Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1463 - файл
.pdf
11
https://t.me/medicina_free
современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме,
разработан новый способ хирургического лечения стойких параличей лицевого
нерва у пациентов после радикальных операций по поводу новообразований
головы и шеи, задней черепной ямки и внемозговыми опухолями основания
черепа, на который получен патент на изобретение. Автором лично выполнен
отбор пациентов, проведены хирургические операции по коррекции стойких
параличей лицевого нерва у пациентов после радикальных операций по поводу
опухолей головы и шеи. Осуществлена курация пациентов в течение 1-10 лет после
операции. На основании полученных результатов проведен подробный анализ с
последующей статистической обработкой данных, сформулированы
обоснованные выводы и разработаны практические рекомендации.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Работа
соответствует паспорту специальности 3.1.6 - онкология, лучевая терапия в
частности пункту 4 (Дальнейшее развитие оперативных приемов с использованием
всех достижений анестезиологии, реаниматологии и хирургии, направленных на
лечение онкологических заболеваний) и пункту 10 (Оценка эффективности
противоопухолевого лечения на основе анализа отдаленных результатов).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 7
печатных работ, из которых 2 в изданиях, рекомендованных ВАК при
Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации, 2 - в
журналах, входящих в систему международного цитирования Scopus и WoS,
получен 1 патент на изобретение РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах
машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и
методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения
результатов, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей
разработки темы, списка сокращений, приложения. Работа иллюстрирована 23
рисунками и 36 таблицами. Библиографический указатель включает 52
отечественных и 196 зарубежных источника.
12
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА 1. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ЛИЦЕВОГО НЕРВА У ПАЦИЕНТОВ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Статистические показатели состояния онкологической службы
России
Проблема роста числа заболевших злокачественными опухолями в России и
мире остается одной из самых актуальных проблем современной медицины.
Согласно статистическим данным [7,8] в 2021 г. в Российской Федерации впервые
в жизни выявлено 580415 случаев злокачественных новообразований. Прирост
данного показателя по сравнению с 2020 г. составил 4,4%.
«Грубый» показатель заболеваемости злокачественными
новообразованиями на 100 тыс. населения России в 2021 г. составил 396,3 (для
расчета всех показателей использовались данные Росстата о среднегодовой
численности населения административных территорий России за 2020 г.), что на
4,4% выше уровня 2020 г., на 8,5% выше уровня 2011 г., но на 9,2% ниже уровня
2019 г.
За последние годы наблюдается рост числа онкологических больных с
локализацией опухолей в области головы и шеи в 2021 году на 24,1% по сравнению
с 2016 годом (абсолютное число поступивших онкологических больных с
опухолями головы и шеи в 2016 г. – 43701, в 2020 г. – 44855, в 2021 г. – 54246). В
тоже время, в официальных статистических источниках отсутствует прямое
разделения на локализации злокачественных новообразований головы и шеи,
потенциально опасных повреждением лицевого нерва
На окончание 2021 года число пациентов, состоящих под диспансерным
наблюдением, составило 3940529 (2020 г. – 3973295; 2019 г. – 3928338). Из них
сельские жители составили 21,0%, дети до 18 лет 0,6%, пациенты старше
трудоспособного возраста – 65,4%, трудоспособного с 15 лет – 34,0%, с 18 лет –
33,9% (данные формы №12 федерального статистического наблюдения «Сведения
о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе
13
https://t.me/medicina_free
обслуживания медицинской организации») [7, 8].
2262078 пациентов или 57,4% (2020 г. – 56,6%) всех больных со
злокачественными новообразованиями, находившихся под наблюдением в
онкологических учреждениях, состояли на учете 5 лет и более. В субъектах РФ
данный показатель варьировал от 48,4% в Ямало-Ненецком автономном округе,
48,5% в городе Севастополе, 50,6% в Республике Алтай до 62,5% в Республике
Коми, 61,6% в Ростовской области, 61,0% в Забайкальском крае, 60,9% в
Калужской области, 60,8% в Республике Крым, 60,5% в Республике Адыгея, 59,3%
в Республике Татарстан.
Основной объем контингента больных формируется из пациентов со
злокачественными новообразованиями молочной железы (18,3%), кожи (кроме
меланомы) (11,2%), тела матки (7,1%), предстательной железы (7,0%), ободочной
кишки (6,0%), лимфатической и кроветворной ткани (5,7%), почки (4,9%), шейки
матки (4,7%), щитовидной железы (4,7%), прямой кишки (4,5%), трахеи, бронхов,
легкого (3,5%) и желудка (3,4%) (суммарно 81,7%).
Среди больных, наблюдавшихся 5 лет и более, больший удельный вес
составляют пациенты с опухолями молочной железы (21,1%), тела матки (8,1%),
лимфатической и кроветворной ткани (6,2%), кожи (кроме меланомы) (7,3%),
предстательной железы (5,8%), щитовидной железы (5,8%), ободочной кишки
(5,7%), шейки матки (5,5%), почки (5,3%), прямой кишки (4,2%), желудка (3,5%),
яичника (3,3%), мочевого пузыря (3,0%). Показатель распространенности
злокачественных новообразований в массиве населения России в 2021 г. составил
2 690,5 на 100 тыс. населения, что выше уровня 2011 г. (2 029,0) на 32,6%. Рост
данного показателя обусловлен как ростом заболеваемости и выявляемости, так и
увеличением выживаемости онкологических больных.
Следует отметить, что имеет место рост числа онкологических больных с
опухолями головы и шеи в 2021 году на 24,1% по сравнению с 2016 годом
(абсолютное число поступивших онкологических больных с опухолями головы и
шеи в 2016 г. – 43701, в 2020 г. – 44855, в 2021 г. – 54246). Так, согласно
статистическому сборнику «Состояние онкологической помощи населению
14
https://t.me/medicina_free
России» [7,8], в таблице 1.1.1. представлены следующие основные нозологии.
1.2. Повреждение лицевого нерва
Поражения лицевого нерва занимают второе место по частоте среди
патологии периферической нервной системы и первое место среди поражений
черепных нервов (от 8 до 240 больных на 100 тысяч населения), в равной степени
среди мужчин и женщин [8]. Число больных в возрасте от 10 до 30 лет составляет
60,0-70,0% [9, 10]. Основными причинами являются опухолевые поражения либо
самого нерва, либо смежных анатомических структур; переломы пирамиды
височной кости; ятрогенные повреждения; деструктивные процессы в височной
кости [101].
Частота поражений лицевого нерва в европейских странах составляет 20
случаев на 100 тысяч населения, в Японии – 30 случаев. В среднем частота данной
патологии варьирует в пределах 11,5-53,3 случаев на 100 тысяч населения
ежегодно в различных популяциях [43].
Паралич лицевого нерва – состояние, негативно влияющее на качество
жизни людей. Социальные и психологические последствия паралича лицевого
нерва способствуют более высокому уровню депрессии, снижению качества жизни
и заниженной самооценке [61].
Статистические данные [47, 48] указывают на то, что до настоящего времени
большинство пациентов с новообразованиями челюстно-лицевой области и шеи
подвергаются оперативному вмешательству в стадии выраженных клинических
проявлений при достижении опухоли значительных размеров, где сохранение
лицевого нерва представляет собой сложную, а порой невыполнимую задачу [21,
46, 31, 32]. В случаях, когда удается сохранить анатомическую целостность
лицевого нерва, имеется нарушения его функции после операции [14, 16, 66].
Сохранение функции лицевого нерва является важной проблемой при
лечении опухолей задней черепной ямки, в первую очередь – мостомозжечкового
угла (невриномы слухового или лицевого нервов, менингиомы основания задней
15
Локализация,
нозологическая
форма
Код
МКБ 10
Годы
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021*
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
12
13
Все злокачественные
новообразования
С00-96
2029,
0
2091,
9
2159,
4
2252,
4
2325,
2
2399,
1
2472,
4
2562,
3
2676,
6
2712,
9
2690,
5
Губа
С00
41,9
40,2
37,7
36,8
34,9
32,9
30,5
29,1
27,5
26,1
22,5
Полость рта
С01-09
23,1
23,3
24,4
25,2
25,9
26,6
27,2
28,5
29,7
30,8
30,8
Глотка
С10-13
10,1
10,2
10,7
11,2
11,5
11,7
11,9
12,3
12,7
13,2
12,8
Пищевод
С15
8,2
8,2
8,4
8,7
8,7
9,2
9,2
9,4
9,8
10,2
9,5
Желудок
С16
94,1
94,1
94,1
95,0
94,8
95,3
95,3
95,1
96,0
94,9
91,92
Ободочная кишка
С18
111,9
116,7
121,4
127,5
132,9
138,1
142,8
149,6
157,8
161,6
161,0
Прямая кишка,
ректосигмовидный
соединительный анус
С19-21
87,3
90,4
93,4
98,0
101,6
105,4
108,3
111,6
118,1
121,0
121,1
Печень и
внутрипеченочные
желчные протоки
С22
4,7
4,6
4,7
4,9
5,0
5,3
5,6
5,9
6,2
6,7
6,1
Поджелудочная
железа
С25
10,0
10,5
10,8
11,5
11,8
12,6
13,1
13,5
14,4
15,2
14,1
Гортань
С32
29,2
29,0
29,4
30,0
30,1
30,3
30,4
30,8
31,1
30,9
29,2
Трахея, бронхи,
легкое
С33,34
86,5
86,6
88,5
90,4
91,4
93,7
96,1
98,1
100,5
99,0
964,8
Кости и суставные
хрящи
С40,41
11,9
11,5
11,1
11,3
11,3
10,9
10,9
10,8
10,7
11,1
10,4
Меланома кожи
С43
48,3
50,1
51,8
54,7
56,9
59,2
61,2
64,1
66,9
69,2
70,4
https://t.me/medicina_free
Таблица 1.1.1. - Распространенность злокачественных новообразований в России в 2011-2021 гг. (численность
контингента больных на 100000 населения)
16
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
12
13
Кожа (кроме
меланомы)
С44
246,0
252,3
258,3
269,3
275,8
279,8
289,0
298,2
310,5
305,8
302,2
Соединительная и
другие мягкие ткани
С47, 49
19,0
19,4
19,6
20,4
20,8
21,3
21,5
22,3
22,4
23,1
22,4
Молочная железа
С50
366,8
380,5
391,7
410,3
425,5
438,2
456,0
471,5
489,8
501,6
509,2
Шейка матки
С53
113,1
115,0
115,9
118,4
119,4
121,3
122,2
123,7
126,9
128,4
126,7
Тело матки
С54
143,2
148,4
153,6
160,3
166,0
170,8
175,3
180,5
187,4
191,2
191,6
Яичник
С56
64,5
65,9
68,0
70,4
71,9
73,8
74,5
76,2
78,7
80,5
80,5
Предстательная
железа
С61
84,6
93,6
103,8
116,1
128,1
138,1
150,0
162,2
176,3
183,8
187,3
Почка
С64
78,5
84,6
90,7
96,7
102,5
108,7
114,5
121,1
128,3
131,5
132,8
Мочевой пузырь
С67
58,4
60,8
63,1
65,5
68,2
71,2
74,0
77,1
79,9
81,0
80,0
Щитовидная железа
С73
85,9
89,2
93,0
96,9
101,2
105,6
108,9
114,1
120,5
125,3
126,0
Лимфатическая и
кроветворная ткань
С81-96
112,9
117,7
121,2
126,0
130,5
135,6
139,4
146,0
151,7
153,8
153,3
https://t.me/medicina_free
* рассчитано по населению 2020 г.
17
https://t.me/medicina_free
черепной ямки, невриномы тройничного нерва), при которых интракраниальный
или интраканальный сегменты нерва поражаются наиболее часто [38, 39, 103, 69].
Во многих медицинских центрах удается добиться низкой частоты выраженных
нарушений функции лицевого нерва и сохранения их в послеоперационном
периоде [71, 124]. Наличие до операции пареза мимических мышц и размеры
опухоли, превышающие 3 см, являются плохим прогностическим признаком для
сохранения функции лицевого нерва [46, 36]. Частота повреждений лицевого нерва
при хирургическом лечении опухолей головы и шеи колеблется от 0,2 до 10,0%
[73].
Достаточно большое число поражений лицевого нерва отмечается у
пациентов после хирургической резекции доброкачественных новообразований
больших слюнных желез. Частота послеоперационных осложнений у пациентов
данной категории наблюдается чаще у лиц женского пола [59]. При этом не менее
50% осложнений приходится на долю пареза мимической мускулатуры челюстнолицевой области на стороне выполненного оперативного вмешательства из-за
травматического повреждения лицевого нерва [14, 66].
Пациенты с травматическим невритом лицевого нерва, развывшимся в
результате проведения отологических операций, составляют значительную
группу. Частота таких повреждений составляет 0,2-10,0% [36, 37, 46].
Травматическое ятрогенное повреждение лицевого нерва возможно и при
проведении нейрохирургических операций, особенно при удалении
новообразований в области мостомозжечкового угла [35].
В настоящее время выраженные нарушения функции ЛН III-IV степени
поражения по шкале House-Brackmann после хирургических операций
наблюдается у 6,0-20,0% пациентов. Кроме того, анатомическая целостность
лицевого нерва не всегда может свидетельствовать о достаточном восстановлении
функциональности в отдаленном периоде [71].
Одним из важнейших факторов, определяющих прогноз заболевания
является уровень васкуляризации пораженного участка. Сосудистая
недостаточность и отек, приводящий к компрессии лимфатических, венозных и
18
https://t.me/medicina_free
артериальных сосудов способствует как развитию, так и прогрессированию
поражения лицевого нерва [4, 10].
На основании факторов и частоты развития все травматические повреждения
лицевого нерва могут быть разделены на три группы [36]:
1) поражения вследствие давления или инфильтративного роста опухоли;
2) все ятрогенные повреждения, развивающиеся в результате хирургических
вмешательств по поводу удаления опухолей, проведения первичной
хирургической обработки инфекционно-воспалительных очагов челюстнолицевой области и шеи, вмешательств на височно-нижнечелюстном суставе и т.д.;
3) истинные травматические повреждения, развывшиеся в результате
действия повреждающих факторов (порез, рассечение, разрыв, ожог, компрессия)
на ветви лицевого нерва.
Хирургические вмешательства при стойких синдромах полного нарушения
проводимости лицевого нерва могут быть разделены на 2 вида [34]:
1) хирургические вмешательства на лицевом нерве с целью восстановления
его проводимости и произвольной двигательной функции мимических мышц;
2) пластические операции (статические и динамические) на коже, мышцах и
сухожилиях лица в целях уменьшения косметического дефекта и замещения
функции парализованных мышц.
В настоящее время нет единого стандарта или универсальной общепринятой
системы оценки функции лицевого нерва. Комитет Американской Академии
оториноларингологии и хирургии головы и шеи по изучению поражений ЛН в 1985
г. принял модифицированную классификацию House-Brackmann Grading System
(шкала H-B) в качестве стандартного метода оценки функции ЛН, которая
различает 6 степеней нарушения его функции (I-VI степени), где I степень – норма,
VI степень – полное отсутствие движений мимической мускулатуры (ММ) [131].
Данной классификации придерживаются и большинство отечественных
специалистов. При лечении нарушений функции ЛН в зависимости от вида и
степени поражения в мировой литературе рассматриваются как консервативные,
так и хирургические методы, которые направлены либо на купирование и/или
19
https://t.me/medicina_free
уменьшение воспалительных явлений в самом нерве и тканях вокруг, либо на
восстановление нервной проводимости по ЛН, утраченной в результате его
компрессии, полного пересечения, разрушения ствола ЛН на протяжении [51, 88,
141].
Знания о распространенности и причинах ятрогенного повреждения нервов
имеют важное значение как для пациентов, так и для врачей [201, 169, 62, 155, 120].
С целью уменьшения рисков, связанных с хирургическим вмешательством,
наиболее важным является определение причин ятрогенного повреждения нерва,
которые нуждаются в немедленом лечении [99]; при этом правильное понимание
причин и подбор соответствующей тактики позволит сократить вероятность
преманентного повреждения нервов [222].
Вариации в анатомии лицевого нерва, такие как расхождение каналов
лицевого нерва, имеют особое значение для хирургов. Отмечается, что лицевой
нерв может быть чрезвычайно восприимчив к травмам во время операций на
среднем ухе; по некоторым данным у каждого 10-го пациента происходит
вскрытие канала лицевого нерва [245]. Отмечено, что у пациентов с холестеатомой
частота вскрытия канала лицевого нерва составляет 33,0% [137].
Частота ятрогенного повреждения лицевого нерва при операциях на
внутреннем ухе и области щек (в частности, паротидэктомий, мастоидэктомий,
резекции менингиом мозжечково-мостового угла (ММУ), удаления
вестибулярных шванном и тимпанопластика) составляет в среднем 13,1% (таблица
1.2.1). В этой связи риск интраоперационного повреждения лицевого нерва вплоть
до необратимого паралича лицевого нерва при менингиоме ММУ является
серьезной проблемой [210]. Ухудшение функции лицевого нерва от 2-й до более
высокой степени дисфункции по Хаус-Бракманну (H-B) также наблюдалось у
пациентов после резекции менингиомы ММУ в другом исследовании [100]. В
таких случаях после операции пациенты отмечают ухудшения функции лицевого
нерва (4-6 баллов по шкале H-B), что проявляется в слабости мимической
мускулатуры и асимметрии лица.
С целью определения причин повреждения лицевого нерва во время
20
https://t.me/medicina_free
оперативных вмешательств анатомия расхождений лицевого нерва была изучена
во многих исследованиях, но вопрос по поводу наиболее распространенного
местоположения остается дискутабельным. S. Yetiser (2012) [245]
идентифицировал область второго колена, которая соответствует области около
полукруглого канала, как наиболее частое место разделения нерва, при этом
обнажение лицевого нерва является наиболее распространенным типом
осложнений. Аналогичным образом A. Asma, M.B. Marina, A. Mazita и др. (2009)
[134] обнаружили, что область второго колена является местом повреждения
лицевого нерва в 60,0% случаев. Тем не менее, барабанный сегмент был вовлечен
в 92,3% повреждений лицевого нерва по данным J.C. Lin, K.Y. Ho, W.R. Kuo и др.
(2004) [137], у 55,0% пациентов по данным J.D. Green, C. Shelton, D.E. Brackmann
(1994) [118] и у 88,0% пациентов по данным S.H. Selesnick, A.G. Lynn-Macrae
(2001) [199]. Также область второго колена и барабанная часть лицевого нерва
были идентифицированы как места высокой уязвимости во время операции [162,
163].
Таким образом, можно сделать вывод, что зона наибольшей вероятности
повреждения лицевого нерва простирается от области второго колена до
барабанной части, и хирурги должны принять соответствующие меры для защиты
нерва в этих местах. Основными причинами травм были просверливание, удаление
грануляционной ткани холестеатомы, манипуляции с нервом во время операции и
коагуляции около нерва [163, 179].
Следует отметить, что хирургическое лечение повреждений лицевого нерва
при раке головы и шеи представляет собой уникальную задачу по сравнению с
доброкачественными заболеваниями. Паралич лицевого нерва остается частым
осложнением при резекции злокачественных новообразований, а также их
прогрессировании. Время для возможной реиннервации может быть упущено изза необходимости проведения неотложной онкологической терапии или из-за
других хирургических осложнений.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025