Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 903 - файл
.pdf
61
Таким образом, для эластического ущемления характерно бурное течение, выраженная клиника, быстрое развитие грубых нарушений гомеостаза.
Под каловым ущемлением (рис. 22) понимают сдавление в грыжевых воротах резко переполненной приводящей петлей кишки, находящейся в грыжевом мешке, отводящего отдела с прилежащей брыжейкой.
При этом возникает прогрессирующее «вклинение» перенаполненного
отдела кишечника с отводящей петлей в грыжевые ворота (обтурация) и странгуляция брыжейки (отсюда – смешанный или комбинированный механизм) с
постепенным развитием ишемии
и некроза через 6-10 часов.
В механизме калового
ущемления напряжение брюшного пресса имеет меньшее значение, чем при эластическом.
Существенную роль играют нарушение кишечной моторики,
ослабление перистальтики на
фоне невправимой грыжи, что
более характерно для пожилых
и старых больных.
Возникает данный вид
ущемления при широких грыжевых воротах.
Нарушения кровообращения наступают медленнее, более
постепенно, а потому не отмечается таких острых симптомов
как в предыдущем случае.
Рис. 21. Схема эластического ущемления
Рис. 22. Схема калового ущемления
62
Таблица 4
Отличия механизмов ущемления
ЭЛАСТИЧЕСКОЕ УЩЕМЛЕНИЕ
КАЛОВОЕ УЩЕМЛЕНИЕ
1. Сильное физическое напряжение
1. Осложнение невправимой грыжи
2. Резкое повышение внутрибрюшного
давления
2. Нарушение моторики, парез кишечника
3. Узкие грыжевые ворота
3. Широкие грыжевые ворота
4. Внезапное выхождение органов из
брюшной полости в грыжевой мешок
4. Резкое переполнение приводящего
отдела кишечной петли, находящейся
в грыжевом мешке
5. С понижением давления вышедшие
органы в большем объеме, чем обычно,
не могут самостоятельно вправиться в
брюшную полость
5. Приводящая петля сдавливает
отводящий отдел с прилежащей
брыжейкой в грыжевых воротах
6. Выраженный болевой синдром
6. Болевой синдром менее выражен
7. Стойкий мышечный спазм вокруг
грыжевых ворот (странгуляция)
7. «Вклинение» перенаполненного отдела
кишечника с отводящей петлей в
грыжевые ворота (обтурация)
8. Молниеносная ишемия в ущемленных
органах; быстрый некроз (2-6 ч)
8. Постепенное развитие ишемии; некроз
органов через 6-10 часов
9. Течение бурное; клиника выражена;
быстрое развитие грубых нарушений
гомеостаза
9. Течение более медленное, клиника
менее выражена; нарушения гомеостаза
носят прогрессивный характер
10. Преимущественно у молодых
10. Преимущественно у пожилых
По частоте ущемления на первом месте стоит тонкая кишка, реже – тол-
стая кишка или участок большого сальника.
Крайне редко ущемляются органы, расположенные мезоперитонеально:
мочевой пузырь, матка, придатки и т.п.
Ущемление кишки и ее брыжейки представляет наибольшую опасность
для больного, поскольку приводит к развитию острой странгуляционной ки-
шечной непроходимости.
Приводящая петля переполняется кишечным содержимым, перерастягивается и истончается. Первые признаки нарушения кровоснабжения в ущемленном участке кишки проявляются венозным стазом, а затем отеком всех оболочек стенки кишки с быстрым развитием некроза.
Некротические изменения в кишке начинаются со стороны слизистой оболочки, в то время как брюшинный покров кажется неизмененным, и
прогрессивно поражают подслизистый, мышечный и серозный слои.
Расстройства микроциркуляции практически всегда неуклонно прогрессируют и распространяются с ущемленной части на приводящий отдел, что необходимо учитывать при оценке жизнеспособности кишки и опреде-
лении объема ее резекции.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
63
Сдавление нервных элементов брыжейки кишки при ущемлении провоцирует появление сильнейших болей вплоть до болевого шока, которые стихают лишь с развитием некроза.
«Болевая» гиперкатехолемия наряду с кишечными токсинами, образующимися в большом количестве при разложении кишечного содержимого и попадающими в кровеносное русло, обусловливают выраженный интоксикационный синдром.
Болевые ощущения и интоксикация сопровождаются частой многократной рвотой, которая быстро приводит к потере электролитов и белковых ингредиентов. Происходит диапедезное пропотевание форменных элементов крови и
плазмы, как в просвет ущемленной кишки, так и в полость грыжевого мешка с
образованием грыжевой воды, которые усугубляют нарушения ВЭБ и КЩС.
Транссудат, скапливающийся в грыжевом мешке (грыжевая вода) сначала
прозрачен и практически бесцветен, затем приобретает розовую и даже краснобурую окраску.
Выхождение микроорганизмов за пределы кишки способствует инфицированию транссудата и в конечном итоге он приобретает гнойный, нередко
гнилостный характер, что еще более утяжеляет эндотоксемию.
Одновременно воспаляется и окружающая грыжевой мешок клетчатка –
возникает флегмона грыжевого мешка.
При затягивании процесса развивается гнойный перитонит.
Среди особых видов ущемления выделяют:
1. Ретроградное (Майдля).
Встречается в 2,6% случаев. При
этом ущемлении кишечные петли располагаются в виде латинской буквы W.
В грыжевом мешке находятся, по
меньшей мере, 2 кишечные петли в относительно благополучном состоянии.
Наибольшие изменения претер-
певает промежуточная петля в
брюшной полости (рис. 23).
Развивается клиника острой механической кишечной непроходимости.
Опасность данного ущемления заключается в том, что при общем тяжелом состоянии больного на фоне полной
кишечной непроходимости, местные
проявления ущемления бывают не резко
выраженными, тогда как основной патологический процесс происходит в брюшной полости и более опасен в отношении
развития перитонита.
Рис. 23. Схема ретроградного
ущемления Майдля
64
2. Пристеночное ущемление
(грыжа Рихтера) встречается у 2-4%
больных.
Встречается только при узких
грыжевых воротах (грыжа белой линии живота, пупочная грыжа).
При этом сдавливается лишь
участок стенки кишки, противоположный брыжеечному краю (рис. 23).
Просвет кишки не закрывается. Клиники полной острой меха-
нической кишечной непроходимости
не возникает.
Такое ущемление опасно тем,
что стенка кишки может некротизироваться и разорваться, не вызывая
симптомов непроходимости кишечника, но с развитием перитонита.
Наиболее часто данный вид
ущемления осложняется развитием
флегмоны грыжевого мешка
3. Грыжа Литтре – грыжа, содержащая в грыжевом мешке врожденный
дивертикул подвздошной кишки, расположенный на расстоянии 10-100 см и
более от илео-цекального угла – дивертикул Меккеля, возникший в результате
нарушения регрессии желточно-кишечного протока.
Грыжа Литтре (чаще паховая или бедренная) отмечается у 0,5% больных,
при этом клиники механической кишечной непроходимости не возникает.
Дивертикул Меккеля может располагаться свободно в грыжевом мешке
при ущемлении тонкой кишки, может быть спаян со стенкой грыжевого мешка,
может быть сдавлен в грыжевом кольце по типу пристеночного ущемления, но
с более быстрым развитием некроза в связи с худшими условиями кровоснабжения, чем в обычной кишечной стенке.
Исходя из сказанного, во время операции по поводу грыжи Литтре дивертикул Меккеля резецируют во всех случаях независимо от его жизнеспособности, поскольку опасность развития дивертикулита с вытекающими последствиями достаточно высока. Именно это обстоятельство послужило обоснованием выделения ущемления дивертикула Меккеля в особый вид.
Таким образом, ущемление грыжи характеризуется сложным комплексом
местных и общих патофизиологических изменений во всем организме, выраженность которых зависит как от механизма, так и вида ущемления. Их оценка
должна быть одной из приоритетных задач диагностической программы с целью проведения адекватного и патогенетически обоснованного лечения.
Рис. 23. Схема пристеночного
ущемления Рихтера
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
65
КЛИНИКА УЩЕМЛЕНИЯ
Клиника ущемления определяется различными факторами: механизмом и
видом ущемления, характером ущемленного содержимого, уровнем поражения
ЖКТ, степенью нарушения кровообращения, временем с момента ущемления,
локализацией грыжи, наличием гнойных осложнений, возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний.
Однако для любой ущемленной наружной грыжи живота наиболее харак-
терны 4 клинических признака:
1) резкая боль в области грыжи,
2) напряжение грыжевого выпячивания,
3) невозможность вправления ранее вправимой грыжи,
4) отсутствие передачи кашлевого толчка.
1. Боль является главным симптомом ущемления. Возникает внезапно,
обычно в момент физического напряжения, носит нестерпимый характер, иррадиирует по ходу грыжевого выпячивания. Остается очень сильной в течение
нескольких часов до момента некроза ущемленного органа.
2. Невозможность вправления грыжи имеет значение только при ущемлении ранее вправимой грыжи живота.
3. Напряжение грыжевого выпячивания сопутствует ущемлению как
вправимой, так и невправимой грыж, имеет большое значение для распознавания ущемления. Обычно грыжевое выпячивание при ущемлении становится не
только напряженным, но и резко болезненным.
4. Отсутствие передачи кашлевого толчка – важный признак, отличающий ущемленную и невправимую грыжу. В момент ущемления полость
грыжевого мешка изолируется от свободной брюшной полости. Повышение
внутрибрюшного давления в момент кашля не передается в полость мешка.
Довольно часто при ущемлении отмечается рвота, вначале рефлекторная,
а затем – с каловым запахом, как проявление ОКН при ущемлении кишки.
Для ущемления тонкой кишки характерны явления высокой ОКН: ранняя многократная рвота, резко выраженный болевой синдром, симптомы Валя,
Склярова, Спасокукоцкого при отсутствии выраженного метеоризма.
При ущемлении толстой кишки, напротив, болевой синдром и рвота
менее выражены, значительный метеоризм и асимметрия живота. Могут быть
положительны симптомы Обуховской больницы, Цеге-Мантейфеля.
При частичном ущемлении слепой кишки в скользящей грыже явления
непроходимости не возникают, но появляются тенезмы (учащенные ложные
позывы к стулу). Частичное ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже
сопровождается явлениями дизурии.
Несомненно, клиническая картина ущемления различных грыж имеет
свои особенности.
Клиника ущемленных паховых грыж (чаще косых) в наружном отверстии пахового канала довольно типична. Однако при ущемлении по типу пристеночного во внутреннем отверстии пахового канала местная симптоматика
бывает редко. При этом постоянен симптом Барышникова – возникновение или
66
усиление боли в области грыжевых ворот при поднятии вверх вытянутой ноги
на стороне ущемления. Поэтому при отсутствии грыжевого выпячивания в области наружных грыжевых ворот исключить диагноз ущемленной паховой
грыжи без тщательного пальцевого исследования пахового канала нельзя.
Ущемленные бедренные грыжи нередко бывают небольших размеров,
это создает определенные трудности в диагностике особенно у тучных больных. Особенно трудно распознать пристеночное ущемление, которое может
быть первым клиническим проявлением. Иногда у больных с запущенными
формами ущемления под паховой связкой отмечается резкая гиперемия, отечность и болезненность тканей, что симулирует диагноз острого лимфаденита
или аденофлегмоны. В диагностике помогает симптом «натянутой струны»,
проявляющийся резким усилением болей при выпрямлении туловища больного
вследствие натяжения фиксированных в области грыжи сальника или брыжейки тонкой кишки. В клиническом течении ущемленных бедренных грыж при
ущемлении кишки выделяют три периода:
- 1-й период (1-2 ч) – кишка жизнеспособна; явления ОКН выражены нерезко;
- 2-й период (2-8 ч) – кишка нежизнеспособна; ОКН; явлений перитонита нет;
- 3-й период (позднее 8-10 ч) – запущенное ущемление, картина перитонита.
Клиническая картина ущемления пупочных грыж и грыж белой линии
живота типична. Затруднения в диагностике возникают при ущемлении невправимых грыж у тучных пожилых больных. Малые грыжи ущемляются редко, по типу эластического ущемления, большие – по типу калового, с характерной симптоматикой.
Ущемление послеоперационных грыж при узких грыжевых воротах носит эластический характер с острым началом, выраженным болевым синдромом, быстрым развитием ОКН. При обширных или гигантских послеоперационных грыжах с большими воротами чаще развивается каловое ущемление с
постепенным нарастанием схваткообразной боли на общем фоне клиники ОКН.
При длительном ущемлении развивается флегмона грыжевого мешка в
результате проникновения пиогенной микрофлоры в грыжевой мешок и оболочки грыжи со стороны брюшной полости и ее органов, входящих в грыжу
(основной путь). Клинически это характеризуется отеком, гиперемией, багровосинюшным цветом кожи и повторным появлением сильной боли в области напряженного «горячего» грыжевого выпячивания. Повышается температура, нарастают явления интоксикации. При сомнении в диагнозе показана эксплоративная операциия.
В конечном итоге длительные ущемления заканчиваются развитием перитонита. Однако у детей ущемление протекает более благоприятно, некроз
развивается позднее, что связано с большой податливостью и эластичностью
тканей в области грыжевых ворот, большей пластичностью кровеносного русла, устойчивостью стенки кишки к ишемии. Но в виду незрелости защитных
реакций организма, воспаление брюшины быстро приобретает распространенный характер с выраженной общей симптоматикой. Напротив, у пожилых
больных некроз в кишке развивается быстро, но клинические проявления не
выражены, даже при развитии разлитого перитонита.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
67
ДИАГНОСТИКА УЩЕМЛЕНИЯ
Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. В анамнезе у больных, как правило, отмечается грыженосительство в течение раз-
личных сроков. Моменту ущемления предшествует физическое напряжение.
При физикальном обследовании больного следует осмотреть все «сла-
бые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами.
Это особенно важно у больных с жалобами на боли в животе и отсутствием
грыжевого анамнеза.
Необходимость такого осмотра обусловлена возможностью, так называемого, первичного ущемления грыжи, когда грыжа ущемляется в момент своего
появления без предшествующего грыжевого анамнеза. Первичному ущемлению
наиболее часто подвергаются грыжи редких локализаций: поясничные, запирательные, спигелевой линии и др.
При локальном осмотре грыжевое выпячивание не исчезает и не меняет
своих очертаний при изменении положения тела больного. При пальпации выпячивание резко напряжено и болезненно. Исследование грыжевых ворот невозможно. Перкуторно в ранней стадии ущемления выявляется тимпанит, при
появлении грыжевой воды тимпанит сменяется притуплением перкуторного
звука. Аускультативно можно выявить усиление перистальтики приводящего
отдела ущемленной кишки. Нередко удается отметить шум плеска и другие
симптомы кишечной непроходимости. При аускультации грыжи с ущемленной
в ней петлей можно слышать шум падающей капли или лопанье пузырьков.
При рентгенологическом исследовании на обзорной рентгенограмме
брюшной полости выявляются симптомы кишечной непроходимости (пневматизация кишечника, чаши Клойбера, усиление керкрингеровских складок).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА УЩЕМЛЕНИЯ
Дифференциальную диагностику ущемленной грыжи проводят в первую
очередь с невправимой грыжей. Невправимость бывает преимущественно постоянной и очень редко временной (копростаз в кишке, находящейся в грыжевом мешке). Причинами постоянной невправимости являются спаечный процесс между грыжевым содержимым и ее мешком вследствие механической
микротравматизации брюшины и серозы кишечных петель с развитием в мешке
хронического воспалительного процесса. Особенно склонны к невправимости,
как и к ущемлению, грыжи с узкими воротами.
При этом появляются боли, ухудшаются самочувствие и работоспособность больных. Бывает невозможно четко определить грыжевые ворота, вправить содержимое грыжи не только пассивно (при переходе в горизонтальное
положение), но и активно мануально.
Однако, в отличие от ущемления, невправимая грыжа лишена напряженности, малоболезненна, хорошо передает кашлевой толчок, при перкуссии над
ней определяется тимпанит, а при аускультации – шум перистальтики кишки.
68
Трудности возникают в случае многокамерной грыжи, когда ущемление
возникает в одной из камер, но и в этом случае наблюдаются обязательные признаки ущемления: боль, напряжение, отрицательный кашлевой толчок.
Диагностике помогают обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ,
эффективность консервативной терапии (высокая клизма) при временной невправимости. В сомнительных случаях – активная хирургическая тактика.
Ущемленные грыжи следует дифференцировать с копростазом в грыже.
В отличие от ущемления при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Копростаз развивается постепенно с медленным развитием болевого
синдрома. Боль никогда не бывают интенсивной, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. На первое место выступает задержка стула и газов.
Истинное ущемление грыжи следует отличать от ложного (грыжи
Брока). Под ложным ущемлением понимают вторичные изменения в грыжевом
мешке, имеющем сообщение со свободной брюшной полостью, в результате
поступления в полость мешка воспалительного экссудата из брюшной полости
(при прободении гастродуоденальной язвы, холецистите и др.), которое симулирует ущемление (болезненность и невправимость ранее «свободной» грыжи).
Кроме того, дифференциальную диагностику ущемления грыж проводят:
— при паховой грыже: с паховым лимфаденитом различной этиологии,
метастатическим поражением лимфоузлов при злокачественных опухолях, у женщин с кистами круглой связки матки, бедренной грыжей;
— при бедренной грыже: с теми же заболеваниями, что и при паховой
грыже, с аневризмой, с паховой грыжей;
— при пупочной грыже: с метастатическим поражением пупка при зло-
качественных образованиях желудка, гениталий, желчных путей, толстой кишки, с кистами и нагноениями урахуса и умбилисцитом.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ УЩЕМЛЕНИИ
Ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению независимо от сроков, разновидности и локализации ущемления.
Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо. Оно
может привести к кровоизлияниям в мягкие ткани, тромбозу сосудов, отрыву
брыжейки, перфорации кишки, мнимому вправлению. Различают следующие
виды мнимого вправления (рис. 24):
А. Перемещение органов из одной камеры в другую при многокамерной грыже.
Б. Отделение грыжевого мешка от тканей и вправление его вместе с ущемлен ным органом в брюшную полость.
В. Разрыв грыжевого мешка вблизи от шейки и вправление внутренностей
через сформированное отверстие в предбрюшинную клетчатку.
Г. Отрыв шейки грыжевого мешка от его тела и вправление внутренностей с
ущемляющим кольцом в брюшную полость.
Д. Отрыв шейки грыжевого мешка от тела и париетальной брюшины и вправ ление его в брюшную полость вместе с ущемленными внутренностями.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
69
При самостоятельном вправлении грыжи на догоспитальном этапе
следует строго придерживаться следующей хирургической тактики.
1. Обязательная госпитализация в хирургическое отделение.
2. Динамическое наблюдение.
3. При нарастании симптомов интоксикации, сохранении и усилении
болей в животе, присоединении симптомов перитонита – СРОЧНАЯ
СРЕДИННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ. Цель операции – ликвидация ис-
точника перитонита. Грыжесечение НЕ ПРОИЗВОДЯТ.
4. При исключении мнимого вправления, нормализации общего состояния, исчезновении болей, отсутствии перитонита – ГЕРНИОТОМИЯ В
ПЛАНОВОМ ПОРЯДКЕ.
Если орган вправился на этапе операции до выделения и вскрытия грыжевого мешка следует после вскрытия последнего обнаружить и осмотреть
ущемленный орган. Если это не удается – срединная лапаротомия или лапароскопия через грыжевой мешок.
Рис. 24. Виды ложного вправления грыжи (по В.С. Маяту)
А
Б
В
Г
Д
70
ЛЕЧЕНИЕ УЩЕМЛЕНИЯ
Лечение ущемления только оперативное. Абсолютных противопоказа-
ний к оперативному лечению ущемленных грыж нет. Показана экстренная
операция после проведения предоперационной подготовки.
Предоперационная подготовка должна быть короткой по времени (не
более 1,5-2 часов) и, безусловно, необходимой. Чаще всего она заключается в
подготовке операционного поля, опорожнении мочевого пузыря и эвакуации
желудочного содержимого. В случае выраженной интоксикации и обезвоживания больного показана инфузионная терапия, направленная на восстановление
водно-электролитного баланса, детоксикацию, коррекцию нарушений функций
жизненно важных органов и систем.
Введение спазмолитических, обезболивающих препаратов, барбитуратов с целью премедикации абсолютно противопоказано.
Операция при ущемленной грыже имеет ряд принципиальных отличий от
планового грыжесечения. При операции по поводу ущемленных наружных
брюшных грыж должны быть соблюдены следующие принципы:
1) первоочередной задачей при ущемленной грыже является возможно более
быстрое обнажение ущемленного органа и его фиксация во избежание
вправления в брюшную полость при последующих манипуляциях в зоне
грыжевых ворот (независимо от места выхождения грыжи нельзя рассе-
кать ущемляющее кольцо до вскрытия грыжевого мешка);
2) если имеется подозрение на возможность омертвения ущемленных участков
кишечника, следует произвести ревизию ущемленных участков путем об-
ратного их выведения из брюшной полости;
3) при невозможности выведения кишечника из-за выраженного спаечного
процесса в брюшной полости или декомпенсированной ОКН, при разлитом
перитоните, при флегмоне грыжевого мешка и при резекции терминального
отдела подвздошной кишки абсолютно показана лапаротомия;
4) при рассечении ущемляющего кольца необходимо точно представлять
расположение прилегающих кровеносных сосудов;
5) основная цель хирургического вмешательства – ликвидация ущемления и
его последствий, а не герниопластика, которая отходит на второй план.
Экстренное грыжесечение при ущемленных грыжах осуществляют в несколько последовательных этапов:
1. Обезболивание – местная анестезия; у детей, при ущемлении послеопераци-
онных вентральных грыж или развитии перитонита – наркоз.
2. Оперативный доступ – зависит от локализации грыжи (при бедренных
грыжах – у больных преклонного возраста бедренный доступ, у молодых –
паховый).
3. Послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого
мешка, не выделяя его.
4. Вскрытие грыжевого мешка в области дна с удалением грыжевой воды и
тщательным отграничением поверхности раны от грыжевого мешка.
5. Осмотр и фиксация ущемленного органа в ране.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025