Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 903 - файл
.pdf
31
При высоком стоянии пахового серпа кольцо не прикрывается спереди
мышцами, что влечет за собой выхождение через него париетальной брюшины
и внутренних органов из брюшной полости. Роль атрофии передней стенки
пахового канала – незначительна и вторична.
В развитии косая паховая грыжа проходит стадии:
1) начинающаяся косая грыжа (дно грыжевого выпячивания достигается паль-
цем, введенным в паховый канал через наружное отверстие, лишь при натуживании больного или при кашле);
2) канальная грыжа (дно грыжи достигает наружного пахового кольца);
3) косая канатиковая грыжа (грыжевое выпячивание выходит из пахового ка-
нала и пальпируется в паховой области);
4) косая пахово-мошоночная грыжа (грыжевое выпячивание, следуя по ходу
семенного канатика, опускается в мошонку).
Таким образом, выпячивание при косой паховой грыже продолговатой
формы, поскольку повторяет ход пахового канала, направлено сверху вниз, сзади наперед и снаружи внутрь. Проходит через всю длину пахового канала в косом направлении. Всегда опускается в мошонку. Семенной канатик располагается кнутри от грыжевого мешка. М. cremaster, tun. vagin. comm. testiculi et funiculi spermatici покрывают грыжу. В начальной стадии образования кашлевой
толчок ощущается сбоку, со стороны глубокого отверстия канала. Пульсация
нижней надчревной артерии определяется кнутри от мешка.
Разновидностью косых паховых грыж являются интерпариетальные,
осумкованные, околопаховые и косые паховые грыжи с прямым каналом. Последние встречаются редко, обусловлены расширением глубокого пахового
кольца в медиальную сторону. В результате оно приближается к поверхностному. Канал расширяется, укорачивается и теряет косое направление.
Интерпариетальные косые паховые грыжи образуются тогда, когда
грыжевой мешок уклоняется и располагается между слоями брюшной стенки,
при этом грыжа может не выступать над ее поверхностью. Различают: предбрюшинные, интерстициальные и подкожные межстеночные грыжи.
Осумкованные паховые грыжи (грыжи Купера) встречаются исключительно редко. Имеют два грыжевых мешка, заключенных один в другой, в результате того, что образуются две полости при облитерации влагалищного отростка брюшины на уровне наружного пахового кольца. Верхняя полость –
грыжевой мешок – внедряется в нижний.
Околопаховые грыжи выходят не через наружное паховое кольцо (оно
прочно), а через щель в ослабленном апоневрозе наружной косой мышцы живота (описаны единичные наблюдения).
ПРЯМОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕЙ, внутренней или медиальной (h. inguinalis directa, interna) называют грыжу, которая выпячивает брюшину кнутри от
plica umbilicalis lat. в области медиальной паховой ямки и проникает в паховый канал вне семенного канатика через треугольной формы паховый про-
межуток, являющийся грыжевыми воротами. При этом имеется недостаточность либо всей, либо части задней стенки пахового канала и высокое
стояние пахового серпа.
32
Грыжевой мешок при прямой паховой грыже округлой формы, расположен над медиальной частью паховой связки, покрыт предбрюшинной клетчаткой и растянутой поперечной фасцией. Грыжа проходит в прямом сагитальном
направлении, пересекая длинник канала и вворачивая fascia transversa.
В развитии прямой паховой грыжи различают три стадии:
1) начинающуюся прямую паховую грыжу (имеется небольшое выпячивание
задней стенки пахового канала);
2) интерстициальную грыжу (выпячивание умеренных размеров, помещаясь в
паховом канале позади апоневроза наружной косой мышцы живота);
3) прямую пахово-мошоночную грыжу (выпячивание выходит из пахового ка-
нала и спускается вниз к корню мошонки, располагаясь вне семенного канатика, однако истинного опускания в мошонку не происходит).
Эта грыжа всегда приобретенная. Чаще бывает 2-сторонней, у людей пожилого возраста. В начальной стадии кашлевой толчок ощущается прямо против поверхностного отверстия пахового канала. Пульсация нижней надчревной
артерии определяется кнаружи от мешка. При натуживании – выпячивание
кнутри от семенного канатика. При осмотре больного в горизонтальном положении после вправления грыжевого выпячивания, когда пережимают область
внутреннего пахового кольца и заставляют больного натужиться, выпячивание
появляется (положительный симптом Крымова).
Крайне редкими формами прямых паховых грыж являются надпузыр-
ные грыжи, входящие через надпузырную ямку и выходящие через наружное
паховое кольцо и трансректальные грыжи, находящиеся еще медиальнее,
между волокнами прямой мышцы живота.
Таблица 2
Анатомические отличия косых и прямых паховых грыж
КОСАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА
ПРЯМАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА
1. Возникает при изменениях задней
стенки пахового канала, пахового серпа, связки Гессельбаха, расширении
глубокого пахового кольца.
1. Возникает при изменениях задней
стенки пахового канала за счет высокого стояния пахового серпа.
2. Выходит из брюшной полости кнаружи от plica umbilicalis lat. в f. Inguinalis lat.
2. Выходит из брюшной полости
кнутри от plica umbilicalis lat. в f. Inguinalis medialis.
3. Проходит через всю длину пахового
канала в косом направлении.
3. Проходит в прямом сагитальном
направлении, пересекая канал.
4. Семенной канатик располагается
кнутри от грыжевого мешка.
4. Семенной канатик располагается
кнаружи от грыжевого мешка.
5. M. cremaster, tun. vagin. comm. testiculi et funiculi spermatici покрывают
грыжу.
5. Грыжа лежит вне m. cremaster, tun.
vagin. comm. testiculi et funiculi spermatici.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
33
В последние годы в отечественной и зарубежной литературе выделены в
отдельную группу ТРУДНЫЕ или СЛОЖНЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ. К ним относят грыжи больших и очень больших размеров, невправимые, комбинированные, скользящие, рецидивные и многократно рецидивирующие грыжи.
КОМБИНИРОВАННЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ относят к сложным формам грыж. Они характеризуются тем, что у больного на одной стороне имеется
два, реже три грыжевых мешка, не сообщающихся между собой, с самостоятельными грыжевыми воротами.
СКОЛЬЗЯЩИЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ формируются при опускании в
грыжевой мешок мочевого пузыря, слепой кишки или женских половых органов, при этом часть грыжевого мешка образуется за счет висцеральной брюшины, покрывающей на определенном протяжении эти органы.
РЕЦИДИВНЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ возникают практически у каждого
10-го оперированного больного, однако чаще у пациентов с прямыми паховыми
грыжами. Различают рецидивные и многократно рецидивирующие грыжи.
Основные причины рецидивирования представлены тремя группами:
1-я – причины, существующие до операции (общие причины грыж);
2-я – причины, обусловленные неправильным выбором метода операции, дефектами оперативной техники;
3-я – причины, возникшие после операции (осложнения со стороны раны, чрезмерная физическая нагрузка в раннем и позднем послеоперационном периоде).
Клиника и диагностика паховых грыж
Клиническая картина при неосложненных паховых грыжах достаточно
типична. Диагноз основывается на субъективных ощущениях, а также перечисленных выше симптомах.
Диагностика не представляет больших затруднений, кроме как у тучных
людей при небольших размерах грыж, и направлена, главным образом, на уточнение вопроса о виде грыжи.
При сравнительном пальцевом исследовании паховых колец обращают
внимание на отношение грыжи к семенному канатику. Для этого другой рукой
захватывают у корня мошонки и слегка подтягивают семенной канатик и просят больного натужиться. При косой грыже выпячивание появляется кнаружи
от канатика, при прямой – кнутри от него.
В дифференциальной диагностике прямых и косых паховых грыж большое значение имеет выявление симптома Крымова (табл. 3).
При осмотре больного в горизонтальном положении после вправления
грыжевого выпячивания пережимают область внутреннего пахового кольца и
заставляют больного натужиться. При косой грыже выпячивание не появляется
(отрицательный симптом Крымова), при прямой появляется свободно (положительный симптом Крымова).
34
Таблица 3
Клинические отличия косых и прямых паховых грыж
КОСАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА
ПРЯМАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА
1. Выпячивание продолговатое.
1. Выпячивание округлой формы.
2. Располагается косо по ходу канала.
2. Над медиальной частью пупарта.
3. Всегда опускается в мошонку.
3. Не опускается в мошонку.
4. Чаще у людей среднего возраста.
4. Чаще у людей пожилого возраста.
5. Чаще бывает односторонней.
5. Чаще бывает двусторонней.
6. Бывает врожденной.
6. Бывает только приобретенной.
7. В начальной стадии образования
кашлевой толчок ощущается сбоку, со
стороны глубокого отверстия канала.
7. В начальной стадии кашлевой толчок прямо против поверхностного отверстия пахового канала.
8. Пульсация нижней надчревной артерии определяется кнутри от мешка.
8. Пульсация нижней надчревной артерии кнаружи от мешка.
9. При натуживании выпячивание кнаружи от семенного канатика.
9. При натуживании выпячивание
кнутри от семенного канатика.
10. Отрицательный симптом Крымова.
10.Положительный симптом Крымова
Дифференциальную диагностику паховых грыж проводят:
1. С бедренными грыжами (если грыжа выходит выше паховой связки,
то она – паховая; более точные сведения дает симптом Купера, особенно у тучных людей – при паховых грыжах прощупывается лонный бугорок, грыжа по
отношению к нему расположена ксередине и кверху).
2. С водянкой яичка (данные пальпации, перкуссии, аускультации, диа-
фаноскопии – при грыже симптом просвечивания отрицателен; при сообщающейся водянке в вертикальном положении «опухоль» постепенно увеличивается кверху от яичка, при грыже – сверху опускается вниз в мошонку).
3. С липомой семенного канатика.
4. С паховым лимфаденитом.
5. С туберкулезным натечником.
Операции при паховых грыжах
Все способы грыжесечения можно разделить на две группы: операции со
вскрытием пахового канала и без его вскрытия. Последние имеют целый ряд
недостатков, так как производятся вслепую, грыжевой мешок не может быть
удален полностью.
Операцию грыжесечения обычно выполняют под местной инфильтраци-
онной анестезией, и только в крайних случаях у маленьких детей – под эндотрахеальным наркозом.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
35
Разрез кожи при всех видах паховых грыж проводят параллельно пупар-
товой связке на 2 см выше ее, от уровня передней верхней ости до лонного бугорка, длиной 8—12 см. Послойно вскрывают кожу, подкожную клетчатку и 2
поверхностные фасции; между двумя лигатурами рассекают а. и v. еpigastrica
superficialis. Затем вскрывают по желобоватому зонду переднюю стенку пахового канала, стараясь не повредить проходящие в канале подвздошноподчревный и подвздошно-паховый нервы во избежание длительно существующего и мучительного болевого синдрома после операции или потери чувствительности. Находят грыжевой мешок, который при косой грыже нужно выделить после рассечения фасции, волокон m. сremaster и общей влагалищной оболочки. Сначала обнажают дно мешка. После его вскрытия и осмотра содержимого, производят вправление вышедших внутренностей в брюшную полость.
Затем выделяют шейку мешка, расположенную в области внутреннего кольца
пахового канала. Палец, введенный в мешок, помогает выделению. Грыжевой
мешок у основания прошивают либо перевязывают толстой шелковой нитью на
обе стороны, а затем отсекают. При косых паховых грыжах грыжевые ворота
ушивают до нормальных размеров, при прямых – ушивают полностью.
Проводят тщательную остановку кровотечения. Затем приступают к восстановлению пахового канала различными способами в зависимости от вида грыжи.
Выбор способа паховой герниопластики
Хирургическая тактика при выборе оптимального варианта операции
по поводу паховых грыж основывается на оценке:
1) анатомо-хирургического состояния задней стенки пахового канала;
2) формы пахового промежутка;
3) положения пахового промежутка;
4) величины грыжевых ворот (глубокого пахового кольца);
5) состояния поперечной фасции и гессельбаховой связки.
Согласно современной концепции патогенеза, операцией выбора при
любых видах паховых грыж является пластика, укрепляющая заднюю стенку
пахового канала (под семенным канатиком) с обязательным ушиванием гры-
жевых ворот до нормальных размеров при косых грыжах и его полным ушиванием – при прямых.
При обширных и гигантских паховых грыжах и при многократно ре-
цидивирующих грыжах, когда паховый канал полностью разрушен примени-
тельна только аутопластическая реконструкция его стенок или пластика
дополнительными пластическими материалами.
У детей и молодых мужчин при небольших косых грыжах с узким гры-
жевым мешком и шейкой, при незначительном расширении глубокого пахового
кольца до 1,5 см (пропускает кончик пальца), когда структура канала сохранена, паховый промежуток имеет овально-щелевую форму, а поперечная фасция
прочна возможно выполнение пластики, укрепляющей переднюю стенку пахового канала (над семенным канатиком) с сужением глубокого пахового кольца.
При начальных формах грыж, чаще у женщин, и в детской практике воз-
можна пластика без вскрытия передней стенки пахового канала.
36
Все способы паховой герниопластики можно разделить на 4 вида:
1) способы, укрепляющие заднюю стенку пахового канала, со вскрытием
апоневроза наружной косой мышцы живота (по Бассини, Постемпскому, МакВею-Венгловскому, Кукуджанову, Шолдайсу);
2) способы пластики без натяжения «free tension» (по Лихтенштейну сеткой с использованием «Рlug and Patch»-техники);
3) способы, укрепляющие переднюю стенку пахового канала, со вскрытием апоневроза наружной косой мышцы живота (по Мартынову-ЖираруСпасокукоцкому со швом Кимбаровского);
4) способы без вскрытия апоневроза наружной косой мышцы живота
(Черни, Ру-Оппеля).
Способы паховой герниопластики
I. Способы, укрепляющие заднюю стенку пахового канала,
со вскрытием апоневроза наружной косой мышцы живота:
Способ Бассини (рис. 6). После перевязки и погружения шейки грыжевого мешка выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Под ним пришивают нижний край внутренней косой и поперечной мышц с поперечной фасцией к паховой связке. При этом ликвидируют паховый промежуток, а для семенного канатика образуют новое ложе. С медиальной стороны к паховой связке и
надкостнице лонной кости (связке Купера) подшивают 1-2 швами край влагалища прямой мышцы. Если возникает натяжение по линии швов, то на влагалище прямой мышцы делают послабляющие разрезы. Семенной канатик укладывают на мышечном ложе, листки апоневроза наружной косой мышцы сшивают отдельными швами, оставляя отверстие для выхода семенного канатика.
Способ Постемпского. Апоневроз наружной косой мышцы рассекают
ближе к паховой связке. Выделяют семенной канатик. Затем рассекают место
прикрепления внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке в латеральную сторону от глубокого пахового отверстия с тем, чтобы переместить
канатик в верхне-латеральный угол этого разреза. После этого мышцы зашивают. Сверху захватывают в шов 4 слоя: верхний лоскут апоневроза наружной
косой мышцы вместе с краем внутренней косой и поперечной мышц и поперечную фасцию. В первые 2 медиальных шва захватывают край прямой мышцы
и пришивают под канатиком к паховой связке вместе с нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. Над канатиком зашивают кожу.
Способ Мак-Вея. В основе способа лежит сужение глубокого пахового
кольца и реконструкция задней стенки пахового канала. Глубокое паховое
кольцо формируют путем ушивания поперечной фасции. Перед восстановлением задней стенки пахового канала на влагалище прямой мышцы живота делают
большой послабляющий разрез длиной 4-5 см. Затем поперечную фасцию вместе с соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц (паховым серпом) пришивают к куперовой связке. Семенной канатик укладывают и
дупликатурой сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
37
А
Б
В
Г
Д
Рис. 6. Укрепление задней стенки пахового канала по Бассини:
А – схема способа на сагиттальном разрезе;
Б, В, Г, Д – этапы герниопластики
38
Способ Венгловского. Глубокий листок влагалища прямой мышцы отсепаровывают до белой линии, надрезают сухожильное растяжение внутренней
косой и поперечной мышц на передней поверхности прямой мышцы параллельно белой линии. Нижний край косой и поперечной мышц пришивают к паховой связке. Медиальный край мышц подшивают к передней поверхности
прямой мышцы. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над канатиком.
Способ Кукуджанова (рис. 7). Упрощённый вариант: укрепляют заднюю
стенку пахового канала позади семенного канатика путем сшивания рассеченной поперечной фасции и ликвидации пахового промежутка за счет фиксации
влагалища прямой мышцы к куперовой связке и подшивания соединенного сухожилия, верхнего и нижнего краев поперечной фасции к паховой связке. При
натяжении в медиальной части влагалища прямой мышцы делают послабляющий разрез 2-2,5 см. Последний шов накладывают у медиального края глубокого пахового кольца. Создают дупликатуру апоневроза наружной косой мышцы.
Способ Шолдайса (многослойная паховая пластика). Иссекают волокна
m. cremaster. Поперечную фасцию рассекают от глубокого пахового кольца до
лонного бугорка параллельно паховой связке на 1-2 см медиальнее ее. Восстанавливают заднюю стенку пахового канала. Первый непрерывный шов атравматичной иглой начинают медиально от лонного бугорка, подшивая латеральный край поперечной фасции к нижней поверхности медиального позади влагалища прямой мышцы. Этот шов завязывают у внутреннего кольца. Шов продолжают книзу в обратном направлении, соединяя обе части поперечной фасции до лонного бугорка, связывая его с оставленной нитью. Второй непрерывный шов начинают от внутреннего кольца, соединяя внутреннюю косую мышцу и соединенное сухожилие с задней поверхностью апоневроза наружной косой мышцы под паховой связкой. Шов продолжают до лонного бугорка, а затем
опять возвращаются, отступя от предыдущего ряда, сшивая внутреннюю косую
мышцу и соединенное сухожилие с задней поверхностью апоневроза наружной
косой мышцы. Над семенным канатиком сшивают края апоневроза наружной
косой мышцы живота, поверхностную фасцию, подкожную клетчатку и кожу.
Рис. 7. Способ Кукуджанова – упрощенный вариант (А, Б):
I — влагалище прямой мышцы; 2 — связка Купера; 3 — апоневроз поперечной
мышцы; 4 — подвздошно-лобковый тяж; 5 — пупарт; 6 — внутренняя косая мышца;
7 — подсерозная оболочка; 8 - послабляющий разрез на влагалище прямой мышцы
7
2
8
5
А
Б
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
39
II.Способы c использованием дополнительных материалов:
Способ Лихтенштейна (рис. 8). Грыжевой мешок прошивают, инвагинируют или иссекают. Апоневроз наружной косой мышцы высоко отсепаровывают от внутренней косой. По размерам задней стенки пахового канала выкраивают синтетическую сетку, которую разрезают в латеральной части, выкраивая отверстие для семенного канатика. Под канатиком сетку пришивают
синтетической нитью к лонному бугорку, паховой связке, влагалищу прямой
мышцы, внутренней косой мышце и к ее сухожильной части. Разрезанные края
сетки сшивают с созданием нового пахового кольца (I способ).
При II способе в расширенное глубокое паховое кольцо вставляют «пробку» из сетки, которую подшивают к краям дефекта («Рlug and Patch»-техника).
Апоневроз наружной косой мышцы сшивают в виде дупликатуры.
А
Рис. 8. Способ Лихтенштейна:
А – первый способ (заплата), Б – второй способ (пробка)
Б
40
III. Способы, укрепляющие переднюю стенку пахового канала,
со вскрытием апоневроза наружной косой мышцы живота:
Способ Мартынова (рис. 9 А). Применяют при легких формах косых паховых грыж и при невысоком паховом промежутке. Создают дупликатуру из
лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота. Вначале впереди семенного канатика к паховой связке подшивают верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота четырьмя швами. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота накладывают поверх верхнего с последующей его
фиксацией, при этом стараются избежать резкого сужения наружного отверстия
пахового канала.
Способ Жирара (рис.9 Б). Предусматривает подшивание нижнего края
внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке впереди семенного канатика. Затем поверх этого слоя подшивают верхний лоскут апоневроза
наружной косой мышцы живота к паховой связке, а нижний лоскут апоневроза
фиксируется отдельными узловыми швами к верхнему.
Способ Спасокукоцкого (рис. 9 В). Заключается в том, что в первый ряд
швов захватывают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота
и края внутренней косой и поперечной мышц живота с последующим подшиванием их к паховой связке впереди семенного канатика. Затем создают
дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота.
Способ Кимбаровского (рис 9 Г). Основан на соприкосновении однородных тканей (апоневроза наружной косой мышцы живота с паховой связкой).
С этой целью используют оригинальный шов, после затягивания нитей которого происходит подворачивание верхнего медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота под нижний край внутренней косой и поперечной мышц. При этом нить проводят через верхний лоскут апоневроза наружной
косой мышцы живота и края внутренней косой и поперечной мышц. Затем меняют направление иглы и выкол ее осуществляют только через свободный край
верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота. Второй раз меняют направление иглы и нить проводят через паховую связку. Нижний лоскут
апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают узловыми швами поверх мышечно-апоневротического пласта, фиксированного к паховой связке,
создавая дупликатуру апоневроза.
У женщин в большинстве случаев возможно надежно укрепить паховый
канал пластикой его передней стенки по Мартынову или ЖираруСпасокукоцкому-Кимбаровскому, что обусловлено отсутствием семенного
канатика, большей крепостью апоневроза наружной косой мышцы живота и
меньшей выраженностью пахового промежутка.
При этом наружное отверстие пахового канала закрывают наглухо, в отличие от пластики у мужчин.
У мужчин наружное паховое кольцо необходимо сузить, не сдавливая семенного канатика, чтобы оно свободно пропускало кончик мизинца.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025