Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1463 - файл
.pdf
51
https://t.me/medicina_free
частоту ятрогенных повреждений. В модели на мышах флуоресцентное мечение
позволило значительно улучшить контрастирование лицевого нерва во время
паротидэктомии [110, 136]. Впоследствии технология была проверена на людях в
экспериментах ex-vivo и получила одобрение FDA (США) для проведения
клинических испытаний в нескольких учреждениях в 2020 году [237].
Имплантируемые стимуляторы подъязычного нерва продемонстрировали
большой первоначальный успех в лечении обструктивного апноэ во сне [229], и их
применение для ревитализации лицевого нерва может быть перспективным
направлением [135, 233].
В заключении следует отметить, что на сегодняшний день нет однозначных
рекомендаций и четкого стандарта хирургического лечения травматических
повреждений лицевого нерва, и также не имеется универсальной оперативной
методики для достижения успешного результата при выборе тактики
хирургического восстановления лицевого нерва необходим индивидуальный
комплексный подход.
При непротяженных резекциях лицевого нерва предпочтительным остается
одномоментная нейрорафия и ее различные вариации.
При больших абляционных дефектах следует рассмотреть восстановление
нескольких ветвей лицевого нерва длинным трансплантатом ствола нерва,
пересадка нерва (предпочтителен аутотрансплантат большого ушного,
икроножного или латерального кожного нерва бедра), статическое подвешивание
с широкой фасцией и установку грузиков на веке.
Пациентам с длительным параличом лицевого нерва (>12 месяцев), не
поддающимся реиннервации для сохранения зрения, предотвращения лагофтальма
предпочтительными и простыми являются нереиннервационные статические
технологии, одним из эффективных вариантов которых является предложенная
нами методика.
52
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Настоящее исследование проведено на клинических базах кафедры хирургии,
акушерства и гинекологии Института фундаментальной медицины КФУ ООО
«Смотри клиника» (г. Казань), МЦ «Надежные руки» (г. Казань), Государственного
автономного учреждения здравоохранения «Республиканский клинический
онкологический диспансер им. проф. М.З. Сигала Министерства здравоохранения
Республики Татарстан».
На проведение исследования получено одобрение локальной этической
комиссии по биоэтике Института фундаментальной медицины и биологии КФУ от
09.03.2023 года протокол №40.
В исследование включены 954 пациента, которые получили радикальное
лечение в ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» по поводу злокачественных и доброкачественных
опухолей головы и шеи, задней черепной ямки и основания черепа. Хирургический
компонент терапии предполагал «конфликт» с лицевым нервом на всем его
протяжении от ядер (1 нейрон) в среднем мозге до аксонов 2-го нейрона вплоть до
вхождения в иннервируемую мимическую мускулатуру. У 79 (8,3%) пациентов в
результате проведенного хирургического этапа лечения развился стойкий паралич
лицевого нерва (ПЛН).
В ООО «Смотри клиника» и МЦ «Надежные руки» на различных сроках
после проведенного лечения обратились 52 (65,8%) пациента из этого числа лиц с
ПЛН для коррекции последствий его повреждения. Им была выполнена
оригинальная отсроченная хирургическая коррекция последствий повреждений
лицевого нерва.
Объектом исследования были пациенты, получившие радикальное лечение в
Государственном автономном учреждении здравоохранения «Республиканский
клинический онкологический диспансер им. проф. М.З. Сигала» Министерства
здравоохранения Республики Татарстан (далее - РКОД) с критической по
отношению к ЛН локализацией опухолей головы и шеи, а также больные, из числа
пролеченных в РКОД, обратившиеся в ООО «Смотри клиника» и МЦ «Надежные
53
https://t.me/medicina_free
руки» после перенесенного радикального лечения для коррекции последствий
стойкого ПЛН.
Критерии включения в исследование: пациенты со стойким параличом
лицевого нерва после радикальных операций по поводу опухолей головы и шеи,
задней черепной ямки, внемозговых новообразований основания черепа.
Критерии исключения из исследования: паралич лицевого нерва, вызванный
неопухолевыми причинами (идиопатические нейропатии, травмы,
демиелинизирующие заболевания и др.)
Статистическая совокупность была сформирована при сплошном
наблюдении в период с 2012 по 2021 годы. На каждого пациента была заведена
индивидуальная регистрационная карта, где были зафиксированы данные,
представляющие научную информацию. Клинические данные были получены
ретроспективно при выкопировке сведений из медицинских карт амбулаторного
больного (учетная форма №25), проспективно из медицинских карт стационарного
больного (учетная форма №003/у) и непосредственно при проведении
дополнительных клинических исследований до операции, интраоперационно, в
раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
Все исследования у пациентов со стойкими параличами лицевого нерва были
проведены при их полной информированности и согласии с оформлением
письменного «Добровольного информированного согласия пациента на
выполнение инвазивного исследования, вмешательства, операции» в соответствии
со статьями 30, 31, 32, 33 «Основ законодательства РФ об охране граждан» от
22.07.1993 №5487-1.
Работа велась на основе информированного согласия больных в
соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (правила GCP –
Global Clinical Practice - надлежащая клиническая практика), предъявляемыми к
медицинским исследованиям с участием человека (Женева, 1993).
2.1. Клиническая характеристика больных
В период с 2012 по 2021 год в «РКОД» 954 пациента получили
54
22%
28%
40%
9%
1%
18-44 лет
45-59 лет
60-74 лет
75-89 лет
90 и старше
https://t.me/medicina_free
хирургическое и/или комплексное (хирургическое, лучевое и лекарственное)
лечение по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований
головы и шеи, основания черепа и головного мозга, потенциально опасных для
повреждения лицевого нерва локализаций. Следует отметить, что
нейрохирургические вмешательства при внутричерепных опухолях выполнялись
вне ГАУЗ «РКОД МЗ РТ», а именно в нейрохирургических отделениях лечебнопрофилактических учреждений (ЛПУ) города Казани, а также в головных
нейрохирургических учреждениях России.
Возраст пациентов варьировал от 19 до 97 лет, из них в молодом возрасте (от
18 до 44 лет) были 211 (22,1%) человек, 269 (28,2%) пациентов – в зрелом возрасте
(от 45 до 59 лет), 385 (40,4%) были пожилыми (от 60 до 74 лет), 83 (8,7%) человек
находились в старческом возрасте (от 75 до 89 лет) и 6 (0,6%) пациентов долгожители (90 и более лет) (рис. 2.1.1). Средний возраст данной категории
больных составил 57,3+2,9 лет. На рисунке 2.1.1 представлена возрастная
стратификация.
Рисунок 2.1.1. - Распределение пациентов с опухолями головы и шеи по возрасту
По половому признаку отмечено следующее соотношение: 335 (35,1%)
мужчин и 619 (64,9%) женщин. Статистика демонстрирует абсолютное
преобладание лиц женского пола по отношению к мужскому в 1,8 раза.
Данные по распределению больных по следующим признакам:
трудоспособность, трудоустройство, возраст, инвалидность, регистрация, наличие
55
Признак
Количество больных
абс.
%
В трудоспособном возрасте
671
70,4
Работающие с официальным трудоустройством
621
65,2
Работающих без официального трудоустройства
50
5,2
Лица без регистрации места жительства и занятий
26
2,7
Учащиеся, безработные, пенсионеры и инвалиды
257
26,9
Имели вредные привычки
419
43,9
Отрицали наличие вредных привычек
434
45,5
Своевременно обращались за медицинской помощью
736
77,1
https://t.me/medicina_free
вредных привычек, обращение за медицинской помощью представлены в таблице
2.1.1.
Таким образом, подавляющее большинство пациентов – это люди
трудоспособного возраста, которые имели вредные привычки, ¾ больных
своевременно обратились за медицинской помощью.
Таблица 2.1.1. - Распределение больных по социальному статусу, вредным
привычкам и своевременности обращения (n=954)
Все пациенты имели в анамнезе сопутствующую патологию, которая
осложняла и ограничивала проведение хирургических манипуляций и
оперативного лечения. Среди доминирующих сопутствующих заболеваний
наибольший процент 38,1% (363 пациента) составила патология сердечнососудистой системы, 21,9% (209) – патология дыхательной системы, чуть меньше,
20,4% (195) - патология нервной системы, 2,8% (27) – анемия, 9,5% (91 пациент) –
патология желудочно-кишечного тракта, 6,6% – патология почек и мочевыводящих
путей, 0,7% – 6 пациентов имели метахронные опухоли других локализаций.
Данные по сопутствующим заболеваниям представлены на рис. 2.1.2 и таблице
2.1.2.
Пациенты, которым была выполнена хирургическая коррекция (n=52) по
возрастному составу распределились так, как представлено в таблице 2.1.3.
Средний возраст пациентов составил 60,7+5,9 лет. Мужчин было 18 (34,6%),
женщин – 34 (65,4%), что практически полностью совпало с генеральной
совокупностью.
Все обратившиеся вели социально активный образ жизни, работали с
56
Болезни органов
дыхания
22%
Болезни
мочеполовой
системы
6%
Гастриты
6%
Желчекаменная
болезнь
3%
Язва 12 перстной
кишки
1%
Гипертоническая
болезнь
23%
ИБС
2%
ПИКС
13%
Анемии
3%
Болезни нервной
системы
20%
Новообразования
других
локализаций
1%
Нозологическая форма
Количество пациентов
(n=954) (100%)
Болезни органов дыхания
209 (21,9%)
Болезни мочеполовой системы
63 (6,6%)
Болезни органов пищеварения, в том числе:
Гастрит
Желчнокаменная болезнь
Язва 12 перстной кишки
91 (9,5%)
55 (5,8%)
27 (2,8%)
9 (0,9%)
Болезни системы кровообращения, в том числе:
Гипертоническая болезнь
ИБС
ПИКС
363 (38,1%)
218 (22,9%)
19 (2,0%)
126 (13,2
Анемии
27 (2,8%)
Болезни нервной системы
195 (20,4%)
Новообразования, в том числе:
Рак молочной железы
Рак легкого
Рак желудка
6 (0,7%)
1 (0,1%)
2 (0,2%)
3 (0,3%)
https://t.me/medicina_free
официальным трудоустройством или были самозанятыми.
Рисунок 2.1.2. - Сопутствующие заболевания пациентов с опухолями головы и шеи
Таблица 2.1.2. - Структура соматических заболеваний пациентов с опухолями
головы и шеи по доминирующей нозологии
57
Количество
пациентов
Стратификация по возрасту
молодой (18-44)
средний (45-60)
пожилой (61-75)
старческий (76-90)
Абс. (n=52)
5
19
20
8
%
9,6%
36,5%
38,5%
15,4%
Нозологическая форма
Количество пациентов
(n=52) (100%)
Болезни органов дыхания
11 (21,2%)
Болезни мочеполовой системы
3 (5,8%)
Болезни органов пищеварения, в том числе:
Гастрит
Желчнокаменная болезнь
Язва 12 перстной кишки
7 (13,5%)
3 (5,8%)
2 (3,8%)
2 (3,8%)
Болезни системы кровообращения, в том числе:
Гипертоническая болезнь
ИБС
ПИКС
19 (36,5%)
11 (21,2%)
5 (9,6%)
3 (5,8%)
Анемии
3 (5,8%)
Болезни нервной системы
9 (17,2%)
https://t.me/medicina_free
Таблица 2.1.3. - Стратификация по возрасту на момент обращения для коррекции
ПЛН
По характеру сопутствующей патологии, вредным привычкам пациенты
коррелировали и имели сходные показатели, таблица 2.1.4.
Таблица 2.1.4. - Структура соматических заболеваний пациентов, обратившихся за
коррекцией стойкого ПЛН по доминирующей нозологии
2.2. Методы исследования
Оказание медицинской помощи пациентам проводилось в соответствии с
приказом МЗ РФ от 19.02.2021 №116н «Порядок оказания медицинской помощи
взрослому населению при онкологических заболеваниях» (с изменениями от
24.01.2022). Диагностические исследования проводились в соответствии с
«Клиническими Рекомендациями Европейской ассоциации онкологов» (2017),
утвержденными Российским обществом онкологов (2017). Исследования
проводились на базе ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический
диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан», медицинском
центре «Надежные руки» (Казань), ООО «Смотри клиника» (Казань). На
дооперационном этапе у всех пациентов в первую очередь обращали внимание на
58
Методы обследования пациентов
Количество
пациентов (абс.)
Анамнез
954
Физикальное обследование
954
Электрофизиологическое исследование
216
Консультация смежных специалистов
514
Определение уровня онкомаркеров сыворотки крови
300
Лабораторные тесты
954
УЗИ мягких тканей и органов шеи
954
MPT органов шеи, лица, головного мозга с
контрастированием
402
РКТ, ПЭТ/КТ по показаниям
389
Сцинтиграфия костей
78
https://t.me/medicina_free
жалобы, анамнез жизни и заболевания, наличие сопутствующей патологии,
предшествующие оперативные вмешательства, время, прошедшее с момента
установления стойкого ПЛН. Перечень произведенных исследований приведен в
таблице 2.2.1.
Таблица 2.2.1. - Методы обследования пациентов в дооперационном периоде
2.2.1. Клинико-лабораторные методы исследования
Клинико-лабораторное обследование на до- и послеоперационном этапах
включало: общеклинический анализ крови с лейкоцитарной формулой,
развернутый биохимический анализ крови, группу крови и резус фактор,
показатели коагулограммы, анализ крови на ВИЧ, HCV, Hbs Ag, RW, общий
анализ мочи. Все клинические исследования проводились по стандартным
методикам. В биохимическом анализ крови определяли: уровень белковых
фракций, уровень мочевины, креатинина, глюкозы, билирубина (общий/прямой),
холестерина, липопротеидов, трансаминаз, электролитов. Показатели
гемостазиограммы включали: АЧТВ, МНО, фибриноген, протромбиновый индекс
(ПТИ).
2.2.2. Ультрасонография
Ультразвуковое сканирование проводили на аппарате «Sonoscape» с
использованием частотного режима 5 и 7 МГц. Для диагностики и постановки
диагноза применяли два варианта исследования – локальное трансабдоминальное
59
https://t.me/medicina_free
ультразвуковое исследование. Локальное ультразвуковое исследование
использовали для оценки состояния слюнных желез и лимфоузлов шеи, отношение
опухоли к сосудам шеи и пр. (объем слюнной железы, наличие новообразований,
патологические изменения окружающей клетчатки и т.д.). Исследование
выполняли с использованием датчика с частотой 7,0 МГц. Трансабдоминальное
УЗИ использовали для оценки состояния внутренних органов и забрюшинных
лимфоузлов.
2.2.3. Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Целью применения в предоперационном периоде МРТ было получение
информации о состоянии органов головы и шеи, головного мозга. МРТ было
проведено на сверхпроводящем магниторезонансном томографе GE Signa exite 1,5
(США) с индукцией магнитного поля 1,5 Тл. При исследовании использовали
синергическую катушку для тела SENSE body, состоящую из 4-х элементов: 2-х в
верхней секции, 2-х в нижней. Всем пациентам выполнялись программы: Т1/FFE
в аксиальной плоскости, B-TFE в аксиальной плоскости, T2 SPIR TSE в
коронарной и сагиттальной плоскостях, Т2 TSE в аксиальной плоскости.
Программы выполнялись с применения контрастного вещества без датчика
дыхания. МРТ проводилась перед радикальными операциями на органах головы и
шеи. Исследование также оценивало состояние лимфатических узлов шеи,
средостения с помощью аксиальных срезов T1/TSE последовательности с полем
300 мм, матрицей изображения 256х256 и толщиной среза 5-8 мм. С целью
выявления патологических костных очагов оценивали состояние костей головы,
шеи и верхних отделов туловища.
Исследования проводились по следующему стандартному протоколу:
1) Аксиальные Т2ВИ TSE (Turbo Spin Echo) с подавлением сигнала
жировой ткани или STIR с построением суммарного MIP (MIP-mapping)
изображения.
2) Коронарные Т2ВИ TSE с подавлением сигнала жировой ткани или
STIR с построением суммарного MIP изображения.
60
https://t.me/medicina_free
3) Аксиальные Т1ВИ сверхбыстрое градиентное эхо высокого
разрешения (лучше 3D), желательно с подавлением сигнала жировой ткани (fs) в/в
введение МРc (metallophthalocyanine) для динамического исследования (пациент в
процессе введения размещался на деке томографа (внутри него), скорость
введения – 3,0-3,5 мл/сек. для 0,5 молярных МРc в дозе 0,2 мл/кг массы тела, 2,53,0 мл/сек. – для 1,0 молярных МРс в дозе ОД мл/кг массы тела).
МРТ шеи, основания черепа проводили пациентам с целью
дифференциальной диагностики образований. Показаниями являлись
обнаруженное при пальпации увеличение размеров слюнных желез или их
аномальное положение. МРТ слюнных желез применяли для получения
изображения с возможностью создания трехмерной модели по следующему
стандартному протоколу:
1) Сагиттальные Т2ВИ TSE.
2) Коронарные Т2ВИ TSE.
3) Аксиальные Т2ВИ в зоне интереса.
4) Аксиальные Т2ВИ в зоне интереса с подавлением сигнала жировой
ткани или STIR.
5) Аксиальные Т1ВИ TSE/SE Т1ВИ и сверхбыстрое градиентное эхо
TurboFLASH в зоне интереса в/в введение МРс.
6) Аксиальные Т1ВИ TSE/SE или сверхбыстрое градиентное эхо
TurboFLASH в зоне интереса.
2.2.4 Остеосцинтиграфия
В предоперационном периоде всем пациентам проводилась сцинтиграфия
скелета с целью исключения метастатического поражения костной ткани.
Процедуру выполняли в режиме полного сканирования туловища (total body) в
гамма-камере Forte компании PHILIPS (Нидерланды) после введения
радиофармпрепарата технеция 99m (99m Tc) – пирфотех («Диамед», Россия) в дозе
550 мБк.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025