Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 903 - файл
.pdf
21
Боли могут иррадиировать при паховой грыже в подложечную область, в
яичко, в половую губу; при бедренной – в бедро. В начальных стадиях грыж
симптом мало выражен или отсутствует.
Дополнительно выявляют:
1) нарушение функции органов, выходящих в грыжу (расстройство мо-
чеиспускания, нарушения со стороны ЖКТ),
2) синдром хронической эндогенной токсемии (иногда общая слабость,
нарушение работоспособности),
3) симптомы заболеваний, предрасполагающих к образованию грыж.
При осмотре больных обязательно соблюдают принципы обследования:
1. Полноценное выяснение «грыжевого анамнеза».
2. Полноценное общее обследование больного и обследование по системам.
3. Полноценный осмотр всех «слабых мест» брюшной стенки.
4. Полноценное исследование грыжевого выпячивания (осмотр, перкуссия,
пальпация, аускультация) в вертикальном и горизонтальном положении
больного, с проведением нагрузочных проб (натуживание, покашливание,
физические упражнения на работу мышц брюшного пресса и др.).
5. Полноценный анализ результатов физикального исследования в сравнении
со здоровой стороной.
Задачами дополнительного обследования являются:
1) дифференциальная диагностика грыжи с другими заболеваниями;
2) выявление сопутствующей патологии (предрасполагающих заболеваний,
симультанных заболеваний хирургического и гинекологического профиля,
патологии желудка и ДПК при эпигастральных грыжах);
3) установление степени операционного риска для определения лечебной тактики и выбора объема операции (у больных пожилого и старческого возраста, при сложных грыжах, при наличии хирургических и гинекологических
заболеваний, требующих симультанного оперативного лечения);
4) диагностика грыжи, определение ее размеров, содержимого, осложнений.
Из инструментальных методов диагностики используют УЗИ, рентгенографию, компьютерную рентгенотомографию, термографию, ФГДС, спирометрию, ЭКГ и др.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ
Устранение грыж осуществляется только инвазивным методом –
хирургическим путем. Неинвазивные (консервативные) и малоинвазивные
(инъекционные) методы не являются радикальными и чреваты развитием тяжелых осложнений, поэтому должны применяться только по строгим показаниям.
Консервативное лечение проводят у детей до 3 лет при пупочных и паховых грыжах. Применяют повязки с пелотом, пластырные стягивающие повязки, массаж живота, ЛФК. У взрослых, в ряде случаев, по показаниям, при
вправимых грыжах используют различного вида бандажи, давящие повязки,
при невправимых грыжах – суспензории.
22
До X столетия применяли бандаж в виде простой повязки. Авиценна в X
веке предложил металлическую пластину, которая закрывала грыжевые ворота.
В XIII веке Гордон предложил металлическую пружину. Позже в Париже было
создано специальное общество бандажистов, которое монополизировало производство бандажей.
Бандажи бывают в форме корсетов, поясов или типа «французского бандажа», представляющего собой металлическую пружину, которая охватывает
таз, а концом, с мягким пелотом и ремнями для его фиксации, закрывает паховое или бедренное грыжевое отверстие и удерживает органы от выпадения.
Следует помнить, что ношение бандажа – паллиатив, приносящий
больному субъективное облегчение, но вместе с тем играющий и отрицательную роль. Бандажирование оправдано лишь при наличии противопоказаний к
операции по причине неподдающихся коррекции сопутствующих заболеваний,
у онкологических больных и при беременности. Возможно ношение бандажа в
период предоперационной подготовки при больших вентральных грыжах.
Ниже «закодированы» показания к бандажированию, первые буквы которых составляют слово «бандаж»:
— Б ольшие вентральные грыжи.
— А бсолютные противопоказания к операции (высокий операционный риск).
— Н а сносях (у беременных женщин в последние месяцы беременности
операционный рубец не успевает достаточно окрепнуть к моменту родов).
— Д ети до 3 лет с пупочными грыжами.
— А насарка, асцит на фоне рака, цирроза печени, заболеваний почек, пороков
сердца с расстройством компенсации и др.
— Ж ирные, старые, дряхлые больные.
Недостатками бандажирования являются:
1) необходимость длительного ношения;
2) развитие экзематозного дерматита, ссадин и т.п. под бандажом;
3) травматизация грыжевого мешка, усиление боли, развитие рубцовой ткани;
4) атрофия брюшной стенки и прогрессирование грыжи;
5) провоцирование невправимости и ущемления.
Инъекционный метод лечения грыж заключается в введении в грыжевой мешок склерозирующих растворов – спирта, полуторахлористого железа,
настойки йода и др., вызывающих асептическое воспаление, постепенное запустение, склеивание мешка и рубцевание.
Лечение инъекциями требует продолжительного времени, растворы вводят повторно. Необходимо носить бандаж.
Способ дает много осложнений. Неправильное введение раствора (в кишку и окружающие мешок ткани) может привести к перитониту. Прогрессирующее рубцевание мешка создает опасность ущемления. Исходя из сказанного, в
нашей стране склеротерапия грыж не применяется, хотя имеет распространение за рубежом.
23
Основным и радикальным методом лечения наружных грыж живота
является хирургическое вмешательство.
Показания к операции:
Относительные:
1) вправимые грыжи при условии полноценной по качеству и объему предопе-
рационной подготовки с учетом степени операционного риска и выбора оптимального патогенетически обоснованного способа операции;
2) невправимые грыжи.
Абсолютные (жизненные) показания:
1) осложненные формы грыж живота;
2) угроза осложнений у лиц среднего и пожилого возраста с высоким операци-
онным риском во время экстренного хирургического вмешательства:
— частые ущемления;
— частые приступы спаечной кишечной непроходимости или резко выра-
женный болевой синдром;
— угроза разрыва грыжи при истончении, изъязвлении грыжевых оболочек.
По существу, наличие абдоминальной грыжи любой локализации и
любой клинической формы является показанием к оперативному лечению.
Следует избегать операций:
1. У очень маленьких, грудных детей (плохо переносят операции, риск техни-
ческих трудностей, возможно самоизлечение грыжи).
2. У старых, дряхлых людей, с тяжелым ожирением, с сопутствующими забо-
леваниями сердца и легких; у страдающих острыми инфекционными заболеваниями, туберкулезом легких III стадии.
3. При неизлечимых заболеваниях, способствующих образованию грыж.
4. У беременных женщин в последние месяцы беременности.
5. При чрезвычайно больших невправимых грыжах, когда затруднено восста-
новление брюшной стенки, а перемещение внутренностей в брюшную полость может угрожать жизни больного (за несколько дней до операции можно создать «тренировочный» пневмоперитонеум).
Абсолютными противопоказаниями к плановой операции по поводу
грыж у больных пожилого и старческого возраста являются:
1) сердечно-сосудистые заболевания: острые формы ИБС (частые приступы
стенокардии, свежий (до 3 мес.) инфаркт миокарда), гипертоническая болезнь III стадии, посттромбофлебитическая болезнь;
2) сердечно-легочная недостаточность II-III степени;
3) сахарный диабет, не поддающийся коррекции инсулином;
4) декомпенсацированный цирроз печени с портальной гипертензией;
5) инкурабельные опухоли.
Если у больного имеется аденома простаты, то грыжесечению должно
предшествовать ее удаление.
Кратко противопоказаниями к плановой операции, по С.С. Юдину («В
гостях у американских хирургов», 1927) являются: «There are – four «too»: «Too
yong, too old», «Too sick, too feet». Это четыре «слишком»: слишком юный,
слишком старый, слишком болен, слишком жирен.
24
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Необходимость проведения предоперационной подготовки, ее продолжительность и интенсивность определяются:
— видом и размером грыжи,
— наличием сопутствующих заболеваний,
— возрастом больного,
— планируемым обезболиванием,
— объемом операции.
Пациенты молодого и среднего возраста с неосложненными формами абдоминальных грыж без сопутствующей патологии в специальной подготовке не
нуждаются. Проводят типичные подготовительные мероприятия как перед любым полостным хирургическим вмешательством.
Особую важность подготовка приобретает у больных со сложными, об-
ширными или гигантскими вентральными грыжами, требующими хирургического вмешательства под общим обезболиванием. В этих случаях операцию
выполняют после соответствующей, нередко длительной, до 1-2 мес., предоперационной подготовки. Специально проводимые мероприятия включают:
- оценку функциональных показателей систем, обменных процессов;
- санацию очагов хронической инфекции и операционного поля;
- по показаниям – дыхательную гимнастику и тренировочные перетягивания
живота;
- активный внепостельный режим;
- бесшлаковую диету;
- максимальное очищение кишечника ко дню операции;
- лечение сопутствующих заболеваний;
- стабилизацию веса;
- стабилизацию психоэмоционального и неврологического статуса;
- коррекцию иммунного статуса.
При необходимости больного консультируют у терапевта и специалистов
с последующим лечением сопутствующих заболеваний.
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Основным принципом оперативного лечения грыж живота является
индивидуальный подход к выбору способа операции. Как писал Г.И. Турнер
(1926) «Операция грыжи должна быть субъективной и индивидуальной».
Операция должна быть: 1) максимально простой; 2) малотравматичной;
3) радикально устраняющей дефект брюшной стенки.
Различают операции:
1. «Открытые» и лапароскопические.
Лапароскопический способ применяют при свободных паховых и бедренных грыжах.
Преимуществами таких операций является возможность их выполнения в
амбулаторных условиях, уменьшение травматичности, ранняя реабилитация
больного, герниопластика без натяжения синтетической сеткой, которую после
25
вправления грыжевого мешка с содержимым в брюшную полость фиксируют
степлером к лобковой кости, куперовой и пупартовой связкам, латеральной
стенке живота.
Одним из существенных недостатков является необходимость наркоза
при лапароскопии, в отличие от выполнения «открытых» операций под местной
анестезией. Частота рецидивов – 3%.
2. Операции с использованием ручного или механического шва.
Двухрядный скобочный шов применяют в лечении послеоперационных и
рецидивных вентральных грыж, кроме рецидивирующих более чем 3-х кратно.
3. Одномоментные и этапные операции.
Двух- и трехэтапные вентропластики с оставлением временного «дыхательного клапана» за счет тканей грыжевого мешка выполняют у больных с высоким операционным риском при больших и гигантских послеоперационных
вентральных грыжах, когда технически невозможно устранить тотальный и
сложный грыжевой дефект.
4. Операции с аутопластикой и аллопластикой грыжевых ворот.
Операции, как правило, выполняют под местной анестезией. При осложненных формах, у тучных больных, при обширных, гигантских, послеоперационных, рецидивных, рецидивирующих, скользящих грыжах, а также у детей оперативные вмешательства проводят под наркозом. Возможно применение перидуральной и спинномозговой анестезии.
Важным условием качественного выполнения операции является пра-
вильная укладка больного. Оперируемая часть должна располагаться выше остальных, чтобы грыжевое содержимое легко вправлялось в брюшную полость и
не мешало при закрытии грыжевых ворот.
Основные этапы планового грыжесечения сводятся к следующему:
1. Оперативный доступ в зависимости от локализации грыжи путем послойного рассечения тканей грыжевых оболочек и грыжевых ворот для обнажения грыжевого мешка.
2. Выделение грыжевого мешка тупым и острым путем, его вскрытие в
области дна – герниотомия (рис. 5 А).
3. Исследование грыжевого содержимого, его отделение от стенки
мешка и вправление в брюшную полость (рис. 5 Б).
4. Иссечение грыжевого мешка в области шейки после предварительной препаровки от окружающих тканей и восстановления целостности париетальной брюшины путем лигирования или прошивания с последующим погружением культи в брюшную полость за грыжевые ворота (рис. 5 В-Г).
5. Закрытие грыжевых ворот (герниопластика).
Герниопластика является самым ответственным этапом операции. Как и
любая пластическая операции герниопластика должна выполняться на высочайшем техническом уровне с четким и строгим соблюдением основных принципов подобных вмешательств.
26
Рис. 5. Обработка грыжевого мешка:
А — вскрытие грыжевого мешка;
Б — вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость;
В — прошивание шейки грыжевого мешка,
Г— отсечение периферической части грыжевого мешка.
А
Б
В
Г
27
Современные требования, предъявляемые к герниопластике:
1) удаление девитализованной, рубцово-измененной и избыточной ткани;
2) сшивание ткани без натяжения;
3) сопоставление швами однородных тканей;
4) восстановление нормальных анатомических соотношений;
5) строгое соблюдение стерильности;
6) острая препаровка тканей;
7) щадящая техника операции;
8) тщательный надежный гемостаз «без лишних лигатур»;
9) использование ареактивных шовных материалов или прецизионного
атравматического шва;
10) по показаниям – дренирование раны сроком на 1 сут.
При выборе способа пластики необходимо учитывать: морфологическое строение мышц, фасциально-апоневротических образований передней
брюшной стенки в зависимости от длительности заболевания, размеров грыжи,
возраста больного, наличия «дремлющей инфекции».
Выбор способа пластики должен иметь патогенетическую сущность, а выбор метода обеспечивать его надежность в отдаленные сроки.
Все многочисленные способы операций при грыжах систематизируются
по принципу преимущественного использования тех или иных тканей брюшной
стенки для пластики грыжевых ворот.
Существует пять основных методов пластики:
1) фасциально-апоневротическая;
2) мышечно-апоневротическая;
3) мышечная;
4) дополнительными биологическими или синтетическими материалами;
5) комбинированная (аутотканями и чужеродными материалами).
Первые три группы относятся к аутопластическим методам, два последних – к аллопластическим.
Преимуществом фасциально-апоневротической пластики является
наиболее полная реализация принципа соединения однородных тканей. Метод
позволяет наиболее точно восстановить топографо-анатомические взаимоотношения тканей брюшной стенки. Закрытие грыжевых ворот достигается:
1) простым соединением швами краев апоневроза;
2) созданием дубликатуры апоневроза;
3) применением лоскута апоневроза или фасции на питающей ножке;
4) использованием свободных лоскутов апоневроза.
Наибольшее распространение получили дубликатурные способы.
Мышечно-апоневротическая пластика – является основным аутопла-
стическим методом лечения грыж живота. Укрепление дефекта брюшной стенки производят не только апоневрозом, но и мышцами. Преимуществом этого
вида пластики является то, что мышечная ткань способна оказывать активное
динамическое противодействие колебаниям внутрибрюшного давления за счет
ее сократимости и эластичности. Однако сохранить функции мышц удается не
28
всегда. Перемещение мышц, сдавление швами, нарушения кровоснабжения и
иннервации ведут к грубым морфологическим изменениям и нарушению функции. Кроме того, при использовании мышечно-апоневротической пластики не
всегда удается соблюдать принципы сопоставления однородных тканей, что является еще одним слабым моментом этого вида пластики.
Мышечная пластика обладает указанными недостатками в еще большей
степени.
В последнее время, согласно современным требованиям герниопласти-
ки без натяжения, все большее распространение получают методы с использованием дополнительных биологических или синтетических материалов.
Согласно Венской Конвенции 1967 г. все трансплантаты разделяют на:
1) аутологичные (взятые в пределах одного организма);
2) аллогенные (взятые из организма того же вида);
3) ксеногенные (взятые из организма другого вида);
4) эксплантаты (небиологические ткани);
5) комбинированные (сочетание биологической и небиологической ткани).
Из аутопластических тканей широкое применение находит использование аутокожи и аутофасции (широкая фасция бедра).
В качестве аллотрансплантатов применяются – аллогенная фасция, перикард, аллогенная твердая мозговая оболочка.
Ксенотрансплантаты используют редко. Имеются сообщения об эффективном применении ксеногенной брюшины.
Синтетические трансплантаты представлены достаточно большой
группой полимерных соединений. Широкое применение получили капрон, лавсан, нейлон, перлон, тефлон, марлекс, полипропилен и др., обладающие большой прочностью, эластичностью, биологической и химической инертностью,
нетоксичностью, легкостью стерилизации и доступностью по стоимости.
Показаниями к применению пластических материалов являются:
1) рецидивные, многократно рецидивирующие грыжи;
2) первичные грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке в связи с
атрофией мышц, фасций и апоневроза;
3) множественные послеоперационные грыжи, когда ушивание грыжевых во-
рот местными тканями не дает полной уверенности в их состоятельности;
4) большие и гигантские грыжи, когда попытка создать дубликатуру аутотка-
ней над грыжевым выпячиванием приводит к большому натяжению и значительному уменьшению объема свободной брюшной полости;
5) «сложные» паховые грыжи с выраженной атрофией мышц, разволокнением
апоневроза, гипоплазией тканей передней брюшной стенки.
Живая биологическая ткань или синтетический материал (полимерные
сетки) могут быть пересажены двумя путями.
При первом способе – т.н. inlay – грыжевые ворота закрывают пересаженной тканью, которой восполняют тканевый дефект. О втором способе – т.н.
onlay – речь ведут, если грыжевые ворота закрывают местными тканями, но,
поскольку они недостаточно прочны, их покрывают еще дополнительно наложенными тканями.
29
ПРИНЦИПЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
Послеоперационный период у больных, перенесших грыжесечение,
очень индивидуален. Его течение зависит от качества предоперационной подготовки, объема и травматичности операции, наличия осложнений.
Наиболее частыми осложнениями, непосредственно влияющими на отдаленные результаты грыжесечения, являются: образование гематомы, нагноение раны, пневмония, задержка мочи, парез кишечника.
При небольших свободных грыжах и отсутствии осложнений комплекс послеоперационных мероприятий включает:
1) адекватное обезболивание,
2) уход за раной,
3) раннюю активацию больного (вставать через 24 ч. после операции),
4) постепенное расширение диетического стола (со 2 сут.),
5) ношение суспензория, пояса, давящей повязки.
Поскольку операция при небольших неосложненных брюшных грыжах
является чистой, антибиотикотерапия в послеоперационном периоде не показана. В данной ситуации при отсутствии осложнений достаточно выполнение
этих пяти перечисленных принципов.
У больных с гигантскими и сложными вентральными грыжами по-
слеоперационное лечение, помимо перечисленного, должно быть направлено:
- на профилактику и лечение осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем,
- раннее восстановление функции ЖКТ,
- нормализацию мочеиспускания,
- подавление инфекции,
- общеукрепляющее лечение: витаминотерапию; улучшение микроциркуляции; репаранты и биостимуляторы; физиопроцедуры (с 3 сут.).
Если отсутствуют осложнения, швы снимают на 7-ой день, а при обширных, гигантских, рецидивных, послеоперационных вентральных грыжах – на
10-14 сутки.
На следующий день больной покидает хирургическое отделение.
Длительность временной нетрудоспособности и режим труда зависит от
характера операции, общего состояния и возраста больного, выполняемой работы. Необходимо избегать тяжелого физического труда в течение 3-4 мес., а
при рецидивных и послеоперационных грыжах – 8-10 мес.
После операции лица физического труда получают больничный лист на
4-6 нед., а затем их переводят на легкую работу. У больных с рецидивными
грыжами сроки освобождения от работы увеличиваются на 2-3 недели.
В отдаленном послеоперационном периоде показана лечебная физкультура, способствующая формированию плотных рубцов на месте закрытия
дефектов брюшной стенки.
30
ЧАСТНЫЕ ФОРМЫ АБДОМИНАЛЬНЫХ ГРЫЖ
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ (HERNIA INGUINALIS)
Самые частые грыжи, встречающиеся во все периоды жизни человека, но
больше в возрасте 50-60 лет. На них приходится 75-80%, а в детской практике –
90-95% от всех вентральных грыж. Занимают 1-е место по частоте плановых
операций. Около 3-4% всего населения – грыженосители.
У мужчин встречаются в 10 раз чаще (у 5% мужского населения планеты)
в связи с тем, что паховый промежуток у мужчин, в отличие от женщин, имеет
треугольную, а не щелевидную форму, слабее укреплен мышечно-сухожильными слоями, шире и короче. Значение имеет и более тяжелый физический
труд, а также возможность нарушения своевременной облитерации влагалищного отростка брюшины (двустороннее незарощение – более чем у 10%). Соотношение мальчиков и девочек – 8:1.
Несмотря на более чем 100- летний опыт лечения паховых грыж, в 1030% случаев отмечают рецидивы заболевания, а Летальность после операции
сохраняется около 0,02%.
Основными, анатомически обусловленными разновидностями паховых
грыж являются косые и прямые грыжи (табл. 2).
Виды паховых грыж
КОСЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ, наружные или непрямые (h. inguinalis obligua, externa, indirecta) – группа грыж, выходящих через боковую ямку брюшины. Встречаются в 5 раз чаще, чем прямые. В 75% случаев наблюдают правосторонние грыжи. Бывают врожденными и приобретенными.
Врожденная косая паховая грыжа формируется в том случае, если влагалищный отросток брюшины, который вместе со слоями передней брюшной
стенки способствует формированию пахового канала при опускании из забрюшинного пространства в мошонку яичка по проводнику gubernaculum testis, остается незаращенным к 9-ому месяцу внутриутробного развития, и его полость
свободно сообщается с полостью брюшины, образуя грыжевой мешок.
Приобретенная косая паховая грыжа образуется при полном заращении влагалищного отростка за счет выпячивания париетальной брюшины в области наружной ямки, которое внедряется во внутреннее паховое кольцо, проходит паховый канал и выходит через наружное кольцо. При этом яичко полностью изолировано от грыжевого мешка – париетального листка брюшины.
Согласно современным представлениям возникновение косой паховой
грыжи является следствием изменений в задней стенке пахового канала, па-
хового серпа и связки Гессельбаха при расширении глубокого пахового кольца, которое становится грыжевыми воротами.
В результате дистрофии тканей, образующих глубокое паховое кольцо, в
условиях повышения внутрибрюшного давления оно не может принять щелевидную форму (становится треугольным), тем самым нарушается его кла-
панная функция.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025