Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 903 - файл
.pdf
51
Рис. 16. Операции при бедренной грыже: А — разрезы при операциях по поводу
бедренной грыжи: верхний — для доступа к внутреннему отверстию бедренного
канала через паховый канал по Рейху, нижний — по способу Бассини; Б, В, Г – операция по Бассини; Д, Е – паховый способ операции бедренной грыжи по Рейху.
А
Б
В
Г
Д
Е
52
II. Операции из пахового доступа:
Способ Руджи (рис. 17).
Доступом выше и параллельно паховой связке рассекают
апоневроз наружной косой
мышцы живота – переднюю
стенку пахового канала. Семенной канатик отводят кверху вместе с нижним краем внутренней
косой и поперечной мышцами
живота. После рассечения поперечной фасции подходят к внутреннему отверстию бедренного
канала и шейке грыжевого мешка. Грыжевой мешок с помощью
держалки вывихивают в рану и
производят его обработку так же,
как и при паховых грыжах.
Пластику грыжевых ворот выполняют путем наложения 3-4 швов на паховую связку и связку Купера, тесно связанную с надкостницей лобковой кости. Восстанавливают целость задней стенки пахового канала, сшивая поперечную фасцию. Семенной канатик укладывают и сшивают апоневроз наружной
косой мышцы живота отдельными узловыми швами.
Способ Парлавеччио. Метод предусматривает вскрытие пахового канала
с сохранением целостности его наружного кольца. При пластике грыжевых ворот производят одновременно и укрепление пахового промежутка путем подшивания нижнего края внутренней косой и поперечной мышц к куперовой
связке позади семенного канатика. Второй ряд швов накладывают на эти же
мышцы и пупарт. Завязывают нити швов, начиная с медиального угла раны.
Способ Рейха (рис. 16 Д-Е). Отличается от способа Парлавеччио тем, что
подшивание внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с паховой
связкой к надкостнице лобковой кости производят впереди семенного канатика.
Способ Праксина. При нем грыжевой мешок выделяют и обрабатывают
со стороны бедра, а пластику грыжевых ворот – со стороны вскрытого пахового
канала позади семенного канатика. Подшивают нижний край внутренней косой
и поперечной мышц живота вместе с паховой связкой к куперовой связке.
При больших бедренных грыжах с широкими воротами, комбинированных прямых паховых и бедренных грыжах, рецидивных бедренных грыжах
применяют дополнительные пластические материалы (аллогенную твердую
мозговую оболочку или синтетическую сетку). Нашли клиническое применение
и пластические методы закрытия бедренного кольца с помощью аутотканей.
Для этих целей используют лоскуты из гребешковой мышцы с одноименной
фасцией (способы по Прокунину, по Уотсон-Чейну).
В настоящее время при двусторонних и рецидивных бедренных грыжах
разработаны и применяются способы лапароскопической герниопластики.
Рис. 17. Способ Руджи
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
53
ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ (HERNIA UMBILICALIS)
Пупочную грыжу наиболее часто встречают в раннем детстве, и лишь в
5% случаев – у детей старшего возраста и взрослых. У женщин грыжа бывает
чаще в 2 раза, чем у мужчин.
Различают следующие виды пупочных грыж: 1) врожденные грыжи пупочного канатика; 2) приобретенные пупочные грыжи детского возраста; 3) пупочные грыжи у взрослых.
Грыжи пуповины – порок развития, который является следствием задержки формирования передней брюшной стенки плода. Значительная часть
таких новорожденных погибает от перитонита. Лечение проводится в специализированных детских хирургических отделениях.
Пупочные грыжи у детей развиваются или в первые месяцы жизни и
связаны с недостаточным закрытием пупочного кольца в послеродовом периоде, или же они образуются в дальнейшем периоде жизни. Если грыжа не причиняет ребенку беспокойства, то в течение первых 3-х лет жизни применяют
консервативное лечение (массаж, ЛФК, пелоты, стягивающие пластырные повязки, лечение основного заболевания), поскольку возможно самоизлечение по
мере развития брюшного пресса в возрасте от 6 мес. до 3 лет. При отсутствии
выздоровления к 3 годам показано оперативное лечение. Обычно операцию
выполняют с сохранением пупка из полуокруглого разреза. После грыжесечения пластику грыжевых ворот осуществляют способом Лексера путем ушивания пупочного кольца кисетным швом; реже – наложением узловых швов на
края дефекта. При больших грыжах показаны способы Мейо или Сапежко.
Пупочные грыжи у взрослых составляют 5-10% от всех наружных грыж
живота и занимают 3-е место. Могут быть различных размеров от 1-2 см до 1520 см и более. Однако даже при очень больших грыжах грыжевые ворота относительно невелики и редко достигают в диаметре более 10 см. Возникают в
возрасте до 30 лет и чаще встречаются у многорожавших и чрезмерно полных
женщин. Часто имеют сложный мешок, бывают невправимыми. Занимают 2-е
место по частоте ущемлений. Нередко большая грыжа комбинируется с диастазом прямых мышц живота.
Различают прямую и косую пупочные грыжи в зависимости от прохождения через пупочное кольцо или пупочный канал. На ранних этапах образования косой пупочной грыжи различают оба отверстия пупочного канала, потом
эта разница исчезает и косая грыжа бывает неотличима от прямой.
Распознавание пупочных грыж обычно затруднений не вызывает. Затруднения могут возникнуть при небольших невправимых грыжах, нередко требующих дифференциации от метастазов злокачественных опухолей в пупок.
Следует отличать от пупочной грыжи выпяченный пупок, в котором может
быть дивертикул брюшины, но отсутствуют внутренности.
Лечение пупочных грыж – оперативное. Основными операциями являются аутопластические способы, предложенные Мейо в 1900 году и К.С. Сапежко в 1901 году. Доступы – либо горизонтальные или вертикальные окаймляющие пупок, наилучшие – с иссечением пупка.
54
Способ Мейо (рис. 18 А-В). Выполняют с иссечением пупка двумя поперечными дугообразными разрезами, широко обнажают апоневроз. Пластику
ворот осуществляют дубликатурой апоневроза, подводя нижний лоскут под
верхний П-образными швами, а верхний подшивают к нижнему – узловыми.
Способ Сапежко (рис. 18 Г-Е). Также осуществляют с иссечением пупка,
но из вертикальных окаймляющих пупок разрезов. После грыжесечения пластику ворот осуществляют дубликатурой апоневроза по типу «полы пальто».
При сложных пупочных грыжах показана аллопластика.
ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА (HERNIA LINEAE ALBAE)
«Апоневротические грыжи» чаще в 3 раза встречаются у мужчин среднего и пожилого возраста, занимающихся тяжелым физическим трудом и у
многорожавших женщин. У детей такие грыжи – крайне редки.
Выделяют надчревные, околопупочные и подчревные грыжи. Чаще
встречаются грыжи выше пупка, которые протекают в две стадии: сначала
формируется предбрюшинная липома, а затем истинная эпигастральная грыжа.
Могут быть множественными, располагаясь одна над другой (отсюда «ложный
рецидив», встречающийся до 10% случаев). Часто сочетаются с диастазом
прямых мышц и заболеваниями органов верхнего этажа брюшной полости.
По клиническим проявлениям мало отличаются от пупочных грыж. Редко
превышают в диаметре 3-4 см, в связи с чем, при наружном осмотре, особенно
у тучных больных, могут быть не видны. Если грыжа носит невправимый характер, грыжевые ворота пальпации обычно не доступны. У многорожавших
женщин бывают заметны при поднятии из положения лежа или при стоянии.
Грыжи белой линии живота могут не давать клинической симптоматики,
могут проявляться только местными симптомами и могут обуславливать симптоматику, симулирующую заболевания внутренних органов брюшной полости. Однако чаще бывает наоборот – больные при поражениях желудка раком
или язвой относят испытываемые ими боли и диспепсические явления за счет
имеющейся у них эпигастральной грыжи. В последней ситуации больных необходимо тщательно обследовать (рентгеноскопия, ФГДС) для исключения забо-
леваний желудка и ДПК, проявляя онкологическую настороженность.
Бессимптомно протекающие грыжи – «предбрюшинные липомы» – оперативного лечения не требуют. При симптомно протекающих грыжах показано
оперативное лечение. При небольших грыжах пластику ворот производят простым сшиванием краев узловыми швами. Грыжи средних и больших размеров
обычно требуют пластики по Мейо, Сапежко или по Напалкову и Мартынову.
Способ Напалкова. Края апоневроза сшивают край в край. Затем у медиального края влагалища прямых мышц делают два параллельных разреза переднего листка влагалища. Внутренние края разрезов сшивают, после чего накладывают швы на наружные края разрезов влагалища.
Способ Мартынова. По медиальному краю одной из прямых мышц рассекают переднюю стенку влагалища. Медиальные края влагалищ сшивают. Линию швов укрепляют выкроенным ранее листком апоневроза передней стенки
влагалища.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
55
Рис. 18. Операция при пупочных грыжах:
А, Б, В – пластика по Мейо: Г, Д, Е – пластика по Сапежко.
А
Б
В
Г
Д
Е
56
ГРЫЖИ ПОЛУЛУННОЙ (СПИГЕЛЕВОЙ) ЛИНИИ
Редкий вид боковых наружных грыж живота, потому распознать довольно сложно. Обычно расположены в месте пересечения спигелевой и дугласовой
линий у наружного края прямой мышцы живота на 4-5 см ниже пупка. Лечение
хирургическое. При небольших грыжах ворота закрывают послойно путем наложения швов. При больших грыжах после сшивания мышц необходимо создать дупликатуру апоневроза.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ГРЫЖИ (HERNIA POSTOPERATIVA)
В настоящее время послеоперационные вентральные грыжи занимают 2-е
место в структуре грыж живота, что обусловлено ростом хирургической активности. Они являются следствием хирургических операций в результате осложнений при заживлении послеоперационной раны. Важную роль в генезе их развития играют: 1) ранние послеоперационные осложнения (нагноение, эвентрация), 2) дегенеративные изменения апоневроза и мышц, 3) качество регенераторных процессов в ушитой ране (формирование непрочных рубцов).
Способствующие факторы: раневая инфекция, гематома, нарушение
иннервации брюшных мышц, тампонада раны, старческий возраст, ожирение,
общее истощение, асцит, парез кишечника, легочные осложнения.
Различают:
1) малую грыжу – локализуется в одной из областей живота, не изменяет его
конфигурацию и определяется только пальпаторно;
2) среднюю – занимает часть одной области живота, выпячивая её;
3) обширную – полностью занимает 1 из областей живота, деформируя живот;
4) гигантскую – занимает более одной области живота, нередко две-три, резко
деформируя живот больного.
Послеоперационные грыжи отличаются широкими грыжевыми воротами,
плотными рубцово-измененными краями, многокамерностью, выраженным перипроцессом, наличием обширных спаек между мешком и органами брюшной
полости. Грыжи могут достигать обширных и громадных размеров, вмещая в
грыжевом мешке почти все подвижные органы брюшной полости.
Диагностика послеоперационных вентральных грыж трудностей не вызывает и базируется на основании выпячивания в области послеоперационного
рубца, данных рентгенологического обследования ЖКТ, позволяющих выявить
отношение органов брюшной полости к грыже.
В лечении послеоперационных грыж по показаниям применяют как консервативные, так и оперативные методы.
Перед операцией всем больным, наряду с обязательными клиниколабораторными исследованиями, показана спирография, ЭКГ, определение
функциональных проб, установление степени риска, выявление сопутствующих
хирургических заболеваний органов брюшной полости.
Оперативное лечение послеоперационных вентральных грыж выполняют
после устранения причин, приведших к их развитию. Оптимальными сроками
операции считают 8-12 месяцев после первого хирургического вмешательства.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
57
Оперативный доступ должен быть достаточным для манипуляций на
грыжевом мешке и грыжевых воротах. Наиболее рациональным следует считать применение широких окаймляющих разрезов с полным иссечением послеоперационных рубцов, излишков кожи и подкожной клетчатки.
Выделение и вскрытие грыжевого мешка нередко представляют большие
трудности. При малых и средних грыжах мешок обычно иссекают полностью,
при обширных и гигантских грыжах полное иссечение мешка нецелесообразно.
Его можно использовать в комбинации с другими пластическими материалами
для пластики грыжевых ворот.
Края грыжевых ворот мобилизуют на протяжении 4-5 см во все стороны.
При наличии рубцовых перемычек и неправильной форме ворот перемычки и
края экономно иссекают и придают воротам форму овала.
Способ пластики определяется в первую очередь размерами грыжевых
ворот. Использование пластики послеоперационных вентральных грыж местными тканями возможно только при малых и средних грыжах с размерами
грыжевых ворот до 5 см. Среди аутопластических способов широкое распространение получили операции Мартынова, Напалкова, Мейо и Сапежко.
При обширных и гигантских грыжах предпочтение следует отдавать аллопластике синтетическими материалами и комбинированным способам.
На наш взгляд наиболее оправданной в данной ситуации является комбинированная пластика по В.И. Белоконеву (рис. 19-20).
Рис. 19. Первый способ комбинированной пластики больших и гигантских
послеоперационных вентральных грыж по Белоконеву
А
Б
В
Г
58
Рис. 20. Второй способ комбинированной пластики больших и гигантских
послеоперационных вентральных грыж по Белоконеву
В
Г
Д
Е
А
Б
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
59
ОСЛОЖНЕНИЯ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ОСЛОЖНЕННЫХ ГРЫЖ
Наружные грыжи живота опасны не только сами по себе, сколько своими
осложнениями.
Наиболее распространенными осложнениями грыж являются:
1) ущемление;
2) невправимость (неполная или полная с копростазом);
3) инфекционное воспаление (флегмона грыжевого мешка);
4) повреждение (травма грыжи, разрыв кишечника или гигантской грыжи);
5) опухоли грыжи (липомы, фибромы, папилломы, мезотелиомы грыжевого
мешка, неинкапсулированные липомы (жировое тело) семенного канатика,
раки, полипы, подслизистые липомы содержимого и оболочек грыжи).
Все эти осложнения подразделяют на острые (ущемление, повреждение,
воспаление) и хронические (невправимость, опухоли и т.д.).
Безусловно, именно острые осложнения грыж, сопровождающиеся грубыми нарушениями гомеостаза и требующие экстренного оперативного вмешательства, представляют одну из актуальнейших проблем современной неотложной хирургии.
В практическом значении наибольший интерес представляют ущемленные грыжи, которые встречаются у 5-30% больных грыжами и не имеют тенденции к снижению.
Под ущемлением грыжи (incarceratio herniae) понимают внезапно возникшее сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах.
Ущемленной грыжей (hernia incarceratа) называют невправимую грыжу с
нарушенным кровообращением содержимого, с угрожающим или уже наступившим его некрозом, вызывающих тяжелые расстройства гомеостаза, выраженность которых теснейшим образом связана с длительностью ущемления.
При сдавлении в грыже отделов кишечника (в 70% случаев) ущемление
рассматривают как одну из форм острой кишечной непроходимости.
Наиболее часто подвергаются ущемлению сравнительно небольшие по
размерам грыжи с узкими грыжевыми воротами, редко – старые, длительно существующие большие грыжи с широкими воротами (исключение составляют
большие паховые грыжи у стариков).
У мужчин наиболее часто ущемляются паховые и пупочные грыжи, у
женщин – бедренные и эпигастральные. Однако структура ущемления в настоящее время претерпела значительные изменения. На лидирующие места по
частоте ущемления выходят паховые, послеоперационные и пупочные грыжи,
оттесняя бедренные и эпигастральные грыжи на второй план.
В целом, среди поступающих больных ущемление в 1,5 раза преобладает
у лиц женского пола, что можно объяснить более распространенным грыженосительством, причинами которого являются анатомические особенности передней брюшной стенки, неоднократные роды, ожирение, а также большая продолжительность жизни женщин и повозрастное распределение пациентов –
преобладание больных пожилого и старческого возраста (55-60% и более).
60
Несомненно, возрастной фактор является и определяющим в летальных
исходах, поскольку среди умерших больных с ущемленными грыжами 90% составляют лица старше 60 лет. Именно в этой группе больных с присущими им
сопутствующими хроническими и системными заболеваниями, менее выраженным болевым синдромом в ответ на ущемление, быстрым развитием некроза ущемленного органа наиболее часто наблюдаются послеоперационные осложнения и самая высокая летальность (16-24%).
Послеоперационная летальность не имеет тенденции к снижению и составляет от 2,8% до 20% (в среднем 8-10%), а при осложненных ущемленных
грыжах (с некрозом органов и перитонитом, с флегмоной грыжевого мешка)
достигает почти 60%, что обусловлено поздней обращаемостью и запоздалой
госпитализацией, а также возрастом больных.
Таким образом, актуальность проблемы лечения ущемленных грыж обусловлена как значительной частотой поступления больных в хирургические
стационары (4-е место после острого аппендицита, холецистита, панкреатита и
острых желудочно-кишечных кровотечений), так и высокой послеоперационной летальностью (3-е место после острого холецистита и панкреатита). Преобладание экстренных операций, составляющих около 1/4 от общего количества
грыжесечений, отражает в целом неблагоприятный факт относительного увеличения случаев ущемленных грыж над плановыми операциями (соотношение
плановых и экстренных грыжесечений составляет 3:1-6:1), тогда как за рубежом этот показатель равен не менее чем 9:1-10:1.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ УЩЕМЛЕНИЯ
Предрасполагающим фактором к ущемлению является значительное
повышение внутрибрюшного давления. Под действием силы, направленной изнутри кнаружи, может возникнуть такое положение, когда грыжевое содержимое уже не может быть под давлением извне возвращено в брюшную полость, а
сдавливание в грыжевых воротах может привести к нарушению кровообращения, некрозу и разрыву органа, особенно если этот орган полый.
Принципиально различают два механизма ущемления: эластическое и
каловое, которое переходит в эластическое, становясь «смешанным» или «комбинированным» (табл. 4). Наиболее частым является эластическое ущемление.
Под эластическим ущемлением (рис. 21) понимают внезапное выхождение максимального количества внутренностей в грыжевой мешок через сильно
растянутые узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения (поэтому
чаще встречается у молодых). С понижением давления вышедшие в большем
объеме, чем обычно, органы не могут самостоятельно вправиться в брюшную
полость и сдавливаются сократившимися тканями вокруг ворот. Вследствие
сдавления (странгуляции) в органах молниеносно развивается ишемия, сопровождающаяся выраженным болевым синдромом. Последний, в свою очередь,
ведет к еще более стойкому мышечному спазму вокруг грыжевых ворот, что
усиливает странгуляцию с быстрым (2-6 ч) развитием некроза.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025