Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 903 - файл
.pdf
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Никитин Н.А., Касаткин Е.Н., Коршунова Т.П.
ОСНОВЫ
ГЕРНИОЛОГИИ
Киров, 2008
2
УДК 617.55-07-089.844
ББК 54.57
О 79
Гриф УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России
Основы герниологии : учебное пособие для студентов медицинских
вузов / Н.А. Никитин, Е.Н. Касаткин, Т.П. Коршунова; Гос. образоват. учреждение высш. проф. образования "Кировская гос. мед. академия". - 2-е изд. Киров : Типография ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава, 2008. – 100 с.
В свете новых научных данных в учебном пособии освещены основные
вопросы герниологии. Рассмотрены этиология и патогенез наружных грыж живота с учетом топографо-анатомического строения слабых мест передней
брюшной стенки. Представлены классификации, клиника, диагностика, принципы профилактики и методы лечения грыж живота.
Изложены хирургическая анатомия, особенности клинического течения,
дополнительной и дифференциальной диагностики наиболее часто встречающихся видов грыж: паховых, бедренных, пупочных, белой линии и послеоперационных вентральных. Приведены показания к применению и техника операций, в том числе «без натяжения» – с использованием пластических материалов, а также лапароскопических способов герниопластики.
Описаны клиника, диагностика, хирургическая тактика и особенности лечения осложнений наружных грыж живота: ущемления, флегмоны грыжевого
мешка и др.
Пособие предназначено для студентов медицинских вузов.
Рецензенты:
© Никитин Н.А., Касаткин Е.Н., Коршунова Т.П. – Киров, 2008 г.
– заведующий кафедрой факультетской хирургии
Ижевской государственной медицинской академии
доктор медицинских наук профессор В.А. СИТНИКОВ,
– заведующий кафедрой хирургических болезней
медико-профилактического факультета
Пермской государственной медицинской академии
доктор медицинских наук профессор М.Ф. ЗАРИВЧАЦКИЙ
3
ОГЛАВЛЕНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ………………………………………………………………….
4
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ………………………………………………...
5
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ГЕРНИОЛОГИИ…………………………………………
7
Актуальность проблемы грыж живота……………………………………
7
Основные понятия …………………………………………………………
9
Составные элементы грыж………………………………………………...
11
Причины и механизмы образования грыж……………………………….
12
Анатомические особенности «грыжевых точек»………………………...
13
Классификация наружных грыж живота………………………………….
18
Клиническая и дополнительная диагностика грыж………………..…….
20
Общие принципы лечения грыж………………………………………….
21
Предоперационная подготовка…………………………………………….
24
Особенности хирургического вмешательства……………………………
24
Принципы послеоперационного ведения больных………………………
29
ЧАСТНЫЕ ФОРМЫ АБДОМИНАЛЬНЫХ ГРЫЖ…………………………...
30
Паховые грыжи……………………………………….……………………..
30
Виды паховых грыж………………………………………………………..
30
Клиника и диагностика паховых грыж………………………………..
33
Операции при паховых грыжах………………………………………….
34
Выбор способа паховой герниопластики………………………………
35
Способы паховой герниопластики………………………………………
36
Лапороскопическая паховая герниопластика………………………..
43
Операции при врожденных паховых грыжах………………………..
48
Операции при скользящих паховых грыжах………………………….
48
Бедренные грыжи…………………………………………………………...
49
Пупочные грыжи …………………………………………………………..
53
Грыжи белой линии живота ………………………………………………..
54
Грыжи полулунной линии………………………………………………….
56
Послеоперационные грыжи………………………………………………...
56
ОСЛОЖНЕНИЯ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ…………………………………………
59
Актуальность проблемы осложненных грыж…………………………….
59
Этиология и патогенез ущемления………………………………………...
60
Клиника ущемления………………………………………………………...
65
Диагностика ущемления……………………………………………………
67
Дифференциальная диагностика ущемления……………………………..
67
Хирургическая тактика при ущемлении ………………………………….
68
Лечение ущемления…………………………………………………………
70
ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………..
75
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ…………………………………………..
78
ОТВЕТЫ НА ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ…………………………...
87
ПРИЛОЖЕНИЕ…………………………………………………………………..
90
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ……………………………………………………….
100
4
ПРЕДИСЛОВИЕ
Хирургическое лечение наружных грыж живота по-прежнему сохраняет
свою актуальность. Это связано, во-первых, с большим удельным весом данного заболевания, поскольку около 15-18% всех операций, выполняемых в общехирургических стационарах, составляют грыжесечения. Преобладание больных
трудоспособного возраста определяет социальную значимость проблемы.
Во-вторых, результаты оперативного лечения вентральных грыж оставляют желать лучшего, так как частота послеоперационных рецидивов колеблется в пределах 5-20%. Это обусловлено, главным образом, «шаблонным» подходом к выбору способа герниопластики, без учета анатомо-морфологических
изменений передней брюшной стенки и наличия других этиопатогенетических
факторов образования грыж. Бесспорно, хирургическая тактика должна быть
индивидуальной, а применяемые способы и методы операций – наиболее оптимальными в каждом конкретном случае. Исходя из этого, в клинической практике стали чаще применять новые разработанные аллопластические методы без
натяжения с использованием как традиционных, так и эндохирургических технологий. Однако большое число публикаций, посвященных данному вопросу,
породило достаточно много противоречий и проблем, в которых трудно ориентироваться не только студентам-медикам, но и начинающим хирургам.
В-третьих, увеличилась доля экстренных операций по поводу наружных
грыж живота, в целом отражая неблагоприятный факт относительного преобладания случаев ущемления. Летальность при этом грозном осложнении до сих
пор остается высокой – до 8-11% из-за поздней обращаемости и госпитализации, преобладания в контингенте больных пожилого и старческого возраста,
придающего проблеме значение геронтологического плана. При этом нередко
встречаются диагностические и тактические ошибки, особенно при самопроизвольном или насильственном вправлении ущемленных грыж, а также технические погрешности во время операций, прежде всего, по поводу осложненных
форм, значительно увеличивающих частоту послеоперационной летальности.
Несомненно, уменьшение летальности напрямую зависит от четкой организации профилактики осложнений грыж, заключающейся в раннем выявлении
больных с грыжами при проведении диспансеризации населения врачами любых специальностей и в выполнении ранней операции в плановом порядке.
Учитывая важность данной проблемы, углубленное изучение основ герниологии в медицинском вузе является обоснованным и необходимым.
Пересмотр ряда важнейших позиций учения о грыжах, высокая социальная значимость заболевания, многообразие клинических форм, нередкие диагностические и тактические ошибки побудили авторов к написанию учебного
пособия с целью систематизации у студентов-медиков знаний по диагностике,
лечению и профилактике наружных грыж живота и их осложнений в свете новых научных данных. Пособие составлено в соответствии с ГОС ВПО, Квалификационной характеристикой врача-выпускника медицинского вуза по специальности 040100-“Лечебное дело” (2000) и программой по хирургическим болезням для студентов лечебного факультета (2000).
5
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
Тема «Герниология» является составной частью программы по хирурги-
ческим болезням в рамках изучения заболеваний передней брюшной стенки.
Для изучения темы на 4 курсе предусмотрено 20 часов, из которых 4 часа
отведено на лекции, 10 часов – на практические занятия и 6 часов – на самостоятельную работу студентов. Изучение темы продолжают на 5 и 6 курсах, соблюдая преемственность обучения.
Основой для успешного изучения и освоения материала являются базисные знания по нормальной и топографической анатомии, патофизиологии, оперативной и общей хирургии с уходом за хирургическим больным.
Целью обучения является формирование у студентов теоретических знаний и практических умений по клинической, дополнительной, дифференциальной диагностике, лечебной тактике, методам и способам операций с учетом
особенностей анатомо-топографического расположения и этиопатогенетических факторов развития наружных грыж живота, их частных клинических форм
и осложнений (ущемления, флегмоны грыжевого мешка, невправимости и др.).
Задачами обучения являются: рассмотрение вопросов распознавания наиболее часто встречающихся грыж передней брюшной стенки различной локализации (паховых, бедренных, пупочных, белой линии живота, послеоперационных), видов ущемления; проведение дифференциальной диагностики; изучение особенностей лечебной тактики при ущемлении, флегмоне грыжевого
мешка, при самопроизвольном и насильственном вправлении ущемленных
грыж, объемов оперативного пособия, методов и способов герниопластики.
В результате обучения студенты должны знать определение понятия грыжи живота, ее составные элементы, отличие от эвентрации и выпадения; этиологию и патогенез возникновения наружных вентральных грыж, предрасполагающие и производящие факторы; классификацию грыж по локализации, происхождению, степени развития, течению; принципы лечения неосложненных
грыж, показания и виды консервативного лечения; показания, методы и способы операций, внебрюшинные, внутрибрюшинные и комбинированные доступы,
способы герниопластики без натяжения с использованием дополнительных материалов, показания и способы лапароскопической герниопластики; интраоперационные, общие и местные послеоперационные осложнения; ведение послеоперационного периода; вопросы экспертизы трудоспособности.
Должны знать хирургическую анатомию, особенности клиники, дополнительной и дифференциальной диагностики, хирургической тактики и лечения,
способы герниопластики часто встречающихся грыж передней брюшной стенки
(паховых, бедренных, пупочных, белой линии, послеоперационных) в зависимости от их вида, стадии развития, возраста больного и других факторов.
Должны знать понятие ущемления грыжи, его механизмы и виды, изменения гомеостаза, клинику, дополнительную и дифференциальную диагностику
(в т.ч. с ложным ущемлением), хирургическую тактику (в т.ч. при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи), опасности насильственного вправления и виды ложного вправления, особенности и объемы операции в зависимо-
6
сти от жизнеспособности кишки, вида ущемления и локализации грыжи, принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.
Особенности клиники, диагностики и лечения невправимости, копростаза,
флегмоны грыжевого мешка (в т.ч. особенности операции И.И. Грекова).
После изучения темы студенты должны уметь квалифицированно проводить общее обследование больного с наружной грыжей живота и ее осложнениями, выполнять исследование грыжи и области ее формирования, пальцевое
исследование прямой кишки и предстательной железы; описывать местные
проявления заболевания; формулировать и обосновывать клинический диагноз;
составлять индивидуальный план лабораторно-инструментального исследования больного, интерпретировать полученные результаты; определять показания
и противопоказания к тому или иному виду лечения, методу операции, способу
герниопластики в конкретной ситуации; делать лекарственные назначения, накладывать повязку (суспензорий) после операции по поводу паховых грыж.
Во время практических занятий студенты посещают поликлинику, где обследуют больных с грыжами живота, решают вопросы госпитализации и нетрудоспособности, овладевают навыками оказания неотложной помощи больным с
ущемленными грыжами, знакомятся с медицинской документацией.
При изучении темы необходимо обратить внимание на особенности течения грыж живота и их осложнений у лиц пожилого и старческого возраста
(особенности реакции организма; наличие сопутствующей патологии, отягчающей общее состояние; повышенный операционный риск; тактику при определении показаний к операции, выбор характера вмешательства и др.).
Во время проведения практических занятий 30% учебного времени отводится на самостоятельную работу студентов, во время которой они курируют
больных, оценивают результаты обследования, посещают перевязочные и операционные. Под руководством преподавателя на основе разработанных алгоритмов воспроизводят общеврачебные и хирургические манипуляции.
Внеаудиторная самостоятельная работа включает в себя подготовку схем,
алгоритмов выполнения, докладов, решение ситуационных задач, анализ историй болезни, изучение основной и дополнительной литературы. Работая с данным учебным пособием, необходимо внимательно прочитать раздел, выделить
главное. Подчеркнуть в тексте «ключевые» слова; проанализировать; «закодировать» текст в тетради в виде схем, таблиц, рисунков. И так по каждому разделу. Далее, на основе анализа прочитанного, проверить уровень усвоения материала, выполнив «Задания для самоконтроля», сверив их с эталонами ответов.
Контроль обучения обычно осуществляется путем собеседования со студентами при клиническом разборе тематических больных, оценки решения тестов и ситуационных задач, оформления истории болезни курируемых больных.
Вопросы по темам «Наружные грыжи живота» и «Ущемленные грыжи»
включены в курсовые и государственные выпускные экзамены.
Безусловно, профессиональные знания и практические навыки по изучаемой теме углубляются и совершенствуются при прохождении студентами после
8 семестра двухнедельной производственной практики в качестве помощника
врача хирургического стационара.
7
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ГЕРНИОЛОГИИ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ГРЫЖ ЖИВОТА
Грыжи живота (hernia abdominalis) – одно из наиболее распространенных
хирургических заболеваний. Не случайно, раздел медицины, занимающийся
изучением причин и механизмов образования наружных и внутренних грыж
живота, разработкой мер их профилактики и лечения выделился в особое направление хирургии - «герниологию» - «учение о грыжах».
Безусловно, наружные грыжи живота, являясь важнейшей клинической
формой, как по частоте, распространенности, так и по тем, подчас опаснейшим
осложнениям, которые они иногда вызывают, представляют одну из актуальнейших проблем современной хирургии.
Число больных наружными вентральными грыжами составляет от 8 до
18% от общего числа пациентов хирургических стационаров. Грыжи встречаются у 2% населения планеты, а каждый 3-5 житель является потенциальным
грыженосителем. Наиболее часто грыжи обнаруживают в дошкольном возрасте и после 50 лет, причем у мужчин в 1-3 раза чаще. Наиболее часты паховые
грыжи (75-80%), послеоперационные (8-10%) и пупочные (3-8%). Однако паховые и надчревные грыжи преобладают у мужчин, а бедренные и пупочные –
у женщин. Чаще встречаются правосторонние грыжи.
Как правило, грыжи не угрожают жизни больного до тех пор, пока они не
подверглись ущемлению, летальность при котором колеблется от 3 до 11%.
Частота ущемления зависит от вида грыжи и длительности ее существования,
составляя от 6 до 29%. При ущемлении необходима срочная операция. По этой
причине каждый врач должен предупредить больного, имеющего грыжу, об
опасности ущемления и предложить ему операцию в плановом порядке. Кроме
того, при грыжах ограничены трудоспособность, возможность заниматься спортом, т.е. страдает качество жизни. Грыженосители признаются негодными к военной службе, поэтому необходимо своевременно оперировать таких больных.
Консервативные мероприятия не эффективны, а в ряде случаев – порочны и
опасны развитием осложнений. Оперативное лечение является единственным
радикальным методом, восстанавливающим трудоспособность.
Однако хирургия наружных грыж живота достаточно сложна, актуальна и
далека от окончательного разрешения. Skuh (1804–1865) писал: «Если бы
опытный хирург посвятил свою активную жизнь только проблеме лечения
грыж, он не смог бы достигнуть той вершины, которая бы доставила ему полное удовлетворение».
Попытки хирургического лечения грыж предпринимались давно. Однако
искусство древних врачей было забыто, а в средневековье операции делались
людьми, никакого отношения к медицине не имевшими. Они назывались
«кильными» мастерами и производили операцию при паховых грыжах, удаляя
вместе с грыжей и яичко. Эти калечащие операции делались вплоть до XVIII
века. Однако и в середине и в конце XIX века грыжесечение даже в условиях
университетских клиник Петербурга давала 80-100% смертности.
8
Лишь в конце столетия анатомы и хирурги изучили анатомию бедренного
и пахового каналов (A. Cooper (1804), F. Hesselbach (1816), А.А. Бобров (1894),
Р.И. Венгловский (1903) и др.).
Первые пластические операции при паховой грыже были произведены в
1885 г. L. Championniere во Франции. Первую подобную операцию в России
произвел А.А. Бобров в 1892 г.
С введением наркоза и антисептики стало возможным широкое оперирование брюшных грыж (E. Bassini (1887), Postempski (1887), Mayo (1898), К.М.
Сапежко (1898), А.П. Крымов (1911), Р.И. Кукуджанов (1949), И.Л. Иоффе
(1968) и др.).
Дальнейшим этапом развития хирургии грыж было внедрение в практику
способов пластики с помощью ксеногенных, аллогенных и синтетических материалов (F.S. Usher, Bronstein, Н.Т. Елисеев, К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский,
В.М. Буянов и др.).
В настоящее время ежегодно выполняется более 20 млн. операций по поводу наружных грыж живота. Однако, несмотря на достигнутые успехи в герниологии, у 10-15% больных возникает рецидив заболевания, а летальность составляет около 1%.
Сравнительно неудовлетворительные результаты лечения брюшных грыж
привели к необходимости пересмотра ряда важнейших позиций герниологии.
Созданное в России в конце ХХ века общество герниологов, Всероссийские научно-практические конференции хирургов, посвященные данной проблеме, позволили определить основные пути улучшения результатов лечения наружных
грыж живота.
Новые направления в герниологии можно кратко сформулировать следующим образом:
1. Представление о грыже как не о локальном, а системном заболевании.
2. Многокомпонентность этиопатогенеза грыжеобразования с учетом уточнен-
ной анатомии и морфологии «слабых мест» брюшной стенки.
3. Внедрение современных методов визуализации наружных грыж живота на
ранних этапах их развития (УЗИ, КТГ, термография).
4. Соблюдение принципа предоперационной подготовки и послеоперационно-
го ведения больных с учетом изменившейся эпидемиологии грыж, наличия
факторов риска послеоперационных осложнений (дыхательных и сердечнососудистых), профилактики гнойно-септических осложнений и нарушений
сперматогенеза у мужчин при паховых грыжах и др.
5. Соблюдение принципа индивидуального, дифференцированного подхода к
выбору наиболее рациональных способов и методов операций, наиболее
полно соответствующих этиологическим и патогенетическим факторам образования грыжи и обеспечивающим хорошие отдаленные результаты хирургического лечения.
6. При выборе метода и способа герниопластики – учет длительности заболе-
вания, локализации и размеров грыжи, возраста больного, морфологического
строения мышц и фасциально-апоневротических образований передней
брюшной стенки, наличия «дремлющей инфекции».
9
7. Выбор способа пластики должен иметь патогенетическую сущность – без
натяжения, а выбор метода – обеспечивать его надежность в отдаленные
сроки, чему более всего соответствует герниопластика дополнительными
материалами, особенно при сложных формах грыж.
8. Выполнение симультанных операций при сопутствующих грыже заболева-
ниях в случае использования аллопластики в лечении больших и гигантских
послеоперационных вентральных грыж.
9. Разработка и внедрение новых технологий (эндохирургии, современных
способов герниопластики, шовных и пластических материалов, прецизионного шва и др.).
10.Совершенствование профилактики грыж, которая заключается:
1) в организации диспансеризации и профилактических осмотров населения,
раннем выявлении и лечении заболеваний, способствующих образованию
грыж, раннем выявлении детей с дефектами развития брюшной стенки;
2) в привлечении детей и подростков к занятиям физкультурой и спортом;
3) в охране труда на производстве, механизации тяжелых работ, подборе рабочих, дозировании нагрузок, своевременном переводе на другую работу;
4) в соблюдении сроков пребывания на больничном листе после операций,
особенно по поводу грыж (лица тяжелого физического труда освобождаются от работы на срок не менее 6-8 нед., при рецидивных грыжах – на 810 нед., с последующим переводом на легкий труд на 2-3 мес.)
5) в охране материнства и детства (соблюдение режима и ношение бандажа
в последние месяцы беременности, ЛФК в послеродовом периоде; исключение ситуаций, ведущих к повышению внутрибрюшного давления у
новорожденного (тугое пеленание, раннее придание вертикального положения ребенку, расстройства ЖКТ, мочеиспускания, кашель, плач и др.),
адекватный уход за пупком, полноценное питание ребенка и т.п.).
Таким образом, современный этап изучения проблемы наружных грыж
живота характеризуется не только внедрением новых технологий диагностики
и лечения, но и дальнейшей разработкой вопросов анатомии, патоморфологии и
этиопатогенеза, обоснованием широкого комплекса разносторонних способов и
методов герниопластики.
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ
Брюшные грыжи как клиническая форма были известны еще в глубокой
древности. В настоящее время принципиально изменились представления о
сущности грыжи как таковой, что, несомненно, позволило проводить адекватное полноценное патогенетически обоснованное лечение этого заболевания,
направленное не только на локальное устранение патологии, но и учитывающее системные причины и механизмы ее развития, генетические и приобретенные факторы, способствующие образованию грыж.
Впервые определение грыжи («историческое») дал Гиппократ (V в. до
н.э.). Он упоминал о грыжах kele, различая паховые и надчревные, считая, что
последние более опасны (отсюда русское слово «кила» и «кильные» мастера).
10
Основным критерием грыжи по Гиппократу было наличие образования под
кожей. Однако не всякое такое «образование» являлось грыжей (например, липома, лимфатический узел).
«Классическое» определение грыжи как выпячивания любых внутренностей из нормальной полости тела через приобретенное или врожденное отверстие дал Цельс (30 г. до н.э. – 50 г. н.э.). Он первый употребил слово «hernia»
(отросток, ветка, сучок). Согласно этому определению, критерием грыжи являлось «выпячивание» какого-то внутреннего органа. По определению Цельса
выпячивание предбрюшинного жира через отверстие брюшной стенки не считалось грыжей, поскольку жир – это не внутренний орган. Большой ошибкой
было и то, что на основании этого определения не считалась грыжей и та паховая грыжа, содержимое которой в данный момент вернулось в брюшную полость, т.е. выпячивания в данный момент не было. В последующем Орибазиус
(V в.) указал на разрыв брюшины как причину грыжи. И Лишь в XIV веке Флорентинус отметил наличие расширения пахового канала.
Н.И. Пирогов (1810-1881 г.г.) определял грыжу (от слова «грызть») как
такой врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической
целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания
через него любого такого образования, которое в нормальных условиях здесь не
происходит. Следовательно, согласно этому академическому определению, основным критерием грыжи являлось наличие отверстия (патологически возникшего или патологически увеличившегося, расширившегося), независимо от того, есть ли выпячивание в данный момент, что выпячивается (орган или предбрюшинный жир), и покрыты ли образования грыжевым мешком. Не случайно,
старые авторы охотно пользовались словом «ruptura», французские - «rompure»,
а немецкие – «Bruch», т.е. разрыв или прорыв. Кроме того, критерием грыжи
являлось и наличие мешка из париетальной брюшины. Однако если орган не
находился в таком грыжевом мешке (например, мезоперитонеально расположенный мочевой пузырь при «соскальзываниии»), то это расценивалось не как
грыжа, а как выпадение. Но выпадение (prolapsus) – выпячивание через естественные отверстия органа или его части, не покрытой брюшиной (т.е. орган
или его часть расположена экстраперитонеально).
Кроме того, выход внутренностей за пределы брюшной полости с ее разгерметизацией через остро развивающийся врожденный, травматический или
операционный дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней
брюшной стенки – это эвентрация (eventratio), а не грыжа.
«СОВРЕМЕННОЕ» определение наружной грыжи живота учитывает и
исключает все недостатки предыдущих, определяя грыжу не только как локальный процесс (дефект), но и как системную патологию.
Наружная грыжа живота (Hernia abdominalis externa) – такое заболевание, при котором через различные естественные или искусственные отверстия
в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки, тазового дна, ягодичной области происходит выхождение внутренностей вместе
с пристеночным листком брюшины при целостности кожных покровов.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025