Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 903 - файл
.pdf
81
13. Больная 60 лет поступила с жалобами на постоянные боли в верхней трети правого бедра,
без иррадиации. Боли появились сутки назад. Возникновение боли ни с чем не связывает.
Рвоты не было. В анамнезе – запоры, варикозная болезнь нижних конечностей. При осмотре пульс 96/мин., АД 130/80 мм рт.ст. Язык покрыт белым налетом. Температура тела
37,2оС. Питание повышено. Живот умеренно вздут, болезненный в правой паховой области, где пальпируется опухолевидное образование, болезненное, малоподвижное. Перитонеальные симптомы отрицательные. Какой предварительный диагноз?
A. Киста правого яичника.
B. Ущемленная бедренная грыжа.
C. Аневризма бедренной артерии.
D. Паховый лимфаденит.
E. Тромбофлебит варикозного узла большой подкожной вены бедра.
Тестовые задания В-типа
14. К каждому пронумерованному виду ущемления подберите наиболее подходящий ответ,
обозначенный буквами:
1. Ущемление Рихтера.
2. Ущемление Майдля.
3. Ущемление Литтре.
4. Ущемление Брока.
5. Каловое ущемление.
A. В грыжевом мешке приводящий отдел кишки переполнен калом.
B. В грыжевом мешке дивертикул Меккеля.
C. В грыжевом мешке 2 петли кишки.
D. В грыжевом мешке участок стенки кишки.
E. В грыжевом мешке асцитическая жидкость.
Тестовые задания Е-типа
15. Выберите правильные комбинации:
A. Утверждение и обоснование имеют правильные формулировки, а обоснование точно
объясняет смысл утверждения.
B. Утверждение и обоснование сформулированы правильно, но второе не является пра-
вильным объяснением первого.
C. Утверждение правильно, а объяснение неверно.
D. Утверждение ошибочно, а обоснование правильно.
E. Утверждение и обоснование ошибочны.
Утверждение
Обоснование
1. Грыжи белой линии живота чаще располагаются выше пупка.
ПОСКОЛЬКУ
1. Волокна апоневрозов мышц живота, перекрещиваясь, образуют
дефекты («щели») в белой линии.
2. При косой паховой грыже укрепляют переднюю стенку пахового канала, при прямой – заднюю.
ПОСКОЛЬКУ
2. Косая паховая грыжа – в результате недостаточности апоневроза
наружной косой мышцы живота,
прямая – поперечной фации.
3. Ущемление грыжи характеризуется отсутствием передачи кашлевого толчка.
ПОСКОЛЬКУ
3. При ущемлении брюшная полость
и полость грыжевого мешка разобщаются из-за странгуляции.
4. Объем резекции приводящего
отдела ущемленной кишки – 1520 см, отводящего – 30-40 см.
ПОСКОЛЬКУ
4. Ущемление является одной из
форм кишечной непроходимости
5. Ущемленный дивертикул Меккеля резецируют всегда независимо от его жизнеспособности.
ПОСКОЛЬКУ
5. Дивертикул Меккеля – остаток
пупочно-желточного протока с
плохим кровоснабжением.
82
Тестовые задания расширенного выбора R-типа
16. Тема: хирургическое лечение паховых грыж.
Варианты ответов:
A. Герниотомия без герниопластики.
B. Герниотомия, герниопластика по Бассини-Венгловскому.
C. Герниотомия, герниопластика по Бассини.
D. Герниотомия, герниопластика по Мартынову.
E. Герниотомия, герниопластика по Ру-Черни.
F. Герниотомия, герниопластика по Лихтенштейну.
G. Герниотомия, герниопластика по Мартынову-Жирару-Спасокукоцкому.
H. Лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная паховая герниопластика.
I. Лапароскопическая тотальная экстраперитонеальная паховая герниопластика.
J. Лапаротомия, ревизия брюшной полости, устранение причины, пластика по Бассини.
K. Лапаротомия, ревизия брюшной полости, устранение причины, пластика по Жирару.
L. Лапаротомия, ревизия брюшной полости, устранение причины без герниопластики.
M. Лапаротомия, ревизия брюшной полости, ликвидация ОКН, иссечение единым бло-
ком грыжевого мешка с измененными петлями кишечника, пластика по Бассини.
N. Лапаротомия, ревизия брюшной полости, ликвидация ОКН, иссечение единым бло-
ком грыжевого мешка с измененными петлями кишечника, пластика по Жирару.
O. Лапаротомия, ревизия брюшной полости, ликвидация ОКН, иссечение единым бло-
ком грыжевого мешка с измененными петлями кишечника без герниопластики.
Вводный вопрос: Для каждого больного с паховой грыжей подберите наиболее оптимальное
оперативное вмешательство.
Условия задания:
1. У 17-летнего школьника во время игры в футбол появились резкие боли в правой
паховой области. В анамнезе – правосторонняя паховая грыжа с неоднократными ущемлениями. Больной сам пытался вправить грыжу, но неудачно. Через 30 мин доставлен попутной машиной в стационар. Объективно: в правой паховой области резко болезненное грыжевое выпячивание 3х3 см, кашлевой толчок отрицательный. На операции выявлено ущемление пряди сальника (не изменен), высокий паховый промежуток.
2. На прием обратился допризывник, направленный военкоматом. Во время обследования установлено, что оба наружных отверстия паховых каналов расширены до 2,5 см в
диаметре. Положителен симптом кашлевого толчка. Каких-либо выпячиваний в паховых областях ни в покое, ни при натуживании не определяется.
3. В клинику поступил больной 70 лет с жалобами на боли в животе, задержку стула и
газов, температуру тела 39ОС. Около 10 лет страдает правосторонней пахово-мошоночной
грыжей. 3 дня назад во время кашля появились резкие боли в области грыжи, вздуло живот,
перестали отходить газы. Объективно: состояние тяжелое, АД 120/80 мм рт.ст., пульс
112/мин. Живот вздут, перистальтика вялая, определяется шум плеска. Перитонеальные
симптомы сомнительны. Мошонка резко болезненна, увеличена в размерах до 15х20 см,
больше справа, гиперемирована, отечна, инфильтрирована.
4. На плановую операцию поступил больной 72 лет с жалобами на наличие грыжевого
выпячивания в правой паховой области. Отмечает, что грыжа часто ущемляется. При ущемлении имеют место тянущие боли в надлобковой области, учащенные позывы на мочеиспускание. Объективно: в правой паховой области – безболезненное вправимое грыжевое выпячивание тестоватой консистенции 8х8 см, положительные симптомы кашлевого толчка и
Крымова. Наружные паховые кольца расширены до 4 см с обеих сторон.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
83
5. Больная 62 лет поступила через 12 часов от начала заболевания с жалобами на резкие боли внизу живота, больше в правой паховой области, рвоту. Объективно: состояние
средней тяжести, пульс 92/мин, АД 140/80 мм рт.ст. Живот мягкий, не вздут. Перистальтика
ослаблена. Перитонеальные симптомы сомнительны. В правой паховой области под кожей –
плохо прощупываемое, болезненное, плотно-эластичное образование 3х3 см. С диагнозом
«Ущемленная правосторонняя косая паховая грыжа» взята на операцию. Во время операции
содержимого в грыжевом мешке не обнаружено. Стенки мешка гиперемированы, из брюшной полости подтекает в незначительном количестве серозно-гнойный выпот.
Тестовые задания расширенного выбора N-типа
17. Для каждого больного с ущемленной грыжей выберите заболевания, с которыми следует
проводить дифференциальную диагностику.
Перечень вариантов ответов:
1. Острый аппендицит.
2. Перфоративная язва ДПК.
3. Липома передней брюшной стенки.
4. Аневризма бедренной артерии.
5. Киста яичника.
6. Острый панкреатит.
7. Водянка яичка.
8. Перидивертикулярный инфильтрат.
9. Киста круглой связки матки.
10. Метастаз рака желудка в пупок.
11. Аппендикулярный абсцесс.
12. Варикозная болезнь.
13. Слепоподвздошная инвагинация.
N. Паховый гидроаденит.
O. Рак слепой кишки.
P. Тромбоз варикозного узла подкожной вены.
Q. Паховый лимфаденит.
R. Туберкулезный натечник.
S. Флегмона бедра.
T. Рак мочевого пузыря.
U. Фиброма передней брюшной стенки.
V. Тазовая дистопия почки.
W. Водянка семенного канатика.
X. Киста семенного канатика.
Y. Варикоцеле.
Z. Острый орхоэпидидимит.
1. В хирургическое отделение доставлен больной 48 лет с жалобами на боли в правой
паховой области без иррадиации, тошноту, учащенное мочеиспускание. В анамнезе – язвенная болезнь ДПК. Курит 30 лет. При осмотре выявлено опухолевидное образование в правой
паховой области, размерами 6х4см, резко болезненное при пальпации, перкуторно над ним
определяется притупление. Перитонеальные симптомы отрицательные.
Выберите 4 заболевания.
2. Больная 44 лет доставлена в хирургический стационар с жалобами на сильные боли
в левой паховой области без иррадиации, вздутие живота. Боли появились 10 часов назад на
работе. Работает маляром-штукатуром. В анамнезе – варикозная болезнь нижних конечностей. При осмотре пульс 100/мин. Живот умеренно вздут, болезненный в левой паховой области, где определяется болезненное образование плотноэластической консистенции размерами 4х4х6см. Стул, диурез не нарушены.
Выберите 5 заболеваний.
3. Больная 65 лет поступила с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту,
рвоту, вздутие живота. Боли в животе нарастали постепенно в течение суток. В анамнезе –
хронический гастрит, полип желудка, гипертоническая болезнь. При осмотре живот умеренно вздут, болезненный в околопупочной области, где справа и ниже пупка определяется болезненное образование плотной консистенции, размером 6х6см. Симптом кашлевого толчка
отрицательный. Перистальтика равномерная, ослабленная. Стул был.
Выберите 3 заболевания.
84
II уровень
За 30 минут впишите правильные ответы:
1. Перечислите «грыжевые точки» передней брюшной стенки: 1)…, 2)…, 3)…, 4)…, 5)…
2. Какие элементы брюшной стенки образуют паховый канал: 1)…, 2)…, 3)…, 4)…, 5)…
3. Назовите составляющие элементы грыж живота: 1)…, 2)…, 3)…, 4)…
4. Стенкой мешка скользящей грыжи могут быть органы: 1)…, 2)…, 3)…, 4)…, 5)…
5. Назовите главные симптомы неосложненных грыж живота: 1)…, 2)…, 3)…, 4)…, 5)…
6. Паховую грыжу у мужчин необходимо дифференцировать с 1)…, 2)…, 3)…, 4)…, 5)….
7. Противопоказания к операции грыжесечения: 1)…, 2)…, 3)…, 4)…, 5)…
8. Перечислите способы пластики задней стенки пахового канала: 1).., 2)…, 3)…, 4)…. 5)…
9. Что способствует образованию послеоперационных грыж? 1)…, 2)…, 3)…, 4)…, 5)…
10. Морфологические особенности послеоперационных грыж: 1)…, 2)…, 3)…, 4)…, 5)…
11. Назовите группы методов герниопластики: 1)…, 2)…
12. Перечислите методы герниопластики: 1)…, 2)…, 3)…, 4)…, 5)…
13. Перечислите виды трансплантатов: 1)…, 2)…, 3)…, 4)…, 5)…
14. Перечислите ранние осложнения после грыжесечения: 1)…, 2)…, 3) …, 4)…, 5)…
15. Перечислите острые осложнения наружных грыж живота: 1)…, 2)…, 3)…, 4)…, 5)…
16. Перечислите механизмы ущемления наружных грыж живота: 1)…, 2)…, 3)…
17. Перечислите особые виды ущемления наружных грыж живота: 1)…, 2)…, 3)…
18. Назовите главные симптомы ущемления: 1)…, 2)…, 3)…, 4)…
19. Укажите сроки течения периодов ущемления бедренной грыжи: 1)…, 2)…, 3)…
20. С чем необходимо дифференцировать ущемленную пупочную грыжу? 1)..., 2)..., 3)..., 4)…
21. Перечислите критерии жизнеспособности ущемленной кишки: 1)…, 2)…, 3)…, 4)…, 5)…
22. Перечислите опасности вправления ущемленной грыжи: 1)…, 2)…, 3)…, 4)…, 5)…
23. Перечислите виды операций при грыже Литтре: 1)…, 2)…, 3)…
24. Особенности операции при флегмоне грыжевого мешка: 1)…, 2)…, 3)…, 4)…, 5)…
25. Перечислите направления терапии после экстренной герниотомии: 1).., 2).., 3).., 4)…, 5)…
III уровень
На поставленные вопросы дайте развернутые ответы, составив краткий опорный конспект изученного материала из источников литературы.
1. Дайте современное определение наружной грыжи живота и обоснуйте его положения.
2. Каковы отличия наружных грыж живота от эвентрации и выпадения?
3. Каковы причины возникновения и механизмы развития наружных грыж живота?
4. Как классифицируют наружные грыжи живота?
5. Что такое врожденные грыжи?
6. Что такое скользящие грыжи?
7. Почему паховые грыжи чаще встречаются у мужчин?
8. Где чаще выходят бедренные грыжи и почему?
9. Каковы анатомические и клинические отличия паховых и бедренных грыж.
10. Каковы анатомические и клинические отличия косых и прямых паховых грыж?
11. Каковы особенности обследования больных с эпигастральными и пупочными грыжами?
12. Каковы отличия послеоперационных грыж от рецидивных?
13. Показания и противопоказания к хирургическому лечению неосложненных грыж.
14. Какие способы пластики целесообразны при косых и прямых паховых грыжах?
15. Каковы особенности паховой герниопластики у детей и женщин?
16. Какие способы пластики бедренных грыж вы знаете?
17. Каковы отличия тактики при приобретенных пупочных грыжах у детей и взрослых?
18. Какие способы пластики применяют при больших и гигантских вентральных грыжах?
19. В лечении каких грыж применяют эндохирургическую технологию?
20. Какие осложнения грыж вы знаете?
21. Что такое ущемление грыжи, его частота при различных видах грыж?
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
85
22. Каковы отличия ущемления и невправимости?
23. Что такое копростаз, его отличия от ущемления грыжи?
24. Что такое ложное ущемление?
25. Каковы патофизиологические и клинические отличия механизмов ущемления?
26. Каковы патофизиологические и клинические отличия видов ущемления?
27. Как проявляется ущемление тонкой и толстой кишки, сальника?
28. В чем заключается неотложная помощь при ущемлении, особенности ее оказания?
29. Что такое «ложное вправление», его виды?
30. Какова тактика при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи?
31. Каковы отличия экстренной герниотомии от плановой?
32. Какие критерии оценки жизнеспособности ущемленной кишки вы знаете?
33. Какой объем резекции тонкой кишки показан при ее ущемлении и почему?
34. Когда противопоказано формирование анастомозов при резекции ущемленной кишки?
35. Какая пластика показана при ущемлении паховых и бедренных грыж?
36. Каковы особенности клиники, диагностики и лечения воспаления грыж?
37. Что такое операция Грекова? Показания к ней.
38. Каковы принципы ведения больных после плановой и экстренной паховой герниотомии?
39. В чем заключается профилактика наружных грыж живота?
40. Сформулируйте современные концепции грниологии.
IV уровень
Решите ситуационные задачи. Препараты запишите в рецептурной форме, указав фармакологическую группу, механизм действия и показания к их применению.
1. Больная Д. 70 лет поступила через сутки от начала заболевания после повторного
вызова бригады «Скорой помощи». Ранее врач после осмотра ввел промедол, и больная была
оставлена дома. При поступлении беспокоят резкие приступообразные боли в области рубца
после операции по поводу пупочной грыжи, тошнота, рвота, температура тела 38,5ОС.
Объективно: состояние тяжелое, пульс 118/мин., слабого наполнения и напряжения,
АД – 110/80 мм рт. ст., дыхание ослаблено с влажными хрипами. Живот вздут, болезненный.
В области пупка – выпячивание 10×10 см с гиперемированной и отечной кожей. Перистальтика кишечника ослаблена. Перитонеальных симптомов нет. Газы не отходят, стула не было.
С диагнозом «Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа, флегмона передней брюшной стенки» больная взята на операцию. Под наркозом выполнен параректальный
доступ. Выделилось около 500 мл мутной жидкости без запаха. Выявлено ущемление петли
тонкой кишки. Резецировано 50 см гангренозно измененного участка кишки черного цвета.
Сформирован анастомоз «бок в бок». Брюшная полость дренирована и ушита. Рубец над
грыжей иссечен. Грыжевой мешок выделен из подкожной клетчатки, пропитанной гноем, и
вскрыт. Излилось около 200 мл гноя грязно-зеленого цвета со зловонным запахом. Грыжевые
ворота ушиты, подкожно-жировая клетчатка дренирована, на кожу наложены редкие швы.
В послеоперационном периоде – несостоятельность швов анастомоза, перитонит.
Общий анализ крови: эритроциты–4,0х1012/л, гемоглобин – 136 г/л, гематокрит – 70%.
Лейкоциты – 21х109/л, палочкоядерные – 8%, сегментоядерные – 44%, лимфоциты – 38%,
моноциты – 7%, эозинофилы 3%. СОЭ – 32 мм/час. Общий анализ мочи: белок 0,33 г/л, лейкоциты 6-8 п/зр. Биохимический анализ: общий белок – 64 г/л, билирубин – 20 мкмоль/л,
мочевина–8,8 ммоль/л, глюкоза–6 ммоль/л, К+плазмы–2,2 ммоль/л, Na+плазмы–100 ммоль/л.
КЩС: рН-7,58; РоО2-35 мм рт. ст.; ВЕ 8 ммоль/л.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Какие врачебные ошибки были допущены в лечении больной?
3. Обоснуйте необходимый объем операции, ее этапы и способ завершения.
4. Напишите «Лист назначений» больной после операции.
5. Ваш прогноз.
86
2. Больной М. 72 лет обратился к хирургу поликлиники с жалобами на опухолевидные
образования в обеих паховых областях, которые в течение года периодически появляются
при физической нагрузке, натуживании, кашле, самостоятельно исчезают в положении лежа.
В течение 3-х последних лет испытывает значительные затруднения мочеиспускания:
моча выделяется тонкой вялой струей. Мочеиспускания частые, малыми порциями. 6 мес.
назад был госпитализирован с острой задержкой мочи в урологическое отделение, где проведено консервативное лечение. Страдает хроническим бронхитом, запорами.
При поступлении состояние удовлетворительное, питание повышенное. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. Пульс 88/мин, АД 160/90 мм рт. ст. Язык чистый,
влажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Перистальтика обычная. Симптомов
раздражения брюшины нет. В положении стоя в обеих паховых областях кнутри от семенных канатиков имеются округлой формы легко вправимые эластичные образования 5х5 см.
Наружные паховые отверстия округлой формы, диаметром 2,5 см. Кашлевой толчок - против
вводимого в них пальца. При ректальном исследовании - увеличение простаты III степени.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Какие причины данного заболевания Вы знаете.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Какой должна быть хирургическая тактика.
5. Какой способ хирургического лечения наиболее рационален в данном случае.
V уровень
Составьте алгоритмы выполнения практических навыков. Продумайте, как лично Вы
будете их выполнять. Какие могут встретиться сложности, как их преодолеть.
1. Квалифицированно провести расспрос и общее обследование больного с грыжей, пальце-
вое исследование прямой кишки и предстательной железы, выявить факторы, способствующие грыжеобразованию.
2. Исследовать наружные паховые кольца и интерпретировать результаты.
3. Квалифицированно провести исследование грыжи и области ее формирования, описать
местные проявления заболевания.
4. Сформулировать и обосновать клинический диагноз.
5. Составить индивидуальный план лабораторно-инструментального исследования больно-
го с грыжей (паховой, эпигастральной, послеоперационной).
6. Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных исследований.
7. Исследовать у больного функцию внешнего дыхания и интерпретировать результаты.
8. Выполнить диафаноскопию, интерпретировать полученные результаты.
9. Читать и интерпретировать обзорную рентгенограмму брюшной полости.
10. Провести дифференциальный диагноз при различных видах грыж в конкретной ситуации.
11. Определить показания и противопоказания к тому или иному виду лечения больного с
наружной вентральной грыжей.
12. Обосновать выбор метода операции и способа герниопластики у больного.
13. Собрать набор инструментов для операции планового и экстренного грыжесечения.
14. Ассистировать на операциях по поводу неосложненных и осложненных грыж.
15. Наложить повязку (суспензорий) после операции по поводу паховых грыж.
16. Написать «Лист назначений» больному после планового или экстренного грыжесечения в
конкретной ситуации.
17. Рассчитать объем инфузионно-трансфузионной терапии, собрать систему для инфузий.
18. Заполнить рабочую историю болезни, оформить выписные документы больному после
грыжесечения с соответствующими рекомендациями в конкретной ситуации.
19. Правильно решить вопросы трудовой экспертизы, социально-трудовой реабилитации и
трудоустройства больных грыжами.
20. Провести анализ результатов диспансеризации больных грыжами.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
87
ОТВЕТЫ НА ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
I уровень
1) A, C;
2) B, C;
3) B, C;
4) B, D;
5) B, D;
6) A, C;
7) B;
8) C;
9) A;
10) B;
11) D;
12) D;
13) B;
14) 1-D, 2-C, 3-B, 4-E, 5-A;
15) 1-B, 2-E, 3-A, 4-D, 5-C;
16) 1-B, 2-I, 3-O, 4-F, 5-K;
17) 1-C, G, L, N;
2-C, E, H, I, P;
3-C, J, O.
II уровень
1. 1) паховый канал, 2) бедренный канал, 3) пупочное кольцо, 4) белая линия живота,
5) спигелиева линия.
2. 1) апоневроз наружной косой мышцы живота (передняя стенка), 2) паховая связка (ниж-
няя стенка), 3) внутренняя косая мышца живота (верхняя стенка), 4) поперечная мышца
живота (верхняя стенка), 4) поперечная фасция (задняя стенка).
3. 1) грыжевые ворота, 2) грыжевой мешок, 3) грыжевое содержимое,4) грыжевые оболочки
4. 1) мочевой пузырь, 2) внутренние женские половые органы, 3) слепая кишка, 4) сигмо-
видная кишка, 5) восходящая и нисходящая ободочные кишки.
5. 1) безболезненное «выпячивание», 2) пальпируемые грыжевые ворота, 3) симптом вхож-
дения и выхождения внутренностей в грыжевой мешок, 4) симптом кашлевого толчка,
5) субъективные болевые ощущения в области грыжи и их аналоги.
6. 1) лимфаденит, 2) липома, 3) варикоцеле, 4) гидроцеле, 5) туберкулезный натечник.
7. 1) большие, гигантские вентральные грыжи у старых, дряхлых больных, 2) наличие не-
корригируемых (неизлечимых) заболеваний, способствующих образованию грыж, 3) наличие острых инфекционных заболеваний и туберкулеза III ст., 4) поздние сроки беременности, 5) пупочные грыжи у детей до 3 лет.
8. 1) по Бассини, 2) по Постемпскому, 3) по Кукуджанову, 4) по Мак-Вею-Венгловскому,
5) по Лихтенштейну.
9. 1) осложнения со стороны операционной раны, 2) нарушение регенераторной способно-
сти тканей, 3) повышение внутрибрюшного давления в ранние сроки после операции,
4) тампонирование операционной раны, 5) технические погрешности во время операции.
10. 1) широкие грыжевые ворота, 2) рубцово-измененные края грыжевых ворот, 3) многока-
мерность, 4) спайкообразование, 5) невправимость.
11. 1) аутопластика; 2) аллопластика.
12. 1) мышечная; 2) фасциально-апоневротическая; 3) мышечно-апоневротическая; 4) допол-
нительные биологические и синтетические материалы; 5) комбинированные.
13. 1) аутологичные; 2) аллогенные; 3) ксеногенные; 4) эксплантаты; 5) комьинированные.
14. 1) гематомы; 2) нагноение раны; 3) пневмония; 4) парез кишечника; 5) задержка мочи.
15. 1) ущемление; 2) разрыв гигантской грыжи; 3) разрыв кишечника в грыже; 4) воспаление
грыжи; 5) флегмона грыжевого мешка.
16. 1) эластическое; 2) каловое; 3) смешанное.
17. 1) ретроградное (Майдля); 2) пристеночное (Рихтера); 3) ущемление дивертикула Мекке-
ля (Литтре).
18. 1) резкая боль в области грыжи; 2) невправимость грыжи; 3) напряжение и резкая болез-
ненность грыжи; 4) отсутствие симптома кашлевого толчка.
19. 1) первый – 1-2 часа; 2) второй – 2-8 часов; 3) третий – более 8-10 часов.
20. 1) метастазы опухолей в пупок; 2) кисты урахуса; 3) нагноение урахуса; 4) умбилисцит;
5) дивертикул брюшины пупка («выпяченный пупок»).
88
21. 1) восстановление розового цвета; 2) восстановление перистальтики; 3) восстановление
пульсации сосудов брыжейки; 4) блестящий характер серозы; 5) отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозу.
22. 1) мнимое вправление; 2) кровоизлияния в грыжевые оболочки; 3) тромбоз сосудов бры-
жейки кишок; 4) отрыв брыжейки от кишки; 5) разрыв кишки.
23. 1) дивертикулэктомия; 2) клиновидное иссечение дивертикула; 3) резекция кишки с ди-
вертикулом.
24. 1) начинают с лапаротомии; 2) вмешательства на грыже – после резекции кишки, форми-
рования анастомоза, дренирования и ушивания брюшной полости; 3) ущемленное резецированные органы удаляют единым блоком с инфицированными грыжевыми оболочками; 5) герниопластику не производят.
25. 1) адекватное обезболивание; 2) инфузионно-трансфузионная терапия (коррекция ВЭБ,
КЩС, дезинтоксикация); 3) антибактериальная терапия; 4) профилактика и лечение полиорганной недостаточности; 5) ношение суспензория, пояса, давящей повязки.
III уровень
Ответы смотри в соответствующих разделах учебного пособия согласно оглавлению.
IV уровень
1. У больной: рецидивная ущемленная пупочная грыжа, осложненная некрозом тонкой кишки. Флегмона грыжевого мешка. Герниотомия, резекция участка тонкой кишки с
анастомозом «бок в бок», дренирование брюшной полости. Несостоятельность швов анастомоза. Послеоперационный перитонит, декомпенсация (токсемия, дегидратация тяжелой степени, декомпенсированный метаболический ацидоз). Гипертоническая болезнь II ст. НК IIА.
На догоспитальном этапе врач «Скорой помощи» допустил диагностическую ошибку,
повлекшую за собой грубые тактические и лечебные ошибки. Не распознав острую хирургическую патологию, ввел больной наркотический анальгетик, что абсолютно противопоказано
при «остром животе», оставил больную дома с жалобами на абдоминальные боли. Следовало срочно госпитализировать больную в дежурный хирургический стационар.
В стационаре неверно сформулирован диагноз, без учета номенклатуры МКБ. Поскольку у больной в анамнезе – оперированная пупочная грыжа, в области которой и возник
рецидив с ущемлением, следует говорить не о послеоперационной вентральной грыже, а о
рецидивной пупочной грыже, осложненной ущемлением с флегмоной грыжевого мешка.
Во время операции допущены тактические и технические ошибки:
1) сначала следовало выполнить средне-срединную лапаротомию, резекцию кишки с фор-
мированием анастомоза и дренированием брюшной полости, и только потом – вмешательство на грыже (герниотомный доступ) с иссечением послеоперационного рубца;
2) объем резекции ущемленной тонкой кишки недостаточен (следовало отступить от грани-
цы некроза в проксимальном направлении – 30-40 см, в дистальном – 15-20 см);
3) неправильно выбран вид межкишечного анастомоза (следовало сформировать более фи-
зиологичный энтеро-энтероанастомоз «конец в конец»);
4) в условиях гнойного воспаления грыжевого мешка абсолютно не целесообразно полно-
стью выделять его из инфицированных окружающих тканей (достаточно выполнить герниотомию в области дна грыжевого мешка так, чтобы только можно было эвакуировать
гной и извлечь из брюшной полости резецированный сегмент ущемленной кишки);
5) недопустимо извлекать гангренозно измененный резецированный сегмент кишки через
лапаротомный доступ из-за опасности инфицирования брюшной полости (следовало извлечь его через герниотомный доступ единым блоком вместе с иссеченными тканями
грыжевого мешка и инфицированными грыжевыми оболочками);
6) недопустимо накладывать швы на первично инфицированную рану апоневроза и кожи в
области грыжевых ворот в условиях острого гнойного воспаления грыжи (следовало, не
выполняя герниопластику, тампонировать брюшную полость на 10-14 сут).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
89
В послеоперационном периоде необходимо поместить больную в палату интенсивной
терапии, придав положение Фовлера. Поставить желудочный зонд и проводить постоянную
активную декомпрессию желудка. С целью контроля за выделительной функцией почек и
адекватностью проводимой инфузионной терапии катетеризировать мочевой пузырь и отмечать почасовой диурез. Холод на живот. Проводить адекватное обезболивание наркотическими анальгетиками. Сначала в периферическую вену, а затем дополнительно через установленный подключичный катетер начать инфузионную терапию в объеме: физиологический раствор – 500 мл, 10% раствор глюкозы – 500 мл с инсулином 12 ЕД, 1% раствор хлорида калия – 200 мл, 4,5% раствор гидрокарбоната натрия – 200 мл, реополиглюкин – 400 мл,
гемодез – 200 мл. После переливания жидкости в объеме 1000 мл и повышения ЦВД до 100
мм.вод.ст. ввести 5 мг дроперидола для обеспечения умеренного нейровегетативного торможения. В инфузионные среды добавить строфантин – 0,05% 0,05 мл, кокарбоксилазу – 150
мг, панангин – 20 мл, витамин С 5% - 20 мл. Обеспечить возмещение дефицита жидкости не
менее 5 л/сут, с учетом физиологической потребности организма и патологических потерь
(через дренажи, с рвотой и др.). Корригировать ВЭБ и КЩС по лабораторным показателям в
динамике, создавая и поддерживая гиперволемическую гемодилюцию со снижением Ht до
40% (соотношения коллоидов и кристаллоидов 1:4). В инфузионную терапию добавить препараты для парентерального питания (белки, аминокислоты, жиры), лазикс по 40 мг/сут, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол), антибиотики (цефалоспорины + метрогил).
Внутримышечно – гентамицин 80 мг 3 раза/сут, ретаболил; подкожно – гепарин по 2500 Ед 4
раза/сут. Контроль за лапаротомной и герниотомной ранами на перевязках.
При развитии послеоперационного перитонита на фоне несостоятельности швов анастомоза – экстренная операция с последующим адекватным послеоперационным лечением
по общепринятым правилам. Прогноз в плане выздоровления у данной больной с учетом
возраста, сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, наличия тяжелых осложнений основного заболевания (ущемления, флегмоны грыжевого мешка) и развития таких же тяжелых осложнений после операции – крайне неблагоприятный.
V уровень
Ответы смотри в соответствующих разделах учебного пособия согласно оглавлению.
90
Приложение 1
ПАЛЬЦЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
Показания:
проводят в обязательном порядке всем больным при проведении объективного осмотра;
первый специальный проктологический метод.
Противопоказания:
чрезмерные стриктуры заднего прохода; не купированный болевой синдром при острой
анальной трещине и тромбозе геморроидальных узлов («ущемленном геморрое»).
Оснащение:
кушетка или гинекологическое кресло; бестеневая лампа; хирургическая перчатка; вазелин
(глицерин, специальная мазь и др.); предметное стекло.
Техника выполнения:
1. Придать больному коленно-локтевое положение.
2. Осмотреть область заднего прохода при хорошем освещении этой зоны (для выявления
свищей, геморроя, анальных трещин, выпадения прямой кишки, мацераций и т.п.).
3. Осторожно ввести в прямую кишку обильно смазанный вазелином или специальной ма-
зью указательный палец руки, одетой в перчатку, при максимальном сгибании остальных
пальцев в пястно-фаланговых суставах и отведении большого пальца.
4. Оценить: тонус сфинктера; наличие каловых масс в ампуле прямой кишки; состояние
слизистой оболочки заднепроходного канала и ампулы прямой кишки (наличие внутренних геморроидальных узлов, опухолей, воспалительных инфильтратов, болезненности и
нависания передней стенки прямой кишки); форму, величину, консистенцию и поверхность предстательной железы (у мужчин); состояние параректальной клетчатки и лимфатических узлов в ней; подвижность стенки прямой кишки, ее отношение к влагалищу и
матке (у женщин); цвет и характер кала на перчатке при извлечении пальца из прямой
кишки.
5. Изменить положение больного в зависимости от цели исследования и обнаруженных из-
менений. Повторить обследование в положении больного:
- на боку с приведенными к животу коленями;
- в полуприсяде (имитирующем акт дефекации);
- на корточках (при высоких локализациях поражения – 8-10 см. от ануса);
- на спине (особенно у женщин) с приподнятыми, согнутыми и разведенными
ногами (лучше на гинекологическом кресле; возможно комбинированное двуручное исследование через влагалище и прямую кишку).
6. В случае подозрения на кишечное кровотечение, при визуальной оценке кала, нанести на
предметное стекло его мазок для экспресс-исследования на скрытую кровь со свежеприготовленным реактивом Грегерсена (в 4 мл. 5% раствора уксусной кислоты – 0,03 г бензидина
и 0,08 г перекиси бария).
Если мазок синеет после нанесения капли реактива, реакцию считать положительной:
при немедленном изменении цвета - резко положительной (4+); в течение 30 с – положительной (3+); в течение 1 мин – слабоположительной (2+ - 1+).
После 2-й минуты – реакция отрицательная.
Возможные ошибки:
проведение исследования в одном положении больного.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025