Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 903 - файл
.pdf
11
СОСТАВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ГРЫЖИ
Исходя из современного определения, в отличие от различных патологических образований под кожей, выпадения и эвентрации, любая грыжа передней брюшной стенки обязательно характеризуется четырьмя основными составными частями: грыжевыми воротами, грыжевым мешком, содержимым
грыжевого мешка и грыжевыми оболочками.
1. Грыжевые ворота (hiatus hernia) – отверстие в мышечно-апоневротическом слое, сообщающее брюшную полость с полостью грыжевого мешка, то
есть через которое грыжа выходит наружу. Это могут быть «слабые» места
брюшной стенки, каналы и отверстия – паховые ямки, пупочное кольцо и т. д.;
при травматических и послеоперационных грыжах – отверстия в результате
разрыва или рассечения мышц и апоневрозов.
При нормальном строении брюшной стенки грыжевых ворот нет. Имеющиеся отверстия, например паховые каналы, строго соответствуют проходящим
в них анатомическим образованиям (семенной канатик, круглая связка матки).
При грыжах происходит расширение каналов, возникают грыжевые ворота.
Форма грыжевых ворот может быть различна: щелевидная, треугольная, овальная, круглая. Отверстие может пропускать палец, а при послеоперационных
вентральных грыжах достигать больших размеров. При невропатических грыжах ворота не выражены.
2. Грыжевой мешок (saccus hernia) – это пристеночный (париетальный)
листок брюшины, покрывающий внутренности, выходящие через грыжевые ворота. Различают врожденные и приобретенные грыжевые мешки.
Врожденные грыжевые мешки – врожденные выпячивания брюшины
или эмбриологические остатки бывших карманов брюшины (например, при
врожденных паховых грыжах незаросший влагалищный отросток брюшины –
processus vaginalis peritonei, формирующийся при опускании яичка в мошонку).
Приобретенные грыжевые мешки – это вновь образованные в грыжевых точках карманы брюшины при повышении внутрибрюшного давления. По
форме мешок может быть цилиндрическим, шаровидным, грушевидным, четкообразным. Различают также сложные многокамерные мешки в виде нескольких камер, выпячиваний брюшины.
В грыжевом мешке выделяют: устье – воронку, вход в грыжевой мешок,
который переходит в шейку мешка, тело и его дно. Тело и шейка могут быть
разными как по длине, так и по объему; величина их зависит от размера грыжи.
При неосложненных грыжах стенки мешка представлены тонким гладким
листком брюшины, на поверхности которой могут быть жировые наслоения.
При осложненной грыже, вследствие постоянной травматизации, стенки грыжевого мешка утолщаются, становятся грубыми за счет развития рубцовой ткани и наличия спаек внутри мешка.
Грыжевой мешок может отсутствовать в эмбриональных пупочных грыжах, в которых выпавшие органы покрыты амнионом, а также при «скользящих» и ложных грыжах (диафрагмальных, когда брюшина разрывается вследствие травмы).
12
3. Грыжевое содержимое – внутренности брюшной полости, обладающие наибольшей подвижностью. Чаще всего это сальник, тонкая кишка, поперечно-ободочная, сигмовидная и слепая кишки с червеобразным отростком
(иногда с развитием «истинного грыжевого аппендицита» в свободной грыже).
Реже находят нисходящую, восходящую кишки, мочевой пузырь, почки, мочеточник и даже поджелудочную железу.
Если вышедший орган только частично покрыт грыжевым мешком, то
принято говорить о грыжах от соскальзывания («скользящей грыже»). При
таких грыжах одна из стенок этого органа принимает участие в образовании
грыжевого мешка. «Соскальзыванию» по забрюшинной клетчатке в грыжевой
канал чаще подвергаются мезоперитонеально или забрюшинно расположенные
органы: слепая кишка с червеобразным отростком, восходящий и нисходящий
отделы толстой кишки, мочевой пузырь и женские внутренние половые органы
(яичник, трубы, матка).
4. Грыжевые оболочки – все слои брюшной стенки, которые выпячива-
ются вместе с грыжей и покрывают грыжевой мешок.
ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ ОБРАЗОВАНИЯ ГРЫЖ
Согласно современной концепции возникновения грыж важнейшим этиологическим моментом является усиленное, некоординированное, длительное
или однократное напряжение брюшной стенки, вызывающее значительное давление в «слабых местах» – нарушение динамического равновесия между
внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать (например, глубокому паховому кольцу при косых грыжах).
Основное значение в патогенезе принадлежит асинхронному возникновению структурно-метаболических нарушений тканей с функциональной (биомеханической) недостаточностью мышц, апоневрозов и фасций брюшной стенки.
При этом образуются дефекты в зависимости от локализации процесса в области влагалищ прямых мышц, белой линии живота, поперечной фасции, подвздошно-лонного тяжа, вторично – в апоневрозе наружной косой мышцы живота с полной дисфункцией передней брюшной стенки.
С увеличением размеров грыжи атрофические процессы прогрессируют.
Нарушение анатомической целости брюшной стенки обусловливает постепенное ослабление всей системы, что влияет на деятельность органов, развитие эндогенной интоксикации, спайкообразования, прогрессирование грыжи.
Образование грыжи может произойти внезапно при поднятии непосильной тяжести или при чрезмерном усилии для удержания тяжести. При этом появляется сильная боль и выпячивание, чаще всего в паховой области. Такой механизм образования грыжи называют «грыжи от усилия».
Грыжи могут образоваться постепенно и незаметно для больного без каких-либо физических усилий или значительных напряжений с его стороны. Их
называют «грыжи от слабости». В этих случаях, по-видимому, в механизме
образования грыжи преобладают явления недостаточности мышц брюшной
стенки.
13
Таким образом, принципиально различают две группы причин, способствующих образованию грыж: общего и местного и характера (табл. 1).
Таблица 1
Факторы, способствующие образованию грыж
О Б Щ И Е ФАКТОРЫ
Предрасполагающие
Производящие
М Е С Т Н Ы Е
ФАКТОРЫ
Особенности конституции (наследственность,
возраст, тип, пол), упитанность (ожирение или
исхудание), степень физического развития, врожденная слабость апоневрозов и связок, локальные нарушения метаболизма коллагена, истончение и утрата эластичности тканей, рубцы, спланхноптоз беременности и др.
Заболевания и ситуации,
способствующие повышению или резкому колебанию внутрибрюшного давления: тяжелый
физический труд, надсадный кашель, чихание,
плач и крик у детей, затрудненное мочеиспускание, запоры или поносы, беременность и
трудные роды, опухоли
брюшной стенки, асцит,
эпилепсия и др.
Изменения топографоанатомического расположения или физикомеханических свойств
тканей области образования грыжи – типичных
«слабых» мест брюшной
стенки – грыжевых точек
(пупочное кольцо, белая
линия живота, паховые и
бедренные каналы, треугольники Пети, Грюнфельда-Лесгафта и др.)
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ «ГРЫЖЕВЫХ ТОЧЕК»
Подвздошно-паховая область (рис. 1А). Имеет форму прямоугольного
треугольника. Латерально ограничена паховой (пупартовой) связкой, сверху—
линией между передними верхними остями подвздошных костей, кнутри — наружным краем прямой мышцы живота.
Эта область парная, в ней выделяют паховый треугольник (рис 1 А), ограниченный сверху внутренней косой и поперечной мышцами, которые начинаются от латерального края паховой связки (горизонтальная линия, соединяющая точку между наружной и средней третью паховой связки с латеральным краем прямой мышцы живота). Внизу границей является паховая связка, а
медиально — наружный край прямой мышцы живота.
Таким образом, остается пространство, не заполненное мышцами, которое носит название пахового промежутка или треугольника Фергуссона-
Венгловского (рис. 1А). По форме паховый промежуток может быть треугольным, круглым, овальным и щелевидным; размеры его не велики, а площадь
около 4,5 см2. Величина и форма промежутка зависят от прилежания к паховой
связке поперечной и внутренней косой мышц живота, нижние апоневротические края которых, сливаясь друг с другом и поперечной фасцией в медиальной
части, образуют так называемый «паховый серп» (рис. 1 Б).
Чем ближе расположен нижний край этих мышц – паховый серп - к пупартовой связке, тем меньших размеров будет паховый промежуток, тем мень-
14
шая возможность возникновения паховых грыж. При наличии грыжи высота
треугольника 3-4 см, а площадь - до 10-12 см2. Таким образом, наличие увеличенного, большого треугольника Фергуссона-Венгловского (пахового промежутка) патогноманично для грыжи.
Паховый канал расположен в пределах пахового треугольника (рис. 1 В)
и представляет межмышечную щель, через которую у мужчин проходит ductus
deferens, a. testicularis, а. cremasterica, a. ductus deferentis, нервы, вены лозовидного сплетения, влагалищный листок брюшины, которые образуют семенной
канатик; а у женщин – круглая связка матки.
Различают четыре стенки пахового канала: передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота; нижняя – желоб пупартовой связки, являющейся
нижней утолщенной частью апоневроза наружной косой мышцы живота и расположенной между лонным бугорком и передне-верхней остью подвздошной
кости; задняя – поперечная фасция живота, которая по мере приближения к
глубокой части паховой связки, уплотняясь, образует подвздошно-лонный
тракт; верхняя – нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота.
В пределах задней стенки пахового канала выделяют треугольник Гессельбаха, являющийся местом выхождения прямых паховых грыж. Границы
треугольника: снаружи – нижняя надчревная артерия, вверху и медиально – латеральный край влагалища прямой мышцы живота, внизу – паховая связка или
связка Купера (фиброзная структура, покрывающая верхнюю ветвь лобковой
кости).
Паховый канал имеет два кольца: наружное и внутреннее. Поверхност-
ное паховое кольцо образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы
живота и циркулярными волокнами, которые прикрепляются к лобковой кости.
Глубокое отверстие пахового канала представляет собой воронкообразное выпячивание поперечной фасции, которое отграничено снаружи паховой
связкой, сверху – паховым серпом, а изнутри – межямковой связкой Гессельбаха, вплетающейся в поперечную фасцию в виде мощного пучка паховой связки.
Оно располагается в боковой паховой ямке (fossa inguinalis lateralis).
Если рассматривать поверхность брюшины, покрывающую переднюю
брюшную стенку, то можно видеть складки и ямки брюшины.
Пять брюшинных складок – две парные и одна непарная. Последняя –
plica umbilicalis mediana образована за счет хода заросшего мочевого протока;
парные складки — plica umbilicalis media соответствуют ходу заросших пупочных артерий; и plica umbilicalis lateralis соответствуют на брюшине vasa epigastrica inferiora.
Между брюшинными складками образуются три ямки fossa supravesicalis
(между срединной и медиальными складками брюшины); fossa inguinalis medialis (между медиальной и латеральной брюшинными складками) и fossa inguinalis lateralis (кнаружи от plica umbilicalis lateralis). Fossa inguinalis medialis
располагается на одной вертикали с наружным паховым кольцом, через нее
осуществляется выход прямых паховых грыж. Fossa inguinalis lateralis соответствует внутреннему кольцу пахового канала, через него выходят косые паховые грыжи.
15
7
А
Б
В
а
б
Рис. 1. Анатомия подвздошно-паховой области:
А - (по Г Е Островерхову с соавт.):
ABE — подвздошно-паховая область,
CDE — паховый треугольник,
F — паховый промежуток;
Б - топография пахового треугольника (по В. Н Войленко):
1 — апоневроз наружной косой мышцы живота,
2 — поперечная фасция,
3 — a.et v. epigastrica inf.,
4 — предбрюшинная клетчатка,
5 — m. cremaster,
6 — ductus deferens,
7 — a. et v. pudеnda externa,
8 — v. sahpena magna,
9 — наружное паховое кольцо,
10 — внутренняя косая мышца живота,
11 — поперечная мышца живота;
В - схема строения пахового канала (по П. А. Куприянову):
а) у здоровых людей; б) у больных грыжей:
1 — поперечная мышца живота,
2 — f. transversa,
3 — lig. inguinalis,
4 — семенной канатик,
5 — внутренняя косая мышца живота,
6 — апоневроз наружной косой мышцы живота.
Бедренный канал (рис. 2). Основным отличием бедренных грыж от паховых
является то, что они выходят ниже пупартовой связки в области Скарповского тре-
угольника, ограниченного сверху пупартовой связкой, латерально – портняжной
мышцей, медиально — длинной приводящей мышцей бедра.
Между паховой связкой и верхним краем лобковой кости существует пространство (arcus femoralis), которое делится посредством arcus iliopectineus на две
части: латеральную (lacuna musculorum) и медиальную (lacuna vasorum). Через мышечную лакуну проходят подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв, а через
сосудистую – бедренные сосуды. От периоста горизонтальной ветви лобковой кости
отходит m. pectineus, покрытый fascia pectinea. Угол между fascia pectinea и пупарто-
вой связкой заполнен соединительно-тканной пластинкой – lig. lacunare (жимбернатовой связкой). Пространство между жимбернатовой связкой и бедренной веной заполнено жировой клетчаткой и лимфатическим узлом Пирогова-Розенмюллера. Путь,
прокладываемый грыжей через это пространство, называется бедренным каналом
(который в норме не существует), а грыжа – типичной бедренной грыжей (рис. 3).
Бедренный канал имеет трехгранную форму и длину, соответствующую длине
передней его стенки 1-3 см. Передняя стенка представлена серповидным краем широкой фасции бедра, латеральная – влагалищем бедренной вены, заднемедиальная –
гребешковой фасцией и жимбернатовой связкой, сзади – надкостницей лобковой кости и lig pectineale (куперовой связкой). Внутреннее отверстие канала – бедренное
кольцо, которое со стороны брюшной полости прикрыто поперечной фасцией живота,
сверху – паховой связкой, снизу – гребешком лобковой кости, снаружи – бедренной
веной, изнутри – жимбернатовой связкой. Наружным кольцом является hiatus
saphenus, отграниченное верхним и нижним рогами серповидного края поверхностного листка широкой фасции бедра. Кнаружи от кольца располагается бедренная вена,
сверху — нижняя надчревная артерия, а с медиальной стороны может проходить a.
obturatoria при аномальном ее отхождении от нижненадчревного ствола (в 28,5% случаев). Такое расположение запирательной артерии в области внутреннего кольца бедренного канала получило название «венца смерти» (corona mortis). Последнее обстоятельство должно учитываться хирургами при выполнении операций.
Область пупка является слабым участком, поскольку здесь нет мышц и апоневрозов. Пупочное кольцо прикрыто кожей, рубцовой тканью и листком брюшины.
Белая линия живота образована переплетающимися волокнами апоневрозов
мышц живота. Начинается от мечевидного отростка, идет до пупка, достигая ширины
2-3 см., и ниже от пупка до лобка. Сухожильные волокна, перекрещиваясь, образуют
заполненные жировой клетчаткой щелевидные промежутки, которые служат местом
выхождения грыж. Чаще грыжи располагаются выше пупка, из-за того, что здесь апоневрозы мышц передней брюшной стенки и поперечная фасция образуют футляры
прямых мышц живота, отделяя последние друг от друга.
Спигелева линия образована полулунным апоневрозом поперечной мышцы. В
этой области имеются отверстия – места выходов нервов и сосудов. Чаще грыжа образуется на месте пересечения линии, идущей по боковому краю прямой мышцы живота, с линией, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком.
Этот пункт соответствует месту, где апоневроз мышц живота делится на две части,
причем нижняя треть апоневроза целиком уходит на переднюю поверхность прямой
мышцы живота для образования ее влагалища, а верхние 2/3 делятся так, что одна
половина уходит на переднюю, а другая на заднюю поверхность прямой мышцы.
Точка расхождения волокон апоневроза представляет слабое место.
17
Рис. 2. Бедренный канал (по В.Н. Войленко):
1 — подвздошно-лонная связка, 2 — бедренное кольцо, 3 — лакунарная связка,
4 — паховая связка; 5 — бедренная артерия и вена, 6 — большая подкожная вена,
7 — нижний рог, 8 — серповидный край; 9 — верхний рог, 10 — подвздошно-
гребенчатая дуга; 11— большая поясничная мышца, 12— подвздошная мышца
Рис. 3. Топография типичной
грыжи по В.Н. Войленко:
1 — паховая связка,
2 — лакунарная связка,
3 — бедренная грыжа,
4 — наружная половая
артерия и вена;
5 — гребешковая мышца,
6 — большая подкожная
вена ноги,
7 — глубокие паховые
лимфатические узлы,
8 — бедренная вена и артерия,
9 — поверхностная надчревная
вена и артерия.
18
КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА
Различают анатомическую, клиническую и этиологическую классификации наружных абдоминальных грыж.
Согласно анатомической классификации наружные грыжи делят на
паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, поясничные, запирательные, седалищные, промежностные и грыжи мечевидного отростка.
Этиологическая классификация в зависимости от происхождения подразделяет все грыжи следующим образом:
1. Врожденные грыжи (h. congenitalis), связанные с аномалиями развития.
2. Приобретенные грыжи (h. acquisita):
- патологические «предуготованные» (h. praeformatae),
- травматические (h. traumatica),
- послеоперационные (h. postoperativae),
- рецидивные (h. recidivae),
- искусственные (h. artificialis),
- невропатические (h. neuropaticae).
Предуготованные грыжи – самые частые, возникают в грыжевых точках,
«слабых» участках брюшной стенки.
Искусственные грыжи развиваются при умышленном членовредительстве
(А.П. Крымов).
Травматические грыжи возникают после травм брюшной стенки; сюда же
относят послеоперационные грыжи и рецидивные, являющиеся следствием ранее проведенной операции по поводу грыжи.
Вновь многократно образующиеся грыжи после перенесенных операций
по поводу рецидивных грыж называют рецидивирующими грыжами.
Клиническая классификация грыж придерживается деления грыж в за-
висимости от их клинических особенностей. Различают грыжи:
- свободные (вправимые) (h. libera, s. reponibilis) и невправимые (h. nonreponibilis, s. acereta),
- неущемленные (h. nonincarcerata) и ущемленные (h. incarcerata),
- полные и неполные,
- одиночные и множественные,
- двойные и двусторонние (парные),
- однокамерные и многокамерные,
- скользящие,
- сложные и осложненные (неполной или полной невправимостью,
ущемлением, копростазом, воспалением, флегмоной грыжевого мешка, травмой грыжи, самопроизвольным разрывом кишечника, разрывом гигантской грыжи).
Полная грыжа – когда грыжевой мешок и его содержимое полностью
выходят через дефект в брюшной стенке.
Неполная грыжа – в брюшной стенке имеется дефект, но грыжевой ме-
шок с содержимым не выходит за ее пределы.
19
Неосложненные (неущемленные, свободные, вправимые) грыжи (h. nonincarcerata, libera, reponibilis) – если нет ущемления внутренностей; при этом
питание и функция сместившихся органов не нарушена.
Ущемленные грыжи (h. incarcerata) – осложнение, сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах с нарушением питания и кровообращения в вышедших органах.
Неущемленные грыжи, в свою очередь, подразделяют на вправимые и невправимые.
Вправимая грыжа – содержимое грыжевого мешка легко перемещается
через грыжевые ворота из брюшной полости в мешок и обратно.
Невправимая грыжа – содержимое грыжевого мешка не может быть
вправлено через грыжевые ворота в брюшную полость в связи с образовавшимися сращениями или большими размерами грыжи; однако кровообращение и
функция органов не нарушены, как при ущемленных грыжах.
Скользящие грыжи – грыжи, в образовании мешка которых, кроме париетальной брюшины, принимает участие и висцеральная брюшина, покрывающая на определенном протяжении «соскальзывающий» орган, расположенный мезоперитонеально: мочевой пузырь, слепую кишку, внутренние женские
половые органы и др. (рис. 4).
Наличие скользящей грыжи
следует предполагать:
- при длительно существующих
грыжах больших размеров и
широкими воротами;
- при многократно рецидиви-
рующих грыжах;
- при наличии жалоб больного,
характерных для соскальзывания того или иного органа (например, мочеиспускание в 2
приема);
- при частичной или полной не-
вправимости грыжи;
- при тестоватой консистенции
стенки мешка или его локальном утолщении.
Сложные или трудные
грыжи – грыжи, при лечении ко-
торых вероятны определенные
трудности, связанные как с наличием у больного общих расстройств гомеостаза, так и с технического сложностями исполнения операции (обширные, гигантские, рецидивные, многократно рецидивирующие, послеоперационные,
комбинированные, скользящие грыжи)
Вид грыжи может быть установлен объективно при обследовании боль-
ного или во время оперативного вмешательства.
Рис. 4. Скользящая грыжа
20
КЛИНИЧЕСКАЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГРЫЖ
Обычно диагноз наиболее часто встречающихся неосложненных наруж-
ных грыж живота не вызывает затруднений.
Главными симптомами свободных наружных грыж живота являются:
1. Наличие безболезненной «опухоли», припухлости, выпячивания в од-
ной из грыжевых точек. Эта припухлость может иметь различную величину и
форму. Проводят пальпацию, перкуссию, аускультацию грыжи.
Симптом не всегда отчетливо выражен в начальные стадии. При натуживании, кашле, в положении больного стоя либо лежа на спине с активным приподниманием верхней половины туловища при сокращении мышц брюшного
пресса эта припухлость становиться видимой.
2. Симптом вхождения и выхождения внутренностей в грыжевой
мешок. В горизонтальном положении больного выпячивание самопроизвольно
легко вправляется в брюшную полость, а в вертикальном – появляется вновь.
Симптом характерен только для вправимых грыж.
3. Четко пальпируемые грыжевые ворота. Расширение канала или отверстия при расслабленном брюшном прессе говорит за грыжу. Выявление этого симптома возможно только при вправимых грыжах. При небольших грыжах
(белой линии) этот симптом может отсутствовать. В других случаях можно ввести в грыжевые ворота несколько пальцев, а иногда всю кисть.
Исследование канала проводят в сравнении со здоровой стороной.
Пальпацию и определение размеров наружных паховых колец производят
указательным пальцем или мизинцем через мошонку.
Этапы исследования по И.С.Линденбауму:
1) исследование выполняют в положении больного стоя и лежа на спине,
при кашле, натуживании и в спокойном состоянии;
2) захватив мизинцем участок складчатой кожи мошонки около яичка,
вворачивают ее кверху и латерально к паховому кольцу;
3) на верхней ветви лонной кости определяют лонный бугорок и продви-
гают палец проксимальнее и кзади, входя в поверхностное паховое кольцо;
4) оценивают ширину поверхностных паховых колец (в норме пропускают кончик мизинца), передачу кашлевого толчка, сравнивают толщину и эластичность семенных канатиков с обеих сторон, взаимоотношение с грыжей;
5) исследование совершают мягко, без грубого нажимания, давления и
«сверлящих» движений, вызывающих боль.
4. Симптом кашлевого толчка. Выявляют следующим образом. После
вправления грыжи вводят палец в грыжевые ворота и просят больного покашлять, при этом палец ощущает толчок внутренностей, устремляющихся в грыжевые ворота при повышении внутрибрюшного давления. Этот симптом отсутствует при невправимых или очень маленьких грыжах.
5. Болевые ощущения различного характера, усиливающиеся при физической нагрузке, после принятия пищи, при изменении атмосферного давления
или их эквивалент – неловкость, чувство дискомфорта, тяжести в грыже и в
глубине живота или пояснице при повышении внутрибрюшного давления.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025