Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2643_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
620 621
Таблица 7.8
Дифференциально-диагностические различия
между В12-дефицитной и фолиеводефицитной анемиями
Признаки
В12-дефицитная
анемия
Фолиеводефицитная
анемия
Возраст больного Чаще пожилой Чаще молодой
Патология ЖКТ (тотальная
гастроэктомия, дивертикулез,
синдром слепой кишки и др.)
Часто Редко или отсутствует
Глоссит Часто Не наблюдается
Атрофический гастрит,
ахлоргидрия
Практически
всегда
Гистаминорефрактерная
ахилия и атрофия слизистой желудка отсутствуют
Неврологические признаки (нейропатии, фуникулярный миелоз)
Часто Как правило, отсутствуют
Мегалобласты в костном мозге
окрашиваются лизарином красным
Всегда Не окрашиваются
Уровень витамина В12 в сыворотке
крови
Снижен Нормальный
Уровень фолиевой кислоты
в сыворотке крови
Нормальный Снижен
Клинико-гематологический
эффект от терапии
Витамином В12 Фолиевой кислотой
У некоторых больных (чаще у молодых) необходимо проводить
дифференциальный диагноз с гемолитическими анемиями из-за наличия желтушности, повышения содержания непрямого билирубина
в сыворотке крови, увеличения селезенки
Иногда необходимо провести дифференциальную диагностику
между В12-дефицитной анемией и раком желудка, для чего проводят
ЭГДС. Кроме того, при раке желудка в периферической крови повышено количество лейкоцитов и тромбоцитов, отмечается рефрактерность
к терапии витамином В12
.
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
При своевременном распознавании В12-дефицитной анемии и назначением адекватной терапии заболевание заканчивается выздоровлением. В дальнейшем необходимо проведение поддерживающей
терапии, иначе возможен рецидив заболевания. В очень редких случаях
несвоевременной диагностики заболевания прогноз неблагоприятный:
больные погибают от комы, особенно при пернициозной анемии. При
этой форме анемии в 5—6 раз повышен риск возникновения рака желудка и толстого кишечника.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение проводится препаратами витамина В12 — цианокобалами-
ном и оксикабаламином
, но предпочтение отдается последнему, поскольку он более активен и значительно лучше накапливается в организме,
дольше сохраняется в нем, так как более прочно связывается с белками
крови, меньше влияет на свертываемость крови.
Оксикобаламин вводится подкожно или внутримышечно
по 500—1000 мкг/сут через день в течение 4—6 недель. Поддерживающая терапия: продолжается в течение три месяцев один раз в неделю, затем по 500 мкг ежемесячно постоянно.
Используют и другие схемы: 500 мкг два раза в месяц с двухмесячным перерывом в течение года, либо в этой же дозе ежедневно два раза
в год в течение двух недель пожизненно.
При наличии фуникулярного миелоза препарат назначается сразу
по 1000 мкг в сутки в течение месяца, далее — в этой же дозе один раз
в неделю 6—8 недель с последующей поддерживающей терапией.
Проводимое лечение витамина В12 эффективно у всех больных.
Уже после первых инъекций больные отмечают существенное улучшение состояния и самочувствия, через неделю нарастает количество ретикулоцитов и эритроцитов. Обычно нормализация показателей красной крови происходит спустя один-два месяца после начала лечения.
Относительно долго восстанавливаются неврологические нарушения
(через 16—18 месяцев). Через 24—72 часа после введения препарата
происходит трансформация мегеалобластного кроветворения в нормобластное.
Об эффективности и правильности назначенного лечения свидетельствует появление максимального ретикулоцитоза на пятый-седьмой дни (до 20%), увеличение числа эритроцитов и содержания гемоглобина, начиная со второй недели лечения. Отсутствие эффекта
от применения витамина В12 требует уточнения диагноза.
Назначение фолиевой кислоты больным В12-дефицитной анемии не показано, так как это может способствовать появлению или утяжелению имеющихся
неврологических симптомов.
Диетические рекомендации. Витамин В12 содержится в продуктах
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
животного происхождения: печени, почках, мясе, сельди, яйцах и практически не разрушается при термической обработке в отличие от фолиевой кислоты.
Экспертиза трудоспособности
Определяется тяжестью течения и эффективностью терапии. Трудоспособность полностью восстанавливается при исчезновении клинических проявлений и нормализации показателей гемограммы.
Диспансерное наблюдение и профилактика
Больные с В12-дефицитной анемией должны постоянно находиться под наблюдением участкового терапевта (осмотр три-четыре раза
в год и один раз в год — невролог). Клинический анализ крови с определением количества ретикулоцитов и тромбоцитов проводится три-четыре раза в год, один раз в год — ФГДС и колоноскопия.
Профилактика рецидивов заболевания заключается в проведении регулярной диспансеризации (включающей контроль за состоянием и самочувствием больных, показателями гемограммы) и парентеральным введением витамина В12 (длительное время или
пожизненно).
ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Фолиеводефицитная анемия рассматривается как самостоятельное
заболевание в группе макроцитарных гиперхромных анемий.
Фолиевая кислота (витамин В9) не синтезируется в организме человека, а поступает с пищей. Этот витамин содержится в овощах (салате, бобовых, шпинате), зелени, фруктах, животных белках. Запасы его
в организме взрослого человека составляют 5—10 мг, а суточная потребность равна 100—200 мкг, поэтому полное прекращение поступления их
приводит к дефициту через один-два месяца из-за недостаточного запаса ее в депо (печень).
Фолиевая кислота необходима для осуществления нормальных
процессов роста, развития и пролиферации тканей, в том числе и эритропоэза и эмбриогенеза.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причиной фолиеводефицитной анемии
недостаточное содержание фолиевой кислоты в пищевом рационе
(основные источники ее — листовая зелень и фрукты, печень);
могут быть:
нарушения всасывания: под действием лекарственных средств, уг-
нетающих усвоение фолиевой кислоты (метотрексат, триамтерен,
противосудорожные средства, барбитураты, метформин, оральные
контрацептивы и др.), целиакия;
хроническая алкогольная интоксикация;
повышенная потребность в фолиевой кислоте (во время беременности,
при злокачественных опухолях, гемолизе, некоторых дерматитах);
повышенное выведение фолиевой кислоты из организма (при заболе-
ваниях печени, гемодиализе).
Фолиевая кислота совместно с витамином В12 также активно участвуют в процессе регуляции функций органов кроветворения, в частности в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований, необходимых
для синтеза ДНК клеток эритроидного ряда.
Особую опасность фолиеводефицитная анемия представляет для
беременных, поскольку может приводить к формированию пороков
развития нервной системы плода, повышать риск отслойки плаценты, преждевременных родов и рождения недоношенного ребенка. Потребность в фолиевой кислоте во время беременности повышается
в 2,5—3 раза: суточная потребность у небеременных женщин ограничивается 50—100 мкг; у беременных она увеличена до 400 мг, у лактирующих женщин — до 300 мг. Запасы фолиевой кислоты в организме невелики (5—12 мг), их хватает при таком расходе на три месяца. Скрытый
дефицит фолиевой кислоты имеется у 4—33% беременных, однако мегалобластная фолиеводефицитная анемия составляет всего 1% всех анемий беременных.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Код по МКБ-10
Фолиеводефицитная анемия
D52
Пример формулировки диагноза
Хроническая алкогольная интоксикация. Фолиеводефицитная
анемия легкой степени тяжести.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления фолиеводефицитной анемии очень похожи на те, что наблюдаются при дефиците витамина В12.
Отличия заключаются в отсутствии ахилии, фуникулярного миелоза и редко возникают симптомы глоссита.
622 623
624 625
ДИАГНОСТИКА
Основывается на данных анамнеза, клинико-лабораторных проявлений. При фолиеводефицитной анемии снижена концентрация фолиевой кислоты: в сыворотке — до 2,1 ± 2,08 нг/мл (норма 5,8—10,0 нг/м)
и в эритроцитах — до 1,6 ± 0,44 нг (норма 5,0—35 нг). При этом содержание витамина В12 в сыворотке крови может умеренно понижаться
(260 ± 45 пг/л), а в эритроцитах — не изменяется.
Дифференциальная диагностика
Дифференциаьная диагностика представлена в табл. 7.8.
ЛЕЧЕНИЕ
Основным принципом лечения фолиеводефицитной анемии является твердая уверенность в правильности диагноза. Одновременно рекомендовано устранение причин дефицита фолиевой кислоты:
1) коррекция диеты (в том числе обязательное включение продуктов,
богатых кислотой);
2) исключение из пищи гаптена при целиакии;
3) отмена (по возможности) препаратов, вызывающих дефицит фоли-
евой кислоты;
4) отказ от употребления алкоголя.
Лечение в основном проводится пероральными препаратами фоли-
евой кислоты в дозе 5—15 мг/сут в течение четырех месяцев, которые
оказывают клинико-лабораторный эффект даже при нарушении ее всасывания. В настоящее время существуют инъекционная форма — кальция фолинат (лейковорин), назначаемый при неэффективности или невозможности приема препарата внутрь.
Поддерживающая терапия включает препараты фолиевой кислоты
в дозе 0,4—1,0 мг/сут (перорально или парантерально).
Диетические рекомендации. Фолиевая кислота содержится преи-
мущественно в растительной пище и усваивается при употреблении
только сырых овощей, фруктов и зелени, поскольку разрушается при
кипячении.
В профилактике дефицита фолиевой кислоты нуждаются беременные, кормящие женщины, а также пациенты, принимающие препараты, способные нарушать метаболизм фолиевой кислоты; больные, находящиеся на программном гемодиализе.
Дополнительный прием фолиевой кислоты в дозе 0,4 мг/сут рекомендован всем беременным, начиная с ранних сроков. Это позволяет
снизить частоту появления дефицита фолатов и возникновения анемии
и не оказывает неблагоприятного влияния на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного.
Прием фолиевой кислоты женщинами в период планирования беременности и в I триместре беременности способствует снижению частоты формирования врожденных аномалий развития ЦНС плода
в 3,5 раза в сравнении с общепопуляционными показателями.
7.3. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Это группа врожденных или приобретенных острых и хронических
заболеваний крови, сопровождающихся повышенным распадом эритро-
цитов и укорочением их жизни при неспособности костного мозга компенсировать эти патологические процессы усилением эритропоэза.
Сведения о частоте распространения гемолитических анемий, основанных на данных эпидемиологических исследований в разных странах, включая Россию, пока отсутствуют. Гемолитические анемии встречаются гораздо реже, чем ЖДА, В12-дефицитная и фолиеводефицитная
анемии.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины преждевременного разрушения эритроцитов многообразны. Гемолиз может развиваться остро, быть хроническим или эпизодическим. В большинстве случаев гемолиз происходит в фагоцитирующих клетках селезенки, печени и костного мозга (внесосудистый
гемолиз). Значительно реже эритроциты разрушаются прямо в сосу-
дистом русле (внутрисосудистый гемолиз), что наблюдается при аутоиммунной гемолитической анемии, параксизмальной гемоглобинурии.
Внесосудистый гемолиз возможен:
из-за аномалии самого эритроцита, его содержимого (гемоглобина,
ферментов) или мембраны (нарушения проницаемости, структуры,
липидов);
из-за воздействия внешних факторов (сывороточных антител, ин-
фекционных агентов, например при малярии и др.);
при развитии спленомегалии (сокращается срок жизни эритроцитов).
Внутрисосудистый гемолиз может быть при ХПБ (IV—V ста-
дии), аутоиммунных анемиях и др., при этом сопровождаться гемо-
глобинурией.
Оба процесса ведут к усиленному распаду гема и избыточному образованию непрямого билирубина, который в норме подвергается конъюгации в печени, после чего выводится из организма.
Основным патогенетическим механизмом развития гемолити-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ческих анемий являются укорочение жизни эритроцитов (в норме
100—120 дней) и их преждевременный распад вследствие разнообразных причин.
При гемолизе в сыворотке крови повышается уровень непрямого билирубина, в результате чего возникает желтуха.
Независимо от причин возникновения гемолитических анемий,
они имеют ряд общих клинических признаков:
желтушность кожи и видимых слизистых;
изменение цвета мочи (интенсивная коричневая окраска) — при
внутрисосудистом гемолизе (гемоглобинурия);
спленомегалию, возможно, гепатомегалию;
дискомфорт в животе.
Большинство гемолитических анемий относятся к нормохромным,
за исключением гемолитической анемии, связанной с нарушением синтеза глобина (талассимии), являющихся гипохромными.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Коды по МКБ-10
D55—D59
Гемолитические анемии
Выделяют:
наследственные анемии — результат врожденного дефекта одного
из трех основных компонентов эритроцитов: ферментопатии, ге-
моглобинопатии, мембранопатии, к ним относятся наследственный
микросфероцитоз, овалоцитоз, талассимии и др.;
приобретенные анемии, обусловленные экзоэритроцитарными
факторами: гиперспленизмом, иммунологическими нарушениями,
микроангиопатиями, инфекциями, токсинами и др. К ним относят-
ся аутоиммунная гемолитическая анемия, пароксизмальная холо-
довая гемоглобинурия, болезнь Маркиафавы — Микели.
Примеры формулировки диагноза
1. Гемолитическая анемия: наследственный микросфероцитоз (бо-
лезнь Шоффара—Минковского) средней степени тяжести.
2. Гемолитическая микроангиопатическая анемия (состояние после
протезирования аортального клапана) средней степени тяжести.
3. Аутоиммунная гемолитическая анемия тяжелой степени.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Общие проявления
гих формах, за исключением гемолитического криза, который наблюдается редко.
гемолитических анемий такие же, как и при дру-
Тяжелый острый гемолиз (криз) сопровождается ознобом, лихорадкой, болями в спине и животе, прострацией и шоком. В этом случае показана срочная госпитализация!
ДИАГНОСТИКА
Данные анамнеза:
1) наличие заболевания у близких родственников;
2) прием лекарств, контакты с токсинами, реакция на холод и др.
Лабораторные исследования используют как для подтверждения
наличия гемолиза, так и для установления его причины.
Признаки гемолиза:
ретикулоцитоз (важнейший признак!);
повышение уровня непрямого билирубина в сыворотке крови с нали-
чием или без таковой;
повышение активности ЛДГ (особенно при внутрисосудистом ге-
молизе);
гемоглобинурия, гемосидеринурия (при определенных формах);
определение (по возможности) продолжительности жизни эритро-
цитов и место преимущественной секвестрации эритроцитов с по-
мощью изотопа радиоактивного хрома (Cr51).
Исследование пунктата костного мозга: гиперплазия эритроидного ростка. Для подтверждения гемолиза данное исследования
не требуется.
Дифференциальная диагностика
При выявлении признаков гемолиза дифференциальная диагностика в первую очередь должна проводиться между наследственной
гемолитической микроцитарной анемией (болезнью Шофара — Минковского) и аутоиммунной гемолитической анемией. Это обусловлено тем, что микросфероцитоз эритроцитов и снижение их осмотической резистентности свойственно некоторым формам аутоиммунной
626 627
628
гемолитической анемии. Отличия заключаются в том, что при аутоиммунной гемолитической анемии не бывает значительно выраженной спленомегалии, выяв ляется положительн ая проба Кумбса
и отмечается клинико-лабораторный эффект от назначения глюкокортикостероидов.
Среди групп приобретенных аутоиммунных гемолитических анемий заслуживает внимания гемолитическая анемия с постоянной гемосидеринурией и пароксизмальной гемоглобинурией (болезнь Маркиафавы—Микели), для которых характерно кризовое течение. Но вне
кризов состояние больных обычно удовлетворительное.
После установления факта гемолиза больные должны быть направлены к гематологу для проведения необходимого обследования, установления точного диагноза, дальнейшего ведения и лечения!
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Прогноз течение каждой гемолитической анемии зависит от того,
является ли анемический синдром наследственным или приобретенным.
ЛЕЧЕНИЕ
Характер назначаемого лечения определяется патогенетическим
механизмом возникновения гемолиза. Либо назначается консервативная (в основном глюкокортикостероидная) терапия, либо проводится
оперативное лечение (спленэктомия).
Диспансерное наблюдение и профилактика
При гемолитических анемиях осуществляет гематолог.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
1. Дайте определение железодефицитной анемии.
2. Каковы клинико-гематологические критерии ЖДА?
3. Перечислите клинические проявления В12-дефицитной анемии.
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную
диагностику В12-дефицитной анемии?
5. Принципы лечения ЖДА, В12-дефицитной анемии.
6. Укажите основные клинические и лабораторные признаки гемолитиче-
ской анемии.
ВОПРОСЫ,
НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВРАЧУ ПАЦИЕНТОМ
1. Какие причины вызывают снижения гемоглобина?
Ответ. Причин очень много. Это могут хронические потери крови, иногда незамет-
ные для пациента, при заболеваниях органов пищеварения, почек, матки и ячников (у женщин); частая сдача крови; недостаточное поступление с пищей железа,
витаминов В12, В9 (фолиевой кислоты). Снижение гемоглобина может иметь место в подростковом возрасте (быстрый рост), во время беременности, после родов.
2. От чего я устаю?
Ответ. Одной из причин хронической усталости может быть анемия, (самая
частая — железодефицитная), поэтому необходимо сделать клинический анализ
крови с определением количества ретикулоцитов.
3. Можно ли лечить выявленную у меня анемию только диетой (употреблять яблоки, гречневую кашу, печень), приемом витаминов,
биологически активных добавок (БАД)?
Ответ. Вылечить железодефицитную анемию диетой невозможно (необходим
прием препаратов железа). В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемии лечатся специальными лекарственными формами витаминов В12 или В9. Дозу
и длительность лечения определяет врач. БАДы для лечения анемий не должны
использоваться.
4. Какие продукты можно употреблять для профилактики анемий?
Ответ. Для профилактики недостатка железа и витамина В12 — телятину, говяди-
ну, печень; для профилактики дефицита фолевой кислоты — печень, зелень, брокколи, шоколад.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Гематология / под редакцией проф. О.А. Рукавицына. СПб. : ООО «Д.П.»,
2007. 912 с.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний системы крови: Руководство
для практикующих врачей. М. : Литтера, 2009. 688 с.
3. Методические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия. Протокол ведения больных. 2004. 81 с.
4. Практические Клинические рекомендации KDIGO по анемии при хронической болезни почек / Д. Мак Мюррей, П. Пэрфри [и др.]. 2012. 39 с.
5. Российское общество акушеров-гинекологов Минздрава России. Федераль-
ные клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению
железодефицитных состояний у беременных и родильниц. М., 2013. 26 с.
6. Верткин А.Л. Анемия (Руководство для практических врачей). М. :
ЭКСМО, 2014. 206 с.
7. Болезни крови в амбулаторной практике / И.Л. Давыдкин, И.В. Куртов,
Р.К. Хайретдинов [и др.]. М. : ГЭОТАР-Медиа. 2011. 192 с.
8. Руководство по геронтологии и гериатрии. В 4 т. / под ред. В.Н. Ярыгина,
А.С. Мелентьева. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.
Глава 8
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ
НАСТОРОЖЕННОСТЬ
В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА
ПОЛИКЛИНИКИ
поджелудочной железы — 2,9%, мочевого пузыря — 2,7%, яичников —
2,5% общего числа случаев.
Среди онкобольных преобладают мужчины (54,2% общего числа
больных ЗН). Структура ЗН у пациентов мужского и женского полов
различна (табл. 8.1, 8.2).
Таблица 8.1
Злокачественные новобразования у пациентов мужского пола
(в России)
Локализация опухоли Процент от общего числа ЗН
Трахея, бронхи, легкие 18,6
Больше всего тех болезней, которых мы
больше всего боимся.
Лешек Кумор
Истинная опухоль (tumor, blastoma) — это патологическое разрас-
тание ткани, опережающее рост нормальных тканей и продолжающееся
после прекращения действия, вызвавших его, причин.
В мире ежегодное количество новых случаев злокачественных новообразований (ЗН) составляет, в среднем, 10 млн (12,7 млн — 2008 г.,
14,1 млн — 2012 г.).
Наиболее распространенные ЗН: рак легких (13% всех случаев),
рак молочной железы (11,9%) и колоректальный рак (9,8%). Наиболее
высокая смертность наблюдается при раке легкого (1,6 млн человек —
19,4% общего количества смертей), печени (0,8 млн человек — 9,1%)
и желудка (0,7 млн человек — 8,8%).
По прогнозам ВОЗ, в мире заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований до 2020 г. увеличатся в 1,5—2 раза. Рост
заболеваемости будет происходить в основном за счет рака легкого
и колоректального рака — у мужчин и рака молочной железы и шейки
матки — у женщин.
В России ежегодное выявление новых случаев онкозаболеваний превышает 500 тысяч. На учете в лечебных учреждениях состоит
2,5 млн онкобольных.
Распространенность злокачественных новообразований: кожных
покровов — 14,1%, молочной железы — 11,3%, трахеи, бронхов и легких — 10,6%, желудка — 7,1%, простаты — 5,5%, прямой кишки и ануса — 5,0%, системы кроветворения — 4,6%, матки — 4,1%, почек — 3,7%,
Предстательная железа 12,2
Кожные покровы 11,3
Желудок 8,9
Ободочная кишка 6,1
Таблица 8.2
Злокачественные новобразования у пациентов женского пола
(в России)
Локализация опухоли Процент от общего числа ЗН
Молочные железы 20,8
Кожные покровы 16,3
Матка 7,6
Ободочная кишка 7,2
Шейка матки 5,6
Яичники 4,7
Онкопатологией страдают лица разных возрастов, чаще — старше
70 лет. Вероятность появления ЗН в возрасте 25 лет составляет 1
:
700,
а в 65 лет — 1 : 14. У лиц моложе 30 лет преобладают онкозаболевания
органов кроветворения (32,4% общего числа ЗН).
Выявляемость ЗН на ранних стадиях развития, по-прежнему, редкая
(50,4%). Однако прослеживается положительная динамика этого показателя в сравнении с предыдущими годами (48% — 2010 г., 23,9% — 2002 г.).
630 631
633
Продолжение
632
В России онкозаболевания уносят: более 300 тысяч жизней в год,
1000 жизней — в сутки, одну жизнь — каждые 1,5 минуты.
Степень выживаемости онкобольных измеряется пятилетними пе-
риодами (пациент должен прожить после терапии 5 лет и более). В Рос-
сии выживаемость находится на сравнительно низком уровне — 40%
больных ЗН (в Америке — 64%, во Франции — 60%).
Выживаемость во многом зависит от стадии онкологического заболевания
на момент его диагностирования: I стадия — более 92%; II стадия — 76%;
III стадия — 56%; IV стадия — всего 12% пациентов.
Каждый восьмой-десятый больной с установленной онкопатологией вынужденно отказывается от терапии по причине финансовой несостоятельности и ≈1/5 часть пациентов, подразумевающих у себя ЗН,
боится обращаться к врачам, откладывая их посещение до последнего
момента, когда заболевание станет уже неизлечимым (⅔ онкобольных
к моменту лечения имеют генерализованную опухоль).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Точные причины и патогенетические механизмы злокачественного
перерождения клеток до сих пор не установлены.
Выделяют: предрасполагающие и инициирующие этиологические
факторы (табл. 8.3) и три фазы канцерогенеза — инициация, доклиниче-
ская (промоция), симптоматическая (табл. 8.4).
Таблица 8.3
Этиологические факторы злокачественных новообразований
Предрасполагающие
Инициирующие
(собственно канцерогены)
Наследственные (моно- и полигенные)
Экзогенные
Врожденные (теория зародышевых за-
чатков Конгейма)
Химические, биологические
Хроническое раздражение и повреждение (теория Вирхова):
• посттравматические рубцы;
• хронические длительно незаживаю-
щие свищи, язвы, эрозии, переломы;
• инородные тела тканей и органов;
• длительное воздействие профессио-
нальных травматических факторов
Природные:
• алкалоиды растений;
• афлатоксины плесневых грибов;
• продукты метаболизма бактерий и па-
разитов;
• асбест (волокнистый силикат)
Предрасполагающие
Инициирующие
(собственно канцерогены)
Иммунодефициты любого генеза —
нарушают механизмы элиминации мутировавших клеток
Первичные (врожденные):
гипоплазия тимуса и лимфоидной ткани
Вторичные (приобретенные):
• СПИД;
• использование иммунодепрессантов;
• удаление селезенки и вилочковой
железы
Антропогенные:
• полициклические ароматические
углеводороды (ПАУ) — бензпирен,
метилхолантрен, ПАУ каменноугольной смолы;
• гетероциклические азотсодержащие
соединения — метилбензакридин,
нитрохинолиноксид;
• ароматические азокрасители —
моноазобензол;
• ароматические аминосоединения —
бензидин-аминодифенил,
нафтиламин
• нитрозосоединения и нитрамины;
• металлы, металлоиды и их неоргани-
ческие соли — никеля, хрома, мышьяка, кадмия, бериллия, кобальта, свинца, титана, цинка, железа;
• лекарства — фенацетин, резерпин,
противоопухолевые средства
Физические (радиационные) — образование свободных радикалов, повреждающих ДНК:
• УФО;
• рентгеновское облучение;
• радиационное воздействие;
• радий горной руды;
• радиоактивные изотопы
Онкогенные вирусы — интегрируют
свой геном, его часть или собственно
онкоген в хромосомы клетки-хозяина
и участвуют в механизмах фазы инициации канцерогенеза
Истинные РНК-содержащие:
• ретровирусы
Окончание
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Предрасполагающие
Потенциальные ДНК-содержащие:
Инициирующие
(собственно канцерогены)
• паповавирусы;
• аденовирусы;
• герпесвирусы;
• вирусы группы оспы и гепатита В
Эндогенные
• ароматические производные
триптофана;
• продукт наследственного нарушения
обмена тирозина;
• производные стероидных гормонов
Таблица 8.4
Фазы (стадии) течения и патогенез злокачественного процесса
КЛАССИФИКАЦИЯ ИСТИННЫХ ОПУХОЛЕЙ
(ПО СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ)
Доброкачественные (фиброма, гамартома, рабдомиома, хондро-
ма, липома, аденома, папиллома, кератома, гемангиома, невринома,
ганглиома, остеома, менингиома, синовиома, мезотелиома, феохромоцитома, гастринома, тимома, ретинома, одонтома, фибролипома,
фиброаденома, кожный рог, ангиофиброма, ангионеврома);
Пограничные — отличаются более выраженной пролиферацией, ин-
фильтрирующим ростом и склонностью к рецидивам (кератоз Боуэ-
на, пигментная ксеродерма, гигантский пигментный невус, эритроплазия Кейра, ворсинчатая аденома ТК, карциноид, параганглиома,
инвазивный пузырный занос, эндометриоз, пограничные опухоли
яичников, гигантоклеточная опухоль костей — остеокластома, фиброматоз подошв, шеи и кистей, внутримышечная липома, рабдомиобластома и др.);
Злокачественные — раки, саркомы.
Доброкачественные и злокачественные опухоли отличаются друг
от друга по целому ряду признаков (табл. 8.5, 8.6).
Фазы Патогенез
Инициация — малигнизация клетки и нача-
ло развития опухоли — протекают часы, дни
Промоция — доклиническая, бессимптомного
роста:
• занимает
2
/3 длительности роста ЗН;
• жалоб нет;
• объективных клинических проявлений нет;
• протекает 5—10 лет;
• выявление ЗН возможно при регулярном
профилактическом обследовании населения, особенно групп повышенного риска
(ранняя диагностика)
Клинические проявления — симптоматическая — появляются местные и общие симптомы роста ЗН
Повреждение генома.
Нарушение внутриклеточных меха-
низмов репарации генома.
Нарушение иммунологических
механизмов элиминации трансформированных (злокачественных,
чужеродных) клеток на уровне
макроорганизма
Метастазирование
Генерализация опухолевого
процесса
Таблица 8.5
Признаки доброкачественной опухоли
Признак Характеристика
Типичность • При патоморфологическом исследовании — дифферен-
цированность клеток опухоли (соответствуют исходной
ткани)
• Мягкая или плотноэластичная консистенция;
Неинфильтрирующий
рост
• Округлая или овальная форма;
• Имеет капсулу и (или) четкую границу;
• Гладкая, ровная поверхность.
• Не прорастает и не разрушает соседние структуры (кожу,
сухожилия, сосуды, фасции, кости) и органы — отодвигает, раздвигает, огибает их;
• Подвижная, смещаемая при пальпации
Относительно
медленный рост
Не метастазирует Клетки опухоли не способны отрываться от исходной мас-
Не рецидивирует Нет роста после полного хирургического удаления
Не увеличивается в размерах многие годы или всю жизнь
сы и образовывать новые (вторичные) очаги роста
635634
636 637
Таблица 8.6
Признаки злокачественной опухоли
Признак Характеристика
Атипия
Полиморфизм
• Низкая цитоморфологическая дифференцировка;
• Различный уровень дифференцировки клеток
Инфильтрирующий
и деструирующий
рост
• Неправильная форма;
• Не имеет капсулы и (или) четкой границы;
• Бугристая поверхность;
• Диффузно прорастает и разрушает соседние ткани, струк-
туры (кожу, сухожилия, сосуды, фасции, кости) и органы;
• Ограниченная подвижность, спаянность с окружающими
структурами и органами
Относительно
быстрый рост
• Заметно увеличивается в размерах в течение нескольких
месяцев и лет или суток и недель;
• Плотная консистенция;
• Усиленное кровоснабжение опухоли (собственный ангио-
генез);
• Большая масса опухоли влечет недостаточность ее кро-
воснабжения и развитие некрозов, распадов;
• Клинические проявления — изъязвление опухоли, крово-
излияния в ее ткань, кровотечения, кистозная дегенерация,
перифокальное воспаление, инфицирование, перфорация
стенок пораженных или вовлеченных органов
Метастазирует
• Клетки опухоли способны отделяться от исходной массы
и образовывать новые (вторичные) очаги роста;
• Лимфогенный, гематогенный и интраканаликулярный
(контактный) пути метастазирования
Рецидивирует Повторный рост опухоли после радикального хирургического
удаления или облучения
Резистентность
к химио- и лучевой
терапии
• Возможна первичная (исходная);
• Вторичная (приобретенная) при повторных курсах терапии
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
По происхождению:
первичные;
вторичные — метастатические;
неустановленного происхождения (из-за крайней атипии и практи-
чески отсутствующей дифференцировки элементов опухоли).
Классификация первичных ЗН по типу исходной ткани
Раки (карциномы) — из покровного или железистого эпителия:
мозговидные (солидные) — преобладает паренхима;
скиррозные (фиброзные) — преобладает соединительно-тканая
строма.
Саркомы — из неэпителиальных тканей.
По форме роста:
солидные, солитарные, узловые (уницентрические, мультицентри-
ческие, мультифокальные);
первично-отечно-инфильтративные, диффузные;
системные (лимфоидной и кроветворной ткани) — лимфолейко-
зы и миелолейкозы
— болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз), неходжкинские лимфомы, эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза—Ослера), миеломная болезнь, саркома Капоши;
первично-множественные — полинеоплазия (синхронные, метахрон-
ные, синхронно — метахронные, метахронно — синхронные);
Mts из невыявленного первичного очага.
Классификация вторичных (метастатических) ЗН
по локализации относительно первичной опухоли
Парабластоматозные, окрестные, внутриорганные — в окрестно-
сти первичного ЗН.
Регионарные — регионарные лимфоузлы.
Юкстарегионарные — практически неудалимые регионарные лим-
фоузлы.
Отдаленные:
— Вирхова — надключичный лимфоузел слева,
— Соргиуса — лимфоузел у наружнего края большой грудной
мышцы,
— Крукенберга — яичники,
— Шницлера — пузырно-прямокишечная клетчатка,
— сестры Марии Жозеф — пупок.
Злокачественные опухоли подразделяются:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
на ненаследственные (спорадические) — генная мутация в сомати-
ческой клетке происходит в процессе жизни;
наследственные (первичная генная мутация имелась в яйцеклетке
или сперматозоиде родителя и передалась клеткам организма).
Существует такое понятие, как «раковая семья»:
• двух злокачественных заболеваний;
• опухоли проявляются в молодом возрасте;
• поражают парные органы;
• наблюдаются первично-множественные ЗН;
• есть наследственные предраковые заболевания;
• родственники перенесли химиолучевое лечение по поводу излечиваю-
щихся ЗН.
Выделяют группы заболеваний клинически и макроскопически
очень похожих на истинные опухоли.
1. Опухолевидные — похожи на опухоль клинически, дифференциру-
ют с ней макроскопически во время операции
: диффузный (эндемический) зоб, невправимые грыжи, хронические гематомы, аневризма брюшного отдела аорты, конгломерат кишечных петель при
спаечной болезни, хронический фиброзный осумковывающий перитонит, приобретенные истинные кисты различных органов.
2. Псевдоопухолевые — похожи на опухоль и клинически и макроско-
пически, исключают ее только микроскопически
: хронический лим-
фаденит неспецифический (гнойные инфекционно-воспалительные процессы) или специфический (туберкулез, СПИД, краснуха,
сифилис, др.), туберкулезный натечник, деревянистые (подострые)
флегмоны, хронический псевдотуморозный панкреатит, болезнь
Крона, воспалительные и аллергические псевдополипы (ЖКТ, мочевого пузыря, верхних дыхательных путей), различные гранулемы
(туберкулома, шанкр, эхинококкоз, др.), узловая фиброзно-кистозная мастопатия, гинекомастия и др.
3. Предопухолевые (пребластоматозные) —
имеют микроскопические
признаки гиперплазии (выраженной пролиферации) и дисплазии
(атипии) клеток: приобретенные кисты молочных желез и яични-
ков, узловая фиброзно-кистозная мастопатия, гигантская остроконечная кондилома, крипторхизм, костно-хрящевые экзостозы,
лейкоплакия (дискератоз) СО ротоглотки, гортани, шейки матки, хронический эндоцервицит, эрозия шейки матки, хронический
бронхит, эзофагит, пищевод Баретта, хроническая язва желудка,
хронический атрофический гастрит, хронический язвенный колит,
простатическая интраэпителиальная неоплазия, синдром множественных невусов, аденома щитовидной железы, полипоз желудка
и эндометрия, диффузный полипоз толстой кишки, папилломатоз
гортани, кожный рог, пузырный занос, кератоз Боуэна, пигментная ксеродерма, эритроплазия Кейра, ворсинчатая аденома толстой
кишки.
В настоящее время связь
предопухолевых заболеваний с онкогене-
зом достоверно не доказана, но очевидно, что их можно расценивать как
один из факторов риска развития ЗН. Поэтому необходимо: активное
выявление лиц, страдающих предопухолевыми заболеваниями, их адекватное лечение и динамическое наблюдение за ними.
ДИАГНОСТИКА
Эффективность лечения онкологического заболевания и прогноз
зависят прежде всего от своевременности выявления опухоли. Большое
значение для ранней диагностики злокачественных новообразований
приобретает онкологическая настороженность врача, особенно первичного звена здравоохранения.
Понятие «онкологическая настороженность» включает в себя:
• знание пребластоматозных заболеваний;
• знание симптомов ЗН на ранних стадиях развития;
• тщательное всестороннее обследование больного с целью выявления воз-
можного ЗН;
• установление диагноза в максимально короткий срок с привлечением ком-
петентных специалистов;
• быстрое направление больного с подозрением на ЗН в онкологическое уч-
реждение;
• предвидение возможности атипичного или осложненного течения онкоза-
болевания.
Диагностический поиск начинается уже в процессе беседы врача
с пациентом: необходимо обратить внимание на возраст и пол пациента, отсутствие или наличие жалоб и их характер. Тщательный расспрос
больного помогает выявить факторы, ранее им не замеченные, или ошибочно принятые за незначительные.
В фазе клинических проявлений ЗН появляются местные и (или)
общие симптомы заболевания, которые могут быть отражены в жалобах больного и (или) выявляются при объективном осмотре пациента
(табл. 8.7, 8.8).
638 639
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана