Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1463 - файл
.pdf
91
Этапы наблюдения
p
суммарный балл по шкале «Жизненная активность»
до операции
после операции
Me
Q₁ – Q₃
Me
Q₁ – Q₃
45
(n=52)
34 – 60
95
(n=52)
90 – 95
<0,001*
https://t.me/medicina_free
Рисунок 3.3.4. - Суммарный балл по шкале «Общее состояние здоровья» до- и
после операции
Таблица 3.3.7. - Анализ «Жизненной активности» в динамике
В процессе анализа показателей «Жизненной активности» пациентов до- и
после операции, в динамике отмечались статистически значимые изменения
(p<0,001) (используемый метод: критерий Уилкоксона) (рис. 3.3.5).
Рисунок 3.3.5. - Суммарный балл по шкале «Жизненная активность» до- и после
операции
92
Этапы наблюдения
p
суммарный балл по шкале «Социальное функционирование»
до операции
после операции
Me
Q₁ – Q₃
Me
Q₁ – Q₃
45
(n=52)
34 – 56
80
(n=52)
80 – 87
<0,001*
Этапы наблюдения
p
суммарный балл по шкале «Ролевое функционирование, обусловленное
эмоциональным состоянием»
до операции
после операции
Me
Q₁ – Q₃
Me
Q₁ – Q₃
45
(n=52)
40 – 55
90
(n=52)
86 – 99
<0,001*
https://t.me/medicina_free
Был проведен анализ динамики «Социального функционирования» до- и
после операции (таблица 3.3.8).
Таблица 3.3.8. - Анализ динамики «Социального функционирования»
Анализ показал, что у «Социального функционирования» в динамике
отмечались статистически значимые изменения (p<0,001) (используемый метод:
критерий Уилкоксона) (рис. 3.3.6).
Рисунок 3.3.6. - Суммарный балл по шкале «Социальное функционирование» дои после операции
Был выполнен анализ динамики «Ролевого функционирования,
обусловленное эмоциональным состоянием» до и после операции (таблица 3.3.9).
Таблица 3.3.9. - Анализ динамики «Ролевого функционирования, обусловленное
эмоциональным состоянием» пациентов до- и после операции
93
Этапы наблюдения
p
суммарный балл по шкале «Психическое здоровье»
до операции
после операции
Me
Q₁ – Q₃
Me
Q₁ – Q₃
34
(n=52)
28 – 45
80
(n=52)
80 – 81
<0,001*
https://t.me/medicina_free
Анализ показал, что показатели «Ролевого функционирования,
обусловленное эмоциональным состоянием» имели статистически значимые
изменения (p<0,001) (используемый метод: критерий Уилкоксона) (рис. 3.3.7).
Рисунок 3.3.7. - Суммарный балл по шкале «Ролевое функционирование,
обусловленное эмоциональным состоянием» до- и после операции
Нами был проведен анализ «Психического здоровья» пациентов до- и после
операции в динамике. Результаты анализа представлены в таблице 3.3.10.
Таблица 3.3.10. - Анализ динамики «Психического здоровья» пациентов до- и
после операции.
Анализ показал, что показатели «Психического здоровья» пациентов до- и
после операции в динамике показали статистически значимые изменения (p<0,001)
(используемый метод: критерий Уилкоксона) (рис. 3.3.8).
Был проведен анализ «Значений общих показателей здоровья» до- и после
операции в динамике. Результаты анализа представлены в таблице 3.3.11.
Проведенный анализ показал, что у группы «Значение общих показателей
здоровья в динамике» отмечались статистически значимые изменения (p<0,001)
(используемый метод: критерий Уилкоксона) (рис. 3.3.9).
94
Этапы наблюдения
p
Значение общих показателей «Физический компонент здоровья и
«Психологический компонент здоровья»
до операции
после операции
Me
Q₁ – Q₃
Me
Q₁ – Q₃
34
(n=52)
30 – 45
88
(n=52)
88 – 90
0,001*
https://t.me/medicina_free
Рисунок 3.3.8. - Суммарный балл по шкале «Психическое здоровье» до- и после
операции
Таблица 3.3.11. - Анализ группы «Значение общих показателей здоровья в
динамике»
Рисунок 3.3.9. - Значения общих показателей «Физический компонент здоровья»
до- и после операции
95
https://t.me/medicina_free
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты исследований в мире и в Российской Федерации
свидетельствуют о том, что опухоли головы и шеи является одним из часто
встречающихся новообразований. В настоящее время в России злокачественные
опухоли головы и шеи как причина смерти опустились на 10-е место, что связано
с ранней диагностикой и возможностью выполнения радикальных операций. В
последние годы, в связи с широким внедрением скрининга опухолей головы и шеи,
средний возраст больных с впервые выявленным диагнозом существенно
помолодел и составил 50 лет. Во всем мире заболеваемость данной патологией
неуклонно растет при этом смертность, наоборот, падает. Что связано с
внедрением высокоэффективных методов лечения. При этом количество
пациентов с последствиями радикальных операций в виде ПЛН также неуклонно
накапливается, что требует поиска эффективных методик лечения (7, 8).
Поэтому поиск оптимального метода коррекции последствий
функциональных нарушений в виде ПЛН - одна из наиболее важных тем,
обсуждаемых сегодня в сообществе онкологов, хирургов, офтальмологов и
специалистов смежных специальностей. Несмотря на рекомендуемые подходы к
лечению пациентов данной категории, каждый из них имеет ряд недостатков,
характеризующихся большим количеством интра- и послеоперационных
осложнений, значительно снижая качество жизни пациента.
Обеспечение максимально высокого качества жизни является важнейшей
задачей любого метода лечения онкологических заболеваний. Необходимость
научного обоснования и разработки корригирующих и реабилитационных
мероприятий после радикальных первичных хирургических вмешательств,
сопряженных с высоким риском ПЛН, в каждом отдельном клиническом случае
определяет актуальность проведения данного исследования.
Цель исследования: оптимизация хирургического лечения пациентов с
опухолями головы и шеи со стойкими параличами лицевого нерва после
радикальных операций. В соответствии с целью исследования поставлено 4 задачи.
96
https://t.me/medicina_free
Для выполнения поставленных задач проведен анализ осложнений
хирургического лечения опухолей головного мозга, головы и шеи в отделениях
ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» в 2012-2021 гг. Выбор данной локализации опухолей
обусловлен неуклонным ростом заболеваемости, а также продолжительностью
жизни, что требует проведения коррегирующих и реабилитационных мероприятий
последствий ПЛН, связанного с выполнением хирургического этапа лечения.
Ресоциализация, улучшение качества жизни данной категории пациентов требует
рационального и эффективного подхода в решении этих задач. На первом этапе в
ретроспективном исследовании проведен поиск пациентов, хирургический этап
лечения которых сопряжен с высоким риском развития ПЛН. Из сплошной
выборки пациентов, получавших лечение в ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» в период с 2012
по 2021 гг. было отобрано 954 пациента, при анализе протоколов операций
которых было упоминание о манипуляции в области нейронального пути ЛН.
В этой группе возраст пациентов варьировал от 19 до 97 лет, из них в
молодом возрасте (от 18 до 44 лет) были 211 (22,1%) человек, 269 (28,2%)
пациентов – в зрелом возрасте (от 45 до 59 лет), 385 (40,4%) были пожилыми (от
60 до 74 лет), 83 (8,7%) человек находились в старческом возрасте (от 75 до 89 лет)
и 6 (0,6%) пациентов - долгожители (90 и более лет). Учитывая возраст пациентов,
очевидна высокая частота соматических заболеваний. В среднем пациенты имели
по три соматических заболевания. Наиболее часто встречались болезни системы
кровообращения, в том числе перенесенные инфаркт миокарда, инсульт. Наиболее
часто пациенты страдали от стенокардии и гипертонической болезни, нарушения
ритма сердца (62,3%). 13,0% пациентов ранее подвергались хирургическому
лечению.
Вредные привычки имели 419 (44,0%) пациентов, из них табакокурение –
391 (41,0%), злоупотребление алкоголем – 28 (3,0%) пациентов.
Наиболее частым оперативным пособием у пациентов представленной
категории были резекции ОУСЖ – 455 пациентов. Паротидэктомия, либо
субтотальная паротидэктомия с сохранением, как правило, заглоточного отростка
ОУСЖ была выполнена 340 больным. Всем пациентам с раком ОУСЖ в качестве
97
https://t.me/medicina_free
адъювантной терапии проведена дистанционная лучевая терапия до 46-70 Гр на
ложе удаленной опухоли и 36-50 Гр на регионарный лимфатический коллектор. В
9 случаях визуального интраоперационного конфликта со стволом и ветвями ЛН
выполнялась резекция последнего на протяжении без выполнения одномоментных
реконструктивных операция вследствие протяженности резекции и/или
технической невозможности реиннервирующих операций.
Удаление внутримозговых опухолей осуществлялось посредством открытой
трепанации черепа, либо шейным доступом в случае локализации опухолей в
основании черепа. Эти операции выполнялись в других ЛПУ г. Казань и головных
нейрохирургических учреждениях России. Для всех злокачественных опухолей
проводилась адъювантная химиолучевая терапия в зависимости от
гистологической структуры опухоли и радикальности первичного хирургического
вмешательства.
При анализе осложнений радикального хирургического лечения опухолей
указанных локализаций ПЛН развился у 79 (8,3%) пациентов. Наиболее часто ПЛН
встречался при следующих локализациях опухолей: рак околоушных слюнных
желез (29,7%) и доброкачественные опухоли мостомозжечкового угла (23,5%).
Представленные данные коррелируют с информацией, полученной при изучении
литературы. Следует отметить, что выполнение одномоментных
реиннервационных операций при этих локализациях значительно затруднено, и в
практической медицине встречается крайне редко.
Вторым этапом на основании полученных результатов, разработан и
апробирован метод хирургической коррекции последствий стойкого ПЛН после
радикального оперативного лечения, заключающийся в одномоментном поднятии
брови с разрезом над бровью, удаления излишков кожи верхнего века при их
наличии, клиновидной резекции нижнего века при его вывороте и одновременной
подтяжки наружного угла глаза путем подшивания к надкостнице края орбиты
(кантопексия нижнего века).
На проведение исследования было получено разрешение Локального
этического комитета ФГАОУ ВО КФУ протокол №40 от 09.03.2023. На
98
https://t.me/medicina_free
предложенную в работе новую методику хирургической коррекции последствий
повреждения лицевого нерва получен патент на изобретение №2763662 от
30.12.2021.
Основную группу, в которой применяли указанную методику, составили 52
пациента. В контрольную группу вошли те же 52 пациента после корригирующих
операций. Анализ эффективности предлагаемой методики оценивался по
результатам объективной оценки по разработанной нами шкале и статистической
обработке анкет до и после хирургической коррекции.
Возраст пациентов колебался от 25 до 90 лет. Средний возраст составил
63,0+5,6 лет.
Основной жалобой пациентов при поступлении в стационар были:
асимметрия лица, нависание брови, выворот нижнего века, снижение зрения и
слезотечение. Указанные жалобы отмечались у всех пациентов, степень и
выраженность их варьировала.
Стадийность опухолевого процесса не учитывалась, в случае
злокачественных опухолей основным условием было выполнение радикальной
операции в анамнезе, отсутствие отдаленных метастазов и местного рецидива на
момент обращения за коррекцией.
Всем пациентам с опухолями головы и шеи выполнялась радикальная
хирургическая операция, в случае злокачественных опухолей все пациенты
получали лучевую и химиолучевую терапию в адъювантном режиме по показания,
согласно клиническим рекомендациям.
Методика коррекции стойкого ПЛН заключалась в следующем: в условиях
местной или общей анестезии после обработка кожи и слизистых антисептиками
выполнялась финальная разметка кожных разрезов; далее выполнялись
дугообразные сходящиеся разрезы кожи в надбровной области, при этом нижний
разрез по краю волосистой части брови, а верхний разрез соответственно
производился, отступя от нижнего разреза 1,5-2,0 см в зависимости от степени
опущения брови у пациента, причём ориентиром для определения ширины
иссекаемого лоскута служит здоровая сторона лица, затем лоскут кожи,
99
https://t.me/medicina_free
образовавшийся между разрезами, иссекали, а образовавшийся дефект ушивали
косметическими швами; далее производился веретенообразный разрез кожи
верхнего века по линии сгиба верхнего века, начиная от медиального угла глаза
кнаружи до фронтальной проекции волосистой части брови соответственно, при
этом излишек кожи иссекался с удалением излишков орбитальной жировой
клетчатки, образовавшийся дефект ушивался косметическими швами; далее
выполнялась сквозная клиновидная резекцию кожи, хряща и конъюнктивы
нижнего века с основанием, направленным к маргинальному краю нижнего века,
шириной от 5 до 10 мм в зависимости от степени выворота нижнего века пациента,
послойное ушивание раны; далее поднятие наружного угла глаза путем
выполнения разреза кожи по ресничному краю нижнего века, начиная от его
середины кнаружи до наружного угла глаза, который продолжался горизонтально
до проекции наружного края глазницы, нижний кожный лоскут отделялся от
круговой мышцы глаза вдоль всего разреза высотой 8 мм, при этом обнажалась
наружная связка век, которую пересекалась у места прикрепления к глазнице и
подшивалась к надкостнице глазницы выше соразмерного уровня здоровой
стороны на 1-3 мм нерассасывающимися нитями, а образовавшийся дефект кожи
ушивался косметическими швами.
Оценку эффективности предложенной методики проводили по результатам
клинического обследования, а также на основании анкетирования пациентов,
включающим в себя вопросы их физического, психического и социального
благополучия «SF-36 Health Status Survey». Анализ анкетных данных пациентов:
«Показатели физического и психического здоровья до и после операции»
проводился с использованием программы StatTech v. 2.8.8 (разработчик - ООО
«Статтех», Россия Программа зарегистрирована Федеральной службой по
интеллектуальной собственности, номер регистрации 2020615715, дата
регистрации 29.05.2020.
Анализ результатов применения предлагаемой методики хирургической
коррекции показал его высокую эффективность и безопасность. У пациентов после
проведенного лечения отмечены кардинально положительные изменения в
100
https://t.me/medicina_free
физической, психической и социальной сферах.
Методика одномоментной хирургической коррекции в отличие от других
способов коррекции мимических расстройств после радикального лечения
опухолей головы и шеи позволяет достичь максимально быстрого восстановления
функций и эстетического вида лица преимущественно верхней его зоны при
минимальном количестве осложнений. При этом привлечение высоко
квалифицированных специалистов и мощной материально-технической базы для
выполнения реконструкции лицевого нерва не требуется.
Предлагаемая методика может быть использована в общехирургических и
онкологических стационарах дневного и круглосуточного пребывания
специалистами стационаров после непродолжительной профессиональной
подготовки.
Также использование предлагаемой методики совершенно не зависит от
сроков развития стойкого ПЛН (более 12 месяцев), сопутствующей патологии
пациентов и, может быть выполнена в условиях местной анестезии. Кроме того,
методика не требует широкой мобилизации мягких тканей лица. В случае
необходимости повторные вмешательства также могут быть выполнены при
любой выраженности рубцового процесса. Таким образом, предложенная
методика хирургического лечения пациентов со стойкими ПЛН является
универсальной и может быть выполнена при практически любой этиологии и
механизме развития паралича лицевой мускулатуры. При этом методика не
требует привлечения смежных высококвалифицированных специалистов (нейрои микрохирургов, офтальмологов) и специального дорогостоящего оборудования
(шовный материал, хирургический инструментарий, операционный микроскоп и
пр.), следовательно, доступна для применения ее в общехирургических и
онкологических стационарах дневного и круглосуточного пребывания.
Обеспечивая при всей своей дешевизне и доступности высокое качество жизни,
указанной категории пациентов. Их физическую, психологическую,
эмоциональную и социальную реабилитацию.
Благодаря этому удалось значительно снизить число неудовлетворительных
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025