Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2643_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
200 201
превышающего систолическое АД (САД), определяемое по исчезновению пульса;
медленно снижать давление в манжете на 2 мм рт. ст. в секунду;
уровень давления, при котором появляется один тон, соответ-
ствует САД (1-я фаза тонов Короткова);
уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов,
соответствует диастолическому давлению (ДАД) (5-я фаза то-
нов Короткова);
у пациентов, у которых тоны Короткова выслушиваются поч-
ти до 0 мм рт. ст., регистрируют уровень, когда тоны становятся
приглушенными (4-я фаза тонов Короткова);
у больных старше 65 лет при наличии сахарного диабета и у по-
лучающих антигипертензивную терапию следует измерить также АД через 2 мин пребывания в положении стоя;
при первичном осмотре пациента следует измерить давление
на обеих руках, в дальнейшем измерения производят на той руке,
где АД выше;
целесообразно измерять давление на ногах, особенно у больных
моложе 30 лет; измерять АД на ногах желательно с помощью широкой манжеты (18 × 42 см); фонендоскоп располагается в подколенной ямке. Более низкое АД на ноге рассматривается как отклонение от нормы.
Возможные трудности при измерении АД
Волнующийся больной. Волнение — частая причина повышения
АД, особенно при первом посещении врача. Необходимо сделать так,
чтобы больной расслабился, и повторить измерение позже.
Тучный больной. Следует использовать широкую манжету (15 см).
Если окружность плеча превышает 41 см, используется манжета для бедра шириной 18 см.
Слабые или неразличимые тоны Короткова. Следует помнить, что
тоны Короткова могут ослабить неправильное расположение стетоскопа, недостаточно плотное прилегание воронки стетоскопа к коже, а также венозный застой на верхней конечности вследствие повторных надуваний манжеты.
Если тоны очень слабы, то пациенту следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью; затем измерение АД повторяют.
Аритмии. Неправильный ритм сердечных сокращений является
причиной лабильности АД и, следовательно, недостоверных показателей. При частых экстрасистолах следует вычислить среднее значение
после нескольких измерений и учесть, что полученные данные приблизительны.
Выраженный атеросклероз (кальциноз) периферических артерий.
У пожилых при значительном атеросклеротическом поражении лучевой артерии возникает ее ригидность, из-за чего она не сдавливается
полностью при раздувании манжеты. В этих случаях для исключения
псевдогипертензии следует использовать прием Ослера: после нагнетания воздуха в манжету (до уровня АД, на 20 мм рт. ст. превышающего
определяемое САД) пульс на уплотненной склерозированной лучевой
артерии сохраняется после исчезновения тонов Короткова.
Измерение АД на дому. Динамический самоконтроль АД боль-
ным или его родственниками очень важен, позволяет врачу контролировать течение болезни и вовремя корректировать проводимое лечение
при «ускользании» АГ из-под лечебного контроля терапии. В то же время «домашние» показатели АД, как правило, ниже полученных в медицинском учреждении. Известно, что АД, равному 140/90 мм рт. ст.,
измеренному на приеме у врача, нередко соответствует среднее АД
135/85 мм рт. ст. при измерении дома. Это расхождение в показателях
АД обусловлено недостаточным умением пациентов точно измерять
АД, погрешностями автоматических (полуавтоматических) тонометров, часто используемых пациентами, а также более спокойным эмоциональным фоном (отсутствие гипертензивной реакции на «белый
халат»). Нормальные значения АД при самоконтроле АД составляют
менее 135/85 мм рт. ст.
Домашнее АД сильнее коррелирует с вызванным АГ поражением органов мишеней, в частности, с ГЛЖ, чем офисное АД, и гораздо
лучше помогает прогнозировать сердечно-сосудистую заболеваемость
и смертность, чем офисное АД.
Разницу между АД, измеренным в домашних условиях, и АД, измеренным на приеме, обычно называют «эффектом белого халата». Состояние, при котором при повторных посещениях лечебного учреждения
АД оказывается повышенным, а вне его при СМАД или ДМАД — нормальным, обозначается терминами «изолированная гипертония белого
халата», или «изолированная офисная АГ», или «изолированная клиническая АГ». И наоборот, АД может быть нормальным в офисе и патологически повышенным вне лечебного учреждения — это называется «маскированной» или «изолированной амбулаторной гипертонией».
Следует помнить, что термины «гипертония белого халата» и «маскированная гипертония» применяют только у нелеченых пациентов.
Амбулаторное суточное мониторирование АД (СМАД) — ин-
формативная методика, которая позволяет исследовать суточную
вариабельность АД, определить влияние на АД поведенческих факто-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ров, оценить динамику антигипертензивной терапии. Результаты СМАД
имеют большую прогностическую ценность, чем разовые измерения.
В ходе рекомендуемой программы СМАД проводится регистрация
АД с интервалами 15 мин в дневные часы и 30 мин в ночные. Ориентировочные нормальные значения АД днем составляют менее 135/85 мм
рт. ст., ночью менее 120/70 мм рт. ст. со степенью снижения АД в ночные часы 10—20%. Отсутствие ночного снижения АД или чрезмерное
его снижение увеличивают риск ПОМ.
Наиболее важными показаниями к выполнению СМАД представляются:
1) выраженные колебания АД во время одного или нескольких визитов;
2) подозрение на «гипертонию белого халата» у больных с низким ри-
ском ССЗ;
3) симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотониче-
ских эпизодов;
4) АГ, резистентная к медикаментозному лечению;
5) АГ на рабочем месте.
После выявления стабильной АГ следует провести обследование
пациента на предмет исключения вторичных (симптоматических) артериальных гипертензий.
Обследование включает в себя
два этапа.
Первый этап — обязательные исследования, которые проводятся
каждому больному при выявлении АГ. Этот этап включает в себя: оценку поражения органов-мишеней, диагностику сопутствующих клинических состояний, влияющих на риск сердечно-сосудистых осложнений,
и рутинные методы диагностики вторичных АГ.
Сбор анамнеза. У больного с впервые выявленной АГ необходим
тщательный сбор анамнеза, который должен включать:
1) выявление длительности существования АГ и уровня повышения
АД в анамнезе, а также результаты применявшегося ранее лечения
антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертони-
ческих кризов;
2) выявление данных о наличии симптомов ИБС, СН, заболеваний
ЦНС, поражений периферических сосудов, сахарного диабета, по-
дагры, нарушений липидного обмена, бронхообструктивных забо-
леваний, заболеваний почек, сексуальных расстройств и другой
патологии, а также сведения о лекарственных препаратах, исполь-
зуемых для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут
способствовать повышению АД;
3) выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер АГ (молодой возраст, тремор, потливость, тяжелая, резистентная к лечению АГ; шум над
областью почечных артерий, тяжелая ретинопатия, гиперкреатининемия, спонтанная гипокалиемия);
4) у женщин — сбор гинекологического анамнеза, установление связи
повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией;
5) тщательную оценку образа жизни, включая потребление жирной
пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную
оценку курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни;
6) изучение личностных и психологических особенностей, а также
факторов окружающей среды, которые могли бы влиять на течение
и исход лечения ГБ, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования;
7) изучение семейного анамнеза (наличие у родственников АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ИБС, инсультов или
заболеваний почек).
Объективное исследование включает в себя:
1) измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (масса
тела в килограммах, деленная на квадрат роста в метрах);
2) оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в особенности
размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений СН
(хрипы в легких, отеки, размеры печени), выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты;
3) выявление патологических шумов в проекции почечных артерий,
пальпация почек и выявление других объемных образований.
Лабораторные и инструментальные методы исследования включают:
1) обязательные исследования (стандартные):
общеклинический анализ крови и мочи,
МАУ, особенно у лиц с ожирением, метаболическим синдро-
мом, СД,
гликемия плазмы натощак,
содержание в сыворотке крови общего холестерина, холестерина
ЛПНП, холестерина ЛПВП, триглицеридов, креатинина,
определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта —
Голта) или скорости клубочковой фильтрации (по формуле
MDRD),
ЭКГ.
202 203
204 205
2) исследования, рекомендуемые дополнительно:
содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия, натрия,
АСТ, АЛТ, фибриногена,
количественная оценка протеинурии,
ЭхоКГ,
исследование глазного дна,
УЗИ почек и надпочечников,
УЗИ брахицефальных, почечных и подвздошно-бедренных
артерий,
рентгенография органов грудной клетки,
суточное мониторирование АД и самоконтроль АД,
определение лодыжечно-плечевого индекса,
определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности
магистральных артерий),
пероральный тест толерантности к глюкозе при уровне глюкозы
в плазме натощак более 5,6 ммоль/л.
Если на данном этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер АГ и имеющихся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и соответственно тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.
Второй этап — углубленное обследование при осложненной гипер-
тензии для оценки поражения органов-мишеней (головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий) и выявления дополнительных
факторов риска или с целью исключения вторичной АГ.
Углубленное исследование:
1) оценка состояния головного мозга, сердца, почек и магистральных
артерий (обязательно при осложненной гипертензии!);
2) исключение вторичной гипертензии, заподозренной на основании
анамнеза, физикального исследования или стандартных тестов:
исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостеро-
идов, активности ренина; определение катехоламинов и их мета-
болитов в суточной моче и (или) плазме крови; брюшная аортогра-
фия; КТ или МРТ почек, надпочечников и головного мозга, КТ или
МР-ангиография; генетический анализ.
Дифференциальная диагностика АГ
Диагноз «АГ» должен ставиться только путем исключения вторичной симптоматической артериальной гипертензии (САГ).
На вторичный характер АГ указывают один или несколько следующих признаков:
1) молодой возраст (20—30 лет);
2) «острый» дебют АГ с частыми кризами или быстрая стабилизация
АД на высоких цифрах;
3) систолодиастолическая АГ с диастолическим АД более 110 мм рт. ст.;
4) рефрактерность к адекватной антигипертензивной терапии;
5) быстрое развитие осложнений;
6) хорошая переносимость высоких цифр АД.
Основные дифференциально-диагностические отличия наиболее
часто встречающихся САГ представлены в табл. 3.18.
Запомните! При подозрении на вторичный характер АГ выполняют целена-
правленные исследования для уточнения нозологической формы АГ и в ряде
случаев характера и (или) локализации патологического процесса.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели терапии
Основной целью лечения больного ГБ является достижение макси-
мальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые фак-
торы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как
и коррекцию самого по себе повышенного АД.
Целевым уровнем АД является уровень АД менее 140/90 мм рт. ст.
Для больных сахарным диабетом, как и для больных с поражением
почек, рекомендуется уровень АД
ниже 140/85 мм рт. ст.
Пациентам с АГ пожилого и старческого возраста моложе
80 лет с уровнем САД ≥160 мм рт. ст. рекомендовано снижение САД
до 140—150 мм рт. ст. (класс I, уровень А). Пациентам старше 80 лет
снижение АД до 140—150 мм рт. ст. производят только при условии
удовлетворительного физического и психического состояния (класс I,
уровень В).
Общие принципы ведения больных
У пациентов с высоким и очень высоким риском ССО необходи-
мо снизить АД ≤ 140/90 мм рт. ст. в течение четырех недель, а в дальнейшем при условии хорошей переносимости — до 130/80 мм рт. ст.
и менее. Однако следует иметь в виду, что у пациентов с СД, ПОМ,
Таблица 3.18
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Дополнительные
(подтверждающие)
методы обследования
первой линии
Обследование
обследование
Лабораторное
и инструментальное
Подробное обследова-
ние по поводу заболева-
ния почек
Ультразвуковое
исследование
почек
Белок, эритроци-
ты или лейкоциты
в моче, снижение
СКФ
Магнитно-резонансная
ангиография, мультиспи-
ральная компьютерная
томография, внутриарте-
риальная цифровая суб-
тракционная ангиография
Дуплексная
допплероуль-
трасонография
почек
Разница длины почек
более 1,5 см (УЗИ по-
чек), быстрое ухудше-
ние функции почек
(спонтанное или при
назначении ингиби-
торов РААС)
Подтверждающие пробы
(с пероральной нагруз-
кой натрием, с инфузией
физ. раствора, с подавле-
нием флудрокортизоном,
проба с каптоприлом), КТ
надпочечников, селектив-
ный забор крови из вен
надпочечников
Отношение
альдостерона
к ренину в стан-
дартизованных
условиях (кор-
рекция гипока-
лиемии и отме-
на препаратов,
влияющих
на РААС)
Гипокалиемия (спон-
танная или индуциро-
ванная приемом ди-
уретиков), случайное
обнаружение образо-
вания в надпочечнике
КТ или МРТ брюшной
полости и таза; сцин-
тиграфия с 123I-мета-
йодобензилгуанидином;
генетический скрининг
на патологические му-
тации
Пробы с дексаметазоном
Определе-
ние фракция
метанефри-
нов в моче или
свободных ме-
танефринов
в плазме
Случайное обнару-
жение образования
в надпочечнике (или
в некоторых случаях
вне надпочечников)
креция корти-
зола с мочой
Гипергликемия Суточная экс-
Частые причины
Физикальное
обследование
Клинические показания Диагностика
Анамнез
Клинические показания и диагностика вторичной гипертонии
206 207
Причины
Образования
брюшной поло-
сти (при поли-
кистозе почек)
Инфекции или об-
струкция мочевых
путей, гематурия,
злоупотребление обе-
зболивающими, се-
Паренхиматозные
заболевания по-
чек
мейная отягощенность
по поликистозу почек
Шум в проекции
почечной арте-
Фибромускулярная
дисплазия: раннее
Стеноз почечной
артерии
рии
начало АГ, особенно
у женщин.
Атеросклеротический
стеноз: внезапное на-
чало АГ, ухудшение
или нарастающие про-
блемы с контролем АД,
внезапный отек легких
Редкие причины
Аритмии (при
тяжелой гипока-
лиемии)
Мышечная слабость,
семейная отягощен-
ность по ранней АГ
и цереброваскулярным
событиям в возрасте
до 40 лет
Первичный
гиперальдосте-
ронизм
Кожные прояв-
ления нейрофи-
броматоза (пят-
на цвета «кофе
с молоком»,
нейрофибромы)
или кризы на фоне по-
стоянной АГ; голов-
ная боль, потливость,
сердцебиение, блед-
ность; семейный ана-
Феохромоцитома Пароксизмальная АГ
Характерный
внешний вид
(центральное
мнез, отягощенный
по феохромоцитоме
Быстрая прибавка мас-
сы тела, полиурия, по-
лидипсия, психические
Синдром
Кушинга
ожирение, ма-
тронизм, «кли-
мактерический
горбик», стрии,
нарушения
гирсутизм)
208 209
у пожилых больных и уже имеющих ССО бывает трудно достичь целевых уровней АД (САД < 140 мм рт. ст. и тем более ниже 130 мм рт. ст.)
в связи с плохой переносимостью уменьшения АД. В этих случаях следует снижать АД в несколько этапов.
1. На каждом этапе АД снижается на 10—15% исходного уровня
за 2—4 недели с последующим перерывом для адаптации к более
низким величинам АД.
2. При хорошей переносимости переход на следующий этап снижения АД — усиление антигипертензивной терапии (увеличение доз
или количества принимаемых препаратов).
3. При ухудшении состояния больного целесообразно вернуться
на предыдущий уровень еще на некоторое время.
Использование этапной схемы снижения АД с учетом индивиду-
альной переносимости позволяет достичь целевого уровня АД, избежать эпизодов гипотонии и увеличения связанного с ней риска развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта.
Оценка риска ССО проводится не только при установленном ди-
агнозе АГ, но и у пациентов с высоким нормальным АД для решения
вопроса о дальнейшей тактике ведения. При высоком риске развития ССО у этой категории больных снижение АД улучшает прогноз
(табл. 3.19).
Пациентам с
высоким нормальным АД рекомендуется изменение
образа жизни и коррекция существующих факторов риска. Медикаментозная терапия таким пациентам не назначается.
Пациентам
АГ 1-й степени низкого и среднего риска рекомендует-
ся начинать лечение с изменения образа жизни. Через несколько недель
состояние пациента оценивается повторно и, если немедикаментозная
терапия не позволила достичь целевых уровней АД, к лечению должна
быть добавлена медикаментозная терапия. Подобной же тактики можно придерживаться у пациентов с АГ 2-й степени, относящихся к категории среднего риска.
Всем пациентам высокого и очень высокого риска медикаментозная терапия
должна быть назначена сразу, одновременно с изменением образа жизни
и коррекцией факторов риска.
Систолический порог АД для старта терапии у пациентов разного возраста (согласно международным рекомендациям) представлен
на рис. 3.8.
Таблица 3.19
Тактика ведения пациентов в зависимости от суммарного сердечно-сосудистого риска
(согласно клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ, 2013 г.)
Артериальное давление, мм рт. ст.
АГ 1-й степени
140—159/90—99
АГ 2-й степени
160—179/100—109
АГ 3-й степени
180/ 110
Нет ФР Изменение образа жизни в тече-
ние нескольких месяцев.
При сохранении АГ назначить МТ*
Изменение образа жизни в тече-
ние нескольких недель.
При сохранении АГ назначить МТ
Изменение образа жизни.
Назначить МТ
1—2 ФР Изменение образа жизни в тече-
ние нескольких недель.
При сохранении АГ назначить МТ
Назначить МТ.
Изменение образа жизни
Назначить МТ.
Изменение образа жизни
3 и более ФР Назначить МТ.
Изменение образа жизни
Назначить МТ.
Изменение образа жизни
Назначить МТ.
Изменение образа жизни
Субклиническое
ПОМ, ХБП
3-й степени
или СД
Назначить МТ.
Изменение образа жизни
Назначить МТ.
Изменение образа жизни
Незамедлительно назначить МТ.
Изменение образа жизни
ССЗ, ЦВБ,
ХБП
4-й сте-
пени или СД
с ПОМ или ФР
Незамедлительно назначить МТ.
Изменение образа жизни
Незамедлительно назначить МТ.
Изменение образа жизни
Незамедлительно назначить МТ.
Изменение образа жизни
*МТ — медикаментозная терапия.
Рис. 3.8. Систолический порог АД для старта терапии
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
у пациентов разного возраста
Мероприятия по изменению образа жизни
Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем
больным, в том числе и получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии тех или иных факторов риска (класс I, уровень А).
Они позволяют:
1) снизить АД;
2) уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и мак-
симально повысить их эффективность;
3) благоприятно повлиять на другие имеющиеся факторы риска;
4) осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск сопут-
ствующих сердечно-сосудистых расстройств на уровне популяций.
Немедикаментозные методы лечения включают в себя:
1) отказ от курения;
2) снижение и (или) нормализацию массы тела (достижение индекса
массы тела менее 25 кг/м
3) снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя
в сутки у мужчин и менее 20 г в сутки у женщин;
4) увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динами-
ческие) физические нагрузки по 30—40 мин не менее четырех раз
в неделю);
5) снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут;
6) комплексное изменение режима питания (увеличение употребления
растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров,
увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фрук-
тах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).
2
);
Принципы лекарственной терапии
Рекомендации для индивидуального выбора
антигипертензивного препарата
Для терапии АГ используют пять основных классов антигипертен-
зивных препаратов:
1) диуретики;
2) β-адреноблокаторы (БАБ);
3) антагонисты кальция (АК);
4) ингибиторы АПФ (иАПФ);
5) блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА).
В качестве дополнительных классов антигипертензивных препаратов для комбинированной терапии могут использоваться α-АБ и агонисты имидазолиновых рецепторов.
Предлагается два варианта начала терапии — монотерапия или же
сразу комбинированная терапия (для больных высокого и очень высокого риска). При неудаче монотерапии рекомендуется переход на комбинированную терапию (рис. 3.9).
Рис. 3.9. Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД
При АГ II и III степени и у пациентов высокого и очень высокого риска уже на старте лечения требуется комбинированная терапия.
210 211
212 213
Комбинированная терапия имеет значительное превосходство перед
монотерапией:
воздействие на различные прессорные механизмы развития АГ
у пациента;
синергизм действия препаратов;
предупреждение нежелательных эффектов компенсаторных реак-
ций (например, уменьшение с помощью диуретиков проявлений
вторичного гиперальдостеронизма, который наблюдается при монотерапии практически любым антигипертензивным препаратом);
применение каждого из лекарственных средств в сниженных дози-
ровках, что уменьшает количество дозозависимых побочных эффектов; это особенно важно, когда речь идет о непрерывном лечении на протяжении многих лет.
Эффективные комбинации препаратов
При индивидуальном подборе препаратов для комбинированной
терапии следует помнить, что основой современной антигипертензивной терапии является блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, так как активация РААС — один из ключевых механизмов АГ,
который тесно связан с эндотелиальной дисфункцией, атерогенезом,
ремолелированием сердца и сосудов. Поэтому наиболее оптимальными
комбинациями являются препараты, блокирующие РААС в сочетании
с антагонистами кальция или диуретиками.
Наиболее широко используемые двухкомпонентные комбинации
препаратов показаны на схеме на рис. 3.10.
Рис. 3.10. Возможные комбинации классов
антигипертензивных препаратов
Жирные сплошные линии: предпочтительные комбинации, тонкая
сплошная линия — целесообразные комбинации (с некоторыми ограничениями), пунктирная линия — не рекомендуемая комбинация. Другие
комбинации являются возможными, но менее изученными.
При использовании комбинации ß-АБ + диуретик необходимо сочетание небивалола, карведилола или бисопролола с гидрохлоротиазидом в дозе не более 6,25 мг/сут или индапамидом. Следует избегать на-
значения этой комбинации больным с МС и СД!
При использовании комбинированной терапии предпочтение следует отдавать фиксированным комбинациям, содержащим два или три
препарата в одной таблетке. Фиксированная комбинация:
1) всегда будет рациональной и является самой эффективной страте-
гией достижения и поддержания целевого уровня АД;
2) обеспечивает лучшее органопротективное действие и уменьшение
риска сердечно-сосудистых осложнений;
3) позволяет сократить количество принимаемых таблеток, что суще-
ственно повышает приверженность пациентов к лечению.
Примеры фиксированных комбинаций: ингибитор АПФ и тиазидный диуретик; БРА и тиазидный диуретик; ингибитор АПФ и АК, БРА
+ АК, диуретик + ингибитор АПФ + АК, БРА + диуретик + АК и т.д.).
Ни один из препаратов первых пяти основных классов антигипертензивных средств не имеет значимого преимущества друг перед другом в отношении снижения АД. Тем не менее в некоторых клинических
ситуациях определенные группы препаратов более эффективны, чем
другие (табл. 3.20).
Показания и противопоказания для назначения антигипертензивных препаратов приведены в табл. 3.21.
Экспертиза трудоспособности
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при ГБ:
I стадия, криз I типа — 3—5 сут;
IIА стадия, криз I типа — 7—10 сут;
IIА стадия, криз II типа — 18—24 сут;
IIБ стадия, криз I типа — 10—20 сут;
IIБ стадия, криз II типа — 20—30 сут;
III стадия, криз II типа — 25—30 сут;
III стадия (обострение) — направление на медико-социальную
экспертизу (МСЭ).
На МСЭ направляются больные АГ с частыми кризами, органическими изменениями органов-мишеней с их функциональной недостаточностью.
Таблица 3.20
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рекомендации по выбору лекарственных препаратов
для лечения больных АГ в зависимости от клинических ситуаций
Таблица 3.21
Рекомендации по выбору лекарственных препаратов
для лечения АГ
Поражение органов-мишеней
ГЛЖ
Бессимптомный атеросклероз
Микроальбуминурия
Поражение почек
Ассоциированные клинические состояния
Предшествующий инсульт
Предшествующий ИМ
ИБС
ХСН
Мерцательная аритмия пароксизмальная
Мерцательная аритмия постоянная
Почечная недостаточность (протеинурия)
Заболевания периферических артерий
Особые клинические ситуации
Изолированная систолическая АГ (ИСАГ) (пожилые)
Метаболический синдром
СД
Беременность
БРА, иАПФ, АК
АК, иАПФ
иАПФ, БРА
иАПФ, БРА
Любые антигипертензивные
препараты
b-АБ, иАПФ, БРА
b-АБ, АК, иАПФ
Диуретики, b-АБ, иАПФ, БРА,
антагонисты альдостерона
иАПФ, БРА
b-АБ,
недигидропиридиновые АК
иАПФ, БРА,
петлевые диуретики
АК
Диуретики, АК
БРА, иАПФ, АК
БРА, иАПФ
АК, метилдопа, b-АБ
Класс
препаратов
Диуретики
Тиазидные
Антагонисты
альдостерона
Петлевые
β-Адрено-
блокаторы
Ингибиторы
АПФ
Абсолютные
показания
ИСАГ
ХСН
ХСН
Перенесенный ИМ
Конечная стадия
ХПН
ХСН
ИБС
Перенесенный
инфаркт миокарда
ХСН
Тахиаритмии
Глаукома
Беременность
ХСН
Дисфункция
левого желудочка
ИБС
Диабетическая
нефропатия
Недиабетическая
нефропатия
ГЛЖ
Атеросклероз
сонных артерий
Протеинурия (микроальбуминурия)
Мерцательная
аритмия
СД
МС
Абсолютные
противопоказания
Подагра
Гиперкалиемия,
ХПН
Атриовентрикулярная блокада
II—III степени,
ХСН
Беременность
Гиперкалиемия
Двусторонний
стеноз почечных
артерий
Ангионевротический отек
Относительные
противопоказания
Метаболический
синдром, нарушенная толерантность
к глюкозе, дислипидемия, беременность
Заболевания периферических артерий. Метаболический синдром.
Нарушенная толерантность к глюкозе.
Спортсмены и физически активные
пациенты. ХОБЛ
Двусторонний
стеноз почечных
артерий
214 215
217216
Окончание
Класс
препаратов
Абсолютные
показания
Абсолютные
противопоказания
Относительные
противопоказания
Антагонисты
кальция
Дигидропиридиновые
Недигидропиридины
(верапамил
(дилтиазем)
ИСАГ(пожилые)
ИБС
ГЛЖ
Атеросклероз сонных и коронарных
артерий
Беременность
ИБС
Атеросклероз сонных артерий
Суправентрикуляр
ные тахиаритмии
Тахиаритмии, ХСН
Антагонисты
ангиотензина II
ХСН
Перенесенный ИМ
Диабетическая нефропатия
Протеинурия (микроальбуминурия)
ГЛЖ
Мерцательная аритмия
СД
Метаболический
синдром
Кашель при приеме
иАПФ
Беременность
Двусторонний
стеноз почечных
артерий
Гиперкалиемия
Диспансерное наблюдение
Диспансерная группа наблюдения — «Д3». Динамическое наблюдение терапевтом: пожизненно, не менее одного-двух раз в год в зависимости от степени тяжести.
АГ I степени — не менее одного раза в год. Обязательные исследования — глюкоза плазмы крови, общий холестерин и липопротеиды,
калий, натрий, креатинин сыворотки, анализ мочи на микроальбуминурию, ЭКГ, ЭхоКГ (не реже одного раза в два года), дуплексное сканирование сонных артерий (не реже одного раза в три года), измерение скорости пульсовой волны (не реже одного раза в три года).
АГ I—III степени с поражением органов-мишеней — не менее
двух раз в год. Обязательные исследования — гемоглобин и (или)
гематокрит, глюкоза плазмы крови, общий холестерин и липопротеиды,
калий, натрий, креатинин сыворотки, анализ мочи на микроальбуминурию, ЭКГ, ЭхоКГ (не реже одного раза в год), дуплексное сканирование сонных артерий (не реже одного раза в два года), УЗИ почек и почечных артерий при подозрении на патологию, консультация окулиста
по показаниям.
АГ I—III степени с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, ЦВБ и ХБП — не менее двух раз в год. Обязательные исследования — гемоглобин и (или) гематокрит, глюкоза плазмы крови, общий
холестерин и липопротеиды, калий, натрий, мочевая кислота, креатинин сыворотки, анализ мочи на микроальбуминурию, ЭКГ, ЭхоКГ
(не реже одного раза в год), дуплексное сканирование сонных артерий
(не реже одного раза в два года), УЗИ почек и почечных артерий при по-
дозрении на патологию, консультация окулиста по показаниям.
Основные мероприятия:
1) обучение навыкам здорового образа жизни;
2) коррекция факторов риска;
3) диета;
4) психотерапия;
5) физиотерапия и ЛФК в отделении восстановительного лечения;
6) трудовые рекомендации;
7) медикаментозная профилактика и терапия в соответствии с алго-
ритмом лечения больных АГ;
8) санаторно-курортное лечение в санатории кардиологического про-
филя в период стабильного течения заболевания (вне обострения).
ПРОФИЛАКТИКА
Наиболее перспективным в XXI в. подходом к проблеме предупреждения появления новых случаев АГ, а следовательно, профилактики сердечно-сосудистых осложнений является первичная профилак-
тика — устранение или смягчение модифицируемых факторов риска
(устранение гиподинамии, здоровый образ жизни, отказ от вредных
привычек, динамическое наблюдение за пациентами с наследственной
предрасположенностью к АГ). Установлено, что первичная профилактика может удлинить жизнь на 10—20 лет, уменьшить вероятность инфарктов миокарда и инсультов в 8 раз. Она снижает вероятность и других болезней цивилизации и обеспечивает высокое качество жизни.
В системе профилактики АГ важное место принадлежит и мероприятиям вторичной профилактики — предупреждение обострений,
фатальных и нефатальных осложнений АГ, что должно быть основной
целью лечения АГ в поликлинической сети.
При осуществлении профилактических мероприятий в рамках са-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
нитарно-просветительской работы должны широко использоваться образовательные программы (школы по артериальной гипертензии). Это
позволит выработать у населения приверженность здоровому образу
жизни и соблюдению рекомендаций по профилактике и лечению артериальной гипертензии.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
1. Назовите целевые уровни АД при лечении АГ.
2. Какие вы знаете фиксированные комбинации антигипертензивных пре-
паратов?
ВОПРОСЫ,
НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВРАЧУ ПАЦИЕНТОМ
1. Можно ли прекратить прием лекарств, если уже два месяца мое
давление в норме?
Ответ. Нет, прием лекарств прекращать нельзя, так как давление стабильно
на фоне адекватно подобранной антигипертензивной терапии. Если отменить
лекарства, давление снова начнет повышаться, что приведет к поражению органов-мишеней — головного мозга, почек, сердца, сетчатки глаз. Для защиты этих
органов-мишеней АГ необходим ежедневный прием лекарств, пропуски и «отдых
от лекарств» недопустимы.
2. Если давление повышается лишь иногда, и я всегда это чувствую —
у меня начинает болеть голова, зачем принимать лекарства постоянно?
Ответ. Артериальную гипертонию образно называют «тихим убийцей». Это емкое
выражение болезнь заслужила именно за отсутствие клинических проявлений. Человек, страдающий АГ, не чувствует своей болезни. И лишь тогда, когда начинают страдать органы-мишени, появляются боли или другие расстройства (головные боли, головокружения, боли в сердце, нарушение функции почек, ухудшение
зрения и другие). Для того чтобы определить, нужна ли вам постоянная медикаментозная терапия, следует обратиться к врачу, который назначит обследования
(суточное мониторирование АД, самоконтроль АД и другие), определит степень
артериальной гипертонии, уровень сердечно-сосудистого риска, состояние органов-мишеней. Если терапия будет назначена, принимать ее необходимо будет
ежедневно и постоянно.
3. Чем кроме таблеток можно снизить повышенное артериальное
давление?
Ответ. Начинать лечение АГ всегда следует с изменения образа жизни и коррек-
ции факторов риска. Обратитесь к вашему врачу, чтобы узнать, достаточно ли
на начальном этапе только этих мероприятий или необходимо одновременно начать и лекарственную терапию. Это будет зависеть от уровня повышения АД, наличия факторов риска и состояния органов-мишеней.
Для лечения АГ вам следует принимать назначенные врачом лекарственные
препараты, а также:
• отказаться от курения,
• нормализовать массу тела (следует стремиться к ИМТ менее 25 кг/м
2
),
• не превышать суточную дозу алкоголя — 30 г/сут для мужчин и 20 г/сут для
женщин,
• увеличить физическую нагрузку: вам показана регулярная, аэробная (динами-
ческая) физическая нагрузка по 30—40 минут не менее 4 раз в неделю,
• снизить потребление поваренной соли до 5 г/сут. И изменить режим питания,
увеличив потребление растительной пищи, увеличив содержание в рационе калия, кальция (овощи, фрукты, зерновые) и магния (молочные продукты), а также уменьшив потребление животных жиров.
Немедикаментозная терапия позволяет снизить АД, уменьшить потребность
в лекарственных препаратах и повысить их эффективность, благоприятно повлиять на имеющиеся ФР.
Эти мероприятия позволяют снизить АД, уменьшить потребность в лекарственных препаратах и повысить их эффективность, благоприятно повлиять на имеющиеся ФР.
3.3. СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Обморок — припадок не столь долгий, проходящий, в коем человек лежит без движенья, без сознанья, без чувства и, по-видимому, без дыханья и биения сердца.
«Словарь живого великорусского языка»
Синкопальное состояние (обморок) — внезапная кратковремен-
ная потеря сознания, сопровождающаяся генерализованной мышечной
слабостью, снижением постурального тонуса, нарушениями сердечно-сосудистой системы и поверхностным дыханием.
Этот термин происходит от греческого слова «синкопа», что оз-
начает обрубание, сокращение. Синонимом слова «синкопа» в данном
случае является понятие «обморок».
В некоторых случаях потери сознания могут возникать и у прак-
тически здоровых людей в экстремальных условиях, превышающих
пределы физиологических возможностей адаптации. Поэтому стоит
различать синкопальную реакцию, характеризующуюся однократным
развитием обмороков в экстремальных условиях, не требующих проведения лечебных мероприятий, и синкопального синдрома, когда кратковременные потери сознания повторяются в обычных жизненных ситуациях и обусловлены патологическим процессом.
Актуальность проблемы синкопальных состояний обусловлена
несколькими причинами. Во-первых, любой обморок может привести
В.И. Даля
218 219
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана