Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2643_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
400 401
Таблица 4.18
Антигеликобактерные лекарственные средства
Группы лекарственных средств Названия лекарственных препаратов
Производные 5-нитроимидазола Метронидазол, Тинидазол
Производные нитрофурана Фуразолидон, Нитрофурантоин, Фурадонин
Препараты коллоидного висмута
(субцитрат, субсалицилат)
Де-нол, Вентрисол, Бисмофальк
Антибиотики Амоксициллин, Кларитромицин, Азитромицин,
Рокситромицин, Тетрациклин, Левофлоксацин,
Рифабутин
Таблица 4.19
Антисекреторные средства
Группы лекарственных средств Названия лекарственных препаратов
Блокаторы гастриновых
рецепторов
Проглумид
М-холинолитики:
неселективные
селективные
Хлорозил;
Гастроцепин, Телензепин
Блокаторы Н
2
-гистаминовых
рецепторов
Циметидин, Ранитидин, Фамотидин,
Низатидин, Роксатидин
Ингибиторы протонной помпы
Омепразол, Лансопразол, Пантопразол,
Рабепразол, Эзомепразол
Антациды и адсорбенты:
всасывающиеся
невсасывающиеся
адсорбирующие
Натрия гидрокарбонат (сода), Магния оксид
(жженая магнезия), Магния карбонат, Кальция карбонат (мел осажденный), Ренни (кальция карбонат и магния карбонат), Смесь Бурже
(бикарбонат натрия, сернокислый натрий, фосфорнокислый натрий), Тамс (кальция карбонат
и магния карбонат)
Алюминия гидроксид (глинозем), Альфогель
(алюминия фосфат), Альмагель, Альмагель А,
Фосфалюгель, Маалокс, Гастал, Компенсан,
Алюгастрин, Гелюсил-лак, Пее-хоо, Глина белая
Висмута нитрат основной, Викалин, Викаир,
Де-нол (Вентрисол)
Гастроцитопротекторы (способствуют активации синтеза глико-
протеинов желудочной слизи, улучшая ее качественный состав, гидрофобность и повышая резистентность слизистой оболочки желудка и ДПК):
Мизопростол (цитотек, сайтотек) — синтетический аналог Pg E
1
;
Энпростил (арбапростил, риопростил, тимопростил) — синтетиче-
ский аналог Pg E2;
Натрия карбеноксолон (биогастрон) — из корня солодки;
Сукральфат (вентер) — алюминиевая соль сульфатированного ди-
сахарида;
Смекта — глина белая;
Препараты висмута (Де-нол, Трибимол, Вентрисол, Бизмат, Бис-
нол, Пепто-бисмол, Бисмофальк).
Препараты группы метоклопрамида — «прокинетики» (нормали-
зуют моторно-эвакуаторную функцию желудка и ДК):
1. Селективные блокаторы дофаминовых рецепторов:
Домперидон (Мотилиум);
Сульпирид (Эглонил).
2. Неселективные блокаторы дофаминовых рецепторов:
Метоклопрамид (церукал, реглан).
Спазмолитики миотропного действия:
Папаверин, Но-шпа, Галидор, Феникаберан, Альверин;
Метеоспазмил (Альверин + Симетикон);
Спазмоаналгетики — Дюспаталин (Мебеверин), Максиган, Ре-
валгин, Спазмалгон, Спазган, Спазмалин, Небалган.
Репаранты (Солкосерил, масло облепихи, Калефлон, Гастрофарм)
способствуют улучшению регенераторных процессов в слизистой оболочке желудка и ДК и заживлению язвенного дефекта. В настоящее время они используются только при длительно не рубцующихся язвах с частыми рецидивами, чаще симптоматических.
Иммуномодуляторы (Тималин, Тактивин, Тимоген, Левамизол)
используются в комп лексной терапии язвенной болезни желудка
и ДК при наличии признаков иммунодефицита, алиментарной недостаточности, дистрофии, длительно не рубцующихся медиогастральных язвах.
Седативные, антидепрессивные лекарственные средства, анксиолитики и др. рекомендуются при астеноневротическом синдроме.
Эрадикационная терапия. Под «эрадикацией» Helicobacter Pylori
(НР) понимают полное уничтожение как вегетативных (спиралевидных), так и кокковых форм этих микроорганизмов. Показания: ЯБ желудка и ДК в стадии обострения или ремиссии, осложненная ЯБ.
Эрадикационные схемы должны быть хорошо переносимыми, до-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
статочно простыми в использовании и экономически оправданными.
Для решения этих вопросов были разработаны международные рекомендации, регламентирующие действия клиницистов при лечении
ЯБ — «Маастрихтский консенсус».
В
схемах эрадикационной терапии используют препараты из двух
фармакологических групп — антибактериальные (два-три лекарственных средства) и одно атисекреторное средство. В качестве антисекре-
торных препаратов предпочтительно использование ингибиторов про-
тонной помпы (ИПП).
Общие принципы современной антигеликобактерной терапии:
основой лечения является использование «тройной» схемы
(табл. 4.20);
курс сочетанной антибактериальной терапии ЯБ составляет
7—10—14 дней (7 дней при использовании ИПП последних поколений);
после завершения курса эрадикационной терапии (исключение не-
осложненная ЯБ ДК) необходимо «долечивание» больных с использованием одного из антисекреторных средств — ИПП или блокатора Н2-рецепторов гистамина;
эффект эрадикации НР оценивают через четыре-шесть недель по-
сле завершения приема антибактериальных препаратов и ИПП;
оптимальный метод контроля эрадикации — дыхательный тест.
Резервная схема эрадикации:
ИПП в стандартной дозе 2 раза в день +
+ Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день +
+ Левофлоксацин 500 мг или Рифабутин 300 мг 1 раз в день.
Терапия второй линии — «квадротерапия» (десять дней) при
неэффективности терапии первой линии:
ИПП в стандартной дозе 2 раза в день +
+ Тетрациклин 500 мг 4 раза в день +
+ Висмута Субсалицилат или Субцитрат 120 мг 4 раза в день +
+ Метронидазол 500 мг 3 раза в день
или Фуразолидон 50 — 150 мг 4 раза в день.
Если не удалось достичь успеха после двух адекватных курсов эрадикационной терапии, необходимо провести тесты на чувствительность
к антибиотикам и терапию «третьей линии» — использование антибактериальных средств направленного действия.
«Квадротерапия» может быть использована и в качестве схемы первой линии
при невозможности проведения «тройной терапии» (высокая резистентность
или непереносимость антибактериальных препаратов, включенных в схему).
Таблица 4.20
Терапия первой линии — «тройная» (7—14 дней)
ИПП в стандартной дозе
3 раза/день + К + А (М или Т)
Омепразол 20 мг / Лансопразол 30 мг / Пантопразол 40 мг / Рабепразол 20 мг /
Эзомепразол 20 мг 2 раза в день + Кларитромицин 500 мг 2 раза в день + Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день / Метронидазол 500 мг 2 раза в день / Тинидазол
1. ИПП принимают за 30 мин до еды.
2. Антибактериальные препараты назначают во время еды.
3. После окончания эрадикационной терапии продолжают антисекреторное лечение
(кроме неосложненной ЯБ ДК):
К — Клартитромицин
А — Амоксициллин
М — Метронидазол
Т — Тинидазол
• ИПП в стандартной дозе 1 раз в день в 8.00 четыре недели — ЯБ ДК и шесть не-
дель — ЯБ желудка;
• Н
— блокатор в СД 1 раз в день в 20.00 восемь недель — ЯБ ДК и 16 недель —
2
ЯБ желудка
402 403
Терапия в период ремиссии язвенной болезни. Для профилакти-
ки обострений и осложнений ЯБ рекомендуют два вида терапии: непре-
рывная поддерживающая терапия и терапия «по требованию».
Непрерывная поддерживающая терапия язвенной болезни прово-
дится длительно, в течение нескольких месяцев и даже лет одним из антисекреторных препаратов (ИПП или блокатором Н2-гистаминовых рецепторов) в половине терапевтической дозы. ИПП следует принимать
до завтрака (в 8.00), а блокатор Н2-гистаминовых рецепторов — в 20.00.
Терапия «по требованию» — при появлении первых симптомов
обострения ЯБ прием одного из антисекреторных препаратов (ИПП
или блокатор Н2-гистаминовых рецепторов) в полной терапевтической
дозе в течение двух-трех дней, а затем — в половине терапевтической
дозы в течение двух-трех недель.
Показания для проведения «непрерывной поддерживающей медикаментозной терапии» язвенной болезни:
неэффективность эрадикационной терапии;
частые рецидивы язвенной болезни (более двух раз в год);
404 405
«злостные курильщики», больные, злоупотребляющие алкоголем,
наркоманы;
сочетание язвенной болезни с заболеваниями, способствующими
развитию пептической язвы (гиперпаратиреоз, цирроз печени, хронический панкреатит и др.);
осложнения язвенной болезни (в анамнезе кровотечения, перфо-
рация);
наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения не-
стероидных и стероидных противовоспалительных препаратов,
других лекарственных средств, обладающих ульцерогенным действием;
сопутствующий язвенной болезни эрозивно-язвенный рефлюкс-
эзофагит;
наличие грубых рубцовых изменений в стенках пораженного
органа;
больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением
язвенной болезни, несмотря на адекватную курсовую терапию;
наличие активного гастродуоденита и НР в слизистой оболочке.
Показания к применению терапии ЯБ «по требованию»:
впервые выявленная язвенная болезнь ДК;
неосложненное течение язвенной болезни ДК с коротким анамне-
зом (не более 4 лет);
частота рецидивов дуоденальных язв не более двух раз в год;
наличие при последнем обострении типичных болей и доброкаче-
ственного язвенного дефекта без грубой деформации стенки пораженного органа;
согласие больного активно выполнять рекомендации врача;
отсутствие активного гастродуоденита и НР в слизистой оболочке.
Немедикаментозная терапия
в неактивную фазу язвенной болезни
Режим общий.
Стол № 15, дробное питание до 8 раз в день.
Санаторно-курортное лечение (при отсутствии противопоказа-
ний — осложнения в анамнезе, пилородуоденальный стеноз, подозрение на злокачественный характер язвы).
Лечение минеральными водами: маломинерализованные
(2—5 г/л) — Смирновская, Славянская, Боржоми, Лужанская, Ессентуки № 4, t° воды 38—40 °С, в дегазированном виде за 1—1,5 часа до еды
100—200 мл 3 раза в день, курс 3—4 недели.
Фитотерапия.
Экспертиза трудоспособности
Критерии эффективности лечения ЯБ — достижение клинико-эн-
доскопической ремиссии заболевания: улучшение общего состояния,
исчезновение клинических проявлений обострения язвенной болезни,
снижение или нормализация базальной секреции желудка, исчезновение НР в слизистой оболочке, заживление язвы (формирование «белого
рубца»), отсутствие рецидивов в течение 1 года и более после лечения.
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при обо-
стрении язвенной болезни: легком — 21—28 дней, среднетяжелом —
40—50 дней, тяжелом — 2—2,5 месяца. Возможна стойкая утрата тру-
доспособности (при осложнениях ЯБ).
Диспансерное наблюдение
Цель диспансерного наблюдения: обеспечить стабильную ремиссию ЯБ и предупредить развитие осложнений. Диспансерные осмотры
проводятся: два раза в год при среднетяжелом течении, три-четыре раза
в год при развитии осложнений, четыре раза в год при тяжелом течении. Назначаются: общий анализ крови, мочи, анализ кала на скрытую
кровь, диагностика HP-инфекции неинвазивными методами, рентгенологическое исследование ЖКТ, по показаниям — ЭГДС, консультация специалистов (при тяжелом течении, длительно нерубцующейся
язве, каллезной язве — консультация хирурга один раз в год). При проведении диспансеризации необходимо: обращать внимание больных
на нормализацию образа жизни, проводить эрадикационную терапию
при выявлении H. pylori. При отсутствии обострений язвенной болезни
в течение пяти лет больного снимают с диспансерного учета.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Что такое «весы Shay»?
2. Какие варианты атипичного течения ЯБ вам известны?
3. Какие методы диагностики НР инфекции можно применять для контроля
эрадикации и через какой период времени после завершения терапии?
4. Какие группы лекарственных средств включены в эрадикационные схе-
мы? Какие варианты антигеликобактерной терапии вам известны?
ВОПРОСЫ,
НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВРАЧУ ПАЦИЕНТОМ
1. Всегда ли при язвенной болезни появляется боль в животе?
Ответ. При атипичном течении язвенной болезни эквивалентом боли могут быть
изжога и чувство голода. Встречаются также случаи безболевого течения язвенной
болезни — так называемые немые язвы, которые являются случайной эндоскопиче-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ской находкой. Кроме того, боль при язвенной болезни может быть не в типичном
месте и быть подобной боли при приступе холецистита, боли при стенокардии, радикулите, аппендиците.
2. Я курю. Может ли это способствовать развитию ЯБ?
Ответ. Курение увеличивает риск развития язвенной болезни, снижает эффектив-
ность лечения и повышает вероятность осложнений заболевания и даже смертельных исходов. Высокая заболеваемость курильщиков объясняется снижением образования факторов защиты слизистой оболочки желудка и ДК поджелудочной
железой, ускоренной эвакуацией соляной кислоты в ДК, повышением риска инфицирования НР.
3. Я принимаю п репарат «Плавикс». Можно ли его сочетать с «Эпикуром»?
Ответ. Нельзя, так как совместный прием этих препаратов уменьшает фармаколо-
гическое действие Плавикса (Клопидогрела), что может повлечь тромбообразование и развитие грозных осложнений, например инсульта.
последних трех месяцев при общей продолжительности жалоб не менее
шести месяцев (Римские критерии III). При этом необходимо выполнение по меньшей мере двух из трех нижеперечисленных условий:
1) боль (или дискомфорт в животе) уменьшается после дефекации;
2) сочетается с изменением частоты стула;
3) сочетается с изменением консистенции стула.
Частота СРК среди населения стран Европы составляет 15—20%.
Наибольшая распространенность в возрасте от 30 до 40 лет. К врачу обращается лишь каждый третий больной с СРК. У женщин это заболева-
:
ние встречается чаще, чем у мужчин (2
1).
Социально-экономическая значимость проблемы связана с тем, что
число обращений к врачу и продолжительность временной нетрудоспособности больных СРК за год в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц. Качество
жизни «пациентов» с СРК в отношении питания, сна, отдыха, сексуальной
активности, семейного и социального положения значительно снижено.
4.4. ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
КИШЕЧНИКА.
СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
Боль в боку все томила, все как будто усиливалась, становилась постоянной, вкус во рту становился все страннее, ему казалось, что пахло чем-то отвратительным
у него изо рта, и аппетит и силы все слабели. Нельзя было
себя обманывать: что-то страшное, новое и такое значительное, чего значительнее никогда в жизни не было
с Иваном Ильичом, совершалось в нем. И он один знал
про это, все же окружающие не понимали или не хотели
понимать и думали, что все на свете идет по-прежнему...
И с сознанием этим, да еще с болью физической, да еще
с ужасом надо было ложиться в постель и часто не спать
от боли большую часть ночи. А наутро надо было опять
вставать, одеваться, ехать в суд, говорить, писать, а если
и не ехать, дома быть с теми же двадцатью четырьмя часами в сутках, из которых каждый был мучением. И жить
так на краю погибели надо было одному, без одного человека, который бы понял и пожалел его.
Л.Н. Толстой. «Смерть Ивана Ильича»
Синдром раздраженного кишечника (СРК) — функциональное
расстройство, при котором боль или дискомфорт в животе уменьшаются после дефекации, связаны с изменением частоты дефекации и консистенции стула, возникают не менее трех дней в месяц на протяжении
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология и патогенез СРК до конца не изучены.
Имеют значение:
наследственная предрасположенность;
психоэмоциональный стресс (физическое или сексуальное наси-
лие, сексуальные проблемы, развод, смерть близких и др.);
личностные особенности (повышенная чувствительность, склон-
ность к переживаниям и др.);
перенесенная кишечная инфекция;
формирование синдрома висцеральной гиперчувствительности,
которая может проявляться снижением порога восприятия боли
или появлением чувства боли при неболевых воздействиях (болевые ощущения возникают при малом раздражении, например при
раздувании воздухом).
СРК отражает расстройство регуляции между ЦНС и автономной
энтеральной нервной системой. Нарушения двигательной активности
кишечника могут проявляться усиленной перистальтикой, замедленной перистальтикой. При этом могут появляться спастические боли
(вплоть до колики), атонические боли (тупые, распирающие).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Подтипы СРК:
1) СРК с запорами (твердый или фрагментированный стул 25% и бо-
лее, жидкий или водянистый стул менее 25% всех актов дефекации);
406 407
408 409
2) СРК с диареей (жидкий или водянистый стул 25% и более, твердый
или фрагментированный стул < 25% всех актов дефекации);
3) смешанная форма СРК (твердый или фрагментированный стул
25% и более, жидкий или водянистый стул 25% и более всех актов
дефекации);
4) неклассифицируемая форма СРК (недостаточно данных для уста-
новления диагноза СРК с запором, СРК с диареей или смешанной
формы СРК).
Коды по МКБ-10
K58
Синдром раздраженного кишечника
K58.0 Синдром раздраженного кишечника с диареей
K58.9 Синдром раздраженного кишечника без диареи
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Диагноз формулируется по ведущему синдрому:
наличие диареи;
наличие запора;
без диареи.
Примеры формулировки диагноза
1. Синдром раздраженного кишечника с запором. Личность с чертами
эмоциональной неустойчивости пограничного типа, реакция дезадаптации по тревожно-депрессивному типу.
2. Синдром раздраженного кишечника без диареи. Соматоформная
вегетативная дисфункция.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Боль
локализуются обычно в подвздошных областях, но может отмечаться в правом и левом подреберье (область печеночного и селезеночного изгибов ободочной кишки), мезогастрии.
Характер болей:
ноющие, тупые, жгучие, схваткообразные (вплоть до интенсив-
ных — кишечная колика);
не иррадиируют;
усиливаются после приема пищи, эмоционального напряжения;
уменьшаются после акта дефекации или отхождения газов (иногда
бывает усиление болей);
не возникают в ночное время;
сопровождается вздутием живота, изменением стула.
Дополнительные симптомы:
изменение акта дефекации;
императивные позывы;
чувство неполного опорожнения кишечника;
дополнительные потуживания, выделение слизи;
метеоризм (вздутие) живота.
Типы нарушения стула по Бристольской шкале форм кала пред-
ставлены на рис. 4.5.
Тип 1. Отдельные твердые комки, как орехи
(труднопроходящие)
Тип 2. Колбасовидный, но комковатый
Тип 3. Колбасовидный, но с трещинами
на поверхности
Тип 4. Колбасовидный или змеевидный,
гладкий и мягкий
Тип 5. Мягкие комочки с четкими краями
(легкопроходящий)
Тип 6. Пушистые рваные кусочки, пористый кал
Тип 7. Водянистый, без твердых кусочков,
целиком жидкость
Рис. 4.5. Типы нарушения стула по Бристольской шкале форм кала
Для СРК с запорами характерны типы 1 и 2.
Для СРК с диареей характерны типы 6 и 7.
Запоры могут быть постоянными или периодическими, могут пре-
рываться короткими эпизодами диареи. Стул скудный, сухой, часто
в виде «овечьего кала» или «орешков», не приносящий облегчения.
Диарея:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
отсутствует в ночное время;
возникает обычно утром после завтрака;
позывы часто носят императивный характер;
частота стула — 2—4 раза в день (первые порции могут быть плот-
ными, последующие — более жидкими);
позывы в течение короткого времени с небольшими интервалами;
при первом акте дефекации стул нередко оформленный, при после-
дующих — кашицеобразный или жидкий;
общая масса кала в течение суток не превышает 200 г.
Также больные могут жаловаться на появление вздутия живота,
урчание, чувство неполного опорожнения кишечника, примесь слизи
в кале. Такие симптомы могут наблюдаться как при запорах, так и при
диарее.
Для СРК характерно наличие внекишечных симптомов.
Внекишечные симптомы:
1) головные боли, чувство кома при глотании, неудовлетворенность
вдохом, невозможность спать на левом боку из-за появления не-
приятных ощущений в области сердца, зябкость пальцев рук;
2) частое сочетание СРК с проявлениями функциональной дис-
пепсии (25%);
3) сочетание с синдромом раздраженного мочевого пузыря (30%);
4) сочетание с сексуальными нарушениями.
ПСИХИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
У 15—30% больных выявляются психопатологические расстройства: фобии, депрессия, синдром тревоги, истерия, панические атаки,
ипохондрия и др. Для больных характерны «погружение» в роль больного, фиксация на болезненных ощущениях, склонность к избыточной
эмоциональной напряженности, низкая устойчивость к стрессовым
воздействиям.
При
осмотре, как правило, отмечается хорошее общее состояние
больных.
При СРК с запорами, как правило, наблюдается повышенная масса
2
тела (ИМТ — более 25 кг/м
При СРК с
диареей в ряде случаев может быть снижение массы
).
тела. Это объясняется тем, что пациенты, боясь появления диареи, начинают ограничивать рацион вплоть до использования в качестве основного питания только каши. Поэтому обязательно нужно расспрашивать пациента о характере и количестве съеденной пищи.
пальпации может быть выявлена болезненность различных
При
отделов ободочной кишки, спазмированные участки толстой кишки
(чаще сигмовидной кишки), урчание (в норме небольшое урчание может наблюдаться при пальпации слепой кишки).
ДИАГНОСТИКА
Оценка клинической симптоматики, характера болей, их связь
с опорожнением, характером стула, наличие слизи. Оценка данных
анамнеза болезни, выявление стрессовых ситуаций в жизни больного,
данных семейного анамнеза (наличие у родственников воспалительных и опухолевых заболеваний кишечника), данных диетанамнеза (достаточно ли овощей, фруктов, зерновых содержится в рационе, факт
злоупотребления жирными, жареными блюдами, переносимость молока и др.).
Объем исследований определяется индивидуально в каждом конкретном случае, зависит от возраста (первое появление симптомов СРК
в пожилом возрасте делает этот диагноз сомнительным), пола.
Обязательные лабораторные исследования:
общий анализ крови (без отклонений от нормы);
общий анализ мочи (без отклонений от нормы);
общий билирубин крови (не изменен);
АсАТ, АлАТ (не изменены);
ЩФ, ГГТП (не изменены);
копрограмма (отсутствие креато-, амило-, липореи);
кал на дисбактериоз (может быть снижение содержания лакто-
и бифидобактерий, повышение содержания условно-патогенной
и патогенной микрофлоры);
анализ кала на скрытую кровь (не обнаруживается).
Обязательные инструментальные исследования:
ректороманоскопия (отсутствие изменений слизистой);
ирригоскопия (признаки гипо- или гипермоторной дискинезии
толстой кишки);
УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
ФЭГДС;
колоноскопия с биопсией (отсутствие признаков воспаления).
Феномен висцеральной гиперчувствительности определяется баллонно-дилатационным тестом: отмечается снижение порога восприятия боли при слабом раздражении или более интенсивное ощущение
боли при нормальном пороге восприятия.
Обязательная консультация колопроктолога.
410 411
412 413
Консультация специалистов по показаниям: гинеколога, уролога,
физиотерапевта, невропатолога, психиатра.
При обследовании пациента с предполагаемым диагнозом «СРК»
необходимо выявлять «симптомы тревоги», наличие которых делает
диагноз СРК сомнительным.
«Симптомы тревоги»:
появление первых симптомов СРК в пожилом возрасте;
постоянные интенсивные боли — единственный симптом;
лихорадка;
примесь свежей крови в кале;
рвота с кровью,
возникновение кишечных расстройств в ночное время;
данные о перенесенной язвенной болезни,
рак отделов ЖКТ у ближайших родственников,
увеличение лимфоузлов,
немотивированное похудание;
прогрессирующее течение заболевания;
анемия;
лейкоцитоз;
повышение СОЭ;
стеаторея и полифекалия.
Запомните! Диагноз СРК — диагноз исключения.
В связи с тем, что диагноз СРК — диагноз исключения, процесс диагностики СРК протекает в пять этапов:
на первом этапе ставится предварительный диагноз;
на втором этапе выделяется доминирующий симптом и соответ-
ственно клиническая форма синдрома;
на третьем этапе исключаются «симптомы тревоги» и проводится
дифференциальный диагноз;
на четвертом этапе завершается скрининг органического заболева-
ния при выполнении ряда диагностических тестов, который вклю-
чает клинический и биохимический анализы крови, копрологиче-
ское исследование с анализом кала на яйца глистов, ЭГДС, УЗИ
органов брюшной полости и малого таза, сигмо- или колоноскопию
и ирригоскопию;
на пятом этапе назначают первичный курс лечения не менее чем
на 6 нед, по результатам которого вновь обра щаются к оценке
диагноза.
При эффективности лечения может быть установлен окончательный диагноз «СРК», при неэффективности лечения проводится дополнительное обследование.
Дифференциальная диагностика
Органические заболевания:
воспалительные заболевания кишечника;
микроскопические колиты;
инфекционные и паразитарные заболевания;
синдром избыточного роста бактерий;
опухоли кишечника;
дивертикулез кишечника с явлениями дивертикулита;
ишемический колит;
хронический панкреатит;
врожденные ферментопатии (лактазная и дисахаридазная недоста-
точность).
Эндокринные заболевания (заболевания щитовидной железы, га-
стриномы, карциноидный синдром и др.).
Гинекологические заболевания (эндометриоз и др.).
Прием лекарственных средств, имеющих побочные эффекты в виде
запоров или диареи (нитраты, антибиотики, препараты железа, калия,
желчных кислот).
При дифференциальной диагностике следует исключить простейшие причины раздражения кишечника:
1) пищевые раздражители: жирная и обильная пища, алкогольные на-
питки, кофе, газообразующие продукты (бобовые, черный хлеб, бе-
локочанная капуста), напитки (газированные, вино), изменения
привычного питания в командировках и путешествиях;
2) лекарственные препараты: слабительные, антибиотики, препараты
калия, железа, желчных кислот, мезопростол и др.
С симптомами СРК могут протекать физиологические состояния
женщин (предменструальный период, беременность, климакс), длительное психоэмоциональное перенапряжение (быстро проходят после
отдыха и разрешения стрессовой ситуации).
СРК дифференцируют с ферментопатиями (например, лактазная
и дисахаридазная недостаточность) сопровождаются проявлениями
СРК. Простейшим способом диагностики является исключение из рациона молока и молочных продуктов, сорбитола (входит в состав жевательной резинки). Алгоритм диагностики синдрома раздраженного кишечника представлен на рис. 4.6.
ПРОГНОЗ
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Прогноз заболевания благоприятный. Несмотря на хроническое,
рецидивирующее течение болезни, нет признаков прогрессирования.
СРК не осложняется кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью, синдромом мальабсорбции. Что касается риска развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных СРК, то он такой же, как и в общей
популяции. Поэтому необходимости в частом проведении колоноскопии нет. Встречается сочетание СРК с другими заболеваниями ЖКТ:
ГЭРБ и функциональной диспепсией. СРК снижает качество жизни
пациентов и приводит к значительным прямым и непрямым затратам
на его лечение и диагностику.
Прогноз жизни при СРК благоприятный. Большинство пациентов
после обследования больше к врачу не обращаются, но 10—15% пациентов продолжают обследование и поиск тяжелого заболевания. Несмотря на длительный анамнез, выраженность жалоб, они имеют хороший
внешний вид, нормальные показатели результатов обследования.
ЛЕЧЕНИЕ
Программа лечения состоит из двух этапов — первичного курса
и последующей базовой терапии.
Выполнение программы требует длительного времени: продолжительность первичного курса лечения составляет не менее 6—8 недель,
базовой терапии — до одного года. Выбор программы зависит от ведущего симптома (боль (метеоризм), диарея, запор), а также от характера
поведения пациента и его психического состояния.
Большое значение в лечении больных имеет изменение образа жизни, поскольку симптомы СРК могут возобновляться.
Рис. 4.6. Алгоритм диагностики синдрома раздраженного кишечника
(Практические рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации «Синдром раздраженного кишечника:
глобальные перспективы», 2009)
414 415
Общие мероприятия
1. «Образование» больных и снятие напряжения, т.е. с пациентом не-
обходимо обсудить результаты обследования, объяснить ему при-
чины появления симптомов, указать на отсутствие неизлечимого
(канцерофобия!) заболевания, что позволяет успокоить больного;
психологическая поддержка в разрешении стрессовых ситуаций,
гипнотерапия, помощь психотерапевта.
2. Диета назначается в зависимости от ведущего симптома — запоров
или диареи. Важно обсуждение индивидуальных привычек пита-
ния, выявление связи приема отдельных продуктов с появлением
симптомов (может быть полезным ведение пищевого дневника).
3. Выработка позыва на дефекацию (для больных с запорами).
4. Физическая активность.
416 417
Диетотерапия
Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты): белки 85—90 г/сут, из них 40—45 г
животного происхождения, жиры 70—80 г/сут (в том числе растительные 25—30 г),
углеводы 300—330 г/сут (рафинированные углеводы огра-
ничиваются до 30—40 г в день),
энергетическая ценность рациона —
2170—2400 ккал/сут.
Режим питания. Дробное питание 4—5 раз в сутки небольшими
порциями. При ограничении объема принимаемой пищи в течение одного приема пищи рекомендуется более частое питание, что способствует
более качественному перевариванию и усвоению пищи. По мере улучшения самочувствия количество приемов пищи сокращается до рекомендуемого рациональным питанием четырехразового режима питания.
Технология приготовления блюд. Блюда готовятся в отварном виде
или на пару, запеченные.
Ограничиваются азотистые экстрактивные вещества (мясные, рыбные, грибные бульоны), поваренная соль (6—8 г в день), продукты, богатые эфирными маслами (лук, чеснок, редька, редис). Исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености, плохо переносимые
продукты и напитки (белокочанная капуста, черный хлеб, молоко и др.).
Для больных с запорами важно обратить внимание на содержание
пищевых волокон в рационе. В рационе должно содержаться не менее
20 г пищевых волокон в сутки за счет повышенного содержания в рационе овощей (морковь, свекла, кабачки, тыква, цветная капуста, брокколи, огурцы, помидоры, листовой салат, зелень укропа, петрушки), фруктов и ягод (яблоки, чернослив, курага, сливы, малина, клубника и др.),
использования блюд из круп (гречневой, овсяной, нешлифованного
риса), хлеба из зерна грубого помола. При плохой переносимости повышенного количества богатых клетчаткой продуктов их количество ограничивается.
В рационе больных с диареей количество овощей и фруктов в период обострения ограничено, по мере улучшения самочувствия рацион
расширяется за счет включения овощей и фруктов. Достаточное содержание жидкости в рационе: 1,5—2,0 л/сут.
Медикаментозная терапия
1. Для купирования болей: м-холиноблокаторы (платифиллин, бускопан 10 мг три-четыре раза в день), блокаторы фосфатидилэстеразы
(дротаверин, альверин).
Для курсового лечения —
миотропные спазмолитики: мебеверин
(дюспаталин) — 200 мг два раза в день за 20 мин до еды. Мебеверин
не накапливается в организме, для пожилых пациентов не требуется
коррекции дозы. Используется для купирования боли как при запорах,
так и при диарее:
пинаверия бромид (дицетел) по 50 мг три-четыре раза в день во вре-
мя еды;
отилония бромид — 20—40 мг два-три раза в день перед едой.
2. При диарее:
лоперамид, доза подбирается индивидуально, в среднем 2—4 мг
в день (одна-две капсулы);
цитомукопротектор смекта (один пакетик три раза в день после еды);
буферные алюминийсодержащие антациды (маалокс, гастал, про-
таб и др.) по одной дозе три-четыре раза в день через 1 ч после еды.
Препараты нового поколения используются для лечения болевого
синдрома, корректирует двигательные расстройства как при СРК с диареей, так и при СРК с запором, снижают висцеральную гиперчувствительность: тримебутин (тримедат), колофорт (трехкомпонетный препарат на основе релиз-активные антитела).
3. При избыточном бактериальном росте (микробная контаминация, дисбактериоз) назначаются три пяти-семидневных курса кишечных антисептиков широкого спектра действия: интетрикс две капсулы
три раза в день, фуразолидон 0,1 г три раза в день, нифураксазид (эрсефурил) 0,2 г три раза в день (капсулы, сироп), сульгин 0,5 г четыре раза
в день, энтерол одна-две капсулы или пакетик два раза в день с последующим курсом пробиотиков (бифиформ одна капсула два раза в день,
линекс две капсулы два-три раза в день и др.).
4. При запорах:
препараты, увеличивающие объем каловых масс: мукофальк по 5 г
1—3 раза в день, запить стаканом воды, макроголь 4000 (форлакс)
по одному-два пакетика в день;
слабоабсорбируемые ди- и олигосахариды: дюфалак (активное дей-
ствующее вещество — лактулоза); доза подбирается индивидуально: 15 — 60 мл/сут;
слабительные различных групп:
— бисакодил 1—3 драже (0,005—0,015 г) однократно перед сном,
или гутталакс 10—12 капель перед сном, или калифиг одна-две
столовые ложки перед сном, или кафиол один брикет и др.,
— слабительные препараты для введения
per rectum: свечи с глице-
рином (утром после завтрака), свечи «Бисакодил».
5. Средства, снижающие висцеральную гиперчувствительность (ан-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
тагонисты рецепторов тахикинина, противосудорожные препараты, аналоги соматостатина, трициклические антидепрессанты в низких дозах).
Также проводится рациональная психотерапия.
Требования к результатам лечения
Ремиссия:
купирование болевого и диспептического синдромов;
нормализация стула;
нормализация лабораторных показателей (ремиссия).
Частичная ремиссия: улучшение самочувствия без существенной
положительной динамики объективных данных.
Экспертиза трудоспособности
Большинство больных СРК являются трудоспособными. Возможно временное освобождение от работы на короткий срок (3—5 дней)
при выраженном обострении заболевания, при СРК с диареей —
18—20 дней.
В ряде случаев больных направляют на МСЭ для решения вопроса
о трудоустройстве (освобождение от ночной работы, командировок и др.).
к диарее, либо активность снижается, что проявляется запорами. При СРК эффективны психотропные препараты, а также гипнотерапия и психологическая поддержка, которые может оказать психотерапевт.
2. Может ли СРК перейти в рак кишечника?
Ответ. СРК не является предраковым заболеванием и не трансформируется в рак.
Риск развития рака у человека с синдромом раздраженного кишечника не выше,
чем у людей без СРК. В то же время канцерофобия у больных СРК является дополнительным стрессорным фактором, затрудняющим эффективность лечения заболевания.
3. Несколько лет страдаю СРК, лечилась у разных врачей, перепробовала все лекарства, но эффекта никакого нет. Вынуждена работать
на дому из-за диареи. Есть ли средство, которое может вылечить
это заболевание?
Ответ. В течение года купирование симптомов наблюдается менее чем у полови-
ны пациентов. Более низкая эффективность терапии наблюдается у пациентов СРК
с преобладанием диареи, нарушением образа жизни из-за СРК, с низкой приверженностью к лечению, канцерофобией, длительным течением заболевания, хроническим стрессом. Лечение СРК является длительным и часто требует комплексной терапии, подключения к лечению психиатра. Подбор терапии и коррекцию
факторов риска лучше сможет провести постоянный лечащий врач, которому вы
доверяете и который знает ваши особенности.
Диспансерное наблюдение
Ежегодный диспансерный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях. Наблюдают участковый терапевт совместно с психиатрами, психотерапевтами.
4.5. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
И ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Желчевыделительная система, состоящая из внутри- и внепече-
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
1. Дайте определение СРК.
2. Назовите этапы диагностики СРК.
3. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика
СРК?
4. Назовите основные принципы лечения СРК.
5. Дайте характеристику диеты, назначаемой пациентам с СРК.
ночных желчных протоков, сфинктеров и желчного пузыря, обеспечивает формирование, хранение и выведение желчи в кишечник (желчь необходима для смены желудочного пищеварения на кишечное) (рис. 4.7).
Наиболее частыми причинами обращения к терапевту поликлиники являются функциональные расстройства билиарного тракта и хронический бескаменный холецистит.
4.5.1. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
ВОПРОСЫ,
НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВРАЧУ ПАЦИЕНТОМ
1. Врач советует мне консультацию психотерапевта. Какая связь нарушений стула с психическими заболеваниями?
Ответ. СРК часто страдают люди, подверженные стрессу, и клинические прояв-
ления усиливаются под воздействием эмоций. Под действием стресса изменяется чувствительность рецепторов кишечника и нарушается его моторика. Кишечник либо становится гиперактивным, его перистальтика усиливается, что приводит
418 419
В настоящее время общепринятым термином, пришедшим на смену «дискинезии желчевыводящих путей», является функциональное
расстройство билиарного тракта (ФРБТ) — это расстройство двига-
тельной функции и функции опорожнения отдельных частей желчевыделительной системы (желчного пузыря и сфинктера Одди) без признаков органического поражения.
БИЛИАРНОГО ТРАКТА
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана