Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1463 - файл
.pdf
61
https://t.me/medicina_free
2.2.5. Компьютерная томография
При компьютерной томографии для большей информативности
использовали болюсное внутривенное контрастирование, что позволило оценить
связь различных опухолевых образований с магистральными сосудами. При
исследовании шеи начальным уровнем сканирования служил уровень слуховых
проходов, конечным – уровень бифуркации трахеи. При подозрении на
образование в области шеи исследование выполняли в нативном режиме, в
артериальную и венозную фазы исследования. В артериальную фазу сканирование
выполняли в каудо-краниальном направлении, от дуги аорты до основания черепа,
а в венозную фазу – в обратном, кранио-каудальном направлении (по ходу
венозного кровотока).
Снимки делали в 2-х проекциях – прямой и боковой. При обследовании
пациент размещался на столе в горизонтальном положении, рентгеновская пленка
или цифровая матрица устанавливалась в специальное отделение под столом на
уровне той части тела, снимок которой необходимо получить. Проводили
процедуру в положении лежа (прямая проекция). После исходного снимка врач
менял положение тела пациента, после чего процедуру повторяли (боковая
проекция).
2.2.6. Электрофизиологическое исследование
С целью определения проводимости по лицевому нерву до корригирующей
операции всем пациентам проводилась электромиография мимических мышц. О
характере повреждения лицевого нерва уточняли из анамнестических данных,
протокола операции и предшествующих заключений невролога и ЭФИ.
Электрическую активность, возникающую в отдельной мышце или в группе
ее волокон в ответ на произвольное сокращение или электрический стимул, можно
зарегистрировать при помощи монополярных (точечных) или коаксильных
(концентрических) игольчатых электродов. Спонтанную или вызванную реакцию
мышц пораженной стороны можно сравнить либо со здоровой стороной, либо с
реакцией мышц той же стороны, но другой группы. В качестве показателя
62
https://t.me/medicina_free
нормальной работы какой-либо мышечной группы можно использовать
количественные значения электрического потенциала, электрического тока или
сопротивления. Электромиография (ЭМГ) наиболее полезна в оценке целостности
лицевого нерва и предположения прогноза относительно восстановления его
функции в случаях тяжелых повреждений нерва, которые обычно возникают либо
как следствие радикальной операции по поводу опухолей в зоне прохождения
лицевого нерва, либо как осложнение при удалении опухолей мосто-мозжечкового
угла.
ЭМГ, выполненная в течении 10-14 дней с момента появления паралича,
отражала динамический мембранный потенциал покоя постсинаптической
мембраны. В этой фазе клеточная мембрана мышцы, лишенная питательных
элементов, которые в норме передаются через аксон, подвергается определенным
изменениям, которые влияют на значение потенциала покоя. Возникающая
спонтанная деполяризация, отражающаяся на ЭМГ в виде потенциалов
фибрилляции свидетельствовало о денервации мышцы.
2.2.7. Гистологическое исследование
С целью определения тактики лечения подавляющему числу пациентов
проводилась биопсия опухоли под контролем УЗИ с гистологическим
исследованием материала. Для послеоперационного ведения пациентов, в
обязательном порядке морфологическое исследование операционного материла.
Окраску проводили гемотоксилин-эозином. Гистологическое заключение
включало: объем удаленных тканей, состояние хирургического края, степень
распространения и объем опухоли, наличие периневральной и перивазальной
инвазии. В тех случаях, когда выполнялась шейная лимфодиссекция обращали
внимание на состояние удаленных лимфатических узлов, их количество; при
наличии регионарных метастазов в лимфоузлы также указывали их количество,
процент и степень поражения и локализацию.
2.2.8. Оценка качества жизни
Оценку эффективности предложенной методики хирургической коррекции
63
Хирургическая
коррекция
Критерии объективной оценки
0 1 2
Симметричность со
здоровой стороной
нет
неполная
полная
Слезотечение
есть
Лучше, но есть
нет
Наличие трофических
расстройств роговицы
есть
Локальные
Отсутствие
Эстетический вид
послеоперационных
рубцов
Грубые гипер-
трофические
Бледные
атрофические
Тонкие нормо-
трофические
Ширина глазной щели
4 мм и более в
сравнении со
здоровой
стороной
1-3 мм более
здоровой стороны
Полная
симметрия со
здоровой
стороной
Поля зрения
Выпадения до
50,0%
Локальные
выпадения без
нарушения
зрения
Отсутствие
выпадения
https://t.me/medicina_free
повреждений ЛН проводили по результатам объективного клинического
исследования и результатам опросника SF-36, использование которого доступно и
не ограничено авторскими правами.
Клиническая оценка эффективности коррекции осуществлялась по
модифицированной нами шкале Yanagihara и оценивалась по следующим
критериям: симметричность со здоровой стороной, слезотечение, наличие
трофических расстройств роговицы, эстетический вид послеоперационных
рубцов, ширина глазной щели и поля зрения. Где положительный результат
определялся суммой баллов: 12-14 - отличный, 8-11 – хороший, менее 8 – плохой
или отсутствие результата. Результаты визуальной оценки вносились в таблицу,
суммировались, и получался итоговый балл. Оценочный ряд представлен в
таблице 2.2.2.
Таблица 2.2.2. - Критерии объективной оценки эффективности хирургической
коррекции
Пациенты обращались за лечением последствий лицевого нерва на сроках от
13 до 36 месяцев. с момента установления стойкого паралича лицевой
мускулатуры, средний срок составил 21,0+5,0 месяцев. При этом все 52 пациента
имели исходно низкий суммарный бал по предлагаемой шкале 0-5 баллов.
64
https://t.me/medicina_free
Наряду с объективной оценкой более важным, на наш взгляд, было
определение субъективной оценки эффективности операции. Этот факт основан на
психологическом феномене самоощущения. Базовым в самооценке и
психологическом настрое пациентов является их оценка эффекта. От того как
пациент видит себя в зеркале и строится его представление о его месте в обществе.
Субъективная оценка осуществлялась в результате обработки анкет «SF-36
Health Status Survey» (SF-36) [200]. SF-36 относится к неспецифическим
опросникам для оценки качества жизни (КЖ), он широко распространен в США и
странах Европы при проведении исследований качества жизни. Перевод на
русский язык и апробация методики была проведена «Институтом клиникофармакологических исследований» (Санкт-Петербург).
Опросник SF-36 был нормирован для общей популяции США и
репрезентативных выборок в Австралии, Франции, Италии, России. В США и
странах Европы были проведены исследования отдельных популяций и получены
результаты по нормам для здорового населения и для групп больных с различными
хроническими заболеваниями.
36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое
функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье,
жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и
психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где
100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя:
душевное и физическое благополучие [200, 201].
Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам,
составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более
высокий уровень качества жизни (Приложение 1).
Следует отметить, что у большинства пациентов после коррекции ПЛН
анкетирование проводилось дистанционно с использованием оригинальной
компьютерной программы опросника SF-36.
65
https://t.me/medicina_free
2.3. Тип исследования, принципы рандомизации
Так как отбор больных осуществлялся по принципу формирования группы
контроля (пациенты с ПЛН до коррекции) и группы сравнения (пациенты с ПЛН
после коррекции), то в соответствии с классификацией медицинских исследований
данное исследование является «случай-контроль».
В исследование включены все пациенты по признаку возможного конфликта
с ЛН при хирургическом этапе лечения, а также при наличии ПЛН,
подтвержденного клиническим и электрофизиологическим исследованиями.
Обследование каждого из пациентов конкретными диагностическими методами
проводилось однократно, таким образом, исследование можно считать
«поперечным сплошным».
Исследование проводилось на материале нескольких крупных лечебных и
научных учреждений, т.е. оно является многоцентровым. Согласно Оксфордской
классификации доказательности научных свидетельств уровень данного
исследования может быть оценен как «2», а рекомендации по результатам
исследования могут быть отнесены к категории «В».
2.4. Методы статистического анализа результатов исследования
Оценка популяционных значений для переменных использовалась
дескриптивная статистика.
Для проверки гипотезы о законе распределения использовался критерий
Колмогорова-Смирнова: при отличии распределения признака в изучаемой
выборке от нормального распределения со статистической значимостью менее
0,05 (p<0,05) распределение признака в выборке признаётся ненормальным, и
наоборот.
Для количественных данных нормально распределенных, были
использованы параметрические методы (M±m средняя ± среднее квадратическое
отклонение). Распределения, отличные от нормального, описывались как медиана
и интерквартильный размах (Мe±ИКР) .
66
https://t.me/medicina_free
Анализ анкетных данных пациентов: «Показатели физического и
психического здоровья до - и после операции» проводился с использованием
программы StatTech v. 2.8.8 (разработчик - ООО "Статтех", Россия Программа
зарегистрирована Федеральной службой по интеллектуальной собственности,
номер регистрации 2020615715, дата регистрации 29.05.2020).
Количественные показатели оценивались на предмет соответствия
нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе
исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе
исследуемых более 50).
В случае отсутствия нормального распределения количественные данные
описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1 – Q3).
При сравнении количественных показателей, распределение которых
отличалось от нормального, в двух связанных группах, использовался критерий
Уилкоксона.
Статистическую обработку результатов производили при помощи пакета
программ Statistica и Microsoft Eхеl 5.0 версии для Windows.
67
Возрастные интервалы пациентов
Количество пациентов (n=954 (%))
18-44
211 (22,1%)
45-59
269 (28,2%)
60-74
385 (40,4%)
75-89
83 (8,7%)
90 и более
6 (0,6%)
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
3.1. Клиническая характеристика пациентов с опухолями головы и шеи
На первом этапе исследования был проведен ретроспективный анализ
структуры опухолевых заболеваний, хирургическое лечение которых сопряжено с
высоким риском развития ПЛН. Изучены характер клинических проявлений
наиболее значимых последствий пареза лицевой мускулатуры, основные факторы
риска развития ПЛН у 954 пациентов, выбранных методом сплошной выборки в
период 2012-2021 гг. из медицинской информационной системы ГАУЗ «РКОД МЗ
РТ».
Возраст 954 обследованных пациентов варьировал от 18 до 97 лет. Средний
возраст составил 57,3+2,9 лет. Распределение пациентов по возрасту представлено
в таблице 3.1.1, из которого видно, что преобладали больные в возрасте от 60-74
лет - 40,4%, при этом 50,3% были пациенты молодого и среднего возраста.
Таблица 3.1.1. - Распределение пациентов по возрасту
В среднем пациенты имели по три соматических заболевания. Высокая
частота соматических заболеваний обусловлена возрастом пациентов и
распространенностью вредных привычек. Наиболее часто встречались болезни
сердечно-сосудистой системы – 445 пациентов, в том числе перенесенные инфаркт
миокарда (34), инсульт (54). Наиболее часто пациенты страдали от
гипертонической болезни – 302 пациента, стенокардии и нарушения ритма сердца
– 109 пациентов.
Структура всех соматических заболеваний у пациентов с опухолями головы
68
Нозологическая форма
Количество пациентов
(абс.)
Болезни органов дыхания, в том числе:
ХОБЛ
ХНЗЛ
380
209
171
Болезни мочеполовой системы
78
Болезни органов пищеварения, в том числе:
Гастрит, эрозивный гастрит
Желчнокаменная болезнь
Язвенная болезнь 12-типерстной кишки,
эрозивный дуоденит
255
115
90
50
Болезни системы кровообращения, в том числе:
Гипертоническая болезнь
ИБС
ПИКС
445
302
109
34
Анемии
109
Болезни нервной системы, в том числе:
ОНМК в анамнезе
204
54
Новообразования, в том числе:
Рак молочной железы
Рак легкого
Рак желудка
6
1
2
3
https://t.me/medicina_free
и шеи представлена в таблице 3.1.2.
Таблица 3.1.2. - Структура соматических заболеваний пациентов с опухолями
головы и шеи
В связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями 82 (8,6%) пациента
получали антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины (НМГ), варфарин и
аналоги).
Вредные привычки имели 419 (44,0%) пациентов, из них табакокурение –
391 (41,0%), злоупотребление алкоголем – 28 (3,0%) пациентов.
Из анамнеза 124 (13,0%) пациента с указанными локализациями опухолей
подвергались хирургическому лечению. Наиболее часто проводилась
аппендэктомия (4,2%), аортокоронарное шунтирование выполнено у 0,7%
пациентов, 0,7% пациентов был установлен водитель ритма, 0,9% - было
проведено протезирование тазобедренного сустава.
Распределение пользованных пациентов в период с 2012 г. по 2021 г. по
нозологическим единицам представлено в таблице 3.1.3, из которой видно, что
69
Нозология
Количество пациентов
абс.
%
С07 Рак околоушной слюнной железы
128
13,4
D11 Доброкачественные опухоли слюнных желез
712
74,6
С70 - опухоли оболочек головного мозга
11
1,1
С71.6 - опухоли мозжечка
37
3,9
С71.7 - опухоли ствола мозга
4
0,4
С72.4 - опухоли слухового нерва
3
0,3
D33 (D33.0, D33.1, D33.2, D33.3, 33.9)
Доброкачественные опухоли головного мозга
17
1,8
D36.1 - опухоли периферических нервов и
вегетативной нервной системы
42
4,5
Итого
954
100,0
https://t.me/medicina_free
подавляющее большинство пациентов рискованной локализации имели
доброкачественные опухоли (ДНО) околоушных слюнных желез (ОУСЖ) 712
(74,6%), на 2-м месте рак ОУСЖ – 128 (13,4%) пациентов. Злокачественные
внутримозговые опухоли задней черепной ямки суммарно составили 55 (5,7%),
доброкачественные внутримозговые опухоли мозга задней черепной ямки и
опухоли ЧМН суммарно составили 59 (6,3%). Из изложенного выше следует, что
среди пациентов с опухолями головы и шеи, потенциально опасными по развитию
послеоперационного ПЛН, безусловно доминировали пациенты с опухолями
ОУСЖ - 840 (88,0%).
Таблица 3.1.3. - Распределение пациентов по основному диагнозу
Всем 954 пациентам в качестве основного или комбинированного лечения
первым этапом выполнены следующие операции. В таблицах 3.1.4, 3.1.5
представлены основные виды вмешательств в зависимости от локализации
опухоли.
Наиболее частым оперативным пособием у пациентов представленной
категории были резекции ОУСЖ 455, 346 больным была выполнена
паротидэктомия, либо субтотальная паротидэктомия с сохранением, как правило,
заглоточного отростка ОУСЖ. Всем пациентам с раком ОУСЖ в качестве
адъювантной терапии проведена дистанционная лучевая терапия до 46-70 Гр на
ложе удаленной опухоли и 36-50 Гр на регионарный лимфатический коллектор. В
9 случаях визуального интраоперационного конфликта со стволом и ветвями ЛН
70
Диагноз
Виды вмешательств
плоскостная,
парциальная
резекция ОУСЖ
паротидэктомия
субтотальная
паротидэктомия
паротидомия
+ лимфодис-
секция
комбинированные
паротидэктомии с
резекцией ЛН
ДНО ОУСЖ
(n=712)
437
271 0 4
Рак ОУСЖ
(n=12)
18
75
30
5
Всего (n=840)
455
340
36
9
Диагноз
Хирургические пособия
удаление
опухоли
головного
мозга
опухоли
ЧМН
опухолей
основания
черепа
комбиниро-
ванные операции
с резекцией ЛН
С70, С71.6, С71.7, С72.4 ЗНО
задней черепной ямки, ЧМН
(n=55)
45 8 0
2
D33 (D33.0, D33.1, D33.2,
D33.3, 33.9)
Доброкачественные опухоли
головного мозга, D36.1 ЧМН
(n=59)
14 1 39
5
Всего (n=114)
59 9 39
7
https://t.me/medicina_free
выполнялась резекция последнего на протяжении без выполнения одномоментных
реконструктивных операций вследствие протяженности резекции и/или
технической невозможности реиннервирующих операций.
Таблица 3.1.4. - Хирургические операции, выполненные пациентам с опухолями
околоушных слюнных желез
Таблица 3.1.5. - Хирургические пособия, выполненные пациентам с опухолями
мозга, мозговых оболочек задней черепной ямки и внемозговыми опухолями ЧМН
Удаление внутримозговых опухолей осуществлялось посредством открытой
трепанации черепа без/с использованием в единичных случаях эндоскопических
технологий. Удаление опухолей основания черепа выполнялось через шейный
доступ. Следует отметить, что все представленные в таблице 3.1.5 вмешательства
были выполнены вне ГАУЗ «РКОД МЗ РТ». Информация о них получена при
выкопировке амбулаторных карт, выписок из медицинских карт стационарного
больного и протоколов операций.
При злокачественных опухолях проводилась адъювантная химиолучевая
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025