Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 903 - файл
.pdf
41
Рис. 9. Укрепление передней стенки пахового канала:
А – способ Мартынова, Б – схема способа Жирара на сагиттальном разрезе,
В – схема способа Спасокукоцкого на сагиттальном разрезе,
Г – способ Кимбаровского со схемой на сагиттальном разрезе
А
Б
В
Г
42
IV. Способы без вскрытия апоневроза наружной косой мышцы живота:
Способ Черни-Краснобаева (рис. 10 А-Б). Предусматривает наложение
2 швов на ножки апоневроза наружной косой мышцы живота и 3-4 швов на переднюю стенку пахового канала.
По Краснобаеву – сужают наружное кольцо пахового канала с помощью
1 шва и накладывают 2—3 шва на образовавшуюся складку апоневроза наружной косой мышцы живота.
Способ Ру-Оппеля (рис. 10 В). При пластике передней стенки пахового
канала на нее накладывают 4—5 швов. Сверху, помимо апоневроза наружной
косой мышцы живота в шов захватывают свободные края внутренней косой и
поперечной мышц живота, а снизу – паховую связку. Наложение швов производят со стороны наружного кольца пахового канала.
Дополнительно Оппель предложил сужать наружное кольцо пахового канала путем сшивания его ножек. Остающееся отверстие должно пропускать
кончик указательного пальца, чтобы не сдавить в нем семенной канатик.
Рис. 10. Способы пластики передней стенки пахового канала
без вскрытия апоневроза наружной косой мышцы живота:
А – схема способа Черни на сагиттальном разрезе пахового канала;
Б – наложение швов на переднюю стенку пахового канала по Краснобаеву;
В – схема метода Ру (сагиттальный разрез канала).
В
А
Б
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
43
Лапароскопическая паховая герниопластика
Эндохирургическая технология в лечении паховых грыж наряду с атравматичностью, обеспечивает соблюдение основного принципа герниопластики
«без натяжения», поскольку в ее основе лежит модифицированный способ
Лихтенштейна с использованием дополнительных синтетических материалов.
Учитывая желание больного, лапароскопическая герниопластика (ЛГП)
особо показана при двусторонних и рецидивных паховых грыжах. Однако ее
применение ограничено достаточно широким кругом противопоказаний:
- непереносимость общего обезболивания, напряженного пневмоперитонеума,
- некорригируемая коагулопатия,
- воспалительный процесс в области брюшной стенки,
- невправимые большие пахово-мошоночные грыжи,
- имплантация неэластичных сеток у детородных женщин,
- перенесенные ранее операции на нижнем этаже брюшной полости,
- ущемленные грыжи (относительное противопоказание).
В настоящее время известны 6 основных способов ЛГП:
1. Трансабдоминальная высокая перевязка грыжевого мешка, ушивание внут-
реннего пахового кольца (R.Ger, 1977, 1982).
2. Трансперитонеальные шовные методики закрытия грыжевых ворот.
3. Пломбирование ворот, пломба с сеткой-заплатой – «Plug and Patch»-техника.
4. Интраабдоминальное закрытие грыжевых ворот внутрибрюшинной сеткой –
«Onlay mesh»-техника.
5. Трансабдоминальный предбрюшинный (ТАПБ) способ («Patch»-техника).
6. Тотальная экстраперитонеальная (ТЭП) «Patch»-техника.
В зависимости от доступа к грыжевому мешку принципиально различа-
ют интраперитонеальные и экстраперитонеальные способы ЛГП.
Вмешательства из экстраперитонеального доступа более предпочтительны, поскольку при этом возможно выполнение операции под спинальной или
перидуральной анестезией, внебрюшинно, без пневмоперитонеума, а риск повреждения кишечника, подвздошных сосудов, подвздошно-пахового и бедренного нервов, развития спаечной ОКН практически минимален.
Наиболее широкое распространение получили ТАПБ и ТЭП герниопластики, причем последняя считается универсальным способом.
Этапы операции ТАПБ герниопластики (рис. 11):
1. Пневмоперитонеум, введение троакаров под контролем зрения.
2. Лапароскопия.
3. Дугообразный разрез париетальной брюшины над грыжевыми воротами.
Инвагинация грыжевого мешка в брюшную полость.
4. Выделение анатомических образований для фиксации сетчатого протеза.
5. Раскраивание сетки до необходимой формы и размера.
6. Введение гильзы с защитной сеткой в брюшную полость.
7. Прикрытие сеткой всех грыжевых ворот.
8. Фиксация сетки грыжевым степлером.
9. Ушивание разреза брюшины.
44
Рис. 11. ТАПБ герниопластика справа: А – в брюшную полость введены специальные инструменты, в правой паховой области надсечена париетальная брюшина и выделено глубокое паховое кольцо, Б – в брюшную полость введена
синтетическая сетка, В – сетка расправлена над задней стенкой пахового канала.
А
Б
В
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
45
Рис. 11. ТАПБ герниопластика справа (продолжение): Г – сетчатый протез фиксирован степлером к связочным структурам, Д – надрез сетки ушит под нижней
надчревной артерией и семенным канатиком, Е – рана на брюшине ушита с низведением экстракорпорально выполненных узлов специальным инструментом.
Г
Д
Е
46
Особенности ТЭП герниопластики (рис. 12):
1. Троакары вводят в предбрюшинное пространство к лобку из точки на 1 см.
ниже пупка.
2. Вправляют грыжевой мешок с содержимым в брюшную полость, обнажают
лобковую кость, паховую связку, семенной канатик, куперову связку и нижние надчревные сосуды.
3. Пластику осуществляют сеткой, фиксируя ее специальным степлером к лоб-
ковой кости, куперовой и пупартовой связкам, а также к латеральной стенке
живота.
Рис. 12. ТЭП герниопластика справа: А – через микроразрез под пупком сформирован тоннель, проведен троакар с баллоном, Б – троакар с баллоном заменен
троакаром с муфтой для инсуффляции углекислого газа в предбрюшинную
полость, В – под визуальным контролем выполнена препаровка предбрюшинной
области атравматичным диссектором.
А
Б
В
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
47
Рис. 12. ТЭП герниопластика справа (продолжение): Г – грыжевой мешок, удерживаемый инструментами, освобожден с помощью ножниц из внутреннего отверстия пахового канала, Д – грыжевой мешок отделен от элементов семенного
канатика, Е – в предбрюшинное пространство введена полипропиленовая сетка,
которую фиксируют герниотомным степлером к гребешковой связке Купера.
Г
Д
Е
48
Операции при врождённых паховых грыжах
Операции при врожденных
паховых грыжах отличаются той
особенностью, что при них, ближе
к шейке рассекают переднюю и
заднюю стенки грыжевого мешка.
Затем производят прошивание, перевязку шейки грыжевого
мешка и отсечение его прокси-
мальной части.
Дистальную часть грыжевого мешка и яичко извлекают в рану.
Грыжевой мешок частично
иссекают. Остающуюся его часть
выворачивают серозным покровом
наружу и сшивают по способу
Винкельмана (рис. 13). Данный
прием позволяет предотвратить
образование замкнутой полости и
возникновение водянки яичка.
Операции при скользящих паховых грыжах
Операции при скользящих грыжах имеют свои особенности, так как в образовании грыжевого мешка принимает участие стенка «соскользнувшего» органа, который частично покрыт брюшиной.
При выделении и рассечении грыжевого мешка всегда обращают внимание на толщину его стенок, через которые просвечивает грыжевое содержимое
или подведенные под него сомкнутые бранши пинцета.
Обычно при «соскальзывании» слепой кишки при пальпации определяют
утолщение грыжевого мешка с наружной стороны. В этом случае вскрытие
грыжевого мешка производят с его передневнутренней поверхности.
При скользящих грыжах мочевого пузыря утолщение стенки выявляют с
внутренней стороны грыжевого мешка, поэтому герниотомию производят на
его передненаружной поверхности.
Далее определяют степень участия соскользнувшего органа в образовании стенки грыжевого мешка. Визуально и пальпаторно находят складку перехода париетальной брюшины, образующей грыжевой мешок, в висцеральную,
покрывающую стенку мезоперитонеально расположенного органа. Изнутри
грыжевого мешка накладывают кисетный шов, отступя на 1-1,5 см от места
перехода брюшины на прилежащий орган. Дистальнее затянутого шва грыжевой мешок отсекают, а соскользнувший орган погружают в брюшную полость.
Затем выполняют пластику пахового канала. Наиболее часто применяют
пластику передней стенки, однако наилучшим способом при скользящих грыжах является герниопластика без натяжения по Лихтенштейну.
Рис. 13. Обработка грыжевого мешка
при врождённой грыже (по С.Я. Долецкому)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
49
БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ (HERNIA FEMORALIS)
Бедренные грыжи встречаются реже паховых и составляют 5-8% всех
абдоминальных грыж. Никогда не бывают врожденными. Чаще встречаются у
женщин 30-60 лет (80%). Соотношение между мужским и женским полом составляет 1:5, что объясняется бóльшей шириной таза женщин. Правосторонние
грыжи встречаются чаще.
В зависимости от места выхода из брюшной полости (рис. 14)
различают грыжи: h. femoralis
typica, h. ligamenti lacunaris, h.
femoralis retrovascularis, h. femoralis
intravaginalis vasculolacunaris, h.
femoralis praevascularis, h. femoralis
vasculolacunaris lateralis, h. femoralis lateralis (lacunae musculonervosae s. Hesselbachi).
В развитии грыжа проходит три стадии: 1) начальную – не выходит за
пределы внутреннего бедренного кольца, 2) неполную (канальную), 3) полную,
когда выходит в подкожную клетчатку бедра.
Полная бедренная грыжа характеризуется грыжевым выпячиванием небольших размеров в области бедренно-пахового сгиба. Появляясь в вертикальном положении и при натуживании, оно может легко вправляться в брюшную
полость. Важным признаком является симптом кашлевого толчка, который может быть положительным даже в начальной стадии грыжи. В случаях, когда
грыжевым содержимым является кишечник, перкуторно определяется тимпанит. Однако диагностика бедренных грыж в первых 2 стадиях чрезвычайно
трудна. Особенно у очень полных женщин бывает трудно определить место
расположения пупартовой связки. В этих случаях нужно руководствоваться линией, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с лонным бугорком и симптомом Купера. Появление выпячивания ниже лонного бугорка
позволяет поставить диагноз.
На мысль о возможности грыжи наталкивают жалобы больного на боли в
паху, верхних отделах живота, в ноге. Они могут усиливаться при ходьбе, физической нагрузке. В некоторых случаях к обычным симптомам грыжи присоединяются диспепсические явления и дизурия. Нередко первым клиническим
проявлением является стойкое ущемление.
Рис. 14. Mecтa выхода грыж :
1-через мышечную лакуну; 2-через
сосудистую лакуну; а - позади бедренных сосудов; б - впереди сосудов; в - через бедренный канал типичная бедренная грыжа; 3 - через щель в лакунарной связке
50
При пальцевом исследовании обязательно определяют отношение грыжи
к бедренным сосудам.
Нужно уметь отличить бедренную грыжу от паховой, лимфаденита, опухоли этой области, натечных абсцессов, аневризмы бедренной артерии, варикозного узла большой подкожной вены. От последнего грыжу отличает: симптом Астрова – при сдавлении вены в средней трети бедра узел уменьшается,
при сдавлении выше узла – увеличивается; симптом Кацда (Kazda) – пальпаторно вихревое движение над выпячиванием при толчкообразной перкуссии
живота; сосудистый шум.
Способы хирургического лечения бедренных грыж в зависимости от
доступа к грыжевым воротам делят на бедренные, паховые и внутрибрюшинные, а по методу ликвидации грыжевых ворот – на простые и пластические.
Паховые способы имеют ряд преимуществ перед бедренными, прежде всего,
это возможность высокой перевязки грыжевого мешка и более надежное устранение грыжевых ворот.
Доступ при бедренной грыже зависит от вида операции (рис. 15).
При грыжесечении со стороны пахового канала производят разрез кожи параллельно на
2-3 см выше пупартовой связки.
При пластике грыжевых
ворот со стороны бедра выполняют вертикальный разрез через
центр грыжевого выпячивания,
начало которого на 2-3 см выше
паховой связки.
Можно разрез кожи провести параллельно пупартовой
связке, но ниже ее на 2-3 см.
При невправимых грыжах
больших размеров используют
угловые и Т-образные разрезы.
I. Операции из бедренного доступа:
Способ Локвуда-Бассини (рис. 16 А-Д). Грыжесечение со стороны бедра предусматривает нанесение на коже и подкожной клетчатке косого разреза,
идущего ниже пупартовой связки и строго параллельно ей или вертикального
разреза, смещенного в медиальную сторону по отношению к проекции бедренных сосудов. Производят выделение грыжевого мешка из окружающих тканей
вплоть до шейки тупым путем. Дно мешка вскрывают. После осмотра и погружения внутренностей обработку грыжевого мешка выполняют типично. После
отсечения дистальной части мешка, культю его погружают под паховую связку.
Пластику бедренного кольца выполняют за счет подшивания паховой связки к
надкостнице лобковой кости 2—3 швами. Бассини дополнил метод пластики
вторым рядом швов, которые накладывают на полулунный край овальной ямки
(margo falciformis) и гребешковую фасцию.
Рис. 15. Разрезы кожи при бедренных грыжах:
1– косой выше паховой связки; 2– Т-образный;
3 – углообразный; 4 – вертикальный;
5 – косой ниже паховой связки
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025