Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1463 - файл
.pdf
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение
высшего образования «Казанский федеральный университет»
Министерства науки и высшего образования Российской Федерации
На правах рукописи
МУРАТОВ НИЯЗ ФАНУСОВИЧ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА У ПАЦИЕНТОВ
С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
3.1.6 – Онкология, лучевая терапия
Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
доцент Зинченко Сергей Викторович
Казань – 2023
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
Cтр.
ВВЕДЕНИЕ
4
ГЛАВА 1. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ЛИЦЕВОГО НЕРВА У ПАЦИЕНТОВ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВЫ И
ШЕИ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
12
1.1. Статистические показатели состояния онкологической службы
России
12
1.2. Повреждение лицевого нерва
14
1.3. Функциональные и психические расстройства у пациентов с парезом
лицевого нерва. Методы их коррекции
25
1.4. Эффективность существующих методик нейропротекции и
восстановления функции лицевого нерва
26
1.5. Стратегия лечения онкологических пациентов с повреждением лицевого
нерва
45
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
52
2.1. Клиническая характеристика больных
53
2.2. Методы исследования
57
2.3. Тип исследования, принципы рандомизации
65
2.4. Методы статистического анализа результатов исследования
65
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ
ОБСУЖДЕНИЕ
67
3.1. Клиническая характеристика пациентов с опухолями головы и шеи
67
3.2. Методика хирургической коррекции последствий стойкого
повреждения лицевого нерва
77
3.3. Эффективность предлагаемой методики коррекции ПЛН у пациентов
с опухолями головы и шеи
86
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
95
ВЫВОДЫ
102
3
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
103
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
104
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
105
СПИСОК ОСНОВНОЙ ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
107
ПРИЛОЖЕНИЕ
133
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования. Проблема роста числа заболевших
злокачественными опухолями в России и мире остается одной из самых
актуальных проблем современной медицины. Согласно статистическим данным
А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой (2022) [7] в 2021 г. в
Российской Федерации впервые в жизни выявлен 580415 случаев злокачественных
новообразований. Прирост данного показателя по сравнению с 2020 г. составил
4,4%.
«Грубый» показатель заболеваемости злокачественными
новообразованиями на 100 тыс. населения России составил 396,3 (для расчета всех
показателей использовались данные Росстата о среднегодовой численности
населения административных территорий России за 2020 г.), что на 4,4% выше
уровня 2020 г., на 8,5% выше уровня 2011 г., но на 9,2% ниже уровня 2019 г.
За последние годы наблюдается рост числа онкологических больных с
локализацией опухолей в области головы и шеи в 2021 году на 24,1% по сравнению
с 2016 годом (абсолютное число поступивших онкологических больных с
опухолями головы и шеи в 2016 г. – 43701, в 2020 г. – 44855, в 2021 г. – 54246). В
тоже время, в официальных статистических источниках отсутствует разделения
злокачественных новообразований головы и шеи на группы, потенциально
опасные по повреждению лицевого нерва.
Большинство пациентов с новообразованиями головы и шеи подвергаются
оперативному вмешательству в стадии выраженных клинических проявлений при
достижении опухолью значительных размеров, что представляет собой сложную,
а порой невыполнимую задачу по сохранению лицевого нерва (Михальченко Д.В.,
Жидовинов А.В., 2016; Поляков А.П., Решетов И.В., Ратушный М.В. и др., 2017;
Пачес А.И., 2013) [21, 33, 31]. Даже в случаях, когда удается сохранить
анатомическую целостность лицевого нерва, не всегда удается избежать
нарушения его функции после операции (Ковалевский А.М., Бочарников А.А.,
2018; Чойнзонов Е.Л., Кучерова Т.Я., Удинцева И.Н. и др., 2019; Bittar R.F., 2016)
[14, 16, 66].
5
https://t.me/medicina_free
Поражения лицевого нерва занимают второе место по частоте среди
патологии периферической нервной системы и первое место среди поражений
черепных нервов (от 8 до 240 больных на 100 тысяч населения), в равной степени
среди мужчин и женщин (Свистушкин В.М., Славский А.Н., 2016) [43]. Число
больных в возрасте от 10 до 30 лет составляет 60,0-70,0% (Неробеев А.И., Гришняк
Д., 2000; Takushima A., Hariik K., Asato H., 2003) [27, 213]. Основными причинами
являются: опухолевые поражения либо самого нерва, либо смежных
анатомических структур, ятрогенные повреждения, переломы пирамиды височной
кости, и деструктивные процессы в височной кости (Hato N., Nota J., Hakuba N. et
al., 2011) [101].
Частота поражений лицевого нерва в европейских странах составляет 20
случаев на 100 тысяч населения, в Японии – 30 случаев. В среднем частота данной
патологии варьирует в пределах 11,5-53,3 случаев на 100 тысяч населения
ежегодно в различных популяциях (Свистушкин В.М., Славский А.Н., 2016) [43].
Паралич лицевого нерва – состояние, негативно влияющее на качество
жизни людей. Социальные и психологические последствия паралича лицевого
нерва способствуют более высокому уровню депрессии, снижению качества жизни
и заниженной самооценке (Nellis J.C., Ishii M., Byrne P.J. et al., 2017) [61].
Рост числа заболевших с новообразованиями головы и шеи, внемозговыми
опухолями основания черепа и внутримозговыми опухолями задней черепной
ямки, нуждающихся с травматичном хирургическом лечении и, как следствие,
рост числа пациентов с послеоперационным параличом лицевого нерва,
требующего хирургической коррекции, на сегодняшний день является весьма
актуальным вопросом современной онкологии. Следовательно, эта проблема
далека от разрешения и является основанием для её глубокого изучения,
разработки алгоритмов лечения и реабилитации данной категории пациентов.
Степень разработанности темы. Был проведен поиск литературы в базах
данных MEDLINE (PubMed), Tripdatabase, Embase, NICE, The Cochrane Library,
eLIBRARY, «КиберЛенинка», Google Scholar по следующим ключевым словам:
«паралич лицевого нерва», «опухоли головы и шеи», «факторы риска
6
https://t.me/medicina_free
интраоперационного повреждения лицевого нерва», «методы лечения паралича
лицевого нерва». Тип статей: мета-анализ, систематический обзор, руководство,
рандомизированное контролируемое исследование, обзор, клиническое
исследование. В результате поиска не было найдено систематических обзоров,
мета-анализов и рандомизированных контролируемых исследований,
демонстрирующих абсолютные преимущества существующих методов
восстановления мимики.
В современных литературных обзорах не имеется четких рекомендаций по
применению того или иного способа ревитализации лицевой мускулатуры. Авторы
обзоров указывают, что физиологичными и перспективными являются
реиннервационные технологии, обеспечивающие полную симметрию лица и
синкинезию мимики, однако условия и возможности их применения ограничены
протяженностью поражения ЛН, временем прошедшим после радикального
первичного лечения [226, 194, 56, 160, 205, 161].
Цель исследования: оптимизация хирургического лечения последствий
стойкого паралича лицевого нерва после радикальных операций у пациентов с
опухолями головного мозга, головы и шеи.
Задачи исследования:
1. Изучить распределение пациентов с опухолями головы и шеи по
локализациям, анатомически связанных с лицевым нервом (челюстно-лицевая
область, задняя черепная ямка, внемозговые опухоли основания черепа) и
потенциально опасных по его повреждению.
2. Изучить результаты радикальных вмешательств у пациентов с опухолями
головы и шеи, хирургическое лечение которых связано с манипуляциями на
лицевом нерве.
3. Разработать методику хирургической нереиннервационной коррекции
наиболее функционально значимых областей лица у пациентов с параличом
лицевого нерва после радикальных операций по поводу опухолей головы и шеи.
4. Оценить функциональные и эстетические результаты применения новой
методики хирургической коррекции у пациентов со стойкими повреждениями
7
https://t.me/medicina_free
лицевого нерва после радикальных операций по поводу опухолей головы и шеи.
Научная новизна. Впервые изучена стратификация пациентов с
локализацией опухолей, потенциально опасных повреждением лицевого нерва,
которые составляют существенную часть контингента с впервые выявленной
опухолевой патологией.
Впервые определена и сформулирована потенциальная опасность
повреждения лицевого нерва при хирургическом лечении опухолей в зависимости
от их локализации.
Разработан новый способ хирургического лечения последствий стойких
повреждений лицевого нерва, позволяющий выполнить функциональную и
эстетическую коррекцию данной категории пациентов вне зависимости от сроков
после радикальных вмешательств. Предлагаемая операция, основанная на
современных методиках, позволяет добиться быстрого функционального и
эстетического восстановления дефектов, при минимальном количестве
хирургических вмешательств.
Новая хирургическая технология рекомендуется при лечении пациентов с
опухолями головы и шеи, задней черепной ямки, внемозговыми опухолями
основания черепа после радикальных операций с повреждением лицевого нерва
(патент РФ на изобретение №2763662 от 30.12.2021) [20, 45, 32], когда
реиннервационные операции не могут быть выполнены по различным причинам
(протяженность резекции лицевого нерва, более 12 месяцев персистенции
паралича лицевой мускулатуры, тяжелая сопутствующая патология). Эта
инновационная хирургическая технология внедрена в практику функциональной и
эстетической реабилитации онкологических пациентов.
Теоретическая и практическая значимость. Теоретическая значимость
приведенного исследования заключается в том, что его положения, выводы и
результаты, вносят существенный вклад в научное представление о разработке
хирургической коррекции стойких параличей лицевого нерва после радикальных
операций, расширяет знания и представления о сравнительных особенностях
различных диагностических методов, видов хирургического лечения и
8
https://t.me/medicina_free
осложнений после оперативного вмешательства. Существенным вкладом в
научное познание хирургической коррекции повреждения лицевого нерва после
радикальных операций являются результаты исследования, позволяющие оценить
эффективность тех или иных хирургических вмешательств. Разработанный вид
хирургической коррекции впервые предложен в исследовании. Значительным
вкладом в раздел онкологии, посвящённый функциональной и эстетической
реабилитации пациентов со стойкими парезами лицевого нерва, могут являться
разработанные нами новые виды оперативных вмешательств.
Практическая значимость диссертации состоит в разработке оригинального
хирургического метода коррекции последствий стойких повреждений лицевого
нерва после радикальных операций у пациентов с опухолями головы и шеи, задней
черепной ямки, внемозговыми опухолями основания черепа.
Хирургическую коррекцию патологических изменений мягких тканей лица
в первую очередь необходимо использовать у пациентов, которым невозможно
применить реиннервационные технологии.
Методология и методы исследования. Основным вопросом, решаемым во
время исследования, было создание нового способа хирургической коррекции
параличей лицевого нерва у пациентов после радикальных операций по поводу
опухолей головы и шеи. Возможность его использования, целесообразность
(безопасность и эффективность) при хирургической коррекции у пациентов со
злокачественными новообразованиями головы и шеи, задней черепной ямки и
внемозговыми опухолями основания черепа.
Исследование было проведено в 3 этапа: 1) изучение распространенности в
общей онкологической популяции пациентов, хирургическое лечение которых
сопряжено с высоким риском повреждения лицевого нерва, а также расчет
наступления неблагоприятного события в виде стойкого паралича лицевого нерва
с развитием функциональных нарушений; 2) оценочный анализ качества жизни
пациентов со стойкими параличами лицевого нерва, после радикальных операций
(до коррекции); 3) оценочный анализ качества жизни пациентов со стойкими
параличами лицевого нерва после хирургической коррекции.
9
https://t.me/medicina_free
Базовыми гипотезами были: 1) необходимость разработки нового способа
хирургической коррекции стойких последствий повреждения лицевого нерва
после радикальных операций у пациентов с опухолями головы и шеи; 2) внедрение
метода в практику реабилитации онкологических пациентов; 3) значительное
улучшение качества жизни пациентов со стойкими параличами лицевого нерва,
после корригирующих операций; 4) возможность применения новых
малотравматичных методов коррекции.
По своему дизайну исследование являлось: проверяющим гипотезы;
динамическим; ретроспективным; активным; контролируемым (контрольную
группу составили пациенты со стойкими парезами лицевого нерва после
радикальных операций по поводу опухолей головы и шеи, задней черепной ямки,
внемозговыми опухолями основания черепа до применения предлагаемого
способа коррекции, основную – те же пациенты после хирургической коррекции).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При хирургическом лечении опухолей головы и шеи, головного мозга и
его оболочек задней черепной ямки, а также опухолей основания черепа в 8,3%
случаев развиваются стойкие параличи лицевого нерва (наиболее часто при раке
околоушных слюнных желез - 29,7% и доброкачественных опухолях
мостомозжечкового угла - 23,5%).
2. Разработанный новый способ хирургической коррекции стойких
параличей лицевого нерва у пациентов после радикальных операций по поводу
новообразований головы и шеи, не являясь реиннервационным, может быть
выполнен как под общей, так и под местной анестезией у пациентов на сроках,
когда проведение реиннервационных операций уже не эффективно (12 и более
месяцев) и невозможно технически, а также из-за выраженной сопутствующей
патологии у пациентов.
3. Разработанный способ хирургический коррекции последствий
повреждения лицевого нерва достоверно улучшает качество жизни 96,0%
пациентов.
10
https://t.me/medicina_free
Степень достоверности результатов. Степень достоверности определяется
достаточным объемом научного исследования (954 пациента), полученными
положительными результатами хирургического лечения, подтвержденными
методами статистической обработки данных, которые показали высокую
достоверность как субъективной, так и объективной оценки.
Материалы, основные положения и выводы диссертационной работы
доложены и обсуждены на: IX Евразийском радиологическом форуме (НурСултан, Казахстан, 2021); XXV Российском онкологическом конгрессе (Москва,
2021); Втором Всероссийском научно‑образовательном форуме
«Интраоперационная нейрофизиология» (С-Петербург, 2022); Международной
научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Андижан,
Узбекистан, 2022); II Всероссийской междисциплинарной научно-практической
конференции «Междисциплинарный подход в диагностике и лечении заболевании
дыхательных путей» (Казань, 2022); Международной конференции «Научнопрактические аспекты диагностики и лечения онкологических заболеваний»
(Астана, Казахстан, 2022); совместном межкафедральном заседании кафедр
хирургии, акушерства и гинекологии, неотложной и симуляционной медицины,
хирургических болезней последипломного образования Института
фундаментальной медицины и биологии ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский)
федеральный университет» Министерства образования и науки Российской
Федерации (Казань, 2022, 2023).
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного
исследования внедрены в практическую деятельность Медицинского центра
«Надежные руки» (Казань) и ООО «Смотри клиника» (Казань), а также
используются в учебном процессе на кафедрах хирургии, акушерства и
гинекологии, неотложной и симуляционной медицины, хирургических болезней
последипломного образования Института фундаментальной медицины и биологии
КФУ.
Личный вклад автора. Автором определены цель и задачи комплексного
научного исследования, осуществлен подробный анализ специальной
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025