Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1463 - файл
.pdf
81
https://t.me/medicina_free
Этап 4. Поднятие наружного угла глаза (кантопексия нижнего века) путем
выполнения разреза кожи по ресничному краю нижнего века, начиная от его
середины кнаружи (вертикального кожного разреза 3 этапа) до наружного угла
глаза, продолженный горизонтально до проекции наружного края глазницы.
Нижний кожный лоскут отделяют от круговой мышцы глаза (m.orbicularis oculi)
вдоль всего разреза высотой 8 мм. При этом обнажается наружная связка век,
которую пересекают у места прикрепления к глазнице и подшивают к надкостнице
глазницы выше соразмерного уровня здоровой стороны на 1-3 мм (эффект
гиперэлевации) нерассасывающимися нитями 5-0. Образовавшийся дефект кожи
ушивают косметическими швами. В результате поднят наружный угол глаза (рис.
3.2.4).
Рисунок 3.2.4. - Четвертый этап операции
Заявленная последовательность действий позволяет избежать чрезмерной
травматизации тканей с восстановлением последствий стойкого долгосрочного
паралича лицевой мускулатуры без привлечения дорогостоящей
микрохирургической техники и квалифицированных узких специалистов в
отличие от аналогов, что в совокупности позволяет значительно увеличить
эффективность хирургического вмешательства и сделать его доступным для
большего круга нуждающихся в общехирургических и онкологических
стационарах, существенно сокращая стоимость лечения, сроки стационарного
82
https://t.me/medicina_free
пребывания и реабилитации пациентов.
Таким образом, заявленное техническое решение обеспечивает возможность
реализации всех поставленных целей и при этом обеспечивает дополнительно к
ним существенное сокращение стоимости лечения и реабилитации.
Возможность достижения заявленных технических результатов
подтверждается приведенными далее примерами конкретного осуществления в
клинических условиях.
Приводим клинические примеры.
1. Проведение коррекции дефектов лица по заявленному способу
пациентке А., 67 лет.
Пациентка А., 67 лет. Диагноз: С07. Рак левой околоушной слюнной железы.
Состояние после комплексного лечения (2014 г.): парез лицевого нерва слева,
выворот нижнего века, трофическая язва роговицы левого глаза.
Сопутствующая патология: ИБС, СН 3-4 ФК, состояние после стентирования
коронарных артерий. ХСН ФК 3. Высокий риск анестезии.
Коррекция дефектов лица выполнена под местной анестезией.
На рисунке 3.2.5 представлена фотография пациентки до операции.
Рисунок 3.2.5. - Пациентка А., 67 лет до операции
В послеоперационном периоде без особенностей, выписана домой вечером
этого же дня. Заживление ран первичным натяжением, на 12-е сутки швы сняты.
83
https://t.me/medicina_free
Через 2,5 месяца после операции отмечен выраженный эстетический и
функциональный эффект: выворот века ликвидирован, трофическая язва роговицы
регрессировала, слезотечение не отмечается. Состояние удовлетворительное.
Пациентка активна. Субъективно отмечает значительное улучшение физического
и психического самочувствия.
На рисунке 3.2.6 представлено фото пациента после операции.
Рисунок 3.2.6. - Пациентка А., 67 лет, через 12 дней после операции
2. Пациент Б., 72 года. Диагноз: С71. Менингиома задней черепной ямки
слева. Состояние после комплексного лечения (2017 г.): парез лицевого нерва
слева, выворот нижнего века, трофическая язва роговицы левого глаза.
Коррекция дефектов лица выполнена под общей анестезией. На рисунке
3.2.7 представлена фотография пациента до операции. Операция проведена
15.07.2020.
В послеоперационном периоде без особенностей, выписан домой вечером
этого дня. Заживление ран первичным натяжением, на 10-е сутки швы сняты.
Через 3 месяца после операции отмечен выраженный эстетический и
функциональный эффект: выворот века ликвидирован, трофическая язва роговицы
регрессировала, слезотечение не отмечается. Состояние удовлетворительное.
Пациент активен. Субъективно отмечает значительное улучшение физического и
психического самочувствия. На рисунке 3.2.8 представлено фото пациента после
операции.
84
https://t.me/medicina_free
Рисунок 3.2.7. - Пациент Б., 72 года до операции
Рисунок 3.2.8. - Пациент Б., 72 года через 3 мес. после операции
Следует отметить, что при неудовлетворительных функциональных и
эстетических результатах коррекционных вмешательств из-за выраженности
рубцового процесса, постлучевого фиброза после первичного вмешательства
могут быть выполнены повторные коррекционные вмешательства заявленным
способом вне зависимости от выраженности рубцового процесса, постлучевого
фиброза.
Так, двум пациентам были выполнены вторичные и третичные
корригирующие вмешательства заявленным способом. При этом наблюдалось
удовлетворенность пациентов. Они социально и физически активны,
интегрированы в производственный процесс.
85
https://t.me/medicina_free
Таким образом, из выше изложенного можно сделать вывод, что достигнуты
все поставленные цели и заявленные технические результаты, а именно:
1. Обеспечена возможность проведения коррекции последствий
повреждения лицевого нерва (дефектов лица) на поздних этапах (более 12 мес.)
после окончания специализированного лечения (химиолучевая терапия) при
наличии явлений постлучевого фиброза и атрофии мимической мускулатуры с
достижением удовлетворительных эстетических и функциональных результатов;
2. Обеспечена возможность малой травматичности оперативного
вмешательства, которое может быть выполнено в условиях местной анестезии у
части пациентов с выраженной сопутствующей патологией с минимальной
операционной травмой без ущерба результатам;
3. Обеспечена возможность выполнения коррекции у пациентов после
хирургического лечения опухолей задней черепной ямки, когда
реиннервационные технологии не могут быть применены технически;
4. Обеспечена возможность выполнения коррекции без использования
дорогостоящего микрохирургического оборудования;
5. Обеспечена возможность выполнения коррекции без привлечения и
подготовки узких специалистов, обладающих навыками неврального шва,
микрохирургии, нейрохирургии. Все пациенты были оперированы в
общехирургическом стационаре;
6. Обеспечена возможность повторных коррекционных вмешательств вне
зависимости от выраженности рубцового процесса, постлучевого фиброза. При
неудовлетворительных функциональных и эстетических результатах
коррекционных вмешательств двум пациентам были выполнены вторичные и
третичные коррегирующие вмешательства.
Основываясь на выше изложенном, представляется возможным сделать
вывод о том, что заявленное решение позволяет выйти на более высокий уровень
качества оказания медицинской помощи.
86
https://t.me/medicina_free
3.3. Эффективность предлагаемой методики коррекции ПЛН у
пациентов с опухолями головы и шеи
Для оценки эффективности предлагаемой хирургической коррекции нами
было проведены: объективная оценка эффективности лечения по
модифицированной шкале и анкетирование всех 52 пациентов.
Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech
v. 2.8.8 (разработчик - ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели
оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью
критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых более 50). В случае
отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с
помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1 - Q3). При сравнении
количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального,
в двух связанных группах, использовался критерий Уилкоксона. Результаты с
объяснениями представлены ниже.
Для объективной оценки результатов хирургической коррекции нами была
использованы критерии, которые могут быть оценены качественно (да/нет) и
количественно (ширина глазной щели в мм). Объективные признаки
(качественные и количественные) были объединены в таблицу 3.3.1.
Каждый из предлагаемых критериев как качественных, так и
количественных для удобства интерпретации был градуирован на 3 степени, где 0отсутсвие улучшения, 2-полное устранение дефекта, 1 промежуточные
позитивные изменения. Полным объективным улучшением считалась сумма
баллов 12-14, частичным улучшением - 8-11, отсутствие эффекта - менее 8 баллов,
при этом оценка 0 баллов в одной из строк интерпретировалась нами, как
отсутствие эффекта. До проведения корректирующей операции суммарный балл у
всех 52 пациентов находился в ранжире 0-5 баллов. Результаты объективной
оценки приведены в таблице 3.3.2.
Таким образом, подавляющее большинство пациентов 96,0% имели полный
эффект от проведенной операции, 4,0% (2 пациента) потребовали повторной
87
Признаки
Критерии оценки эффективности
0 1 2
Симметричность со
здоровой стороной
нет
неполная
полная
Слезотечение
есть
Лучше, но есть
нет
Наличие трофических
расстройств роговицы
есть
Локальные
Отсутствие
Эстетический вид
послеоперационных
рубцов
Грубые гипер-
трофические
Бледные
атрофические
Тонкие нормо-
трофические
Ширина глазной щели
4 мм и более в
сравнении со
здоровой
стороной
1-3 мм более
здоровой стороны
Полная
симметрия со
здоровой
стороной
Поля зрения
Выпадения до
50,0%
Локальные
выпадения без
нарушения зрения
Отсутствие
выпадения
Эффективность, в баллах
Количество
абс.
%
Полный эффект (12-14 баллов)
50
96,0
Частичный эффект (8-11 баллов)
2
4,0
Отсутствие эффекта (менее 8 баллов)
0
0,0
https://t.me/medicina_free
коррекции. Связано это было с тем, что это были первые 2 пациента,
прооперированные по новой методике, и не все хирургические особенности были
учтены.
Таблица 3.3.1. - Критерии объективной оценки эффективности хирургической
коррекции
Таблица 3.3.2. - Результаты объективной оценки эффективности предложенного
способа хирургической коррекции
Наряду с объективной оценкой более важным, на наш взгляд, было
определение субъективной оценки эффективности операции. Этот факт основан на
психологическом феномене самоощущения. Базовым в самооценке и
психологическом настрое пациентов является их оценка эффекта. От того как
пациент видит себя в зеркале и строится его представление о его месте в обществе.
Нами был проведен анализ динамики «Физического функционирования» до
и после операции. Результаты анализа представлены в таблице 3.3.3.
88
Этапы наблюдения
P
суммарный балл по шкале «Физическое функционирование»
до операции
после операции
Me
Q₁ – Q₃
Me
Q₁ – Q₃
21
(n=52)
18 – 33
86
(n=52)
83 – 88
<0,001*
https://t.me/medicina_free
Таблица 3.3.3. - Анализ «Физического функционирования пациентов» в динамике
* различия показателей статистически значимы (p <0,05)
В процессе анализа «Физического функционирования» в динамике
отмечались статистически значимые изменения (p <0,001) (используемый метод:
критерий Уилкоксона) (рис. 3.3.1).
Рисунок 3.3.1. - Суммарный балл по шкале «Физическое функционирование» дои после операции
На представленном графике (рис. 3.3.1) Box-plot темная линия посередине
«ящиков» - медиана суммарного балла для каждой из наблюдаемых парных
значений. Верхний «ящик» - суммарный балл после операции значительно короче,
чем нижний ящик – суммарный балл до операции. Это свидетельствует о том, что
показатели сумм баллов после операции различаются между собой меньше, чем
показатели сумм баллов «Физического функционирования» до операции.
Наглядно видим, что результаты анкетирования среди пациентов по параметру
«Физического функционирования» значительно лучше после оперативного
вмешательства, чем показатели до операции.
Был выполнен анализ динамики «Ролевого функционирования,
89
Этапы наблюдения
p
суммарный балл по шкале «Ролевое функционирование, обусловленное
физическим состоянием»
до операции
после операции
Me
Q₁ – Q₃
Me
Q₁ – Q₃
31
(n=52)
22 – 34
80
(n=52)
78 – 88
<0,001*
https://t.me/medicina_free
обусловленного физическим состоянием» до- и после операции. Результаты
анализа представлены в таблице 3.3.4.
Анализ показал, что у показателей «Ролевого функционирования,
обусловленного физическим состоянием», отмечались статистически значимые
изменения (p<0,001) (используемый метод: критерий Уилкоксона) (рис. 3.3.2).
Таблица 3.3.4. - Анализ динамики «Ролевого функционирования, обусловленного
физическим состоянием»
* – различия показателей статистически значимы (p <0,05)
Рисунок 3.3.2. - Суммарный балл по шкале «Ролевое функционирование,
обусловленное физическим состоянием» до- и после операции
Был проведен анализ динамики показателей «Интенсивности боли» до- и
после операции. Результаты анализа представлены в таблице 3.3.5.
В процессе анализа показателей «Интенсивности боли» в динамике
отмечались статистически значимые изменения (p<0,001) (используемый метод:
критерий Уилкоксона) (рис. 3.3.3).
90
Этапы наблюдения
p
суммарный балл по шкале «Интенсивность боли»
до операции
боли " после операции
Me
Q₁ – Q₃
Me
Q₁ – Q₃
45
(n=52)
33 – 55
22
(n=52)
12 – 22
<0,001*
Этапы наблюдения
p
суммарный балл по шкале «Общее состояние здоровья»
до операции
после операции
Me
Q₁ – Q₃
Me
Q₁ – Q₃
54
(n=52)
32 – 66
90
(n=52)
90 – 90
<0,001*
https://t.me/medicina_free
Таблица 3.3.5. - Анализ динамики «Интенсивности боли» у пациентов до- и после
операции
Рисунок 3.3.3. - Суммарный балл по шкале «Интенсивность боли» до- и после
операции
Был проведен анализ динамики «Общего состояния здоровья» до- и после
операции. Результаты анализа представлены в таблице 3.3.6.
Таблица 3.3.6. - Анализ общего состояния здоровья в динамике
Представленный анализ свидетельствует, что показатели «Общего
состояния здоровья» пациентов в динамике отмечались статистически значимые
изменения (p<0,001) (используемый метод: критерий Уилкоксона) (рис. 3.3.4).
Был выполнен анализ динамики «Жизненной активности» пациентов до- и
после операции. Результаты анализа представлены в таблице 3.3.7.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025