Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1463 - файл
.pdf
31
https://t.me/medicina_free
рекомендации относительно лицевого нерва [161]:
«Рекомендация 2.5. Хирурги должны выполнять сохранение лицевого нерва
у пациентов с сохранной дооперационной его функцией, когда между опухолью и
нервом может быть создана плоскость рассечения.
Рекомендация 2.6. Хирурги должны выполнять резекцию пораженных
ветвей лицевого нерва у пациентов с нарушением функций лицевого нерва до
операции только когда обнаруживается, что ветви покрыты или значительно
поражены подтвержденным злокачественным новообразованием».
Согласно клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения
Российской Федерации «Злокачественные опухоли слюнных желез» «По
возможности рекомендовано выполнять удаление первичной опухоли единым
блоком. Рекомендовано планировать хирургическое удаление в зависимости от
степени распространения первичной опухоли, установленной при клиническом
исследовании, и тщательной интерпретации соответствующих МРТ и РКТснимков. В случае если опухоль прилежит к двигательному или сенсорному нерву,
не исключено наличие периневральной инвазии. В данной ситуации следует
выделить нерв в проксимальном и дистальном направлениях и выполнить его
резекцию до получения «чистого края». Предпочтительно выполнять
одномоментную реконструкцию резецированного участка нерва» [11].
Аналогичные рекомендации по предпочтительному выполнению
одномоментной реконструкции резецированного участка нерва представлены в
клинических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской
Федерации «Рак полости носа и придаточных пазух» [12].
Когда паралич лицевого нерва вызван повреждением, доступно несколько
хирургических вариантов [166]. Если денервация произошла из-за полного
анатомического перерыва нерва или полного пересечения нерва, то ранняя
нейрорафия является лучшим вариантом. Если невральный шов без натяжения не
возможен, можно использовать невральную вставку. В качестве донорских нервов
обычно используют икроножный и большой ушной нерв. Если пересечение
лицевого нерва происходит случайно во время операции на задней черепной ямке
32
https://t.me/medicina_free
и культи нервов могут быть сближены, её следует выполнить немедленно. Иногда
прямая коаптация с проксимальным сегментом лицевого нерва невозможна,
например, при невротемезисе в непосредственной близости от ствола мозга или
внутреннего слухового прохода. Для этих случаев были разработаны процедуры
переноса жевательного и подъязычного нервов.
Для восстановления лицевого нерва существуют три основных варианта:
прямая нейрорафия, нейрорафия с промежуточным нейротрансплантатом и
перенос нерва. Перенос нерва сам по себе не является процедурой восстановления
нерва. Однако, она заслуживает внимания ввиду аналогичной цели восстановления
нервов: восстановление денервированной ткани. На раннем этапе после
повреждения нерва, когда известно место повреждения (например, прямая травма
или ятрогенная перерезка нерва), прямая нейрорафия без натяжения является
лучшим вариантом лечения [92]. Когда имеется разрыв нерва и сближение без
натяжения невозможно, следующий лучший вариант – это промежуточный
трансплантат. Степень успеха этих процедур (с улучшением до 3-й степени ХаусаБракманна) сильно варьирует от 5,0% до 86,0% в различных лечебных
учреждениях [107]. Для большинства случаев частота улучшения, достигающая
HB 3, приближается к 50,0%, что является наилучшим результатом, ожидаемым от
этой процедуры [107, 211]. Когда доступна только дистальная культя нерва и/или
прошло более одного года после поражения, следует рассмотреть возможность
переноса нерва [211, 216].
Суммируя все изложенное выше, следует отметить, что большинство
авторов пришли к единому мнению, что, по возможности, одновременная
онкологическая резекция и ревитализация лицевого нерва являются
предпочтительной стратегией хирургического ведения пациентов с учетом
открытого операционного поля, а также сокращения времени послеоперационного
заживления для предотвращения задержек в специальном (химиолучевая терапия)
лечении.
Многопрофильные хирургические бригады, включающие хирурга-онколога
головы и шеи и специализированного нейрохирурга, могут позволить проводить
33
https://t.me/medicina_free
параллельные процедуры, чтобы сократить время в операционной и помочь
обеспечить комплексный уход. Ход операции по восстановлению мимики следует
подробно обсудить с пациентами перед оперативным вмешательством и получить
согласие на выполнение нескольких возможных процедур. При этом, фото- и
видеодокументация обследования лицевого нерва пациента имеет решающее
значение.
Если во время онкологической резекции необходимо пересечение лицевого
нерва, предпочтительна первичная нейрорафия с прямой сквозной репарацией
проксимального и дистального нервов при условии, что длина резецированного
нерва мала и в результате не возникает напряжения при нейрорафии [142]. При
резекции больших опухолей может быть удален лицевой нерв от височной кости
до дистальной части лицевой мускулатуры, поэтому для восстановления
естественного лицевого нерва требуется донорский трансплантат. Короткие
межпозиционные или тросовые трансплантаты часто используют из близлежащего
большого ушного нерва, более длинные сегменты нервного трансплантата могут
быть взяты из икроножных или медиальных передних кожных нервов. В
дополнение к типичным рискам инфицирования, гематомы, серомы и рубцов на
месте хирургического вмешательства, необходимо обсудить с пациентами о
возможности потери чувствительности в донорских участках. Также следует
обсудить, что при отсутствии всего лицевого нерва и нескольких ветвей может
быть трудно трансплантировать каждую отдельную дистальную ветвь из-за
ограниченной длины донорского нерва и несоответствия диаметра нерва на
проксимальной культе лицевого нерва. Как правило, приоритет отдается ветвям
лицевого нерва, позволяющим моргать и улыбаться; хотя можно попытаться
восстановить как можно больше ветвей лицевого нерва.
Следует отметить, что в настоящее время не определен оптимальный
хирургический подход для регенерации лицевого нерва и функциональному
восстановлению. Восстановление более длинных промежутков занимает более
длительный период, а также у некоторых пациентов функция лицевого нерва
никогда не восстанавливается. Альтернативные процедуры, такие как перенос
34
https://t.me/medicina_free
нервов и статическое подвешивание, также могут выполняться в одном и том же
случае для оптимизации функциональных и эстетических результатов. Пересадка
нервов задействует здоровые близлежащие черепные нервы, такие как
жевательный нерв, для реиннервации восприимчивой мускулатуры лица и может
выполняться в дополнение к восстановлению тросового трансплантата для
оптимизации шансов на функциональное восстановление [225, 109]. Статическое
подвешивание с помощью широкой фасции также может выполняться во время
первичной операции, чтобы обеспечить немедленную поддержку лица и
симметрию. Сами по себе статические методы также имеют предпочтение, если у
пациента есть несколько сопутствующих заболеваний или другие проблемы,
которые препятствуют длительной анестезии.
По данным обзора A. Sahovaler, D. Yeh, J. Yoo и др. (2017) [194] «Первичная
реанимация лица при раке головы и шеи», первичная реконструкция лицевого
нерва после абляционной хирургии может быть разделена на следующие
клинические ситуации:
1) немедленное восстановление функций глаза;
2) проведение всех возможных мероприятий для восстановления лицевых
мышц:
а. использование методов прямого восстановления лицевого нерва,
б. обеспечение дистального лицевого нерва питанием от другого
двигательного нерва;
3) при необратимом параличе лицевого нерва:
а. проведение процедур, направленных на восстановление функций глаза,
б. проведение процедур для коррекции средней зоны лица и улыбки.
Авторы отмечают, что крайне важно обеспечить защиту глаза от сухости и
воздействия на роговицу, когда верхняя часть лица парализована. Это обязательно
как у пациентов с необратимым ПЛН, так и в процессе восстановления лицевого
нерва. ПЛН может приводить к прогрессирующему лагофтальму, эктропиону,
обнажению и истиранию роговицы, а в некоторых случаях к слепоте [193].
Следовательно, защита роговицы должна быть основной первоначальной задачей
35
https://t.me/medicina_free
лечения ПЛН. Разумное использование смазки, искусственных слез и тарсоррафии
(сшивание век) важно в ближайшем послеоперационном периоде, даже если
ожидается восстановление лица [184] или для отсрочки окончательной
реконструкции на более поздний срок в случаях необратимого ПЛН [64, 116].
Если лицевой нерв пересечен, а дистальный и проксимальный концы могут
быть сближены, прямое восстановление пересеченного нерва без натяжения
должно быть выполнено одномоментно [108, 182]. Валлеровская дегенерация
начинается в течение 24-36 часов после повреждения культи аксона дистальнее
места поражения. Каркас аксонов и миелиновая оболочка разрушаются, а
макрофаги и шванновские клетки очищают продукты распада. Регенерирующий
аксональный нерв отрастает от проксимальной культи и может расти со скоростью
примерно 1 мм в день. Прямая репарация позволяет аксональному росту через
место повреждения в конечном итоге достичь нервно-мышечного соединения
[208]. Сложное сосудистое сплетение, питающее периферические нервы, очень
чувствительно к чрезмерному напряжению. Одно исследование показало, что
индуцированное удлинение нерва на 8,0% вызывает снижение перфузии на 46,0%
[119]. Признание этой физиологии подкрепляет идею о том, что восстановление
без натяжения должно быть достигнуто для получения оптимальных результатов
[186]. Эпиневральная нейрорафия широко применяется как метод коаптации
(ревитализации). В настоящее время нет клинических доказательств,
демонстрирующих превосходство между различными методами, но исследования
на животных показали, что эпиневральный анастомоз вызывает меньше невром по
сравнению с восстановлением межпучкового нерва [167]. Возможно, наиболее
важной технической проблемой является предотвращение проникновения
эпиневральной ткани между эндоневрием проксимальной и дистальной культей
[123, 155, 156].
Аутологичный интерпозиционный нервный трансплантат необходим при
разрыве нерва [144]. Исследования на кадаверах описали многочисленные участки
доноров нервов, их особенности и выбор могут зависеть от других
реконструктивных требований в определенной ситуации. Чаще всего используется
36
https://t.me/medicina_free
икроножный нерв из-за его большой длины (трансплантаты до 40 см) и в среднем
8,1 пучка в дистальной части [232]. Другой популярный вариант, в зависимости от
требуемой длины, это большой ушной нерв из-за его близости, соразмерности с
лицевым нервом и наличием в среднем до пяти нервных пучков [132, 244].
Некоторые хирурги использовали двигательный нерв, ведущий к наружному
брюшку четырехглавой мышцы бедра, особенно когда требовался
переднелатеральный свободный лоскут бедра для восстановления больших
постабляционных дефектов мягких тканей. Схема множественного ветвления
может быть полезна там, где может потребоваться трансплантация нескольких
ветвей. Данный метод конкурирует с длиной икроножного нерва и позволяет
избежать сенсорного дефицита, связанного с отдельным забором икроножного или
медиального кожного нерва предплечья [174].
Некоторыми авторами было высказано мнение, что поляризация
трансплантата нерва в том же функциональном направлении является
предпочтительным, так как меньше аксонов теряется при ветвлении. Однако
недавний систематический обзор исследований на животных показал, что на
исходы не влияет направленность нервного трансплантата [131]. Было высказано
предположение, что восстановление целостности двигательного нерва с помощью
донорского двигательного нерва может иметь физиологические преимущества
перед трансплантатами сенсорных нервов. Исследования на животных показали
более сильную регенерацию двигательных нервов по сравнению с сенсорными [98,
223]. Однако не было найдено клинических исследований, в которых двигательные
трансплантаты были более предпочтительными, чем сенсорные нервы [150].
При наиболее ограниченных и даже обширных дефектах лицевого нерва
мобилизация дистальной и проксимальной культей может быть возможной для
достижения одиночной нейрорафии без натяжения [197]. Ретроспективное
сравнение между 56 аутологичными нервными трансплантатами и 34 прямыми
сквозными анастомозами показало, что произвольные движения и реиннервация
лица были лучше, в то время как синкинезия была меньше, когда была проведена
единственная нейрорафия после мобилизации лицевого нерва, по сравнению с
37
https://t.me/medicina_free
нервными трансплантатами [105].
Клинически существует несколько параметров, которые позволяют
прогнозировать исход и могут быть учтены при выборе варианта реконструкции.
Было показано, что продолжительность ранее существовавшего ПЛН влияет на
результаты. В ретроспективном исследовании на 155 пациентах O.A. Ozmen, M.
Falcioni, L. Lauda и др. (2011) [183] обнаружили, что продолжительность лицевой
дисфункции и дооперационного паралича были важными факторами, влияющими
на восстановление нервов. Такой же порог временной шкалы был определен в
случаях послеоперационной дисфункции лица, когда нерв был неповрежденным.
В другом ретроспективном исследовании у 281 пациента с дисфункцией лица
после резекции вестибулярной шванномы лучшие результаты наблюдались после
выполнения процедур динамической ревитализации в течение 6 месяцев после
операции, если не было обнаружено спонтанного восстановления [53]. Также было
показано, что возраст пациента предопределяет успешное восстановление нервов.
Отрицательные корреляции между возрастом и нагрузкой на нервные аксоны были
описаны в исследованиях на кадаверах [86]. Клинические исследования показали,
что пациенты моложе 60 лет с большей вероятностью будут иметь лучшие
результаты после интерпозиционной трансплантации, чем пациенты старше 60 лет
[121, 57, 78]. Послеоперационная лучевая терапия часто воспринимается как
важный фактор. Однако существуют разногласия по поводу того, влияет ли
лучевая терапия на исходы при трансплантации нерва. Хотя время до
выздоровления может быть разным, одно исследование P.D. Brown, J.S. Eshleman,
R.L. Foote и др. (2000) [57] продемонстрировали аналогичные окончательные
результаты у пациентов с и без облучения в послеоперационном периоде.
Восстановление нервов, обеспечивающих активность существующей
нормальной мускулатуры лица, дает наилучшие возможности для достижения
симметрии как в состоянии покоя, так и при движении, и когда это возможно,
такой метод является предпочтительным для реконструкции. Тем не менее,
синкинезия является ожидаемым последствием любой техники восстановления
нерва и ограничением даже после прямого восстановления лицевого нерва.
38
https://t.me/medicina_free
Традиционное объяснение синкинезии является результатом беспорядочного
роста аксонов и аберрантной иннервации в месте повреждения, вызывая
гипертонус мышц и нежелательные движения. Воздействия, которые вызывают
необратимое повреждение как аксонов, так и поддерживающих окружающих
структур, таких как эндоневрий, приводят к синкинезии, которая в самом
рудиментарном её описании клинически проявляется как неспособность
независимо контролировать закрытие глаза и подъем оральной спайки [106]. В
ситуациях, когда восстановление нерва невозможно, следует рассмотреть
возможность статического подвешивания, динамического перемещения мышц и
свободного переноса тканей.
В случаях, когда проксимальный конец лицевого нерва недоступен для
трансплантации, для питания дистального конца могут использоваться другие
функциональные двигательные нервы. При этом важно обеспечить
жизнеспособность лицевых мышц и моторных замыкательных пластинок. Более
ранняя реиннервация является идеальным вариантом, и клинические
ретроспективные исследования с ПЛН длительностью более 2-х лет привели к
ухудшению функции [106]. Экспериментальные исследования на животных
показали, что это, вероятно, связано с необратимой атрофией и фиброзом
дистальных мышц и нервно-мышечного соединения после длительной денервации
[111, 121, 54].
Идеальный донорский нерв должен иметь высокую плотность аксонов,
вызывать минимальный дефицит у донора и обеспечивать естественное и
симметричное движение. Подъязычный и жевательный нервы – два современных
варианта, но подъязычный нерв традиционно использовался чаще всего. В
историческом описании J. Conley, D.C. Baker (1979) [80] использовали прямой
анастомоз конец в конец между XII и VII черепными нервами. Этот оригинальный
метод вызывал гемипарез языка и приводил к нежелательным изменениям в речи
и жевании. По этим причинам такие усовершенствования, как анастомоз конец-вбок с использованием интерпозиции трансплантата или частичной перерезки
подъязычного нерва с продольной нейротомией и латеро-терминальным
39
https://t.me/medicina_free
анастомозом, вытеснили исходную технику [234, 209]. В одном сравнительном
исследовании продемонстрировано, что перенос полу-подъязычного нерва привел
к лучшему положению в состоянии покоя и улыбке с меньшей синкинезией во рту
по сравнению с переносом жевательного нерва. Однако эти различия не были
статистически значимыми, и для оценки результатов использовалась
непроверенная шкала [235]. Хотя можно достичь предсказуемого тонуса лица и
движений, другие исследователи сообщили о хаотичных движениях, лицевых
спазмах с движением языка, болезненности донорской области и трудностях в
обучении для достижения симметрии движений [151]. B. Hontanilla, D. Marré
(2012) [127] провели ретроспективное сравнение 25 переносов подъязычного и 21
жевательного нервов и пришли к выводу, что в группе с переносом жевательных
нервов приводит к более быстрому началу движения (79 против 136 дней) и
лучшей симметрии лица. Перенос жевательного нерва представляет собой
предпочтительный вариант из-за максимальной нагрузки на аксоны, доступной
для питания мимических мышц лица, минимальной болезненности и быстрого
функционального восстановления [90, 164, 227]. Интересной особенностью
переноса жевательного нерва было то, что у некоторых пациентов появлялись
спонтанные диссоциированные улыбки, не стиснув зубы, а у некоторых даже без
сознательного усилия. M.J.A. Klebuc (2011) [152] сообщил, что в когорте из 10
пациентов, которым была проведена трансплантация жевательного нерва, через
два года наблюдения у 7 появилась легкая улыбка без стиснения зубов. B.
Hontanilla, A. Cabello (2016) [130] описал бессознательную улыбку (просмотр
забавного видео дома) у 56,0% из 30 пациентов после переноса жевательного нерва
на лицевой нерв. Способность достигать спонтанных движений лица через
жевательный нерв была названа «церебральной адаптацией» и введена доктором
R.T. Manktelow, L.R. Tomat, R.M. Zuker и др. (2006) [204]. Тот факт, что
жевательные и лицевые мышцы имеют одну и ту же корковую область, позволил
некоторым исследователям предположить, что тройничный нерв может быть
лучшим кандидатом на замену функции лицевого нерва. Считается, что
нейропластичность, концепция, согласно которой в мозге создаются новые связи
40
https://t.me/medicina_free
или активизируются уже существующие, возникает быстрее, если области коры
находятся ближе друг к другу [159, 114, 117]. До сих пор неизвестно, почему
только у некоторых пациентов развился способность спонтанно улыбаться.
Использование техники пересадки лицевого нерва с использованием
противоположной ветви лицевого нерва для питания парализованного лица
требует длинного интерпозиционного трансплантата либо большого ушного, либо
икроножного нервов, и считается единственным способом достижения понастоящему спонтанной эмоциональной улыбки, но результаты сильно
различаются. Аксонам требуется до 9 месяцев, чтобы преодолеть расстояние 15-20
см [151], и только 20,0-50,0% аксонов достигают дистального трансплантата нерва
[140]. При ретроспективном анализе в когорте из 91 ребенка с врожденным ПЛН
было доказано, что эти особенности ухудшают степень движения [220],
предвещая, что при первичной реконструкции после абляционной хирургии они
представляют собой далеко не идеальный вариант. Эта концепция доступа к
региональному источнику питания также применяется к дистальным ветвям
лицевого нерва. Описано соединение мини-подъязычного нерва с краевой ветвью
лицевого нерва нижней челюсти (прямой анастомоз конец в бок) при
изолированном параличе краевой ветви [216].
При необратимом параличе лицевого нерва процедура подвешивания
золотого или платинового грузика на верхнее веко в качестве статической
операции проста, безопасна, эффективна и обратима. У пациентов с ранее
существовавшим ПЛН можно провести предоперационную оценку для
определения оптимального веса, необходимого для адекватного закрытия век.
Однако это часто невозможно, и в этом случае установка веса может выполняться
вторично после определения степени неправильного положения верхнего века.
Было показано, что утяжеленные имплантаты эффективны для достижения
произвольного закрытия глаз, защиты роговицы и предотвращения таких
осложнений, как экспозиционная кератопатия [191]. Платиновые гири, хотя и
более дорогие, чем золотые, были связаны с меньшим образованием капсул и более
низкой скоростью экструзии в большом ретроспективном исследовании у 100
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025