недель, что затрудняет диагностику.
С фебрильной лихорадкой протекают генерализованный гематогенный туберкулез (сепсис Ландузи) и гематогенно-диссеминированная
форма туберкулеза с наличием внелегочных поражений (печени, по-
чек, селезенки) на фоне реактивации первичных очагов, локализующихся
в легком, бронхопульмональных лимфоузлах, для более быстрой диагно-
стики которой рекомендована биопсия печени.
Внелегочные формы туберкулеза часто протекают с длительной
субфебрильной лихорадкой. Для туберкулеза глаз характерно наличие
рецидивирующего хореоретинита или увеита. При поражении органов
ЖКТ, отмечается полиморфизм (вовлекается кишечник, имеется увели-
чение мезентеральных лимфатических узлов). На УЗИ органов брюшной полости: обызвествленные лимфоузлы, кальцинаты.
Возможно поражение туберкулезом мочеполовой системы: чаще
маточных труб, пельвиоперитонит.
Подозрение на туберкулез почек должно возникать в случае: рецидивирующего цистита, стойкой дизурии, гематурии, асептическая лейкоцитурии, отрицательной бактериоскопии. При подозрении на любую
форму туберкулеза необходима консультация фтизиатра.
В рамках обязательного диагностического минимума проводится
рентгенография грудной клетки в двух проекциях, микроскопическое
исследование мокроты с трехкратной окраской по Цилю—Нильсену, реакция Перке—Манту или Диаскин-тест как новый диагностический
метод выявления зараженных лиц.
При бруцеллезе учитывается контакт с животными (коровы, козы),
употребление сырого мяса и молока. Характерны длительная субфебрильная лихорадка, с ознобами и потливостью, боли в крупных суставах, в позвоночнике, поражение нервной и половой системы, лимфоаденопатия и гепатоспленомегалия. В общем анализе крови часто
лейкопения, лимфоцитоз. На пятые сутки возникает положительная
реакция агглютинации Райта—Хеддльсона, диагностическим считается титр 1
:
200.
У больного малярией в анамнезе есть указания на пребывание в эндемичных районах. В первые сутки болезни (при тропической малярии)
лихорадка может быть постоянной. Затем пароксизмальной, с периодичностью (озноб, жар, пот). В связи с гемолизом возникают желтуха, гепатоспленомегалия. В крови — признаки гемолитической анемии,
54 55
нейтрофилии. Исследование на плазмодии малярии крови в толстой капле и тонком мазке с окраской по Романовскому—Гимзе проводится как
в период лихорадки, так и без нее.
Острая форма токсоплазмоза отличается полиморфизмом, а хроническая — длительным субфебрилитетом. При тифозной форме болезни возникает макулопапулезная сыпь, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия. При энцефалитной форме доминируют поражения ЦНС
(энцефалит, менингит). Обследование на токсоплазмоз следует проводить также в случае хориоретинита, миокардита и бесплодия.
Хронический вирусный гепатит может протекать с субфебрилите-
том, вероятно возникновение диспепсии, артралгий, астеновегетативного и катарального синдромов, возможен кожный зуд. Диагноз устанавливается на основании функциональных проб печени, выявления
австралийского антигена (HBSAg), сканирования печени.
К труднодиагностируемым заболеваниям, протекающим с лихорадкой, относится саркоидоз, острая форма которого протекает с фебрильной лихорадкой и носит название синдрома Лефгрена:
узловатая эритема, полиартралгия, двусторонняя лимфоаденопа-
тия средостения;
или Хеерфордта—Вальденстрема;
внутригрудная лимфоаденопатия, увеит, иридоциклит, односто-
ронний парез лицевого нерва (паралич Белла).
Первично-хроническая форма саркоидоза бывает двух форм: ле-
гочной и внелегочной. Диагностика внелегочных форм затруднена изза отсутствия четкой корреляции с активностью легочного процесса.
Для диагностики рекомендована трансбронхиальная биопсия, биопсия
при саркоидозе кожи, исследование селезенки, уровня кальция в крови
и моче, уровень сывороточной активности АПФ и другие современные
методы исследования.
При неспецифическом язвенном колите (НЯК) часто беспокоят
жалобы на жидкий стул с примесью гноя, крови, слизи до 20 и более раз
в сутки, тенезмы, схваткообразные боли в животе с усилением их перед дефекацией и ослаблением после опорожнения. Наблюдаются слабость, похудание, тахикардия, гепатоспленомегалия. При болезни Кро-
на (БК) к проявлению кишечных поражений относят: боль в животе,
диарею со слизью и кровью, синдром недостаточного всасывания, поражение аноректальной области (свищи, трещины, абсцессы). Как при
НЯК, так и при БК встречаются лихорадка, осложнения со стороны кишечника и внекишечные проявления вследствие аутоиммунных процессов и часто связанные с активностью заболевания: артрит, сакроиле-
ит, узловая эритема, атрофический стоматит, ириты, иридоциклиты,
увеиты, блефариты, тромбозы и другие признаки. Проводят колоноскопию, биопсию с целью дифференциального диагноза.
Лихорадочный синдром, как правило, развивается на фоне органных поражений при системной красной волчанке, для диагностики
которой необходимо исследование крови на присутствие клеток красной волчанки (Lupus Erythematosus cells — LE-клетки), антител к дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК), антинуклеарного фактора. Часто встречается фотосенсибилизация, суставной синдром (неэрозивный артрит двух или более суставов), экзантемы, энантемы, капилляриты, кожный васкулит, макулопапулезная сыпь, панникулит, поражение
почек, нервной системы, серозиты (плеврит, перикардит).
Дебют узелкового полиартериита может протекать с изолированной упорной лихорадкой, с ознобом и потливостью, значительным
снижением веса, мигрирующими болями в крупных суставах, миалгиями, повышением артериального давления, тяжелым течением абдоминального синдрома (с тромбозом сосудов брыжейки, некрозом кишки). В диагностике помогают данные о носительстве маркеров гепатита
В и результаты биопсии кожно-мышечного лоскута.
Среди лиц пожилого возраста причиной лихорадки может быть ги-
гантоклеточный височный артериит (болезнь Хортона), для которого
характерны выраженные головные боли, снижение пульсации височных артерий, нарушение зрения с возможной потерей (ишемия зрительного нерва, сетчатки), увеличение СОЭ > 50 мм/ч на фоне васкулита, с гранулематозным воспалением и участием многоядерных клеток.
При злокачественных новообразованиях лихорадка может быть
симптомом паранеопластического синдрома. К группе пирогенных опухолей относят гипернефрому, рак желудка, печени, кишечника, поджелудочной железы, мозга, бронхогенный рак. Выраженность лихорадки
не зависит от размера опухоли, часто нерегулярная, может протекать
с ознобом и потливостью, анорексией, может рецидивировать, резистентна к антибиотикотерапии. Наблюдается умеренное снижение
температуры на фоне приема нестероидных противовоспалительных
средств, а цитостатики могут приостановить продукцию опухолевых
эндогенных пирогенов. Следует учитывать и другие проявления паранеопластического синдрома:
обменно-эндокринные (черный акантоз, гиперкальциемия, гипер-
урикемия, гинекомастия);
сосудистые (мигрирующий тромбофлебит);
вторичные аутоиммунные заболевания (ревматоидоподобная ар-
тропатия, опухолевый дерматомиозит, волчаночноподобный син-
дром, синдром Шегрена, крапивница и др.).
56 57
При лимфомах (лимфогранулематозе и неходжкинских лимфо-
мах) часто встречаются три основных синдрома:
интоксикационный (выпадение волос, потеря веса, слабость,
зуд кожи, периодическая лихорадка Пеля—Эбштайна, которая
в 5—10% наблюдается при лимфогранулематозе);
синдром нодальных поражений (часто поражение периферических
лимфоузлов, а также медиастинальных, мезентериальных);
экстранодальных поражений (поражение внутренних органов и си-
стем, часто легких: инфильтраты, выпотной плеврит; гепатоспленомегалия, костного мозга, позвоночника; рецидивирующие тромбозы, в рамках синдрома гиперкоагуляции, что может быть дебютом
заболевания).
ВИЧ-инфекция (вирус иммунодефицита человека) в острой ста-
дии без вторичных заболеваний характеризуется мононуклеозоподобным синдромом и грипподобным синдромом, а в острой стадии с вторичными заболеваниями: стойкой «беспричинной» лихорадкой в течение
одного месяца, снижением веса, ночной потливостью, диареей, персистирующей генерализованной лимфоаденопатией и длительными упорными рецидивирующими оппортунистическими инфекциями (ангины,
пневмонии, кандидоз, герпес, пневмоцистная пневмония как самое частое осложнение синдрома приобретенного иммунодефицита человека
(СПИД). Даже при массивном поражении легких она может проявиться
субфебрильной температурой, кашлем по утрам, одышкой.
Субфебрилитет инфекционного генеза имеет отличительные признаки от неинфекционного (табл. 1.7), не имеющего пирогенное происхождение.
Таблица 1.7
Дифференциально-диагностические различия
между инфекционным и неинфекционным субфебрилитетом
Признак
Инфекционный
субфебрилитет
Неинфекционный
субфебрилитет
Переносимость температуры Плохая Удовлетворительная
Суточные физиологические колебания
температуры
Не нарушены
Извращены
или отсутствуют
Наличие отклонений при лабораторноинструментальном исследовании
Обязательны Отсутствуют
Парацетамоловый тест (однократный
прием парацетамола в дозе 500 мг)
Положительный Отрицательный
Если опрос, осмотр больного и полученные результаты первичного обследования не позволяют предположить пирогенную причину субфебрилитета, то целесообразно прежде всего включить психовегетативный синдром (ПВС), тиреотоксикоз.
Нарушение терморегуляции гипоталамического генеза с развитием
субфебрилитета наблюдается при травмах, сосудистых процессах в этой
области. Характерна кожная термоасимметрия, гипертермические кризы с резким пароксизмальным повышением температуры, часто возникают симпатико-адреналовые кризы с повышением АД, тахикардией. Для
уточнения диагноза необходимо неврологическое обследование.
Нарушение терморегуляции с постоянным субфебрилитетом, встречается при тиреотоксикозе вследствие избытка тиреоидных гормонов
на ткани-мишени с появлением эмоциональной лабильности, тремора
конечностей, потери веса, приступов сердцебиения. При осмотре кожа
теплая, тремор пальцев и кончика языка, глазные симптомы, тахиаритмия. Необходимо исследование крови на гормоны щитовидной железы.
Иногда наличие температуры может быть связано с медикаментозным влиянием.
Основные группы лекарственных препаратов, способных вызвать
лихорадку:
антимикробные препараты (пенициллины, цефалоспорины, тетра-
циклины, нитрофураны, изониазид, норфлоксацин);
сердечно-сосудистые препараты (α-метилдопа, прокаинамид,
каптоприл, гепарин, нифедипин);
желудочно-кишечные средства (циметидин, слабительные, содер-
жащие фенолфталеин);
препараты, действующие на ЦНС (фенобарбитал, карбамазепин,
галоперидол);
нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак);
цитостатики (блеомицин, аспаргиназа, прокарбазин);
другие препараты (антигистаминные, левамизол, йодистые и т.д.).
На фоне лихорадки могут появляться аллергические высыпания,
а в крови —лейкоцитоз, эозинофилия. Наиболее убедительное доказательство лекарственного генеза лихорадки — быстрая (обычно до 48 ч)
нормализация температуры тела после отмены препарата.
Таким образом, лихорадящий больной — одна из трудных диагностических проблем в амбулаторной практике. С учетом того, что лихорадка
имеет чаще всего вирусное происхождение, необходимо воздерживаться
от применения антибиотиков, антипиретиков в первые дни заболевания,
вплоть до оценки эволюции заболевания или выяснения этиологической
причины. Так, искусственное снижение температуры тела ингибирует
механизмы компенсации, угнетает окислительные процессы, кровоток.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Симптоматическая терапия жаропонижающими средствами проводится
по показаниям и при наличии фебрильной лихорадки.
Все лекарственные препараты антипиретического действия должны иметь: высокую эффективность, безопасность, низкий показатель
резистентности, снижать температуру тела постепенно.
Жаропонижающим эффектом обладают практически все нестероидные противовоспалительные препараты, но широко применяемым
является парацетамол (селективный ингибитор циклооксигеназы-3
(ЦОГ-3), который обладает выраженным жаропонижающим и анальгетическим действием за счет ингибирования синтеза простагландинов,
воздействующих на центр терморегуляции. Однако, ингибируя ЦОГ,
данные препараты уменьшают синтез «защитных» ПГ в слизистой
ЖКТ, что может вызывать побочные реакции со стороны ЖКТ и аллергические реакции.
Запомните! Лихорадка с температурой тела менее 38 °С не требует лечения,
кроме больных с высоким риском, тяжелой фоновой патологией или ее де-
компенсацией:
• поражением сердечно-сосудистой системы;
• гиперпиретическими реакциями;
• лихорадкой у детей младшего возраста, склонных к развитию судорожно-
го синдрома;
• отдельными клиническими случаями заболеваний, требующих специали-
зированной оценки, например при беременности в акушерской практике,
при лечении бактериального шока.
Коррекция температурного режима требует от лечащего врача гибкой врачебной тактики, некоторые методы лечения описаны в табл. 1.8.
Таблица 1.8
Некоторые методы лечения лихорадочных состояний
Методы лечения Способ применения Примечания
Парацетамол 650 мг каждые 3—4 ч При печеночной недостаточно-
Ацетилсалициловая
кислота
Ибупрофен 200 мг каждые 6 ч Эффективен при лихорадке
650 мг каждые 3—4 ч Противопоказана детям и лицам
сти уменьшают дозу
до 18 лет из-за опасности синдрома Рейе, может вызвать
гастрит, кровоточивость
вследствие злокачественных
образований, может вызвать
гастрит, кровоточивость
Окончание
Методы лечения Способ применения Примечания
Обтирание прохладной
водой
Холодные обертывания По необходимости
Запомните! Длительная лихорадка является показанием для госпитализа-
ции. Место лечения больного зависит от наиболее вероятного диагноза. Прогноз зависит от основного заболевания.
По необходимости Обтирание спиртом не имеет
при гиперпирексии
преимуществ перед обтиранием водой
После снижения температуры
тела до 39,5
ные методы лечения. Может вызвать спазм сосудов кожи
°С применяют обыч-
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
1. Дайте современное определение лихорадки и субфебрилитета.
2. Дайте определение лихорадки неясного генеза и причины ее возникновения.
3. Каковы наиболее часто встречающиеся заболевания, протекающие с ли-
хорадкой?
ВОПРОСЫ,
НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВРАЧУ ПАЦИЕНТОМ
1. Какое лекарство выбрать для снижения температуры тела?
Ответ. Для снижения температуры, если ее цифровые значения превышают 38 °С,
можно использовать либо парацетамол (ацетаминофен) либо ибупрофен.
2. Сколько минут нужно измерять температуру ртутным термометром?
Ответ. Ртутным термометром измеряют температуру в подмышечной впадине в те-
чение 7—10 мин, фиксируя его в области подмышки достаточно плотно для достоверного результата.
3. Нужно ли принимать антибиотики при повышении температуры
тела до 38
Ответ. Принимать антибиотики следует только при наличии температуры, причи-
ной которой является бактериальная инфекция.
°С?
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Воробьев П.А. Лихорадка без диагноза. М.: Ньюдиамед, 2008. 80 с.
2. Дворецкий Л.И. Клинические ситуации. Принятие решений. Ростов н/Д. :
Феникс, 2014. 203 с.
58
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана