Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1463 - файл
.pdf
Таблица 1.2.1. - Частота травм лицевого нерва после хирургических операций по данным авторов [226]
Наименование исследования
Вид операции
Количество пациентов
Доля пациентов,
получивших
травму
лицевого нерва
включенных в
исследование
получивших
травму
лицевого
нерва
1
2
3 4 5
Pieńkowski P., Golusiński W., WiertelKrawczuk A. et al. (2010) [207]
Паротидэктомия
53 6 11,3%
Nakamura M., Roser F., Dormiani M.et
al. (2005) [100]
Хирургия менингиомы ММУ
109
16
14,7%
Agarwal V., Babu, R., Grier J. et al.
(2013) [72]
Хирургия менингиомы ММУ
34 2 5,9%
Wang H.M., Lin J.C., Lee K.W. et al.
(2006) [58]
Тимпанопластика с
мастоидэктомией или без нее
155
46
29,7%
Wormald P.J., Nilssen E.L. (1997) [243]
Хирургия холестеатомы
1024
17
1,7%
Selesnick S.H., Lynn-Macrae A.G.
(2001) [199]
Хирургия холестеатомы
67
22
32,8%
Moody M.W., Lambert P.R. (2007)
[173]
Тимпанопластика
416
78
18,8%
Samii M., Matthies C., Tatagiba M.
(1997) [195]
Резекция вестибулярной
шванномы
120
17
14,2%
Zhang J., Xu B.N., Hou Y.Z. (2015)
[248]
Резекция вестибулярной
шванномы (ректосигмоидный
доступ)
221
20
9,0%
Schaller B., Heilbronner R., Pfaltz C.R.
et al. (1995) [196]
Хирургия менингиомы ММУ
13 2 15,4%
Lin J.C., Ho K.Y., Kuo W.R. et al.
(2004) [137]
Тимпанопластика с
мастоидэктомией или без нее
117
39
33,3%
https://t.me/medicina_free
22
1
2
3 4 5
Taha I., Hyvärinen A., Ranta A.et al.
(2020) [102]
Удаление вестибулярной
шванномы
95
29
30,5%
He X., Liu W., Wang Y. et al. (2017)
[210]
Хирургия менингиомы ММУ
(ректосигмоидный доступ)
49
12
24,5%
Strickland B.A., Ravina K., Rennert
R.C.et al. (2020) [139]
Хирургия вестибулярной
шванномы
51
25
49,0%
ИТОГО
2524
331
13,1%
https://t.me/medicina_free
23
https://t.me/medicina_free
По данным Национальной программы по улучшению качества
хирургической помощи США, в которую включено 11057 пациентов, перенесших
парциальную или тотальную паротидэктомию с или без шейной лимфодиссекции,
только в 3,7% случаев потребовалось интраоперационное удаление части лицевого
нерва, а из числа этих пациентов только 24,0% получили дополнительную
процедуру реиннервации во время выполнения радикальной операции [192].
Принимая во внимание такую низкую частоту вмешательств с целью
восстановления непрерывности лицевого нерва, возникает закономерный вопрос,
действительно ли процедуры ревитализации отражаются в протоколах операций
или просто не выполняются, несмотря на рекомендации передовой практики.
Непредвиденное повреждение лицевого нерва при резекции опухоли или
ятрогенные повреждения ставят перед хирургом необходимость принятия
нескольких трудных клинических решений:
1) восстанавливать ли лицевой нерв сразу после повреждения или проводить
процедуры ревитализации в конце потенциально длительной операции;
2) продлевать ли время анестезии;
3) планировать ли отдельную дополнительную операцию по
восстановлению непрерывности лицевого нерва, откладывая тем самым
химиолучевую терапию;
4) отказаться от ревитализации лицевого нерва до полного завершения
онкологического лечения с положительным исходом для пациента?
Кроме того, хирургический подход к восстановлению лицевого нерва у
пациентов с раком головы и шеи особенно сложен из-за больших абляционных
дефектов, длинного участка резекции лицевого нерва, которые препятствуют
немедленному восстановлению лицевого нерва, а также риска возникновения
сосудистых нарушений и фиброзных изменений при послеоперационном
облучении [194, 113].
Позднее развитие паралича лицевого нерва из-за агрессивных
злокачественных новообразований или интраоперационное обнаружение скрытой
инвазии в лицевой нерв может потребовать радикальных изменений в ходе
24
https://t.me/medicina_free
операции. Искажение нормальных ориентиров массивными опухолями может
повысить риск ятрогенного повреждения лицевого нерва.
Такие операции, как паротидэктомия и шейная лимфодиссекция,
представляют особый риск. После шейной лимфодиссекции 1-3 зон шеи частота
стойкого паралича лицевого нерва достигает 16,0%, при этом наиболее часто
поражается краевой нижнечелюстной нерв (КНН) [113, 176, 73, 74].
Ретроспективный обзор 2000 пациентов (Массачусетс, США) показал, что на
опухоли головы и шеи приходится 7,4% всех случаев стойкого паралича лицевого
нерва [126].
1.3. Функциональные и психические расстройства у пациентов с
парезом лицевого нерва. Методы их коррекции
Пациенты с параличом лицевого нерва могут испытывать серьезные
неблагоприятные функциональные и психосоциальные последствия [61, 143]; у
пациентов с опухолями головы и шеи этот дефицит усугубляется их
онкологическим заболеванием и тяжело переносимым лечением. В исследовании
у 263 пациентов с повреждением лицевого нерва увеличение степени тяжести
паралича лицевого нерва было связано с повышенным уровнем депрессии и
снижением общего качества жизни [61]. Кроме того, многочисленные
исследования продемонстрировали отрицательное влияние паралича лицевого
нерва на социальное восприятие окружающими [224, 190].
В обзоре «Достижения в ведении пациентов с повреждениями лицевого
нерва при хирургии злокачественных новообразований головы и шеи»,
опубликованном K.L. Crawford, J.A. Stramiello, R.K. Orosco и др. в 2020 году, были
представлены следующие ключевые позиции [56]:
1) Лечение паралича лицевого нерва при опухолях головы и шеи
представляет собой уникальную задачу.
2) Скоординированный подход при лечении паралича лицевого нерва у
пациентов со злокачественными новообразованиями головы и шеи способствует
снижению стресса неопределенности для пациентов, а также позволяет обеспечить
25
https://t.me/medicina_free
оптимальную и всестороннюю помощь.
3) Одновременная резекция опухоли и реиннервация лица идеальны с учетом
открытого операционного поля. Недавно рассеченные ткани и доступность
электростимуляции ветвей лицевого нерва, а также минимизации времени
послеоперационного заживления для предотвращения задержек
послеоперационного лечения, наиболее оптимальны. При больших абляционных
дефектах следует рассмотреть и обсудить с пациентом восстановление нескольких
ветвей лицевого нерва длинным трансплантатом ствола нерва, перенос нервов,
статическое подвешивание с широкой фасцией и установку грузиков на веке.
Пациентам с длительным параличом лицевого нерва (>12 месяцев), не
поддающимся реиннервации, для восстановления улыбки следует предложить в
будущем свободную пересадку мягких тканей.
4) Новые технологии, такие как алгоритмы механического обучения для
объективного анализа мимики лица, флуоресцентные меченые инъекционные
пептиды для интраоперационной идентификации нервов и имплантируемые
нейропротезы, являются разработками, которые могут войти в практику в
отдаленном будущем.
1.4. Эффективность существующих методик нейропротекции и
восстановления функции лицевого нерва
Наиболее частыми причинами повреждения и паралича лицевого нерва
являются радикальная хирургия околоушной железы, височной кости,
мозжечково-мостового угла, боковой поверхности лица и травматические
повреждения [126, 107].
Причины, вызывающие паралич лицевого нерва (ПЛН), варьируют от
пересечения основного ствола или периферических ветвей до резекции всего
лицевого нерва или дистальных мышечных единиц. Реконструкция
парализованного лица преследует несколько целей, включая восстановление
положения бровей, функции век, проходимости носового клапана и произвольной
улыбки [171]. Таким образом, восстановление симметрии лица с помощью
26
https://t.me/medicina_free
спонтанных движений является всеобъемлющей конечной целью, которую
стремится достичь хирург.
Хирургическое лечение парализованного лица чрезвычайно неоднородно и
часто зависит от конкретного хирурга. В литературе описано множество
различных хирургических техник, однако, но сравнить эти методы оказалось
проблематично [194]. Описание общего алгоритма остается труднодостижимым,
возможно, из-за огромного количества вариантов, нестандартных методов
реабилитации, переменных или противоречивых результатов, а также отсутствия
проспективных сравнительных клинических исследований. Более того,
применение нескольких различных оценочных шкал затрудняло сравнение.
Недавний систематический обзор определил, что шкала оценки функций
лица Саннибрук (англ. - Sunnybrook Facial Grading Scale) [203] является наиболее
используемой, поскольку она отвечает нескольким критериям, включая меньшую
вариабельность в интерпретации специалистов. Однако в России она не нашла
широкого применения.
В настоящее время имеется достаточно большое количество различных
методов и подходов к хирургическому лечению для восстановления функции ЛН
и ММ, чаще всего их разделяют на статические и динамические [80, 81, 83].
Статические методы используются для фиксации мягких тканей лица без
реиннервации мышц лица, часто являющиеся вспомогательными
вмешательствами, которые выполняются в сочетании с динамическими методами
для улучшения симметрии лица, особенно при лечении лагофтальма и потере
тонуса нижнего века. Статические методы могут выполняться и отдельно для тех
пациентов, которые не являются кандидатами для проведения динамических
процедур (в связи с тяжелой соматической патологией, пожилым возрастом,
длительным сроком после повреждения ЛН), с целью восстановления симметрии
лица [240, 241].
Динамические методы направлены на достижение ревитализации мышц
лица путем локальной транспозиции мышц или транспозиции свободных
мышечных волокон путем сшивания, аутопластики или невротизации нерва.
27
https://t.me/medicina_free
Выбор динамических методов следует проводить индивидуально. Однако, данные
процедуры не могут быть показаны для ослабленных пациентов или имеющих
тяжелую соматическую патологию, несмотря на то, что динамические процедуры
могут обеспечить лучшие функциональные и косметические результаты [79, 78].
При выборе метода хирургического лечения при восстановлении симметрии
лица необходимо учитывать потребности пациента по исправлению
существующего функционального и косметического дефицита и его влияния на
качество жизни. Необходимо также учитывать потенциальные хирургические и
анестезиологические риски, связанные с хирургическим вмешательством. Главной
задачей по планированию оперативного вмешательства является не только
выявление функциональных нарушений (лагофтальм, слюнотечение, проблемы с
речью, обструкция носовых дыхательных путей), но и определение наибольшую
степень влияния данных факторов на качество жизни. Как только функциональные
нарушения удается исправить, должны быть четко определены и решены
косметические аспекты восстановления симметрии лица. Как правило, для
достижения лучшего результата коррекции лица используется сочетание
статического и динамического методов [5].
Предпосылкой эффективной реабилитации пациентов с поражениями
лицевого нерва является возможность в максимально кратчайшие сроки провести
хирургическое лечение, направленное на восстановление целостности ствола
нерва. Авторы, которые предпочитают хирургическое лечение, едины во мнении,
что принципиальным сроком проведения хирургического лечения больных, после
которого можно рассчитывать на максимальное восстановление функции нерва,
являются первые 2 месяца после пареза мимических мышц (ММ), при этом
используются различные доступы в зависимости от локализации и протяженности
поражения [148, 104, 162].
В зависимости от сроков вмешательства различают первичный, первично
отсроченный и поздний (вторичный) шов нерва, что более актуально при его
травматических повреждениях. Более раннее восстановление нерва дает лучший
результат восстановления. Первично отсроченный шов накладывают спустя 1-2
28
https://t.me/medicina_free
месяца после первичной хирургической обработки или операции, когда достигнута
полная санация раны или устранены препятствия к наложению шва нерва. Поздний
(вторичный) шов накладывают спустя 5-6 месяцев после выявленного
повреждения или позже. Хотя полного восстановления функции мимической
мускулатуры не ожидается, проведение все равно показано для улучшения
трофики тканей и общего состояния пациента. При отсроченной операции легче
определить размеры необходимой резекции нерва, спустя 3 недели и более после
травмы происходит утолщение эпиневрия, при этом сшитый нерв окружается
неизмененными тканями, уменьшая риск рубцевания [51, 52].
Основными этапами восстановления лицевого нерва являются:
освобождение проксимального и дистального концов нерва в зоне повреждения,
невролиз, осмотр и определение границ резекции культей нерва, резекция
поврежденных участков нервного ствола в пределах неизмененных тканей
(неврома в проксимальном конце, глиома в дистальном конце) острым способом,
чтобы линия среза была предельно ровной, нейрорафия, дополнительная изоляция
ствола нерва в зоне шва аутотканями.
Зачастую при обнаружении обширных дефектов ЛН (более 8-10 мм) даже
после проведения полной декомпрессии нерва на всем протяжении
тимпаномастоидального сегмента не всегда удается сопоставить конец в конец
дистальный и проксимальный отрезки нерва. В данной ситуации перед хирургом
стоит задача восстановления нервной проводимости посредством пластики нерва
аутографтом большого ушного или икроножного нервов. При поражении ЛН на
уровне шилососцевидного отверстия возможно проведение контралатеральной
(ветвями ЛН другой стороны) или ипсилатеральной реинервации ветвями
подъязычного, жевательного, добавочного нервов, имеющих двигательные
волокна, но это уже является объектом исследования нейро- или челюстнолицевой хирургии.
Проведение декомпрессии ЛН на современном этапе хирургии не вызывает
трудностей, она относительно легко выполнима при условии наличия у хирурга
соответствующих навыков и хорошего знания микроанатомии височной кости. А
29
https://t.me/medicina_free
вот вопросы с проведением пластики ЛН, особенно при протяженных его
поражениях 5-7 мм и более (например, от лабиринтного до мастоидального
сегментов) в височной кости в доступной отечественной и зарубежной литературе
до сих пор не освещены [52].
В обзоре Национальных междисциплинарных рекомендаций Соединенного
Королевства по лечению пациентов с опухолями головы и шеи указывается, что
мероприятия по сохранению функции лицевого нерва следует проводить
непосредственно при первичном хирургическом вмешательстве [185, 187].
Так, согласно руководству J.J. Homer, T. Lesser, D. Moffat и др. (2016) [160]
«Лечение опухолей бокового основания черепа» в качестве одной из основных
рекомендаций указывается, что «ревитализацию лицевого нерва следует начинать
при первичном хирургическом вмешательстве».
Поражение лицевого нерва опухолью является значительным
неблагоприятным прогностическим фактором. Предоперационная дисфункция
лицевого нерва из-за поражения опухолью требует «принесения в жертву» нерва
ради радикальности. Для некоторых пациентов с нормальной функцией до
операции резекция опухоли без травмы или пересечения может быть технически
невозможной, если нерв полностью покрыт опухолью.
Авторы отмечают, что оптимальное время для выполнения вмешательств по
ревитализации лицевого нерва – это во время резекции опухоли, так как
практически каждый пациент с онкологическим заболеванием будет проходить
послеоперационную лучевую терапию. Анастомоз лицевого нерва к
интрапаротидным ветвям может быть выполнен, если имеется доказанных
гистологически «чистых» краев резекции лицевого нерва (в противном случае
можно рассмотреть лицево-подъязычный анастомоз) или если можно определить
периферические ветви (это может быть затруднительно при выполнении
радикальной паротидэктомии «en-bloc» с вышележащей кожей). Легкодоступные
донорские нервы включают в себя большой ушной нерв, икроножный нерв или
латеральный кожный нерв бедра (при заборе переднебокового лоскута бедра).
Также можно использовать либо статические процедуры, такие как слинг
30
https://t.me/medicina_free
(подвешивание) широкой фасции для оральной спайки и подвешивания щеки, либо
динамические процедуры, такие как удлиненная височная миопластика (например,
тип Лаббе I или II), если глубокий височный нерв и артерия сохранены.
Окулопластические вмешательства (например, золотая гиря (вшивается под кожу
верхнего века) могут быть выполнены во время резекции опухоли или позже.
В руководстве S. Sood, M. McGurk, F. Vaz (2016) [205] «Лечение опухолей
слюнных желез» в качестве одной из основных рекомендаций указывают, что
«если функция лицевого нерва была нормальной до операции, тогда каждая
попытка сохранить функцию лицевого нерва должна быть сделана во время
паротидэктомии, а если лицевой нерв был пересечен во время операции, то следует
провести немедленное микрохирургическое восстановление (с использованием
промежуточного трансплантата нерва)».
Если лицевой нерв был пересечен во время операции, его следует
восстановить как можно скорее. При этом прямое микрохирургическое
восстановление без натяжения или восстановление с использованием нервного
трансплантата дает наилучшие результаты. Следует отметить, что задержка
восстановления нерва более чем на год является неблагоприятным фактором для
выздоровления пациента. Если проксимальная культя нерва недоступна или было
удалено значительное количество лицевых мышц, восстановление лица потребует
имплантирования новых мышц и нервов. Лицевой нерв обычно можно обнаружить
и обнажить в сосцевидном сегменте височной кости, если нерв не может быть
найден в области шеи. Техники ревитализации могут быть одноэтапными с
использованием либо микрохирургического имплантирования свободного
мышечного лоскута, либо регионарной с использованием височной миопластики.
Такие методы требуют достаточно большого опыта, и пациентов с выраженным
параличом лицевого нерва следует направлять в лечебные учреждения, которые
могут предложить полный спектр реконструктивных вариантов восстановления
лица.
В руководстве Американского общества клинической онкологии «Лечение
злокачественных новообразований слюнных желез» представлены следующие
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025