Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1463 - файл
.pdf
71
Нозология
Количество пациентов
%
опериро-
ванных
с парезом ЛН
С07 Рак околоушной слюнной железы
128
38
29,7
D11 Доброкачественные опухоли слюнных
желез
712
34
4,8
С70 - опухоли оболочек головного мозга
11
1
9,1
С71.6 - опухоли мозжечка
37
1
2,7
С71.7 - опухоли ствола мозга
4 0 0
С72.4 - опухоли слухового нерва
3 0 0
D33 (D33.0, D33.1, D33.2, D33.3, 33.9)
Доброкачественные опухоли головного мозга
17
4
23,5
D36.1 - опухоли периферических нервов и
вегетативной нервной системы
42
1
2,4
Итого
954
79
8,3
https://t.me/medicina_free
терапия в зависимости от гистологической структуры, распространенности
опухоли и радикальности первичного хирургического вмешательства.
Таблица 3.1.6. - Распределение пациентов с ПЛН в зависимости от нозологии
Таким образом, ПЛН развился у 79 (8,3%) пациентов в результате
хирургического этапа лечения. Наиболее часто ПЛН развивался у пациентов с
раком околоушных слюнных желез (29,7%) и доброкачественными опухолями
мостомозжечкового угла в проекции ядра и выхода ЛН из головного мозга (23,5%).
Из 79 пациентов со стойкими парезами ЛН за коррекцией на различных
сроках в МЦ «Надежные руки» или ООО «Смотри клиника», являющиеся
клиническими базами кафедры хирургии, акушерства и гинекологии ИФМиБ
КФУ, обратились 52 пациента (группа исследования), 27 пациентов с ПЛН за
помощью в специализированные медицинские центры не обращались по
различным причинам (прогрессирование основного заболевания, смерть от
основного заболевания, гибель от других причин, преклонный возраст, отсутствие
информированности, нежелание).
Виды и частота диагностических исследований, проведенных всем
пациентам, представлена в таблице 3.1.7.
72
Нарушения
Оценка стойкости
I
Отсутствие дисфункции
8/8
100,0%
II
Слабая дисфункция
7/8
80,0%
III
Умеренная дисфункция
5/8-6/8
60,0%
IV
Умеренно-тяжелая дисфункция
3/8-4/8
40,0%
V
Тяжелая дисфункция
1/8-2/8
20,0%
VI
Тотальный паралич
0/8
0,0%
Клинический критерий
Оценка
В покое
0 1 2 3 4
Наморщить лоб
0 1 2 3 4
Плотно закрыть глаза
0 1 2 3 4
Прикрыть оба глаза
0 1 2 3 4
Закрыть один глаз
0 1 2 3 4
«Выпятить» нижнюю губу
0 1 2 3 4
Надуть щеку
0 1 2 3 4
Сложить губы «трубочкой»
0 1 2 3 4
Наморщить нос
0 1 2 3 4
Оскалить зубы
0 1 2 3 4
Диагностический метод
Количество пациентов
(абс. (%))
МРТ органов малого таза (ОМТ)
954 (100,0%)
УЗИ лимфоузлов шеи
954 (100,0%)
Мультифокальная биопсия опухолей головы и шеи
954 (100,0%)
Онкомаркеры
954 (100,0%)
Остеостинтиграфия
954 (100,0%)
РКТ органов головы и шеи
954 (100,0%)
Электромиография мимической мускулатуры
954 (100,0%)
https://t.me/medicina_free
Таблица 3.1.7. - Диагностические исследования, проведенные пациентам с
опухолями головы и шеи
После завершения специального (онкологического) лечения 52 пациента со
стойкими ПЛН на различных сроках обратились в ООО «Смотри клиника», МЦ
«Надежные руки» для возможной коррекции с жалобами на сухость глаза на
стороне поражения стойкое снижение зрения, слезотечение и деформацию лица,
которые отмечались у 100,0% больных. Оценка стойкости нарушений ПЛН
выполнялась по шкале House-Brackmann и Yanagihara (таблицы 3.1.8 и 3.1.9).
Таблица 3.1.8. - Шкала House-Brackmann
Таблица 3.1.9. - Шкала Yanagihara
73
Количество пациентов
Распределение пациентов по возрасту
Молодые
(18–44)
Средний
(45–60)
Пожилой
(61–75)
Старческий
(76–90)
Абсолютное количество
5
19
20
8
Процент от общего количества
9,6%
36,5%
38,5%
15,4%
Количество пациентов
Пол
мужчины
женщины
Абсолютное количество
18
34
Процент от общего количества
34,6%
65,4%
10%
36%
39%
15%
Молодые
Средний возраст
Пожилой возраст
Старческий возраст
https://t.me/medicina_free
У всех пациентов отмечались стойкие нарушения иннервации мимической
мускулатуры преимущественно верхней зоны лица, соответствующие 4-6
степеням шкалы House-Brackmann.
Распределение по возрасту представлено в таблице 3.1.10 и рис. 3.1.1.
Средний возраст пациентов составил 63,0+5,6 лет.
Таблица 3.1.10. - Распределение пациентов по возрасту на момент обращения за
хирургической коррекцией ПЛН
Рисунок 3.1.1. - Распределение пациентов по возрасту на момент обращения за
хирургической коррекцией ПЛН
Распределение по половой принадлежности представлено в таблице 3.1.11.
Таблица 3.1.11. - Распределение пациентов по полу
рисунке 3.1.2. Абсолютно преобладали пациенты с ДНО ОУСЖ, а именно с
Распределение по основному диагнозу представлено в таблице 3.1.12 и
аденомами (46,0%). При анализе причин повреждения ЛН при операциях по
поводу доброкачественной патологии выявлено, что большая часть аденом были
74
Количество пациентов
Основной диагноз
рак
околоушной
железы
опухоли головного
мозга, оболочек
мозга задней
черепной ямки
опухоль
ЧМН
основания
мозга
аденома
околоушной
железы
Абсолютное количество
13
14
1
24
Процент от общего
количества
25,0%
27,0%
2,0%
46,0%
Показатели
Аденомы
первичные
Рецидивные
В абсолютных числах
8
16
Соотношение
1:2
2:1
В процентном соотношении
33,0%
67,0%
25%
27%
2%
46%
Рак околоушной железы
Опухоли головного
мозга, оболочек мозга
задней черепной ямки
Опухоль ЧМН основания
мозга
Аденома околоушной
железы
https://t.me/medicina_free
рецидивирующими 67,0% (таблица 3.1.13, рис. 3.1.3). А также часть пациентов уже
имели дисфункцию или частичный парез ЛН до обращения в ГАУЗ «РКОД МЗ РТ»
в результате первичных вмешательств. Нарушение анатомических соотношений,
рубцовый процесс, предшествующие повреждения ЛН стали причинами ПЛН у
этой категории пациентов.
По характеру первичного хирургического вмешательства пациенты
распределились следующим образом (таблица 3.1.14 и рис. 3.1.4).
Таблица 3.1.12. - Распределение пациентов по основному диагнозу
Рисунок 3.1.2. - Распределение пациентов с ПЛН по основному диагнозу
Таблица 3.1.13. - Соотношение первичных аденом и рецидивных аденом
75
Распределение
пациентов
Характер первичной операции
удаление
опухоли задней
черепной ямки
паротид-
эктомия
удаление
шванномы с
сохранением
ствола и ветвей
лицевого нерва
парциальная
резекция
ОУСЖ
Абсолютное количество
14
30 1 7
Процент от общего
количества
26,9%
57,7%
1,9%
13,5%
33%
67%
первичные аденомы
рецидивные аденомы
31%
66%
2%
1%
Удаление опухоли задней
черепной ямки
Паротидэктомия
Удаление шванномы с
сохранением ствола и ветвей
лицевого нерва
Резекция ОУСЖ
https://t.me/medicina_free
Рисунок 3.1.3. - Соотношение первичных аденом и рецидивных аденом
Таблица 3.1.14. - Распределение пациентов по характеру первичной операции
Рисунок 3.1.4. - Распределение пациентов с ПЛН по характеру первичной операции
После окончания специализированного лечения, пациенты со стойким ПЛН
обратились за помощью с целью устранения дефектов лица на различных сроках
после окончания специализированного лечения (таблица 3.1.15).
76
Сроки обращения
Количество месяцев
Минимальное значение
4
Максимальное значение
68
Среднее значение
26,7
Медиана
14,0
Стандартное отклонение
29,9
Параметры (Показатели)
Сроки наблюдения
Минимальное значение
0,68
Максимальное значение
6,0
Среднее значение
2,76
Медиана
3,0
Стандартное отклонение
1,85
Осложнения
Количество пациентов (абс. (%))
Лимфорея
3 (5,8%)
Кровотечение
1 (1,9%)
Гематома
2 (3,9%)
Инфекция послеоперационной раны
1 (1,9%)
Тромбоэмболия
1 (1,9%)
Итого:
8 (15,4%)
https://t.me/medicina_free
Таблица 3.1.15. - Срок обращения за коррекцией пареза лицевого нерва
Всем пациентам на различных сроках была выполнена хирургическая
коррекция по предложенной нами методике. Сроки наблюдения за пациентами
варьировали, представлены в таблице 3.1.16.
Таблица 3.1.16. - Сроки наблюдения за стойким эффектом после хирургической
коррекции (в годах)
Средний срок наблюдения за пациентами составил 2,76 года. За этот период
удовлетворенность пациентов была практически полной, повторные
коррегирующие операции потребовались у 2-х (3,8%) пациентов на сроках 3 и 12
месяцев после первичной коррекции. Это были первые пациенты, которым ширина
иссекаемых кожных лоскутов была рассчитана недостаточной, что потребовало
повторного иссечения. В раннем послеоперационном периоде у 15,4% пациентов
наблюдались следующие осложнения, таблица 3.1.17.
Таблица 3.1.17. - Структура и частота послеоперационных осложнений.
Как видно из таблицы восемь пациентов (15,4%) имели по одному
осложнению. Следует отметить, что эти осложнения носили локальный характер,
77
https://t.me/medicina_free
были своевременно диагностированы и не потребовали повторных вмешательств,
разрешились на фоне консервативного лечения.
При анализе причин развития осложнений выявлено, что формирование
гематом и кровотечения были у пациентов, которые длительно принимали
антикоагулянты прямого и непрямого действия по поводу сопутствующих
сердечно-сосудистых заболеваний. Лимфорея наблюдалась у пациентов, ранее
излеченных по поводу рака ОУСЖ с обширной резекцией последней и
формированием значительных рубцовых изменений в мягких тканях.
Тромбоэмболия легочной артерии зафиксирована на 2-е сутки после
коррегирующей операции на фоне проводимой адекватной тромбопрофилактики,
имела локальный характер, диагностирована по результатам компьютерной
томографии с контрастированием. Консервативное лечение антикоагулянтами,
продолженное после выписки, было эффективным.
3.2. Методика хирургической коррекции последствий стойкого
повреждения лицевого нерва
Способ хирургической коррекции последствий повреждения лицевого нерва
после радикальных операций у пациентов с опухолями головы, шеи, задней
черепной ямки и внемозговыми опухолями основания черепа, заключается в
следующем. После предварительного отбора пациентов по стойкости утраты
функции ЛН (более 12 месяцев) с выраженными изменениями преимущественно
верхней зоны лица в виде лагофтальма, опущения брови и выворота нижнего века,
слезотечения, трофических нарушений роговицы вплоть до полного выпадения
полей зрения, выполнялось стандартное общеклиническое обследование как на
предмет общего состояния здоровья, так на поиск возможного рецидива основного
заболевания. Далее проводилась предварительная разметка операционных
разрезов с объяснением пациентам их значения и необходимости. После
непродолжительной предоперационной подготовки в зависимости от
сопутствующих заболеваний в условиях местной или общей анестезии выполняли
следующий оперативный прием: обработка кожи и слизистых антисептиками,
78
https://t.me/medicina_free
финальная разметка кожных разрезов. Дугообразные сходящиеся разрезы кожи в
надбровной области, при этом нижний разрез по краю волосистой части брови, а
верхний разрез соответственно отступя от нижнего разреза 1,5-2,0 см в
зависимости от степени опущения брови у пациента (ориентиром для определения
ширины иссекаемого лоскута служит здоровая сторона лица), затем лоскут кожи,
образовавшийся между разрезами, иссекали, а образовавшийся дефект ушивали
косметическими швами; далее производили веретенообразный разрез кожи
верхнего века по линии сгиба верхнего века, начиная от медиального угла глаза
кнаружи до фронтальной проекции волосистой части брови соответственно, при
этом излишек кожи иссекали с удалением излишков орбитальной жировой
клетчатки, образовавшийся дефект ушивали косметическими швами; далее
выполняли сквозную клиновидную резекцию кожи, хряща и конъюнктивы
нижнего века с основанием, направленным к маргинальному краю нижнего века,
шириной от 5 до 10 мм в зависимости от степени выворота нижнего века пациента,
послойно ушивали рану; поднятие наружного угла глаза путем разреза кожи по
ресничному краю нижнего века, начиная от его середины кнаружи до наружного
угла глаза, который продолжали горизонтально до проекции наружного края
глазницы, нижний кожный лоскут отделяли от круговой мышцы глаза вдоль всего
разреза высотой 8 мм, при этом обнажалась наружная связка век, которую
пересекали у места прикрепления к глазнице и подшивали к надкостнице глазницы
выше соразмерного уровня здоровой стороны на 1-3 мм не рассасывающимися
нитями, а образовавшийся дефект кожи ушивали косметическими швами.
Заявленный способ заключается в хирургической коррекции дефектов
верхней зоны лица после повреждения лицевого нерва при хирургическом лечении
опухолей головы, шеи, задней черепной ямки и внемозговых опухолей основания
черепа, проявляющихся птозом бровей, лагофтальмом верхнего века и
паралитическим выворотом нижнего века, приводящих к нарушению циркуляции
слезной жидкости, и, как следствие, сухости глазного яблока, поражению
роговицы, к ограничению полей зрения, значительному снижению зрительной
функции и заметному косметическому дефекту, психологической травме.
79
https://t.me/medicina_free
Заявленный нами хирургический способ заключается в одномоментном
выполнении поднятия брови с разрезом над бровью, удаления излишков кожи
верхнего века при их наличии, клиновидной резекции нижнего века при его
вывороте и одновременной подтяжки наружного угла глаза путем подшивания к
надкостнице края орбиты (кантопексия нижнего века).
Операция по предлагаемому способу основана в целом на известных как
таковых методиках, применяемых в офтальмологии и эстетической хирургии,
однако при совместном использовании с заявленной последовательностью
действий обеспечивает возможность достигнуть лучших технических результатов,
что позволяет добиться быстрого функционального и эстетического эффекта при
минимальном количестве хирургических вмешательств.
4 основных этапа с описанием хирургических вмешательств и визуализацией
представлены ниже.
Этап 1. Дугообразные сходящиеся разрезы кожи в надбровной области
пораженной половины лица: нижний по краю волосистой части брови, верхний,
отступя от нижнего разреза 1,5-2,0 см в зависимости от степени опущения, при
этом ориентиром для ширины иссекаемого лоскута служит здоровая сторона лица.
Лоскут кожи между разрезами иссекают. Образовавшийся дефект ушивают
косметическими швами. Результатом является поднятие брови (рис. 3.2.1).
Рисунок 3.2.1. - Первый этап операции
80
https://t.me/medicina_free
Этап 2. Веретенообразный разрез кожи верхнего века по линии сгиба
верхнего века, начиная с медиального угла глаза кнаружи до фронтальной
проекции волосистой части брови. Излишек кожи иссекают с удалением излишков
орбитальной жировой клетчатки. Образовавшийся дефект ушивают
косметическими швами. В результате устраняется нависание (птоз) верхнего века
(рис. 3.2.2).
Этап 3. Сквозная клиновидная (кожа, хрящ и конъюнктива) резекцию
нижнего века с основанием, направленным к маргинальному краю нижнего века,
шириной от 5 до 10 мм в зависимости от степени выворота нижнего века. Рану
послойно ушивают. В результате устраняется выворот нижнего века (рис. 3.2.3).
Рисунок 3.2.2. - Второй этап операции
Рисунок 3.2.3. - Третий этап операции
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025