Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 903 - файл
.pdf
91
Приложение 2
ПАЛЬЦЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОВЕРХНОСТНЫХ ПАХОВЫХ КОЛЕЦ
(по И.С. Линденбауму)
Правила:
1. Исследование выполняют в положении больного стоя и лежа на спине, при кашле, нату-
живании и в спокойном состоянии.
2. Исследование производят в сравнении со здоровой стороной.
3. Исследование совершают мягко, без грубого нажимания, давления и «сверлящих» дви-
жений, вызывающих боль.
Техника выполнения:
1. Захватив указательным пальцем или мизинцем участок складчатой кожи мошонки около
яичка, ввернуть ее кверху и латерально по направлению к паховому кольцу.
2. На верхней ветви лонной кости определить лонный бугорок и продвинуть палец прокси-
мальнее и кзади, входя в поверхностное паховое кольцо.
3. Оценить ширину поверхностного пахового колеца (в норме пропускает кончик мизинца).
4. Сравнить толщину и эластичность семенных канатиков с обеих сторон.
5. Для определения взаимоотношение семенного канатика и грыжи, другой рукой захватить
у корня мошонки и слегка подтянуть семенной канатик; попросить больного натужиться.
При косой паховой грыже выпячивание появляется кнаружи от канатика, при прямой
грыже – кнутри от него.
6. Для определения симптома Крымова при осмотре больного в горизонтальном положе-
нии после вправления грыжевого выпячивания пережать область внутреннего пахового
кольца и попросить больного натужиться. При косой грыже выпячивание не появляется
(отрицательный симптом Крымова), при прямой – появляется свободно (положительный
симптом Крымова).
7. Для определения симптома кашлевого толчка: после вправления грыжи ввести палец в
грыжевые ворота и попросить больного покашлять, при этом палец ощущает толчок
внутренностей, устремляющихся в грыжевые ворота при повышении внутрибрюшного
давления. При косой паховой грыже толчок ощущается сбоку от пальца, при прямой – в
кончик пальца. Симптом отсутствует при невправимых или очень маленьких грыжах.
Приложение 3
НЕКОТОРЫЕ ЭПОНИМЫ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
• БАРЫШНИКОВА СИМПТОМ – при ущемлении во внутреннем отверстии пахового
канала возникновение или усиление боли в области грыжевых ворот при поднятии вверх вытянутой ноги на стороне ущемления.
• БЕЙЛИ СИМПТОМ ("гробовая тишина") – передача сердечных тонов на брюшную
стенку в нижних отделах; признак ОКН, в т.ч. при ущемлении кишки.
• БРОКА СИНДРОМ (ложное ущемление грыжи) – в грыжевом мешке, имеющем со-
общение со свободной брюшной полостью, происходят вторичные изменения, связанные с
поступлением в полость грыжевого мешка экссудата из брюшной полости (при прободении
язвы, холецистите); ранее вправимая грыжа становится невправимой.
• ВАЛЯ СИНДРОМ – неперемещающаяся ассиметрия живота, видимая перистальтика,
пальпируемая раздутая петля кишки (симптом Валя) со звонким тимпанитом при перкуссии,
а иногда и шум плеска; признак ОКН, в т.ч. при ущемлении кишки.
• ВИЛЬМСА-СПАСОКУКОЦКОГО СИМПТОМ – аускультативно звук лопнувшего
пузыря или падающей капли при ОКН, в т.ч. при ущемлении кишки.
92
• ВИНТЕРА СИМПТОМ – передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания; при-
знак перитонита, в т.ч. при некрозе ущемленного органа.
• ГАУШИПА-РОМБЕРГА СИМПТОМ – при давлении запирательной грыжи на запи-
рательный нерв – боль по его ходу, по передней и внутренней поверхности бедра, с иррадиацией на брюшную стенку или конечность, усиливающаяся при движении.
• ГЕССЕЛЬБАХА ГРЫЖА – бедренная грыжа мышечной лакуны, которая выходит под
пупартову связку и опускается во влагалище подвздошно-поясничной мышцы, имеет плоскую форму. Над ней находится портняжная мышца, натягивающая широкую фасцию бедра,
впереди шейки грыжевого мешка лежит артерия, огибающая подвздошную кость.
• ГИППОКРАТА ЛИЦО – мертвенно-бледная с синюшным оттенком кожа лица, за-
павшие глаза, тусклые роговицы, заостренный нос; признак гиповолемии и гипоксии.
• ГОХЕНЕГА СИМПТОМ или ОБУХОВСКОЙ БОЛЬНИЦЫ СИМПТОМ (Обуховская
больница – старейшая больница в Санкт-Петербурге, основана в 1779 г) – резкое баллонообразное расширение ампулы прямой кишки, определяемое пальцевым исследованием и зияние заднего прохода; признак низкой странгуляционной кишечной непроходимости, в т.ч. в
результате ущемления толстой кишки.
• ГЮЙБАЛЯ-АСТРОВА СИМПТОМ – если после сдавления опухоли в верхней трети
бедра ослабить давление, не отнимая руки, в случае расширения вены определяется «жужание», а при грыже оно отсутствует. Служит для дифференциальной диагностики бедренной
грыжи и варикозного узла большой подкожной вены бедра.
• ЗУДЕКА ГРЫЖА («слабый пах») – умеренно эластическое выпячивание в паховой
области, без выхождения к корню мошонки.
• КАЦДА СИМПТОМ – при толчкообразном напряжении больным мышц живота и на-
личии варикозного узла вены пальпаторно над выпячиванием вены под пупартом ощущается
вихревое движение; при бедренной грыже симптом отрицательный.
• КЕНИГА СИНДРОМ – усиленная перистальтика во время приступа боли в животе,
«музыкальные» шумы, понос или усиленное отхождение газов при сужении тонкой кишки.
• КЛОЙБЕРА СИМПТОМ («чаши») – наличие на рентгенограмме (при вертикальном
положении больного) теней, напоминающих опрокинутые чаши с жидкостью (горизонтальные уровни жидкости и газовые пузыри над ними); признак скопления жидкости и газа в
кишечнике при его непроходимости, в т.ч. на фоне ущемления кишки.
• КЛОКЭ ГРЫЖА («гребешковая грыжа») – редкая форма бедренной грыжи; выходит
из брюшной полости через наружное отверстие бедренного канала, затем у лобковой кости
подходит под гребешковую фасцию и лежит на соответственной мышце, иногда, расслаивая
ее; может заходить между гребешковой и длинной приводящей мышцами.
• КЛОКЭ ЛИМФАТИЧЕСКИЙ УЗЕЛ (Пирогова-Розенмюллера) – лимфатический узел
в овальной ямке бедра; при увеличении симулирует невправимую бедренную грыжу.
• КРАСНОБАЕВА СИМПТОМ – напряжение мышц живота при перитоните.
• КРЫМОВА СИМПТОМ – появление выпячивания в паховой области при натужива-
нии больного в горизонтальном положении после вправления грыжи и пережатия области
внутреннего пахового кольца; признак прямой паховой грыжи.
• КУПЕРА ГРЫЖА – бедренная грыжа с двухкамерным грыжевым мешком, который
делится на 2 части: подкожную на уровне подкожной фасции и подфасциальную, проходящую через решетчатую фасцию.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
93
• КУПЕРА СИМПТОМ – указательным пальцем прощупывают лонный бугорок и оп-
ределяют отношение к нему грыжевого выпячивания. При бедренных грыжах лонный бугорок прощупать снаружи от выпячивания не удается, при паховых он прощупывается.
• ЛИТТРЕ ГРЫЖА – грыжа (чаще паховая или бедренная), содержащая в грыжевом
мешке дивертикул Меккеля. Он может находиться в грыжевом мешке в свободном состоянии, может быть сращен с ним или ущемлен в грыжевом кольце.
• ЛОЖЬЕ ГРЫЖА – бедренная грыжа, проходящая через щель жимбернатовой связки.
• ЛОТОЦКОГО I СИМПТОМ – при скользящей грыже толстой кишки и очень широких
грыжевых воротах пальцем, введенным в паховый канал, удается пальпировать стенку толстой кишки в виде мягкой складки, увеличивающейся при натуживании больного.
• ЛОТОЦКОГО II СИМПТОМ – позывы к мочеиспусканию при исследовании грыже-
вых ворот; определяют при скользящих грыжах мочевого пузыря.
• САМАРИНА-ЛЕНАНДЕРА-МАДЕЛУНГА СИМПТОМ - превышение ректальной
температуры подмышечной более чем на 1о; признак разлитого перитонита.
• МАЙДЛЯ ГРЫЖА (W-образная грыжа, грыжа с двойной петлей) – ретроградное
ущемление брыжейки, кишки, находящейся в брюшной полости, а не в грыжевом мешке, с
развитием гангрены внутрибрюшной петли.
• МАТЬЕ-СКЛЯРОВА СИМПТОМ – шум плеска за счет скопления жидкости в приво-
дящей кишке, определяемый при быстрой перкуссии живота при ОКН.
• МЕЛЬНИКА СИМПТОМ – в положении стоя больной отклоняет туловище кзади и в
сторону, противоположную локализации грыжи. При ущемленной грыже происходит усиление боли и больной наклоняется в сторону ее локализации.
• «НАТЯНУТОЙ СТРУНЫ» СИМПТОМ – появление или резкое усиление болей при
выпрямлении туловища больного вследствие натяжения фиксированных в области ущемленной бедренной грыжи сальника или брыжейки тонкой кишки.
• РИХТЕРА ГРЫЖА – пристеночное ущемление кишечной петли – в грыжевом мешке
ущемляется только часть окружности кишечной стенки, чаще противобрыжеечный край.
• ТРЕВСА СИМПТОМ – в момент введения жидкости в толстую кишку аускультатив-
но определяют урчание у места непроходимости.
• ТРЕВСА СИМПТОМ – при грыжах запирательного отверстия отведение и ротация
ноги вызывает боль.
• ФРИМАНА-ДАЛЯ СИМПТОМ – при ОКН в растянутых газом петлях тонкой кишки
рентгенологически определяют поперечную исчерченность (керкринговы складки).
• ХАУШИПА СИМПТОМ – режущая острая боль в нижней конечности пораженной
стороны при ущемленной бедренной грыже.
• ЦЕГЕ-МАНТЕЙФЕЛЯ СИМПТОМ – при ОКН на уровне сигмовидной кишки, в т.ч.
при ее ущемлении, с помощью клизмы удается ввести не более 0,5 л жидкости.
• ЧУГУЕВА СИМПТОМ – видимая на животе глубокая поперечная полоса при стран-
гуляционной ОКН, когда больной лежит на спине с приведенными к животу коленями.
• ШЛАНГЕ СИМПТОМ – видимая перистальтика кишечника при ОКН.
• ЩЕТКИНА-БЛЮМБЕРГА СИМПТОМ – усиление боли при быстром снятии пальпи-
рующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания; признак перитонита.
94
Приложение 4
НАЛОЖЕНИЕ СУСПЕНЗОРИЯ
Определение: суспензорий – специальная повязки, предназначенная для подвешивания мошонки и приподнимания ее с половым членом кверху (к животу) при заболеваниях
яичек, их придатков или после операций на мошонке и паховой герниопластики.
Оснащение: официнальный суспензорий, изготовленный фабричным путем или широкий (14-18 см) марлевый бинт, или треугольной формы кусок какого-либо перевязочного
материала (марля, бязь и т.д.) для косыночной повязки.
Техника выполнения: бинтовая повязка «суспензорий»
1. Из бинта сделать пояс.
2. Отрезать кусок широкого бинта 1 метр.
3. С одного и другого края разрезать бинт продольно, оставляя неразрезанным участок
длиной 10 см.
4. Один край цельного участка бинта подвести под корень мошонки, концы его подвязать к
передней части пояса.
5. Приподнять мошонку кверху (к животу).
6. Другой край цельного участка бинта перевести на переднюю часть мошонки, его концы
также подвязать к передней части пояса с некоторым натяжением.
7. В повязке сделать отверстие для полового члена.
косыночная повязка «плавки»
1. На низ живота удобно наложить основание косынки верхушкой вниз.
2. Оба конца косынки в виде пояса направить назад и завязать на поясничной области.
3. Приподнять мошонку с половым членом кверху (к животу).
4. Верхушку косынки направить через промежность, приподнимая и удерживая мошонку.
5. Верхушку косынки связать вместе с ее концами.
Приложение 5
НЕКОТОРЫЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КОНСТАНТЫ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
Гемограмма
ПОКАЗАТЕЛЬ В ЕДИНИЦАХ (СИ)
Гемоглобин (НВ)
Эритроциты
(РВС)
Лейкоциты
(WBC)
Ретикулоциты
(RC)
Тромбоциты
(TLP)
Мужчины
130-160 г/л
4х1012-5х1012/л
4х109-
0,5-
250х109-
Женщины
120-140 г/л
3,7-4,7х1012/л
9х109/л
1%
300х109/л
Лейкоцитарная формула
Нейтрофилы
Лейко
циты
Миело-
циты
Юные
Палочко-
ядерные
Сегменто-
ядерные
Эозино-
филы
Базо-
филы
Лимфо-
циты
Моно-
циты
4-9
х109/л
---
---
3-6%
51-67%
2-4%
0,25-
1%
23-40%
4-8%
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 4-12 мм/ч.
Показатель гематокрита (HL): мужчины 40-54%, женщины 37-47%.
Лейкоцитарный индекс интоксикации
(по Я.Я. Кальф-Калифу):
где Мл – миелоциты, Ю – юные, П – палочкоядерные, С – сегментарные, Пл – плазматические клетки, М – моноциты, Л – лимфоциты, Э – эозинофилы. В норме ЛИИ = 0,3-1,5.
(4 Мл + 3Ю + 2П + С) х (Пл + 1)
ЛИИ=
(М + Л) х (Э + 1)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
95
Методы исследования осадка мочи
ЭЛЕМЕНТЫ
Ориентировочный
По Аддис-
Каковскому
По Ничипоренко
По Амбурже
Эритроциты
0-1 в поле зр.
1х106/сут.
1х106/л
2х106/л
Лейкоциты
1-3 в поле зр.
2х106/сут.
4х106/л
2х106/л
Цилиндры
отсутствуют
2х104/сут.
Менее 20 в 1 мл
Некоторые биохимические показатели
ПОКАЗАТЕЛИ
МЕТОД, АВТОР
НОРМАЛЬНАЯ ВЕЛИЧИНА
Глюкоза
С о-толидином
3,3 – 6,1 ммоль/л
(Gluc)
Тест-система
3,9 – 5,8 ммоль/л
Билирубин общий
Ендрассик, Гроф
8,5-20,5 мкмоль/л
(BIL-T)
Тест-система
3,4-17,0 мкмоль/л
Билирубин связанный (прямой)
Ендрассик, Гроф
0,05-5,1 мкмоль/л
(BIL-D)
Тест-система
0-3,4 мкмоль/л
Билирубин свободный (непрямой)
Ендрассик, Гроф
6,4-15,4 мкмоль/л
Остаточный азот
Асель
14,3-28,5 ммоль/л
Мочевина крови
Трихлоруксусный
3,3-8,8 ммоль/л
(Urea)
Автоанализатор
2,78-7,64 ммоль/л
Поппер
0,044-0,101 ммоль/л
М 80-133 мкмоль/л
Креатинин
(Crea)
Автоанализатор
Ж 62-115 мкмоль/л
Белковые фракции сыворотки крови
Глобулины, %
Общий белок
(TP) г/л
Альбумин
(ALB)
α1α2β
γ
А
Г
63-83
50-70% (35-50 г/л)
3-6
9-15
8-18
15-25
1,5-1,7
Некоторые электролиты и металлы крови
ПОКАЗАТЕЛЬ
НОРМАЛЬНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ
Калий (K)
3,6 – 5,4 ммоль/л (плазма); 77,6 – 95,4 ммоль/л (эритроциты)
Натрий (Na)
130 – 156 ммоль/л (плазма); 13,2 – 21,4 ммоль/л (эритроциты)
Хлор (Cl)
97-108 ммоль/л
Кальций (Ca)
2,0 – 2,75 ммоль/л
Кислотно-щелочное состояние
ПОКАЗАТЕЛЬ
РУСЛО
НОРМАЛЬНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ
Артерия
7,35 - 7,45
Концентрация ионов водорода (рН)
Вена
7,32 - 7,42
Артерия
4,5 - 6,1 кПа
Парциальное давление углекислого
газа (Ра Р СО2,Рv Р СО2)
Вена
5,5 - 7,3 кПа
Артерия
22-26 ммоль/л
Бикарбонат стандартный (SB)
Вена
24-28 ммоль/л
Артерия
± 2-3 ммоль/л
Избыток или дефицит оснований (ВЕ)
Вена
±2,3 ммоль/л
Артерия
10,54-13,3 кПа
Парциальное давление кислорода
(Ра Р О2, Рv Р О2)
Вена
4,9-5,58 кПа
96
Приложение 6
РАСЧЕТ ОБЪЕМА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Определение: переливание плазмозамещающих растворов.
Показания: с заместительной целью при фактически имеющемся дефиците того или
иного компонента (ОЦК, калия, натрия и других электролитов, альбумина и т.п.).
Объем инфузий при полном исключении энтерального приема жидкостей:
Средний суточный
объем инфузий
= А + В + С
A - физиологические суточные потребности организма в жидкости; при ожирении рассчитывают не на фактический, а на должный вес (рост больного в сантиметрах минус 100);
• А = 1500 мл/м
2
поверхности тела;
• А = 30-40 мл на 1 кг массы тела;
• А = 3,6-4% от массы тела;
• А ≈ 2500-3000 мл.
B - дефицит жидкости на момент расчета (по клинико-лабораторным показателям больного);
C - патологические потери жидкости (рвота, декомпрессия желудка, дренажи, фистулы, потоотделение, гипервентиляция (из расчета на 1о свыше 37-38оС - 250-750 мл (≈500 мл).
Способы проведения переливаний:
1) капельно (до 60 кап/мин); 2) струйно-капельно (60-110 кап/мин); 3) струйно (120 кап/мин).
в одну или несколько периферических и/или центральных вен.
Расчет длительности инфузий:
1) правило: стандартные каплеобразующие устройства формируют из 1 мл около 20 кап;
2) специальный пересчетный коэффициент, равный 3:
кап/мин х 3 = мл/час;
мл : час : 3 = кап/мин;
мл : кап/мин х 3 = час.
Контроль проведения: ЦВД, диурез (принцип «капля за каплю»), гематокрит, пока-
затели ВЭБ, КЩС, белковый баланс и др.
Средства: кровезаменители или гемокорректоры (гемодинамические, детоксикаци-
онные, для парентерального питания, для регуляции ВЭБ и КЩС, для выполнения функции
переноса кислорода, комплексного действия); растворы глюкозы; растворы этилового спирта; препараты крови (альбумин, протеин) и др.
Коррекция дегидратации и электролитных нарушений: используют коллоиды (реополиглюкин, полиглюкин до 1 л/сут) и кристаллоиды (раствор Рингера-Локка, дисоль, трисоль, ацесоль, лактосол, изотонический раствор хлорида натрия).
При обезвоживании не более 10% от массы тела, объем инфузий - 20-35 мл/кг, или в
среднем около 2 л при соотношении коллоидов и кристаллоидов 1:3.
При выраженных нарушения гемодинамики и потери жидкости более 10%, объем инфузий - до 35-50 мл/кг, или около 3-4 л при соотношении коллоидов и кристаллоидов 1:4.
При изотонической дегидратации:
Ht факт.- Ht должн. (45%)
Дефицит воды (внекл., л) =
Ht должн. (45%)
Х 0,2 Х масса тела (кг)
При гипертонической дегидратации:
Натрий факт.- Натрий должн. (142 ммоль/л)
Общий дефицит
воды (л)
=
Натрий должн. (142 ммоль/л)
Х 0,6 Х масса тела
Натрий факт.- Натрий должн. (142 ммоль/л)
Дефицит воды
(внекл., л)
=
Натрий должн. (142 ммоль/л)
Х 0,2 Х масса тела
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
97
Коррекция электролитного состава: под контролем содержания в плазме ионов калия, кальция, натрия. Без расчетов, потери можно восполнить в количестве, превышающем в
2-3 раза суточную потребность (К+ – 1 ммоль/кг, Na+ – 2 ммоль/кг, Cl- – 1,5 ммоль/кг).
Растворы К+ допустимо вводить только при хорошей функции почек (диурез не менее
50 мл/ч или 0.7 мл/кг в час) со скоростью не более 20 ммоль/ч (130 кап/мин) или 250-300
ммоль/сут. Максимальная суточная доза К+ – 3 ммоль/кг. Примерный расчет дефицита К+:
Дефицит К+ (внекл,.ммоль)
= (К+ пл. долж (4,5 ммоль/л) – К+ пл. факт)
Х 0,2 х М (кг)
Дефицит К+(внутрикл, ммоль/л)
= (К+ эр. долж (105 ммоль/л) – К+ эр. факт)
Х 0,6 х М (кг)
Нормализация КЩС:
при ацидозе - введение 4,5% раствора бикарбоната натрия, лактосола (400-600 мл/сут);
Дефицит (избыток) оснований (ВЕ)
Объем 4,5% раствора NaHCO
3
=2х М (кг)
при алкалозе - устранение гипокалиемии, гипохлоремии, введение 0,1 нормального раствора
хлористоводородной кислоты или сорбамина (смесь лизина, аргинина и гистидина).
Сорбамин (мл) = (ВЕ факт. – ВЕ допуст (±2,5 ммоль/л.) х 0,8 х масса тела (кг)
Скорость введения сорбамина – 30 кап/мин, общее количество – 200-800 мл.
Восполнение энергозатрат: осуществляют из расчета суточной потребности организма (25-30 ккал/кг; у больных – 35-40 ккал/кг).
2/3 потребности: концентрированные растворы глюкозы (не более 250 г/сут, со скоростью не более 0,5 г/кг в час; на 4 г глюкозы 1 ЕД инсулина; 1г ≈4,1 ккал), других углеводов, многоатомных спиртов. Сорбит, ксилит, маннит и фруктоза метаболизируются в печени
без инсулина и могут применяться при нарушениях ее функции, кетоацидозе.
1/3 энергозатрат: жировые эмульсии (1г ≈9 ккал) - 20% растворов интралипида, липофундина и т.п. из расчета 1-2 г/кг в сут (1 л ≈ 2000 ккал), сначала медленно 5-10 кап/мин,
затем 5-10 г/ч. (сочетают с аминокислотами, добавляют гепарин в дозе 5000 ед. на 1 флакон
эмульсии); этиловый спирт 1 г/кг массы в сутки в 5-30% концентрации (1 г ≈ 7,1 ккал).
Дефицит белка: устраняют введением аминокислотных смесей (не более 2 мл/кг в
час в количестве до 1,5 л) либо белковых гидролизатов (до 2 л/сут), плазмы, протеина, альбумина исходя из суточной потребности в белке (1,0 г/кг; у больного - 2-2,5 г/кг или в виде
аминокислот 0,5-1,0 г/кг) или из суточной потребности в азоте (в среднем, 0,16 г/кг).
Суточная потребность в азоте (0,16 г х масса тела (кг))
Объем
препарата (мл)
=
Азот препарата (г. в 100 мл)
х 100 мл
Теряемый азот г/сут (мочевина мочи г/сут х 0,58)
Объем
препарата (мл)
=
Азот препарата (г. в 100 мл)
х 100 мл
(в 100 мл гидролизата козеина содержится 0,8 г. азота; полиамина – 1,13 г.)
При парентеральном питании белковые гидролизаты вводят одновременно с концентрированными растворами глюкозы или многоатомными спиртами (сорбитолом) и жировыми эмульсиями (интралипидом или липофундином). Наиболее рациональным можно считать вливания 5-10% раствора альбумина. Общий объем инфузий белковых препаратов колеблется в пределах 600-1000 мл. в сут.
Не рекомендуется введение в совокупности белковых гидролизатов и концентрированных растворов глюкозы, которые необходимо чередовать с введением кристаллоидов.
Следует соблюдать правило: на каждые 100 мл. вводимой жидкости необходимо 100
ккал энергии, 2.0 ммоль калия и 2.5 ммоль натрия.
98
Приложение 7
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ
Показания:
1) необходимость внутривенных инфузий во время транспортировки больного или раненого;
2) длительная инфузия лекарственных средств; 3) измерение и мониторирование ЦВД; 4) затруднения при пункции периферических вен; 5) необходимость введения большого количества жидкости, растворов лекарственных средств, препаратов крови и кровезаменителей, переливания крови; 6) психомоторное возбуждение и судорожный синдром; 7) интравенозное
введение эндокардиального электрода для экстренной стимуляции сердца.
Противопоказания:
1) тромбоз подключичной вены; 2) повышенная кровоточивость (протромбиновый индекс
ниже 50%, тромбоцитов менее 20х109/л); 3) нелеченный сепсис; 4) травматические повреждения в области шеи и плеча; 5) гнойная инфекция в подключичной области; 6) переломы
ключицы, верхних ребер; 7) двусторонний пневмоторакс; 8) подкожная эмфизема над и под
ключицей; 9) острый медиастинит; 10) острый стеноз гортани.
Оснащение:
1) кушетка, валик; 2) стерильный подключичный венозный катетер с проводником и расширителем; 3) шприц объемом 5-10 мл; 4) металлические иглы длиной 5-12 см, диаметром 1-2
мм; 5) 0,5-1% раствор новокаина; 6) изотонический раствор хлорида натрия; 7) гепарин;
8) перевязочный материал, лейкопластырь, стерильные ватные тампоны, операционное белье; 9) стерильный пинцет, зажим; 10) кожные иглы со стерильным шовным материалом;
11) скальпель, ножницы; 12) стерильный лоток; 13) бельевые цапки, корнцанг; 14) антисептический раствор; 15) стерильные хирургические перчатки, шапочки, маски.
Техника выполнения:
1. Надеть маску, шапочку; обработать руки; надеть стерильные перчатки.
2. Придать больному положение на спине по Тренделенбургу, между лопатками подложить
валик, плечи развернуть назад, голову несколько запрокинуть и повернуть в сторону,
противоположную пункции, руку на стороне катетеризации положить вдоль туловища и
слегка оттянуть книзу.
3. Кожу подключичной области обработать антисептическим раствором и отграничить сте-
рильным операционным материалом.
4. На границе внутренней и средней трети ключицы, ниже ее на 0,5-1,0 см провести анесте-
зию кожи, подкожной клетчатки и надкостницы ключицы и I ребра.
5. На шприц с раствором новокаина (лидокаина) надеть иглу с коротким срезом, который
должен быть направлен книзу.
6. Пунктировать кожу на границе внутренней и средней трети ключицы, ниже ее на 0,5-1,0
см в вершине угла, образованного верхним краем большой грудной мышцы и нижним
краем ключицы, и, удерживая иглу горизонтально (во избежание пневмоторакса), направить ее под углом 45о к плоскости грудной клетки между внутренней поверхностью ключицы и наружной поверхностью I ребра.
7. Перед каждым введением новокаина создать разряжение в шприце для исключения
внутрисосудистого попадания лекарства.
8. Постоянно подтягивая поршень шприца на себя, медленно продвигать иглу по направле-
нию к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения на глубину 3-4 см, пока в шприце не покажется венозная кровь.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
99
9. Если венозная кровь в шприце не появилась, иглу слегка извлечь, создавая разрежение в
шприце (мог быть сквозной прокол вены); если кровь не аспирируется, иглу извлечь
полностью и ввести повторно, направляя на 1 см выше яремной вырезки.
10. При отрицательном результате провести анестезию кожи на 1 см латеральнее первой
пункции или же перейти на другую сторону, либо повторить попытку из новой точки:
- на границе наружной и средней трети ключицы, ниже ее на 1 см, под углом 15
о
к плоскости грудной клетки, между внутренней поверхностью ключицы (параллельно горизонтальной ее ветви) и наружной поверхностью I ребра на глубину 4-6 см (чаще для проведения эндокардиального электрода);
- в вершине угла, образованного верхним краем ключицы и наружным краем латеральной ножки кивательной мышцы под углом 15о к фронтальной плоскости
на глубину 0,5-1,5 см до появления в шприце венозной крови;
- в яремной ямке под кивательную мышцу к области слияния внутренней яремной и подключичной вен, на глубину 0,5-1,5 см.
11. При появлении в шприце венозной крови его отсоединить, закрыв пальцем канюлю иглы
для предупреждения воздушной эмболии.
12. Удерживая иглу в том же положении, через нее ввести проводник (леску) 50-60 см, который свободно должен проходить по направлению к сердцу.
13. После введения проводника иглу извлечь, постоянно удерживая проводник, расширить
пункционное отверстие скальпелем, а подкожные ткани на глубину 3-4 см – расширителем, введенным по проводнику.
14. Расширитель извлечь, а по проводнику ввести центральный венозный катетер на длину
15 см справа и 18 см слева.
15. Извлечь проводник (вставить короткую иглу по Сельдингеру), аспирировать кровь из катетера, струйно ввести через него стерильный физиологический раствор и 1000-2000 ЕД
гепарина, присоединить систему для инфузий (в этот момент попросить больного задержать дыхание, на мгновение прекратить ИВЛ) или закрыть канюлю резиновой пробкойобтуратором (можно запаять свободный конец катетера); фиксировать катетер к коже узловыми шелковыми швами и пластырем, на место пункции наложить стерильную повязку.
16. Для исключения пневмо- и гемоторакса провести перкуссию, аускультацию и, в особых
случаях, рентгенографию грудной клетки.
Возможные осложнения, их устранение:
1) прокол артерии – пальцевое прижатие в течение 5 мин, контроль гемостаза;
2) пневмоторакс – при напряженном пневмотораксе пунктировать плевральную полость во
II межреберье по среднеключичной линии, при среднем и большом – дренировать плевральную полость;
3) нарушения сердечного ритма при расположении катетера в правых отделах сердца – пе-
реместить катетер в верхнюю полую вену;
4) воздушная эмболия – аспирировать воздух через катетер, повернуть больного на левый
бок и в положение Тренделенбурга (воздух «запирается» в правом желудочке и постепенно рассасывается), рентгенологический контроль в приданном больному положении;
5) Кроме перечисленных возможны осложнения:
- из-за технических погрешностей (двойной прокол вены с образованием гематомы,
травма плечевого сплетения, блокада новокаином диафрагмального нерва, повреждение грудного лимфатического протока;
- связанные с введением катетера (невозможность продвижения, отклонение во внутреннюю яремную вену, отрыв, случайное извлечение);
- обусловленные инфузией (чрезмерное повышение ЦВД, обтурация катетера тромбом);
- воспалительные (нагноение, тромбофлебит и др.).
100
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Арий Е.Г., Широкопояс А.С., Шпилевой М.С. Этиологические предпосылки
грыжевой болезни, 2000.
2. Астапенко В.Г., Малиновский Н.Н. Практическое руководство по хирургическим болезням /в 2 ч./, 1984.
3. Барков А.А., Мовчан К.Н. Хирургическое лечение послеоперационных
грыж, 1995.
4. Бородин И.Ф., Скобей Е.В., Акулик В.П. Хирургия послеоперационных
грыж живота, 1982.
5. Воскресенский Н. В., Горелик С. Л. Хирургия грыж брюшной стенки, 1965.
6. Грубник В.В., Лосев А.А., Баязитов Н.Р., Парфентьев Р.С. Современные методы лечения брюшных грыж, 2001.
7. Жебровский В.В., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций, 2002.
8. Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф. Большие и гигантские послеоперационные
вентральные грыжи, 1996.
9. Иоффе И.Л. Оперативное лечение паховых грыж, 1968.
10.Клиническая хирургия /под. ред Р. Кондена, Л. Наюсуса/ Пер. с англ., 1998.
11.Клиническая хирургия: Справочное руководство /под ред. Ю.М. Панцырева/, 1988.
12.Крымов А.П. Брюшные грыжи, 1950.
13.Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи, 1969.
14.Мариев А.И. Хирургическое лечение бедренных грыж. Лекция, 1985.
15.Монаков Н.З. Послеоперационные грыжи, 1959.
16.Ненатяжная герниопластика./Под ред. Егиева В.Н., 2002.
17.Оперативная хирургия и топографическая анатомия /под ред. Б.В. Кованова/,
1995.
18.Оперативная хирургия. /под ред. И.Литтмана/, 1982.
19.Ороховский В.И и соавт. Основные грыжесечения, 2001.
20.Островерхов Г.Е. и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомия,
1996.
21.Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости/Под ред.
В. С. Савельева, 1986.
22.Справочное руководство по хирургии /под ред. С. Шварца, Дж. Шайерса, Ф.
Спенсера/., 1999.
23.Таевский А.В. Патогенетические основы хирургического лечения паховых и
бедренных грыж, 1990.
24.Такуев К.С. Глубокая пластика при паховых грыжах, 1987.
25.Тоскин К. Б., Жебровский В. Б. Грыжи брюшной стенки, 1990.
26.Хай Г.А. Ассистирование при хирургических операциях, 1998.
27.Хирургические болезни /под ред. М.И. Кузина/,1986.
28.Хирургия: пер. с англ.доп. /под ред .С.М. Лопухина, В.С. Савельева/, 1997.
29.Частная хирургия (в 2 т.) /под ред. Шевченко Ю.Л./, 1998.
30.Череньков М. П. Брюшные грыжи, 1995.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025