Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1463 - файл
.pdf
41
https://t.me/medicina_free
пациентов, лечившихся с помощью платиновых гирь с тонким профилем [230].
Кроме того, из-за более высокой плотности платины можно использовать более
тонкие профили имплантов, что приводит к меньшим эстетическим последствиям.
Пациенты будут испытывать разную степень слабости нижнего века после
паралича лицевого нерва, и это часто необходимо решать в сочетании с верхним
веком. В частности, пациенты пожилого возраста подвержены риску
неправильного положения нижних век и эктропиона. Боковая тарзорафия – это
простая процедура, которая эффективна для закрытия и защиты глаз. Однако
косметическая деформация и дефект полей зрения, которые возникают в
результате, могут сделать её не идеальной. Процедуры подтяжки нижнего века,
такие как латеральная полоска предплюсны, могут быть эффективными для
устранения дряблости и неправильного положения нижнего века, улучшения
положения нижнего века по отношению к глазному яблоку, улучшения работы
системы слезной помпы и уменьшения обнажения роговицы [184]. Ограничением
этого метода является невозможность устранить дряблость медиального века и
тенденцию к растягиванию со временем. Недавний метод, который включает
аутологичный слинг (подвешивание) с использованием сухожилий ладонной или
подошвенной мышцы, прикрепленных к краю глазницы и носовой кости, чтобы
обеспечить как медиальную, так и латеральную подвеску нижнего века,
продемонстрировал отличные устойчивые результаты [217, 246]. У некоторых
пациентов латеральные тарзорафии и нагрузка на верхнее веко могут
рассматриваться как первичные, но процедуры на нижних веках и подъем
надбровных дуг лучше всего выполнять в качестве вторичных процедур после
установления степени неправильного положения.
Цели лечения необратимого ПЛН направлены на улучшение голосовой
функции, проходимости носа, симметрии лица в состоянии покоя и произвольных
симметричных движений лица. Большая скуловая мышца – это основная мышца,
отвечающая за создание вектора улыбки, и воспроизведение этого вектора важно
для достижения симметрии. Существуют как статические, так и динамические
процедуры, которые могут выполняться во время абляционной операции.
42
https://t.me/medicina_free
Статические процедуры для средней зоны лица направлены на торможение
угла рта и латерализацию носовых крыльев, чтобы облегчить симптомы
сниженной голосовой функции и заложенности носа. Обычно m. orbicularis oris в
области мышечного узла подвешивается к скуловой дуге или окружающей фасции
в нескольких точках фиксации, тем самым воссоздавая естественную носогубную
складку. Статические подвесы могут обеспечить симметрию в состоянии покоя и
создать иллюзию тонуса лица, но не позволят произвольно или спонтанно
двигаться. Часто требуется небольшая дополнительная коррекция, поскольку со
временем подвешивание (слинг) становится слабым. Для этой цели доступно
множество материалов, включая суспензионные швы, аллопластические
материалы, бесклеточный дермальный матрикс и нативные ткани, такие как
трансплантаты фасций или сухожилий [144].
Динамический перенос мышц дает возможность добиться произвольного
движения комиссуры рта, создавая имитацию улыбки. Хирургические методы
можно разделить на регионарные транспозиции мышц и перемещения мышц
свободным лоскутом.
Описаны применения височной, жевательной и брюшка двубрюшной
мышцы для динамической реконструкции средней зоны лица и улыбки. При
реконструкции ПЛН наиболее часто использовался перенос височной мышцы.
Традиционный или «антидромный» перенос височной мышцы состоит в
отсоединении мышцы от свода черепа (верхнее прикрепление), повороту ее над
скуловой дугой и закреплении ее на модиолусе (место сплетения мимических
мышц в области угла рта и/или боковой стенке носа [115]. Однако, с этим
подходом связаны несколько недостатков, включая рубец, височную впадину и
чрезмерный объем ткани над скуловой дугой [171, 65]. Важным отличием от
традиционного метода был «ортодромный» подход, который влечет за собой
отсоединение прикрепления мышцы к венечному отростку (или с частью кости) и
перемещение сухожилия височной мышцы к комиссуре рта. Первоначально это
было описано D. Labbé, M. Huault (2000), A. Veyssière, D. Labbé, H. Bénateau (2015)
[154, 239] как «удлинение височной миопластики», при которой отсоединяется и
43
https://t.me/medicina_free
мобилизуется часть верхнего прикрепления черепа, тем самым удлиняя мышцу.
В качестве вторичной операции хирургические доступы включают
одиночный внешний разрез в носогубной складке или интраорально в щечной
борозде [172]. Динамическая мышца может достичь симметрии в состоянии покоя,
и некоторых пациентов можно научить демонстрировать произвольную
симметричную улыбку, кусая, что приводит к сокращению височной мышцы. В
ретроспективном исследовании A. Veyssière, D. Labbé, H. Bénateau (2015) [239]
сообщают, что в серии из 34 пациентов с врожденным ПЛН, 94,0% достигли
спонтанной улыбки с помощью метода ортодромной пересадки височной мышцы.
Эта процедура может быть выполнена любому пациенту с необратимым ПЛН с
функционирующей височной мышцей и имеет преимущество, что она менее
обширна с хирургической точки зрения, чем свободный перенос ткани.
Потенциальными недостатками этой техники являются чрезмерная коррекция
положения губы в состоянии покоя, нерегулярность вектора улыбки и меньшее
смещение углов рта, чем при использовании свободной тонкой мышцей [65]. K.D.
Boahene, L.E. Ishii, P.J. Byrne (2014) [67] наблюдали среднее смещение спайки
полости рта на 15,5 мм (диапазон 8-23 мм) после прикрепления сухожилия у 13
пациентов, в большинстве случаев после первичной реконструкции после
абляционной хирургии. T.E. Pidgeon, R. Boca, F. Fatah (2017) [188] также сообщили
об отличной послеоперационной симметрии при использовании этого подхода у
39 пациентов, где они тщательно оценивали улыбку с точки зрения
горизонтального и вертикального смещения и угла подъема спайки рта.
Жевательная мышца представляет собой привлекательный вариант
восстановления мимики лица из-за ее близости к оральной комиссуре, размера и
мощности мышц, а также простоты доступа [81]. Однако, её использование не
получило широкого распространения для восстановления лица из-за
неправильного вектора сокращения, что приводит к горизонтальному натяжению
ротовой комиссуры [165]. Жевательная мышца также использовалась в сочетании
с переносом височной мышцы для улучшения величины бокового смещения
спайки ротовой полости [84].
44
https://t.me/medicina_free
Передняя часть брюшка двубрюшной мышцы может быть использована для
переноса при ревитализации лицевого нерва. Её можно отделить от задней части
брюшка и повернуть вверх к нижней губе, чтобы имитировать депрессорную
функцию губы и противодействовать подтягиванию нижней губы вверх [140, 82,
55]. В проспективном сравнительном исследовании удовлетворенности пациентов
с применением ботулинического токсина на здоровой стороне (11 пациентов) и на
передней части брюшка двубрюшной мышцы (7 пациентов) были достигнуты
сопоставимые результаты [70]. Этот метод можно использовать в первичных
условиях после удаления злокачественного новообразования, но иннервация
должна оставаться неизменной.
За последние несколько десятилетий надежные функциональные и
эстетические результаты сделали свободную пересадку мышц золотым стандартом
восстановление мимики у пациентов с необратимым или длительным параличом
ЛН [84]. Хотя описано несколько участков донорства мышц [123, 181, 202], так,
тонкая мышца является наиболее часто используемым динамическим свободным
лоскутом для лица. Первоначальное описание реиннервации тонкой мышцей
использовало двухэтапный протокол для лечения ПЛН у детей [177].
В последнее время жевательный нерв становится все более популярным в
качестве источника тонуса для поддержки тонкой мышцы [204]. Сообщенные
преимущества перед техникой кросс-лицевой трансплантацией нерва (англ. –
cross-facial nerve graft technique, CFNG) включали одноэтапную операцию, более
раннее движение и отсутствие спаек [220, 129]. В обзоре 154-х случаев свободной
пересадки мягких тканей P.K. Bhama, J.S. Weinberg, R.W. Lindsay и др. (2014) [180]
сообщили, что лоскуты, иннервируемые тройничным нервом, имели период
восстановления 9 месяцев, тогда как процедуры CFNG требовали 18 месяцев.
Авторы также обнаружили значительно большую комиссуральную экскурсию при
использовании жевательного нерва по сравнению с CFNG: 8,7 мм и 6,5 мм
соответственно. В другом ретроспективном сравнении A.K. Snyder-Warwick, A.Y.
Fattah, L. Zive и др. (2015) [220] сообщили о ещё более существенных различиях в
экскурсии спаек при свободной пересадке мягких тканей у 91-го педиатрического
45
https://t.me/medicina_free
пациента с 8,1 мм при использовании жевательного нерва и 4,1 мм при
двухэтапной CFNG. R.T. Manktelow, L.R. Tomat, R.M. Zuker и др. (2006) [204]
сообщили о непринужденной спонтанной улыбке в 89,0% из 45 пациентов при
свободной пересадке мягких тканей, иннервируемых жевательным нервом, и
85,0% научились улыбаться, не кусая. Стремясь объединить мощность
жевательного нерва со спонтанностью CFNG, была введена концепция
«нагнетания», при которой оба источника иннервации использовались
одновременно [97]. Тестирование показало, что свободная тонкая мышца успешно
вызывала спонтанную эмоциональную улыбку [95], но с меньшей комиссуральной
экскурсией [94].
Свободная тонкая мышца сравнивалась с удлинением височной
миопластики в систематическом обзоре R. Bos, S.G. Reddy, M.Y. Mommaerts (2016)
[68]. Авторы отметили, что доказательства были неоднородными и состояли
только из серии ретроспективных случаев [68].
Восстановление средней зоны лица сразу после абляционных процедур
должна включать индивидуальный подход, часто сочетающий в себе методы для
достижения оптимальных результатов. В случаях, когда пересадка нерва или
свободной пересадки мышцы невозможны, используется ортодромная пересадка
височной мышцы, модифицированная транспозиция жевательной мышцы или
статическое подвешивание [96, 178, 215, 60].
1.5. Стратегия лечения онкологических пациентов с повреждением
лицевого нерва
Первые недели и месяцы восстановления после нейрохирургического
лечения являются для пациентов наиболее тяжелым периодом [138]. Одним из
наиболее важных мероприятий является кератопротекция. Следует отметить, что
традиционные консервативные методы защиты роговицы, включающие
применение мазей и защитных повязок, оказываются недостаточно эффективными
для целей профилактики изменений роговицы даже в случаях, когда лечение
начинается в первый день после операции [247].
46
https://t.me/medicina_free
Денервация круговой мышцы глаза может иметь серьезные последствия,
включая сухость, раздражение, ощущение инородного тела, эпифору и риск язвы
роговицы в долгосрочном периоде, инфекции, экспозиционный кератит и
возможную потерю зрения. Сопутствующая потеря чувствительности
тройничного нерва может еще больше ускорить образование язв и рубцов на
роговице и может потребовать неотложного вмешательства, такого как
стационарная установка веса на веко [149, 158]. По этой причине тщательное
обследование имеет решающее значение для обеспечения оптимального ухода за
глазами и предотвращения задержек в лечении. Лагофтальм корректируется
тонкопрофильным платиновым грузиком, который должен улучшить закрытие
век, не мешая зрению [149, 236]. В настоящее время лечение слабости верхней
части лица в основном ограничивается статическими вмешательствами. Агенты
химиоденервации, такие как ботулотоксин, можно наносить на противоположную
здоровую лобную мышцу для восстановления симметрии покоя, а также можно
использовать для лечения птоза бровей; однако эффект обычно длится всего 3-6
месяцев [190, 218].
Острый период после повреждения лицевого нерва (в течение 3 месяцев)
рассматривается как потенциальное терапевтическое окно для применения
ботулинического токсина типа А (БТА), введение которого на пораженной стороне
применяется для создания медикаментозного птоза [247], а на здоровой стороне
лица используется для улучшения симметрии лица в покое и при мимических
движениях [138, 168, 170].
Введение БТА в мимические мышцы здоровой стороны в остром периоде
поражения лицевого нерва проводится с целью снижения повышенного
мышечного тонуса в мышцах интактной стороны [42]. Гиперактивность
мимических мышц здоровой стороны связана с быстро возникающей
асимметрией, с последующим перетягивающим влиянием на паретичные мышцы
пораженной стороны, что усугубляет патологические изменения в пораженной
стороне, замедляя процесс восстановления паретичных мышц [42, 1].
Для стабильного устранения опущения бровей, которое может затруднять
47
https://t.me/medicina_free
зрение и усугублять раздражение глаз, можно выполнить минимально инвазивную
подтяжку бровей. Наполнители на основе гидроксиапатита использовались для
улучшения лагофтальма при введении в предтарзальную область верхнего века;
однако следует отметить, что наполнитель из гидроксиапатита со временем
рассасывается [85, 214, 133]. Также были представлены результаты на серии из 18
пациентов пересадка аутологичных жировых трансплантатов в периорбитальную
область для уменьшения видимости слезных желобов и подглазничного края, а
также для улучшения симметрии соединения нижнего века и щеки [187]. Однако
отмечено, что жировые трансплантаты со временем рассасываются. Недавно
появились сообщения о новых методах динамической ревитализации височных
ветвей, включая технику «трифуркации» с трансплантатом из многофланцевого
шейного сплетения и переносом среднего глубокого височного нерва на височные
ветви лицевого нерва. Однако, для получения долгосрочных результатов
необходимы исследования у более крупных групп пациентов [63, 89].
Статические процедуры с помощью широкой фасции могут значительно
облегчить заложенность носа, а также поддержать среднюю часть лица и оральную
комиссуру, и могут выполняться в любое время [194, 147, 175]. Для пожилых или
ослабленных с медицинской точки зрения пациентов, которые не могут
переносить длительнуюобщую анестезию, в клинике под местной анестезией
могут быть предложены минимально инвазивные вмешательства для статической
фиксации [146, 212, 219, 87].
Управление парализованной средней частью лица значительно изменилось с
появлением метода свободного переноса тканей для динамической реанимации
улыбки K. Harii, K. Ohmori, S. Torii в 1976 г. [122]. Методика свободной пересадки
мягких тканей (англ. gracilis-free tissue transfer) продемонстрировала превосходное
восстановление экскурсии спайки полости рта и тонуса покоя [180, 146, 112, 77].
Двумя распространенными донорами нервов для иннервации перенесенных
тонких мышц являются ипсилатеральный жевательный нерв и контралатеральный
лицевой нерв с использованием поперечного донорского трансплантата нерва
[151, 206]. Вопрос об оптимальном источнике донорского нерва остается
48
https://t.me/medicina_free
открытым; недавний мета-анализ результатов лицевой ревитализации не позволил
сделать вывод между трансплантатом жевательного или поперечного нерва шеи
из-за неоднородности полученных результатов [189].
Как описано F. Biglioli, W. Bayoudh, V. Colombo и др. (2013) [93] можно
использовать одномоментную двойную иннервацию свободного переноса мышц с
помощью жевательного нерва и контралатерального лицевого нерва. K.O. Boahene,
J. Owusu, L. Ishii и др. (2018) [228] ретроспективно сравнили исходы спонтанной
улыбки у 25 пациентов с дважды иннервируемой тонкой мышцей по сравнению с
24 пациентами, иннервируемыми одним нервом, с использованием
количественной видеооценки и методики с отметкой времени.
Паралич оральных депрессорных мышц может существенно повлиять на
устную речь и выражение эмоций [91]. Временное лечение депрессивного
паралича губ зависит от того, присутствует ли периферический или
синкинетический паралич.
После проведенного анализа существующих операций, следует отметить то,
что на сегодняшний день сложные методики реиннервации, одномоментной и
отсроченной трансиннервации, а также других способов ревитализации мимики
не неашли широкого применения. В нейро- и микрохирургии методики
статической коррекции мимики продолжают доминировать на территории России.
Авторы отмечают, что статические пластические операции с помощью
полипропиленовых нитей позволяют провести косметическую коррекцию лица,
устранить гравитационный птоз и лимфостаз пациентам со стойким синдромом
полного нарушения проводимости лицевого нерва, которым по тем или иным
причинам невозможно выполнить микрохирургическую динамическую
коррекцию, а также другие методики реконструкции лицевого нерва. Такой вид
коррекции может быть выполнен в любой временной период [46].
Я.В. Цымбалюком, И.Б. Третяк, А.А. Гацкий и др. в 2019 году было
опубликовано исследование «Дифференцированные методы хирургического
лечения больных с последствиями повреждений лицевого нерва» [5]. В выводах
авторы отмечают, что невротизация лицевого нерва различными нервами-
49
https://t.me/medicina_free
донорами дает возможность достижения хороших показателей восстановления
ЛН, однако для достижения лучших функциональных результатов у больных с
последствиями повреждения ЛН рекомендуется дополнить лечение статическими
методами безоперационной подтяжки лица, что исключает традиционные риски и
нежелательные осложнения при проведении классической хирургической
статической коррекции лица [5, 13, 40].
Кроме того авторы отмечают, что клиническая эффективность
используемых физиотерапевтических методик обусловлена стимулирующим
воздействием на волокна периферических нервов [56, 213, 40, 49].
Н.И. Базаров, Ф.И. Шукуров, Ж.А. Кобилов и др. (2020) [24] показал, что у
87% больных со злокачественными опухолями слюнных желез после субтотальной
резекции околоушной слюнной железы и паротидэктомии наблюдались лимфорея,
слюнотечение, неврит, парез и паралич лицевого нерва. Явления неврита и пареза
лицевого нерва у 36 (92,0%) пациентов после частичной, субтотальной резекции
околоушной слюнной железы и паротидэктомии продолжались от 23 суток до 70
дней, несмотря на проведение активной противовоспалительной, противоотёчной,
нейростимулирующий терапии.
Дозированное и правильное назначение ботулинического токсина
способствует повышению эффективности реабилитационных мероприятий у
больных с различной степенью поражения лицевого нерва после
нейрохирургических операций [38, 35, 138, 1, 2].
Авторы отмечают, что факторами, приводящими к поражению лицевого
нерва после удаления опухолей задней черепной ямки и мосто-мозжечкового угла
являются размер образования более 30 мм с нечеткими границами и локализация
корешка на передне-нижней поверхности капсулы опухоли. Поражение лицевого
нерва преимущественно проявляется в виде умеренно-тяжелой (38,0%) и
умеренной (28,7%) степени дисфункции [2].
Х.М. Диаб, Н.А. Дайхес, А.А Бакаев и др. в 2020 году [52] были
опубликованы результаты хирургического лечения интратемпоральных
поражений лицевого нерва.
50
https://t.me/medicina_free
Также рядом авторов среди рускоязычных источников литературы были
представлены различные подходы хирургической коррекции последствий
повреждения лицевого нерва [30, 44, 29, 6, 41, 9, 17, 18, 22, 23, 26, 15, 19, 3, 33, 28,
50].
Следует отметить, что существуют серьезные опасения относительно
онкологических и хирургических исходов, учитывая дополнительное время,
необходимое для проведения реиннервационных методик во время
онкологической резекции. W. Park, J. Park, S.I. Park и др. (2019) [75] сообщили, что
пациенты, перенесшие паротидэктомию по поводу злокачественной опухоли
слюнных желез, потребовавшей резекции лицевого нерва, имели сходные
онкологические результаты независимо от того, был ли установлен нервный
трансплантат. В прошлом положительные границы нервов и необходимость
послеоперационного облучения приводили к предположению, что любой шанс на
успешное восстановление лицевого нерва был незначительным, и поэтому
попытки восстановления лица не предпринимались. Недавно было обнаружено,
что послеоперационное облучение и положительные резекционные линии с нерва
не влияют на результаты ревитализации [162, 242, 128]. Имеется необходимость в
проведении дальнейших исследований для уточнения соотношения риска и пользы
от дополнительного времени анестезии для вмешательств по ревитализации во
время удаления опухоли; однако преимущества ревитализации в части улучшения
качества жизни пациентов имеют достаточные основания и подробно описаны в
исследованиях [238, 157, 198].
За последние несколько десятилетий подходы в ревитализации
стремительно изменялись и в настоящий момент имеется достаточно много
перспективных направлений и технологий. Новые инструменты анализа функции
лицевого нерва, такие как eFACE, были объединены с алгоритмом машинного
обучения с открытым исходным кодом под названием Emotrics для обеспечения
объективных измерений функции лица [76]. Интраоперационная визуализация под
контролем флуоресценции открывает новые возможности для прецизионной
хирургии, позволяющей улучшить идентификацию нервов при опухолях и снизить
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025