Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 820 - файл
.pdf
УДК 617
ББК 54.54
Н51
Ненатяжная герниопластика.
Под общей редакцией Егиева В.Н. М.:МедпрактикаМ, 2002, 148 с.
Данная книга представляет краткое руководство по технологии "ненатяжной" пластики грыжевых ворот. Описана техника пластики пахового канала, грыж белой линии живота, грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Предназначена для хирургов.
Список авторов:
Воскресенский П.К., Емельянов СИ., Ионова Е.А.,
Лядов К.В., Рудакова М.Н., Рутенбург Г.М.,
ЧижовД.В., Щетинин В.В., Федоров А.В.
ISBN 5901654153
ISBN 5901654153
785901 654156
© Оформление: Издательство МЕДПРАКТИКАМ, 2002
© Егиев В.Н., 2002
© Рисунки: Воскресенский П.К., 2002
Предисловие
"Сделай меня умеренным во всех моих суждениях и действиях,
но только не в знаниях, ибо в последнем я хочу остаться ненасытным,
и пускай далекой от меня останется мысль о том, что я все знаю и умею "
Молитва врача 12 века
3
Предисловие
Эта книга родилась из желания заполнить существующий пробел в изданиях, посвященных лечению грыж брюшной стенки. С одной стороны, мы восхищаемся монографией Nyhus et all., которая действительно является основопо-
лагающим руководством по грыжам. С большим удовольствием прочитали мо-
нографию С.И.Емельянова и др., которая дает полное понимание эндоскопических методов лечения паховых грыж. С другой стороны, ни в одном издании
не уделено достаточного внимания все более развивающейся технологии "ненатяжной пластики" грыжевых ворот. Этот вид пластики, применение которого
начато около 100 лет тому назад, и который испытывает все более бурное развитие в последние 1015 лет (достаточно упомянуть, что ненатяжная пластика
занимает первое место в лечении грыж в Америке и одно из первых в Европе)
является именно технологией лечения, а не одним из множества способов.
"Ненатяжная" пластика обоснована тем, что сшивая рубцово измененные ткани (а именно такими тканями представлены грыжевые ворота), часто разнородные (как при паховых грыжах), да еще стягивая их для плотного соприкосновения, трудно гарантировать образование плотного, надежного рубца. В этом
и кроется причина рецидивов. При ненатяжной пластике ничто ни с чем не
сшивается. Грыжевые ворота остаются в их исходном состоянии. Это обеспечивает более легкий послеоперационный период. Закрывающий грыжевые
ворота алломатериал вызывает быстрое образование зрелой соединительной
ткани, по прочности равной или превосходящей прочность апоневроза. Имен-
но те варианты пластик, при которых собственные ткани не сшиваются и нало-
женные швы не испытывают натяжения, относятся к разряду "ненатяжных".
В этой книге мы постарались осветить основные аспекты ненатяжных пластик.
В некоторых случаях говорится и о вариантах с ушиванием ворот (как при ди
афрагмальных грыжах), которые, хоть и не относятся в чистом виде к собственно "ненатяжным" пластикам, имеют схожую идеологию.
Эта книга является итогом первого опыта нового направления в герниоло
гии и ни в коем случае не претендует на окончательность суждений и выводов.
4
Мы будем считать нашу задачу выполненной, если то новое и полезное, что
найдут на этих страницах наши читатели послужит на благо лечения такой
непростой и многоплановой патологии, которой является грыжеобразование.
С благодарностью примем любые замечания, которые помогут исправить и
дополнить эту книгу.
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Авторы
«Последняя глава в истории об анатомии
и оперативном лечении грыж
еще не написана»
Nyhus, 1986 год
Глава 1. История и современное состояние проблемы
5
Глава 1. История и современное состояние
проблемы
Все применяемые ранее и сейчас виды пластик грыжевого канала по досту-
пу и способу выполнения можно объединить в несколько основных групп.
"Передние натяжные" способы пластики
Современная история лечения паховых грыж начинается с 1884 года, когда
Бассини впервые описал свою методику операции при паховых грыжах и заложил основы современного понимания роли задней стенки пахового канала в
грыжеобразовании. В 1886 году Бассини выступил перед Итальянской ассоциацией хирургов в Генуе с изложением результатов 42 грыжесечений (цит. по
Nyhus). Основные положения, заложенные Бассини в операцию грыжесечения
состоят из:
Стадия выделения (герниотомии)
- полное рассечение апоневроза наружной косой мышцы,
полное рассечение поперечной фасции,
выделение и изоляция семенного канатика,
перевязка влагалищного брюшинного отростка в паховой ямке,
использование преперитонеального пространства,
использование разреза с другой стороны, если это необходимо;
Стадия реконструкции (герниопластики)
создание новой стенки (заднего отверстия) пахового канала
медиолатерально, включая поперечную фасцию (тройной шов),
передненаружное перемещение канатика,
восстановление косого направления пахового канала швами
апоневроза наружной косой мышцы сверху вниз,
использование влагалища прямой мышцы живота,
использование глубокого узлового шва шелком,
интраоперационный контроль пластики,
низкий уровень септических осложнений,
применение дренажа только по показаниям;
Послеоперационное ведение
ранняя активизация больных после операции,
короткая госпитализация,
отказ от использования бандажа.
Эти положения нашли обоснование в изучении ближайших и отдаленных
результатов в течение 4,5 лет на большой серии больных (осмотрено более
90% из 262 пациентов) (цит. по Nyhus).
После публикации Бассини пластика задней стенки пахового канала заняла
ведущее место и многие авторы опубликовали собственные модификации этой
6
пластики. Считалось, что Бассини свою пластику (рис. 1.1) перенял у Марси во
время поездки в Англию в 1881 году.
Методика Марси заключалась в ушивании отверстия в поперечной фасции
после выделения и пересечения грыжевого мешка. Считалось, что у молодых
больных с малоизмененной задней стенкой эта операция даетхорошие резуль-
таты, так как сохраняет неповрежденной заднюю стенку пахового канала.
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Рис. 1.1. Пластика по Бассини.
А. Грыжевой мешок резецирован и на медиальную стенку семенного канатика наложен непрерывный шов, соединяющий его оболочки. Б. Для разгрузки швов продольно
рассекается глубокий листок влагалища прямой мышцы. В. I IIузловые швы меж-
ду влагалищем прямой мышцы и паховой связкой (первый шов захватывает надкостницу лонного бугорка). III шов, захватывающий влагалище прямой мышцы, соединенную апоневротическую часть внутренней косой и поперечной мышц, поперечную фасцию и паховую связку. IV—VI швы, соединяющие внутреннюю косую мышцу, поперечную фасцию и паховую связку; накладываются вплоть до нижних над-
чревных сосудов. VII для формирования внутреннего пахового кольца накладыва-
ется шов латеральнее семенного канатика (диаметр кольца не должен превышать
1 см). VIII культя грыжевого мешка. Г. Апоневроз наружной косой мышцы сшива-
ется над семенным канатиком край в край
Глава 1. История и современное состояние проблемы
Эти методики явились родоначальниками современных методов пластики
задней стенки пахового канала, показав важность поперечной фасции в механизме грыжеобразования. Из множества других способов, пропагандирующих
пластику задней стенки, лишь несколько внесли заметный вклад в развитие
учения о грыжах. Уже в начале 20 века определены и недостатки этих методов.
Tule так сформулировал недостатки способа Бассини (цит. по А.П. Кры
мову):
1. Сложность анатомического препарирования;
2. Непременным условием успешности операции является заживление глу-
боких слоев первичным натяжением;
3. Вероятность травмирования семенного канатика;
4. Брюшина в области задней стенки пахового канала остается нефиксиро-
ванной;
5. Культя грыжевого мешка прилегает к середине шва задней стенки, куда
направлена сила брюшного давления;
6. Подшивание трех мышечных слоев к паховой связке при больших грыжах
трудновыполнимо;
7. Захватывание в шов прямой мышцы не рационально, ибо при ее сокраще-
нии создается дополнительное натяжение шва;
8. Функция яичка в новых условиях может пострадать;
9. Получается лишь некоторое подобие нормального пахового канала с су-
щественными отличиям;
10. Наложение многочисленных частых швов в 2 этажа при сильном натяже-
нии условия, неблагоприятные для питания сшиваемых тканей.
Сам Бассини понимал важность отсутствия натяжения тканей при пластике
пахового канала, поэтому он предлагал выполнение "послабляющего" разреза
влагалища прямой мышцы живота.
Другой интересный вопрос обсуждается уже давно что делать с грыжевым
мешком? При его иссечении и перевязке образуется воронка, причем считали
(Tule), что если воронка располагается в области пластического шва это может
способствовать рецидиву. Поэтому разрабатывались методики, в которых воронка
перемещалась за мышцы. Появилось предложение не иссекать грыжевой мешок,
а выделять его до шейки и инвагинировать в брюшную полость. Считается, что
мешок создает "пробку", мешающую повторному выхождению грыжи в данном
месте.
А.П. Крымов и Заржецкий в эксперименте на собаках показали, что в месте
сшивания мышц и связки образуется рубцовая ткань, при этом пришитая часть
мышц атрофируется. По словам Крымова, при больших, треугольных паховых
промежутках "притянуть и удержать мышечный слой в связи с паховой связкой
представляется делом иногда прямо недостижимым". Именно здесь и кроется,
по его мнению, причина рецидивов.
7
8
Основные принципы оперативного лечения паховых грыж сформулированы
Н.И. Кукуджановым в монографии "Паховые грыжи":
1. Полное вскрытие пахового канала;
2. Высокое удаление грыжевого мешка;
3. Восстановление глубокого отверстия пахового канала до нормальных
размеров при его расширении или разрушении;
4. Восстановление поперечной фасции в пределах ее укрепленных отделов
при разрушении задней стенки;
5. Низведение при высоких паховых промежутках боковых мышц живота за
их сухожильную часть и влагалища прямой мышцы живота с применением
послабляющего разреза на нем для избежания натяжения в швах;
6. Воссоздание и восстановление функционирующего свода пахового кана-
ла без пришивания косых мышц живота;
7. Сохранение и восстановление косого направления пахового канала с су-
жением мышцами внутреннего его отверстия;
8. Использование связки Купера, особенно в медиальном отделе пахового
промежутка;
9. Сшивание фасций и апоневрозов во всех ответственных местах;
10. Использование тканей при восстановлении пахового канала строго по
слоям;
11. Аллопластика или аутопластика передней или задней стенки пахового
канала при повторных операциях при явной несостоятельности тканей и руб
цовом перерождении мышц.
Надо сказать, что эти принципы, которые соответствовали мировым воззрениям в герниологии, не всегда и не в полном объеме использовались отечественными хирургами и в большинстве статистик они указывали как основной
метод лечения паховых грыж различные пластики передней стенки. К сожалению, эта ситуация не претерпела радикальных изменений до сих пор.
Как мы говорили, уже сам Бассини понимал важность сшивания тканей "без
натяжения" и предлагал делать послабляющие разрезы на влагалище прямой
мышцы живота. Этот прием получил дальнейшее развитие в способе, разрабо-
танном американским хирургом МакВеем (некоторые авторы называют этот
способ "способом ГуанараМакВея").
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Пластина пахового канала по МакВею
При больших косых паховых грыжах грыжевой мешок иссекается. Иссека-
ются также гипертрофированные волокна кремастера. Задняя стенка при больших паховых грыжах истончена. Автор рекомендует иссекать разволокненную
поперечную фасцию. После иссечения фасции возникает дефект задней стенки. Верхним краем этого дефекта является поперечная мышца живота с ее
апоневрозом и фасцией, нижней связка Купера медиально и фасциальный
Глава 1. История и современное состояние проблемы
футляр бедренных сосудовлатерально (рис. 1. 2). Если использовать пластику
пахового канала по Бассини, то при попытке фиксации объединенного апоневроза к Пупартовой связке возникает натяжение. МакВей предложил выполнение послабляющего разреза апоневротического влагалища прямой мышцы
живота. Влагалище прямой мышцы живота подшивается к Куперовой связке.
Послабляющий разрез обязателен при всех больших косых паховых грыжах и
9
Рис. 1.2. Пластика по Мак Вею (для наглядности не изображен фасциальный
футляр бедренных сосудов).
А. Грыжевой мешок выделен из элементов семенного канатика и резецирован. Поперечная фасция рассечена от внутреннего пахового кольца до лонного бугорка. Купе
рова связка освобождается о окружающей ткани. Б. Препарируется соединенная
сухожильная арка внутренней косой и поперечной мышц. Семенной канатик отво-
дится книзу. 1 прошитая и перевязанная культя грыжевого мешка. 2 семенной
канатик. 3 рассеченный апоневроз наружной косой мышцы. 4 бедренные сосуды.
5 предбрюшинная клетчатка, видимая после продольного рассечения поперечной
фасции. 6 паховая связка (Пупартова). 7 лакунарная связка (Джимбернатова).
8 верхняя лобковая связка (Купера). 9 рассеченная поперечная фасция. 10 по-
слабляющий разрез влагалища прямой мышцы. 11 апоневротический край внутрен-
ней косой и поперечной мышц (соединенный паховый серповидный апоневроз). 12
нижние надчревные сосуды
10
прямых паховых грыжах с большим разрушением задней стенки пахового канала. Пластику задней стенки начинают от лонного бугорка и продолжают по
Куперовой связке нерассасывающимся шовным материалом 00 (рис. 1. 3). Швы
(от 8 до 10) накладывают на расстоянии 3 мм друг от друга. Сшивание внутренней косой и поперечной мышц с Куперовой связкой заканчивается в несколь
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Рис. 1.3. Пластика по Мак Вею (продолжение).
А. Соединенный апоневроз поперечной и внутренней косой мышц подшивается к Ку-
перовой связке узловыми швами нерассасывающейся нитью после предварительного
рассечения влагалища прямой мышцы. Швы накладываются последовательно в ла-
теральном направлении вплоть до бедренной вены. Б. Бедренный канал восстанав-
ливается наложением швов между соединенной сухожильной аркой и бедренной
фасцией с захватом подвздошнолонного тракта. Швы латеральнее семенного канатика не накладываются. Внутреннее паховое кольцо пропускает только кончик
зажима рядом с семенным канатиком. В. Апоневроз наружной косой мышцы сшивается поверх семенного канатика. IIIIIIIVV швы, наложенные последовательно
на соединенное сухожильное растяжение внутренней косой, поперечной мышц и связку Купера. VIVIIVIII швы, соединяющие апоневротический край поперечной и
внутренней косой мышц, поперечную фасцию и бедренную фасцию с захватом паховой связки
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025