Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2643_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
20 21
мочевого пузыря и почек, яичников и шейки матки, злокачественные
заболевания крови.
Никотиновая зависимость — достаточно сильный вид зависимости,
уступающий только кокаиновой и героиновой.
Около 70% курильщиков хотят бросить курить, из них 44% совершают ежегодные попытки полного отказа от курения, но успеха достигают лишь около 5%. Остальным курильщикам требуется помощь в отказе от курения.
Задача врача состоит в том, чтобы помогать пациентам в отказе
от курения. И первым шагом на этом пути является активное выявление курильщиков.
Каждому пациенту на приеме следует задать два вопроса: «Вы курите?»
и «Вы хотите бросить курить?»
При отрицательном ответе на второй вопрос следует максимально мотивировать пациента к отказу от курения. Даже короткая трехминутная беседа имеет эффект в отношении мотивации пациента к отказу
от курения.
В выявлении и лечении курильщиков существует стратегия «5 А»:
Ask: спросите о курении. Выявляйте курильщиков на каждом визи-
те и заносите данные о них в медицинскую документацию.
Advise: посоветуйте бросить. Дайте пациенту понять, что бросить
курить необходимо.
Assess: оцените желание пациента бросить курить. Желает ли па-
циент сейчас бросить курить?
Assist: помогите бросить курить. Если пациент хочет бросить ку-
рить, окажите ему медикаментозную и психологическую помощь.
Если пациент сейчас не желает сейчас бросать курить, увеличьте
его мотивацию предпринять такую попытку в будущем.
Arrange: поддержите после бросания. Если пациент хочет бросить
курить, организуйте ему визиты через неделю от прекращения ку-
рения. Если пациент не желает бросить курить, продолжайте вли-
ять на него на последующих визитах.
Особенно это важно при повторных попытках бросить у тех курильщиков, которые уже испытывали тяжелый синдром отмены.
Для правильного выбора тактики и метода избавления от никотиновой зависимости необходимо проводить оценку степени никотиновой зависимости — тест Фагерстрема (табл. В.2).
Таблица В.2
Тест оценки степени никотиновой зависимости (тест Фагерстрема)
Вопрос Ответ Баллы
Как скоро после того, как вы проснулись,
вы выкуриваете первую сигарету?
В течение первых 5 мин 3
В течение 6—30 мин 2
Сложно ли для вас воздержаться от курения
в местах, где курение запрещено?
Да 1
Нет 0
От какой сигареты вы не можете легко
отказаться?
Первая — утром 1
Все остальные 0
Сколько сигарет вы выкуриваете в день?
Десять или меньше 0
11—12 1
21—30 2
31 и более 3
Вы курите более часто в первые часы утром,
после того как проснетесь, чем в течение
последующего дня?
Да 1
Нет 0
Курите ли вы, если вы сильно больны
и вынуждены находиться в постели?
Да 1
Нет 0
Степень никотиновой зависимости определяется по сумме баллов:
0—2 — очень слабая зависимость;
3—4 — слабая зависимость;
5 — средняя зависимость;
6—7 — высокая зависимость;
8—10 — очень высокая зависимость.
Медикаментозное лечение значительно повышает эффективность
борьбы с никотиновой зависимостью. Может быть предложена никотин-заместительная терапия или применение блокатора никотиновых
рецепторов варениклина.
Контроль за уровнем потребления алкоголя
Уровень потребления алкоголя оценивается по количеству «дринков» в день.
1 «дринк» равен:
22 23
12,5 мл этанола (100-градусного);
или 30 мг 40° напитка — водки, виски, джина, коньяка;
или 125 мл сухого вина;
или 250 мл пива.
Низкий уровень потребления алкоголя — меньше 1-го «дринка» в неделю.
Средний — 1—6 в неделю.
Высокий — 1 или больше «дринк» в день.
Употребление 2, 3 или более доз алкоголя (считая в одной дозе
10 мл чистого этанола) в день сопровождается увеличением систоли-
ческого давления примерно на 1 мм рт. ст. и диастолического давления
на 0,5 мм рт. ст. Показано, что половина нормотензивных лиц и 4/5 алкогользависимых лиц с АГ являются чувствительными к прессорному
эффекту алкоголя.
Генетические факторы, стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), чрезмерная симпатическая стимуляция, повышение секреции кортизола, снижение чувствительности к инсулину
с формированием нарушенной толерантности к глюкозе, вазопрессорный эффект, нарушение трансмебранного транспорта натрия и кальция
в гладкой мускулатуре и эндотелиальная дисфункция — вот механизмы, вовлеченные в патогенез этанол-зависимой АГ. Кроме того, алкоголь ослабляет эффективность антигипертензивных средств, повышая
активность окислительных ферментов, участвующих в биотрансформации лекарств. Алкоголь оказывает 2-фазное действие: в первые четыре часа после приема больших доз — вазодилатируюший эффект, сопровождающийся понижением артериального давления (АД), спустя
12—15 ч наступает повышение АД.
При хроническом алкоголизме повышен риск развития ИБС, кардиомиопатии, сердечной недостаточности. Пагубное действие алкоголя сказывается не только на сердечно-сосудистой системе: гастриты
и язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, поражения печени (алкогольные гепатозы, гепатиты и циррозы), эмфизема легких и туберкулез (могут развиваться на фоне общего ослабления
иммунной системы, нарушение репродуктивной функции, пороки развития плода, поражение нервной системы. Злоупотребление алкоголем может провоцировать развитие злокачественных новообразований,
а также является фактором повышенного риска травматизма и несчастных случаев.
Хронический алкоголизм может вызвать алкоголь-индуцированный псевдосиндром Иценко—Кушинга, стимулируя гипоталамическое
или гипофизарное влияние на секрецию кортиколиберина. Клинические симптомы полностью соответствуют синдрому Иценко-Кушинга.
В основе алкогольной зависимости лежит синдром дефицита удовлетворенности или серотониновая недостаточность. Нарушение синтеза серотонина может быть врожденным. На сегодняшний день идентифицированы гены, отвечающие за алкоголизм (и пищевую мотивацию),
кодирующие серотониновые рецепторы. Существует два аллельных варианта этих генов: A и G. Склонность к алкоголизму и ожирению возрастает в генотипах AA, AG, GG.
Те, кто страдает дефицитом удовлетворенности с ранних лет, неосознанно ищут способы компенсации этой нехватки различными видами поведения: это может быть вызывающее поведение (трудные дети),
поедание сладостей, употребление алкоголя.
Здоровым людям для профилактики неинфекционных заболеваний рекомендуется ограничение потребления алкогольных напитков
до 20 г/день для мужчин и до 10 г/день для женщин (в пересчете на чистый спирт).
Нормализация массы тела
Излишняя масса тела связана с возрастанием общей и сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, из-за повышения АД и холестерина крови, снижения холестерина липопротеидов высокой плотности
(ЛПВП) и возрастания риска диабета. Проблемы здоровья человека,
связанные с ожирением, очень разнообразны. Имеют значение как метаболические нарушения, так и механические и социально-психологические проблемы, связанные с увеличенной массой тела (табл. В.3).
Международная комиссия по ожирению сообщает, что в мире
1,1 млрд человек имеют избыточный вес, и из них 320 млн страдают
ожирением. Около 2/3 мужчин и больше половины женщин имеют избыточный вес или ожирение.
Избыточный вес и ожирение классифицируются в зависимости
от показателя индекса массы тела (ИМТ) (табл. В.4):
ИМТ = масса тела, кг/рост, м
2
.
Снижение веса требуется пациентам с ожирением (ИМТ более или
равен 30 кг/м
2
), и рекомендовано пациентам с излишним весом (ИМТ
от 25 до 29,9).
Мужчинам с окружностью талии 94—102 см и женщинам с окружностью талии 80—88 см рекомендуется следить за своим весом. Мужчинам с окружностью талии более 102 см и женщинам с окружностью талии более 88 см рекомендуется снижать вес.
24 25
Таблица В.3
Последствия ожирения
Метаболические
проблемы
Механические
проблемы
Социальные
и психологические проблемы
Сахарный диабет Артроз Социальная изоляция
Атеросклероз Боли в спине Депрессия
Гормональные
изменения
Гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь
Бесплодие
Нарушение функции
почек
Одышка Импотенция
Жировой гепатоз Грыжа Недержание мочи
Желчекаменная
болезнь
Варикозная болезнь вен Трудности при устройстве
на работу
Панкреатит Ночное апноэ Ограничение в продвижении
по службе
Дислипидемия Отеки Повседневные бытовые неудоб-
ства (трудности в выборе одежды, гигиенических мероприятиях
Таблица В.4
Классификация ожирения по ВОЗ в зависимости от ИМТ
ИМТ Классификация ВОЗ
18,5—24,9 Нормальный вес
25,0—29,9 Избыточная масса тела
30,0—34,9 Ожирение I степени
35,0—39,9 Ожирение II степени
40+ Ожирение III степени
Масса тела снижается за счет уменьшения количества жировой
ткани. Ее относят к высокоактивным эндокринным органам, выделяющим множество гормонов, среди которых — ангиотензиноген (предшественник ангиотензина II), а также простагландины, фактор роста фибробластов, оксид азота, аденозин, сосудистый эндотелиальный фактор
роста, лептин и т.д. Таким образом, снижение массы тела прямо влияет
на состояние сосудистого эндотелия, снижает АД. Снижается также
симпатическая активность, возрастающая при ожирении, при ограниченном потреблении пищи, как правило, снижается потребление соли.
Прибавка в весе на 1 кг в среднем повышает артериальное давление
на 1—2 мм рт. ст. Потеря пяти лишних килограммов приводит к снижению систолического АД на 5,4 мм рт. ст., а диастолического АД —
на 2,4 мм рт. ст.
Ограничение калоража и регулярная физическая активность —
главные звенья контроля над избыточным весом. Улучшение центрального метаболизма жира с высокой вероятностью может начаться даже
до заметного снижения веса.
Физическая активность
Недостаточная физическая активность является причиной детренированности регуляторных механизмов и ослаблению защитных
функций организма. Зачастую гиподинамия сочетается с ожирением. Исследования показали, что для лиц с высокой физической активностью вероятность получить инфаркт миокарда в 2 раза меньше
и в 2—3 раза меньше вероятность умереть от него по сравнению с физически неактивными людьми.
Регулярная физическая активность способствует лучшему кровоснабжению всех органов и тканей, способствует тренировке механизмов, регулирующих свертывающую и противосвертывающую системы,
улучшает регуляцию артериального давления; предупреждает нарушения ритма сердечной деятельности.
У лиц, ведущих сидячий образ жизни или нетренированных, риск
развития артериальной гипертензии на 20—50% выше по сравнению
с теми, кто ведет активный образ жизни. Установлена обратная связь
между уровнем артериального давления и физической активностью.
Настаивайте на том, что любое увеличение физической активности имеет положительное влияние на здоровье, что небольшие усилия
по увеличению физической активности суммируются, что заниматься
упражнениями можно даже на работе, например поднимаясь по лестнице вместо использования лифта. Рекомендованы все виды спорта, направленные на развитие выносливости, с высокой долей изотонических
движений (плавание, бег трусцой, ходьба, катание на велосипеде). Нежелательно занятие спортом с частым коротким сильным напряжением
(бодибилдинг, подъем тяжести). Оптимально ежедневные тренировки
по 30—60 мин в течение 5—7 дней. Также пациентам стоит рекомендовать ежедневную ходьбу в умеренном или быстром темпе не менее
30 мин в день.
26 27
Посоветуйте выбирать активные виды отдыха.
1. 30 минут физических упражнений умеренной интенсивности каж-
дый день снижают риск развития хронических заболеваний и улучшают фигуру.
2. Совместные физические упражнения с друзьями или семьей повышают мотивацию.
3. Дополнительным выигрышем будут хорошее самочувствие, снижение веса и улучшение самооценки.
4. Продолжительная поддержка и поощрение врача улучшают долговременные результаты.
Выбор правильного питания
Всем пациентам должны быть даны рекомендации по выбору про-
дуктов в свете уменьшения сердечно-сосудистого риска. Пациенты
с высоким риском, если возможно, должны получить консультацию
специалиста-диетолога. Смысл рекомендаций должен соответствовать
местным особенностям.
1. Питание должно быть разнообразным.
2. Во избежание излишнего веса питание должно ограничиваться.
3. Порекомендуйте включать в рацион фрукты, овощи, цельнозер-
новые овсянку и хлеб, рыбу (особенно жирную), постное мясо, нежирные молочные продукты.
4. Следует заменить насыщенные жиры моно- и полиненасыщенными (растительный и рыбий жир) для уменьшения дозы жиров (из
которых не более трети должны быть насыщенными) до 30% общего калоража.
5. Количество потребляемых трансизомеров жирных кислот следует максимально ограничить. Трансжиры попадают в наш организм
при употреблении жареной пищи, маргаринов, а также при употреблении в большом количестве «натуральных» продуктов (высокожирные сорта мяса (свинина, баранина), продукты с высоким
содержанием молочного жира (сливочное масло, мороженое пломбир, высокожирные сыры, сливки, сметана).
6. Необходимо ограничить потребление с пищей быстрых углеводов,
включая сладкие газированые напитки.
7. В случае повышенного АД порекомендуйте диету DASH (Dietary
Approaches to Stop Hypertension — Диетологический подход к лечению гипертонии).
8. В случае повышенного АД необходимо снизить потребление соли
уменьшением добавления соли в готовые и готовящиеся продукты,
использованием свежих или замороженных несоленых продуктов.
Многие виды готовой пищи и полуфабрикатов, включая хлеб, имеют высокое содержание соли. Количество натрия, указанное на упаковке продукта нужно умножить на 2,5, чтобы получить настоящее
содержание соли в продукте.
Потребление поваренной соли должно составлять менее 6 г/сут, соотношение натрия и калия в рационе должно быть практически равным.
Повышенное потребление соли запускает целый ряд механизмов,
способствующих повышению АД и повреждению сосудистой стенки:
1) усиление кровотока;
2) возрастание стресс-нагрузки на эндотелий;
3) активация эндотелиальных калиевых каналов;
4) гиперполяризация клеток;
5) выход кальция из клеточных депо и активация протеинкиназы С;
6) активация р38 протеинкиназы и р42/р44 экстрацеллюлярной сигнальной протеинкиназы;
7) фосфорилирование факторов транскрипции АТФ2, Elk1 и АР1;
8) повышение концентрации трансформирующего фактора роста β;
9) активация рецептора трансформирующего фактора роста β;
10) активация факторов транскрипции Smad2 и Smad4;
11) усиление гипертрофии сосудистой стенки.
Около 20% людей с нормальным АД обладают высокой чувстви-
тельностью к соли; среди пациентов с АГ этот показатель составляет
почти 50%. Разные люди обладают неодинаковой чувствительностью
к соли: при высокой чувствительности к ней умеренное уменьшение
использования соли способствует существенному снижению АД, При
низкой — показатели АД не меняются.
Солечувствительность является самостоятельным фактором риска сердечнососудистых осложнений.
Маркеры повышенной солечувствительности:
пожилой возраст;
инсулинорезистентность;
сахарный диабет II типа;
ожирение;
гиперактивация симпатической нервной системы;
хроническая болезнь почек.
28 29
Избегание стрессов
Исследования последних лет показали, что острый и хронический
стресс является самостоятельным фактором риска развития хронических неинфекционных заболеваний. Диагностика хронического стресса
затруднительна, однако оценить наличие и примерный уровень хронического стресса можно в ходе ответа пациента на вопрос: «Имеются ли
у вас проблемы, которые являются причиной серьезных переживаний
на работе (дома)?»
Алкоголь и табак не спасают от стресса, а только усиливают его.
Рекомендации пациентам по управлению стрессом следующие.
1. Нормализуйте режим труда и отдыха.
2. Спите не меньше 7—8 ч в сутки.
3. Регулярно используйте отпуска.
4. Увеличьте физическую активность (особенно показано плавание,
аэробная нагрузка).
5. Освойте несложные техники релаксации.
В случае необходимости показано индивидуальное или групповое
консультирование у психолога или психотерапевта.
Лучший способ профилактики последствий стресса — здоровый образ жизни.
Почему людям трудно изменить их стиль жизни
Социально-экономическое положение: людям с низким социально-э-
кономическим положением, включая низкий уровень образования
и низкий доход, трудно изменять образ жизни.
Социальная изоляция: одинокие люди чаще ведут нездоровый об-
раз жизни.
Стресс: стресс на работе и дома затрудняет начало и поддержание
здорового образа жизни.
Отрицательные эмоции: депрессия, беспокойство и враждебность
затрудняют изменения образа жизни.
Сложные или запутанные рекомендации.
Как помочь пациенту в изменении образа жизни
1. Установите доверительные отношения с пациентом.
2. Убедитесь, что пациент понимает взаимосвязь между стилем жиз-
ни и болезнью.
3. Используйте это для получения согласия пациента на изменение
образа жизни.
4. Выявляйте факторы риска, подлежащие изменению, с участием самого пациента.
5. Изучите потенциальные помехи изменению.
6. Помогите выработать план изменения стиля жизни.
7. Будьте реалистичны и поощряйте пациента: «Любое увеличение
нагрузки полезно, продолжайте!»
8. По возможности используйте помощь других медиков.
ВОПРОСЫ,
НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВРАЧУ ПАЦИЕНТОМ
1. Если я хочу начать заниматься фитнесом, нужно ли мне проконсультироваться с врачом или можно сразу приступить к занятиям?
Ответ. Умеренная физическая активность, такая как быстрая ходьба, безопасна
для большинства людей. Однако, вам необходимо проконсультироваться с врачом в следующих случаях:
• у вас имеется заболевание сердца;
• у вас астма или другое заболевании легких;
• у вас диабет или заболевание почек;
• у вас артрит.
Вы также должны проконсультироваться с врачом, если у вас есть следующие
симптомы:
• боль или дискомфорт в груди, шее, челюсти или руках во время физической ак-
тивности;
• головокружение или обморок во время упражнений или при физической на-
грузке;
• одышка при легкой физической нагрузке, в покое или в положении лежа или
во сне;
• отек лодыжек, особенно в ночное время;
• быстрое или неправильное сердцебиение;
• шумы в сердце, о которых вам говорил ранее врач;
• боль в нижней части ноги при ходьбе, которая проходит в покое.
Вам также следует проконсультироваться с вашим врачом перед переходом
к нагрузкам высокой интенсивности, если два или более нижеследующих пунктов
верны:
• вы мужчина старше 45 лет или женщина старше 55 лет;
• у ваших ближайших родственников есть случаи болезни сердца в возрасте до 55
у мужчин и до 65 лет у женщин;
• вы курите или бросили курить в течение последних шести месяцев;
• вы не занимались физическими упражнениями в течение по крайней мере
30 минут, три раза в неделю в течение трех месяцев или более;
• у вас избыточный вес или ожирение;
• у вас высокое артериальное давление или высокий уровень холестерина;
• у вас есть нарушенная толерантность к глюкозе, которая также называется пред-
диабет.
30 31
2. Какая скорость похудения считается оптимальной? То есть сколько
килограммов в неделю мне нужно сбрасывать?
Ответ. Не стоит стремиться к быстрому похудению — это большой стресс для орга-
низма. К быстрому похудению могут привести различные жесткие диеты, ориентированные в первую очередь на выведение воды из организма. В итоге вес набирается так же легко и быстро, как и уходит.
Не старайтесь худеть больше, чем на 0,8—1 кг в неделю.
Лучше сосредоточьтесь на правильном сбалансированном питании (баланс
белков, жиров и углеводов, достаточное поступление витаминов и микроэлементов), на режиме питания (частое дробное питание) и калораже, соответствующему
вашей физической активности. Помните, что помимо диеты следует выполнять достаточную физическую активность и соблюдать режим дня.
3. Сколько часов сна необходимо человеку, чтобы вести здоровый образ жизни?
Ответ. Потребность в продолжительности сна определяется генетически. 97% не-
обходимо 7,5—9 часов для сна и лишь 3% людей достаточно шести часов.
Дневной сон полезен, однако он не должен быть в ущерб ночному сну и не дол-
жен превышать 30—45 минут.
Недостаток сна пагубно отражается на здоровье и самочувствии человека — он
начинает испытывать постоянную вялость, усталость, снижается мотивация, повышается раздражительность, возникают трудности с разрешением проблем, снижается иммунитет, что проявляется частыми ОРВИ, грибковыми инфекциями, возникают проблемы с памятью и концентрацией внимания, возникает избыточный вес,
повышается риск развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.
Сон свыше десяти часов в сутки тоже вреден. Он опасен гиподинамией, избыточным весом, недостаточной мышечной массой.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. 10. Прил. 2.
2. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний. Рекомендации / С.А. Бойцов, А.Г. Чучалин [и др.]. М., 2013. 136 с. URL : http://www.
angiologia.ru/specialist/cathedra/recommendations/2013/001.pdf
3. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Клинические рекомендации / И.Е. Чазова [и др.]; Минздрав РФ. М., 2013. 65 с.
4. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European
Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology
(ESC) // Journal of Hypertension. 2013. Vol. 31. P. 1281—13572.
5. Глазунов И.С., Соловьева И.М., Усова Е.В. Профилактика неинфекцион-
ных заболеваний в регионах и других административных единицах России. Методы и организация. Методические рекомендации / ГНИЦ ПМ.
М., 2012. 27 с.
Глава 1
ЛИХОРАДКА И СУБФЕБРИЛИТЕТ
В ПРАКТИКЕ
ТЕРАПЕВТА ПОЛИКЛИНИКИ
Лихорадка полезна, как полезен огонь,
когда он согревает, а не обжигает.
Ф. Висмонт
После того как в 1868 г. немецкий клиницист С.R.A. Wunderlich
указал на значение измерения температуры тела, термометрия стала одним из немногих простых методов объективизации и количественной
оценки заболевания.
Термометрия обычно производится в предварительно насухо вытертой подмышечной впадине в течение 5—10 мин не менее двух раз
в сутки в 7.00 и 17.00 (норма 36—37 °С). Температуру можно измерить
в полости рта (норма 37,2 °С), ректально (норма 37,7 °С). Отклонение
в ЧСС по отношению к температуре используют в качестве вспомогательного диагностического признака: повышение температуры на 1 °С
сопровождается учащением ЧСС на 10—12 в минуту (правило Либермейстера).
Следует различать следующие степени повышения температуры
тела.
1. Субнормальная (наблюдается у стариков и резко ослабленных лю-
дей) — 35—35,9 °С.
2. Нормальная — 36—36,9 °С.
3. Субфебрильная — 37—37,9 °С.
4. Фебрильная: умеренно повышенная — 38—38,9 °С.
5. Высокая — 39,0—39,9 °С.
6. Чрезмерно высокая — 40—40,9 °С.
7. Гиперпиретическая (более 41 °С), являющаяся неблагоприятным
прогностическим признаком.
32 33
1.1. ЛИХОРАДКА
За последние 10 лет в структуре общей заболеваемости населения Российской Федерации на 19,3% увеличилась доля инфекционных
и паразитарных болезней, которые сопровождаются лихорадкой. Так,
на долю инфекционных заболеваний приходится 60%, на долю неинфекционных — 40%, из них терапевтическая патология составляет 30%.
Лихорадка — это неспецифическая защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей,
с перестройкой процессов терморегуляции, приводящих к повышению температуры тела.
Различают шесть типов лихорадки.
1. Постоянная (febris continua) — суточные колебания не превышают
1 °С; характерна для брюшного тифа, сальмонеллеза, иерсиниоза,
пневмонии.
2. Послабляющая, или ремиттирующая (febris remittens), — суточ-
ные колебания температуры составляют от 1 до 2 °С, но температу-
ра тела не достигает нормы; характерна при гнойных заболеваниях,
бронхопневмонии, туберкулезе.
3. Перемежающаяся, или интермиттирующая (febris intermittens), —
периоды повышения температуры правильно чередуются с перио-
дами нормы; типична для малярии.
4. Истощающая, или гектическая (febris hectica), — суточные коле-
бания составляют 2—4 °C и сопровождаются изнуряющим потом;
имеет место при тяжелом течении туберкулеза, сепсисе, гнойных
заболеваниях.
5. Обратный тип, или извращенная (febris inversus), — утренняя тем-
пература тела выше вечерней; наблюдается при туберкулезе, септи-
ческих состояниях.
6. Неправильная (febris irregularis) — неправильные разнообразные
суточные колебания температурной кривой без какой-либо зако-
номерности; возникает при многих заболеваниях, таких как грипп,
плеврит и т.п.
Кроме того, по характеру температурной кривой различают две формы лихорадки.
1. Возвратная (febris recurens) — отличается правильной сменой высо-
колихорадочных до 39—40 °С и безлихорадочных периодов продол-
жительностью до 2—7 сут; типична при возвратном тифе.
2. Волнообразная (
febris undulans) — характерно постепенное на-
растание температуры до высоких цифр и постепенное снижение
до субфебрильных или нормальных цифр; возникает при бруцеллезе, лимфогранулематозе.
По продолжительности лихорадку подразделяют следующим
образом.
1. Молниеносная — от нескольких часов до двух сут.
2. Острая — от двух до 15 сут.
3. Подострая от 15 сут до 1,5 мес.
4. Хроническая — свыше 1,5 мес.
Не каждое повышение температуры тела является лихорадкой.
Оно может быть обусловлено нормальной реактивностью или физиологическими процессами (физическая нагрузка, переедание), дисбалансом между теплопродукцией и теплоотдачей. Такое повышение температуры тела называется гипертермией.
Гипертермия может быть обусловлена неадекватной перестрой-
кой терморегуляции на фоне нарушения микроциркуляции и метаболизма (тепловой удар, тиреотоксикоз, климактерические «приливы»).
При тепловом и солнечном ударе помимо рефлекторных воздействий
с периферических рецепторов возможно влияние теплового излучения на температуру коры головного мозга с нарушением регуляторной
функции ЦНС.
МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЛИХОРАДКИ
Непосредственной причиной лихорадки яв ляются пирогены.
Они могут быть экзогенными (инфекционные и неинфекционные)
или эндогенными (клеточно-тканевые), которые представляют собой
биологически активные структуры, способные вызвать перестройку
уровня регуляции температурного гомеостаза, приводящего к развитию лихорадки.
К экзогенным пирогенам относятся эндотоксины клеточных мембран (липополисахариды) различных бактерий, экзотоксины, выделяемые микроорганизмами, сенсибилизированные Т-лимфоциты, иммунные комплексы «антиген — антитело», циркулирующие иммунные
комплексы, продукты клеточного распада и др.
Вследствие воздействия экзогенных пирогенов в организме образуются эндогенные пирогены — цитокины, это низкомолекулярные белки, участвующие в иммунологических реакциях. Чаще всего это монокины — интерлейкин-1 (IL-1) и лимфокины — интерлейкин-6 (IL-6),
фактор некроза опухоли (ФНО-α), цилиарный нейротропный фактор
и α-интерферон. Кроме того, к эндогенным относятся пирогены, продуцируемые клетками злокачественных опухолей разной локализации.
34 35
Под действием эндогенных пирогенов синтезируется арахидоновая кислота, а образующиеся из нее простагландины E2 (PgE2), проходя
через гематоэнцефалический барьер и воздействуя на переднюю долю
гипоталамуса, через циклический 3′,5′-аденозинмонофосфат (ЦАМФ),
приводят к перестройке процессов терморегуляции и развитию лихорадки (рис. 1.1).
Запомните! Жаропонижающее действие ацетилсалициловой кислоты и дру-
гих НПВП обусловлено подавлением активности циклооксигеназы и угнетением синтеза простагландинов.
Рис. 1.1. Патогенез лихорадки
БИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛИХОРАДКИ
Лихорадка как компонент воспалительного ответа организма
на инфекцию во многом носит защитный характер: усиливается синтез интерферонов, повышаются бактерицидность полинуклеаров и реакция лимфоцитов на митоген. Цитокины усиливают синтез белков
острой фазы воспаления, стимулируют иммунный ответ лимфоцитов:
Т-хелперов I типа (Th-1), необходимый для продукции иммуноглобулинов класса G (IgG), антител и клеток иммунной памяти. При повышении температуры тела бактерии и вирусы утрачивают способность
к размножению.
С повышением температуры тела до 40 °С и выше защитная функция лихорадки исчезает и возникает ее обратный эффект: повышается
потребление кислорода и выделение CO2, усиливается потеря организмом жидкости, создается дополнительная нагрузка на сердце (тахикардия
и нарушения ритма, чаще экстрасистолия), нарушения со стороны ЦНС,
а также активация латентной инфекции (например герпетической).
ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА
Она занимает особое место в группе заболеваний, протекающих
с лихорадочным синдромом, так как представляет диагностические
трудности. Критериями классической лихорадки неясного генеза, выдвинутые R. Petersdorf и P. Beeson, являются:
длительность лихорадки в течение трех недель;
неясность диагноза после стационарного обследования в течение
недели;
лихорадка проявляется повышением температуры тела выше или
равно 38,3 °С при нескольких измерениях.
Таблица 1.1
Классификация лихорадок неясного генеза
(Roth A.R., Basello G.M., 2003)
Категория ЛНГ Определение Частые причины
Нозокомиальная 1. Температура 38,3 °С, госпи-
тализированные больные, без
лихорадки при поступлении.
2. Диагноз неясен в течение трех
дней, несмотря на подробное
обследование (в том числе
микробиологическое в течение двух суток без результата)
Псевдомембранозный энтероколит (индуцированный Clostridium difficile),
ТЭЛА, септический тромбофлебит, синусит (у пациентов с зондом), тромбоз глубоких вен голеней
Нейтропеническая 1. Температура
38,3 °С.
2. Нейтрофилы
500/мкл.
3. Диагноз неясен в течение трех
дней, несмотря на подробное
обследование
Оппортунистические
инфекции, аспергиллез,
кандидоз, герпес-вирусы
Ассоциированная
с ВИЧ-инфекцией
1. Температура
38,3 °С.
2. Доказанная ВИЧ-инфекция.
3. Длительность
4 нед у амбу-
латорных, 3 дней у госпитализированных больных.
4. Диагноз неясен в течение трех
дней, несмотря на подробное
обследование
ЦМВ, инфекция атипичными микобактериями
(Mycobacterium aviumintracellulare), пневмоци-
сты, лекарственноиндуцированная, саркома
Капоши, лимфома
36 37
В последние годы среди лихорадок стали фигурировать некоторые
формы инфекций: оппортунистические, нозокомиальные, мононуклеозоподобный синдром, в связи с чем стали выделять три категории лихорадки неясного генеза (табл. 1.1).
Наиболее частые причины ЛНГ приведены в следующей класси-
фикации.
1. Инфекции (30—50% случаев):
бактериальные:
— инфекционный эндокардит,
— абсцессы брюшной полости и малого таза,
— остеомиелит;
системные:
— туберкулез,
— бруцеллез,
— токсоплазмоз,
— орнитоз,
— брюшной тиф,
— лептоспироз,
— инфекции, вызванные атипичными микроорганизмами;
вирусные:
— цитомегаловирусная инфекция,
— ВИЧ-инфекция;
— инфекция, вызванная вирусом Эпштейна—Бара,
паразитарные:
— малярия,
— амебиаз,
— пневмоцистная пневмония;
грибковые: гистоплазмоз.
2. Злокачественные новообразования (20—30% случаев):
лимфогранулематоз и лимфомы;
гемобластозы (острые и хронические лейкозы);
опухоли другой локализации: почек , легких, желудка, печени,
толстого кишечника, поджелудочной железы, миксома предсердий;
метастазы в кости, печень.
3. Заболевания соединительной ткани, васкулиты: (10—20% случаев):
системная красная волчанка;
узелковый периартериит;
ревматическая полимиалгия;
гигантоклеточный височный артериит (болезнь Хортона);
ревматическая лихорадка;
артериит Такаясу;
болезнь Стилла у взрослых.
4. Другие причины:
лекарственная лихорадка;
саркоидоз;
болезнь Крона;
болезнь Уиппла;
рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии.
Коды по МКБ-10
R50 Лихорадка неясного генеза
1.2. СУБФЕБРИЛИТЕТ
Повышение температуры тела в пределах 37,0—37,9 °С обозначают
как субфебрилитет, который в практической деятельности врача встречается наиболее часто.
Под
затяжным субфебрилитетом понимают повышение темпе-
ратуры тела длительностью более двух недель, часто являющееся единственной жалобой больного.
Субфебрилитет продолжительностью до трех недель обозначают
как длительный, который бывает двоякого происхождения: пирогензависимый, и тогда это субфебрильная лихорадка, и непирогензависимый, имеющий самостоятельное клиническое значение. Заболевания,
характеризующиеся субфебрилитетом, целесообразно сгруппировать
следующим образом.
1. Заболевания, сопровождающиеся воспалительными изменениями
инфекционно-воспалительный субфебрилитет:
а) малосимп томные (асимптомные) очаги хронической ин-
фекции:
— тонзиллогенные,
— одонтогенные,
— отогенные,
— локализованные в носоглотке,
— урогенитальные,
— локализованные в желчном пузыре,
— бронхогенные,
— эндокардиальные и др.;
38 39
б) трудновыявляемые формы туберкулеза:
— в мезентериальных лимфоузлах,
— в бронхопульмональных лимфоузлах,
— другие внелегочные формы туберкулеза (урогенитальные,
костные);
в) трудновыявляемые формы более редких, специфических ин-
фекций:
— некоторые формы бруцеллеза,
— некоторые формы токсоплазмоза,
— некоторые формы инфекционного мононуклеоза;
субфебрилитет патоиммуновоспалительной природы (имеет
место при заболеваниях, временно манифестирующих только
субфебрилитетом с четким патоиммунным компонентом патогенеза):
— хронический гепатит любой природы,
— воспалительные заболевания кишечника (неспецифический
язвенный колит (НЯК), болезнь Крона),
— системные заболевания соединительной ткани,
—ювенильная форма ревматоидного артрита, болезнь Бехте-
рева;
субфебрилитет как паранеопластическая реакция:
— при лимфогранулематозе и неходжкинских лимфомах,
— при злокачественных новообразованиях любой неустановлен-
ной локализации (почки, кишечник, гениталии и др.).
2. Заболевания, как правило, не сопровождающиеся изменением
в крови показателей воспаления скорости оседания эритроцитов
(СОЭ), фибриногена, α2-глобулинов, С-реактивного белка (СРБ):
нейроциркуляторная дистония (НЦД);
термоневроз постинфекционный;
гипоталамический синдром с нарушением терморегуляции;
гипертиреоз;
субфебрилитет неинфекционного происхождения при некото-
рых внутренних заболеваниях: хронических железодефицитных
анемиях, В12-дефицитной анемии; язвенной болезни желудка
и двенадцатиперстной кишки.
3. Физиологический субфебрилитет:
предменструальный;
конституционный.
1.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ЛИХОРАДОК
После тщательного и детального сбора жалоб больного необходимо собрать полный анамнез, включая сведения о перенесенных заболеваниях, а также о социальных и профессиональных факторах, получить
сведения о путешествиях, личных увлечениях, контактах с животными,
а также о перенесенных оперативных вмешательствах и приеме лекарственных средств.
Запомните! Вопросы, которые необходимо уточнить у больного с субфебри-
литетом.
1. Сопровождалось ли повышение температуры тела симптомами интоксикации?
2. Длительность повышения температуры тела.
3. Эпидемиологический анамнез:
• окружение пациента, контакт с инфекционными больными;
• пребывание за границей, возвращение из путешествий;
• контакты с животными.
5. Вредные привычки.
6. Фоновые заболевания.
7. Травмы и оперативные вмешательства.
8. Предшествующий прием медикаментов.
9. Профессиональные вредности.
Затем внимательно проводят физикальное обследование. Выполняются общий осмотр, перкуссия, аускультация, исследование органов
и систем. Наличие сыпи у больного с лихорадкой требует тщательного дифференцированного подхода с оценкой ее локализации, характера
и наличия дополнительных клинических признаков (табл. 1.2).
При впервые выявленных изменениях миндалин обязательно исследование
на бациллу Лефлера (мазок из носа и слизистой зева, общий анализ крови).
Также при осмотре ротоглотки следует обратить особое внимание
на состояние небных миндалин, характер поражения которых имеет
определенные отличия при разной патологии (табл. 1.3).
Запомните! При впервые выявленных изменениях миндалин обязательно
исследование на бациллу Лефлера (мазок из носа и слизистой зева, общий
анализ крови).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана