Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 820 - файл
.pdf
Глава 5. Послеоперационные грыжи
грыже, а ассистент рядом с ним. Если операция производится только по поводу
грыжи достаточно одного ассистента.
У больных с одной операцией в анамнезе, при небольших размерах грыже-
вых ворот можно попытаться произвести наложение пневмоперитонеума иглой Вереша. Необходимо помнить, что если с первой попытки это не удалось,
то лучше перейти на открытую лапароскопию, это гораздо безопаснее
(рис. 5.11). Открытая лапароскопия безусловно показана в тех случаях, когда
у пациента были неоднократные вмешательства на органах брюшной полости.
Кроме открытой лапароскопии сейчас используется видеотроакар Visiport
(USSC), который позволяет проходить слои брюшной стенки под визуальным
контролем, что исключает повреждение подлежащих структур.
Вколы троакаров не имеют стандартных положений и производятся там, где
это наиболее безопасно и удобно. При наличии грыжи в правой подвздошной
области или после нижнесрединной лапаротомии первый троакар устанав-
ливается в левом мезогастрии. При грыже после верхнесрединной лапарото-
мии или после лапаротомии в правом подреберье в левой подвздошной области. При грыжах срединной локализации в общемто неважно справа или
слева устанавливать троакары. Это больше зависит от привычек хирурга, и, как
правило, их располагают в мезогастрии (при грыже после нижнесрединной
лапаротомии) или подреберье (при грыже после среднесрединной лапаротомии), как можно латеральнее от послеоперационного рубца (рис 5.9).
Расстановка операционной бригады также зависит от зоны операции
(рис. 5.10).
Следует отметить, что при лапароскопических операциях по поводу послеоперационных вентральных грыж лучше использовать лапароскоп с 30 градусной оптикой, так как только косая оптика дает возможность полного обзора
брюшной полости и грыжевых ворот.
После ревизии брюшной полости и оценки спаечного процесса устанавливаются рабочие троакары. Иногда это не удается сразу сделать в нужной точке
изза выраженности спаечного процесса. В этом случае, устанавливается 5 мм
троакар в наиболее свободной от спаек точке, через него ножницами или крюч
ковидным электродом производится разделением спаек (иногда для этого не-
обходим еще один инструмент) и уже затем устанавливают троакары для гер
ниопластики. Обычно для операции необходимо, кроме 10 мм еще 5ти и 12 мм
троакары. Схемы расположения троакаров при грыжах после стандартных ла-
паротомии представлены на рис. 5.9.
Основными этапами операции являются разделение спаек, идентифика-
ция дефекта апоневроза и непосредственно герниопластика. На каждом этапе
есть свои подводные камни. Разделение спаек необходимо производить с ис-
пользованием электрокоагуляции (рис 5.12), что может привести к любым элек-
трохирургическим осложнениям от ожога кожи пациента до повреждения по
121
122
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Рис. 5.9. Расположение троакаров при локализации грыжи:
А. в правой подвздошной области; Б. в правом подреберье; В. в эпигастрии;
Г. над лоном
Глава 5. Послеоперационные грыжи
123
Рис. 5.10. Расстановка операционной бригады у операционного стола при различной локализации послеоперационной грыжи:
X - хирург; А - ассистент
124 НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Рис. 5.11. А. выполнена минилапаротомия. Производится пальцевая ревизия
брюшной полости непосредственно около разреза; Б. Установлен троакар с
винтовым фиксатором, производится герметизация раны наложением швов на
апоневроз и кожу
Глава 5. Послеоперационные грыжи
Рис. 5.12. Для разделения спаек мягкими
зажимами орган оттягивается от брюшной стенки. При этом натягиваются спай-
ки, которые рассекаются ножницами
125
Рис. 5.13. После разделения всех сращении отчетливо становятся видны грыжевые ворота и грыжевой мешок
лых органов и сосудов. Поэтому, если мобилизация очень сложна, к грыжевому
мешку фиксирована на большом протяжении кишка, лучше не упорствовать и
перейти на лапаротомию. Более безопасным является использование ультра-
звуковых ножниц, принцип работы которых основан на ультразвуковых, а не на
электрических колебаниях. Идентификация грыжи больших проблем обычно
не представляет, так как при создании пневмоперитонеума грыжевой мешок
гораздо больше выпячивается и хорошо виден как снаружи, так и со стороны
брюшной полости (рис 5.13). Так же обычно хорошо видна и сохраненная
брюшная стенка. Так что определить размеры грыжевых ворот не представляет
больших проблем.
126
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Следующим этапом является определение размеров сетки. Ее необходимо
выкраивать с запасом по каждой из сторон не менее 23х см. Обычно размеры
грыжевых ворот мы определяем при наружном, вне брюшной полости измерении грыжевых ворот во время операции (рис 5.14). Можно так же измерить ее
изнутри с помощью специальной линейки.
После определения размеров сетка помещается в брюшную полость. Если
размеры грыжевых ворот точно определены до операции, размеры сетки дос-
таточно велики (то есть используется сетка размерами 35x22 см), сетку можно
помещать в брюшную полость еще до установки первого троакара (при "откры-
той" лапароскопии).
Для фиксации сетки используют несколько типов специальных аппаратов
герниостеплеров. Для небольших грыж, расположенных на боковых стенках
живота можно использовать герниостеплер с неизгибающимся дистальным
концом, например MULTIFIRE ENDO HERNIA O(USSC). Для грыж, расположенных ближе к средней линии работа этим аппаратом практически невозможна.
Для фиксации сетки в этом случае необходимо использовать аппарат со сгибаемой дистальной частью ENDO UNIVERSAL 65 Disposable Stapler (USSC). У этого
аппарата, кроме того, что рабочая часть вращается на 360 градусов, рабочая
часть с кассетой имеет независимое вращение на 360 градусов и может сги
Рис. 5.14. Измерение дефекта мышц и апоневроза производится путем пальпа-
ции рукой под контролем эндоскопа, или с помощью специальной линейки
Глава 5. Послеоперационные грыжи
баться до 20,45 или 65 градусов с фиксацией в каждом положении, что позволяет закрепить сетку в самых труднодоступных местах. Эти аппараты комплектуются одноразовыми кассетами с титановыми скобками. Существует два раз-
мера скобок 4,0 мм для фиксации к надкостничным структурам и 4,8 мм для
фиксации к апоневротическим структурам. Недостатком этих степлеров явля-
ется их диаметр 12 мм, что требует установки соответствующего троакара. Это
не только ухудшает косметический эффект операции, но и требует обязатель-
ного ушивания апоневроза в месте вкола троакара. В последнее время появилось новое поколение герниостеплеров диаметром 5 мм (Protack). Удобная
скобка и большое (30) количество скобок в магазине аппарата делают его более
удобным при лапарсокопических операциях.
При фиксации сетки необходимо следить, чтобы расстояние между скобками не было больше 2 см, от края грыжевых ворот было не меньше, чем 1,52 см
(рис 5.15). Сетка должна располагаться без натяжения! При небольших грыжах до 58 см в диаметре это может быть единственным способом фиксации,
однако при дефектах большего размера необходимо дополнительно подшить
сетку. Наиболее простым является использование иглы для ушивания троакар
ной раны. Мы пользуемся иглой ENDO CLOSE (USSC). Обычно достаточно 4х
127
Рис. 5.15. После помещения сетки в брюшную полость она фиксируется к апоневрозу с помощью герниостеплера. При этом скобки накладываются на рссто
янии на менее 23 см от края дефекта, расстояние между скобкамине более 2 см
128
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
швов наложенных по каждой из сторон сетки. Для прошивания в проекции
предполагаемого узла производится разрез кожи до 3 мм длиной. Иглу заря-
жают полипропиленовой нитью диаметром 2/0 и прокалывают все слои брюш-
ной стенки и сетку. Конец нити удерживают на поверхности. В брюшной поло-
сти с помощью второго рабочего инструмента освобождают нить из иглы, иглу
выводят из брюшной полости и вновь вкалывают в это же кожное отверстие с
таким расчетом, чтобы прокол сетки был на 57 мм отступя от первого
(рис. 5.16). Нить захватывается иглой и выводится из брюшной полости. Завя-
зывается узел, который погружается под кожу на апоневроз.
При использовании "заплаты" из ПТФЭ удобнее на нее наложить швы до
погружения в брюшную полость. "Заплата" прошивается в 4х точках, нити
завязываются на ней и оставляются концы длиной 1015 см. После размеще
Рис. 5.16. Фиксация сетки с помо-
щью иглы "EndoClose"
Для фиксации сетки выполнен про-
кол кожи длиной 23 мм. С помощью
специальной иглы полипропиленовая
нить введена в брюшную полость,
проведена через сетку. После этого
через тот же прокол кожи, но дру-
гой прокол апоневроза, игла снова
вводится в брюшную полость, про-
водится через сетку. С помощью
инструмента в нее заряжается ко-
нец нити. Обратным движением
иглы конец нити выводится на кожу.
После завязывания узла он оказыва-
ется на апоневрозе
Глава 5, Послеоперационные грыжи
ния в брюшной полости имплантата производятся проколы кожи в заранее
маркированных точках и с помощью иглы для ушивания троакарной раны нити
выводятся на брюшную стенку. Завязывают узлы только после того, как все
нити будут выведены на поверхность. После фиксации нитью "заплату" фикси-
руют скобками. Мы считаем обязательным перитонизировать сетку, изолировать ее от брюшной полости. При грыжах после верхнесрединной лапарото
мии для перитонизации мы используем круглую связку печени, которую в начале операции отслаиваем вместе с брюшиной, а после завершения пластики
укрываем ею сетку. Если это невозможно, лучше использовать заплату из ПТФЭ.
При этом сетка располагается в брюшной полости (рис 5.17).
На этом операция закончена. Необходимости в дренировании брюшной
полости нет. Необходимо ушить апоневроз троакарных отверстий диаметром
более 5 мм для профилактики грыжеобразования.
Послеоперационный период отличается безболевым течением, больные могут
вставать сразу же после выхода из наркоза. Единственным ограничением, которого мы всетаки придерживаемся это рекомендации ношения бандажа в
течение 23 недель после операции.
Мы разработали сочетание лапароскопической и открытой технологии для
лечения группы больных, у которых послеоперационная грыжа сопровождается клиникой спаечной болезни. Приведем клинический пример.
Больной К., 36 лет, впервые оперирован в 1996 году по поводу бескаменной
формы острого флегмонозного холецистита (доступверхнесрединная лапа
129
130
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
ротомия). Послеоперационный период осложнился нагноением операционной
раны, лигатурными свищами. В дальнейшем сформировалась вентральная грыжа, по поводу чего он был оперирован дважды в 1997 и 1998 годах, в обоих
случаях производилась пластика местными тканями. В последнее время отмечал чувство переполнения желудка, тошноты, 12 раза в неделю рвоту съеденной пищей, приносящую облегчение. При обследовании в клинике больной
нормального телосложения, повышенного питания. Имеется рубец после то-
тальной лапаротомии без видимых признаков грыж. При рентгеноскопии и
гастроскопии имеются явления хронического гастрита, при контроле пассажа
бария по тонкой кишке патологии не выявлено. При колоноскопии патологии
не выявлено. При ультразвуковом исследовании явления хронического гепа-
тита. Не смотря на то, что причины данной клиники выявлено не было, больно-
го продолжали беспокоить периодически возникающее чувство переполнения
желудка, тошнота, рвота съеденной пищей, приносящая облегчение.
В связи с этим было решено произвести лапароскопию. Первый вкол троакара
был произведен в левой мезогастральной области, при этом применен троакар
"Visiport" фирмы "Auto suture", позволяющий предупредить повреждение внутренних органов. При ревизии выявлен массивный спаечный процесс в брюшной
полости, большой сальник подпаян к операционной ране. При разделении спаек
выявлен абсцесс большого сальника, содержащий лигатуру и 3 мл гноя. Сальник
резецирован. При дальнейшей ревизии выявлено, что имеются 4 грыжи послеоперационного рубца диаметром от 2 до б см. В одном из грыжевых выпячиваний определяются две петли тонкой кишки, спаянные с грыжевым мешком и
образующие две "двустволки". Кроме этого выявлено, что передняя стенка же-
лудка спаяна с левой долей печени и подпаяна к передней брюшной стенке. Все
спайки разделены острым путем лапароскопически, после чего троакары удалены. Затем произведено иссечение старого операционного рубца нижних 2\3 раны
в месте грыжевых ворот. Грыжевые мешки выделены из окружающей клетчатки,
очищен апоневроз прямых мышц живота на расстоянии 3 см вокруг грыжевых
ворот. Произведена ненатяжная пластика путем подшивания политетрафторэти
леновой (ПТФЭ) сетки (фирма "Экофлон") по периметру грыжевых ворот. Сетка
подшивалась двухрядным швом, при этом один ряд непрерывный шов, второй
ряд узловые Побразные швы. Использовалась нить "Surgipro" 0 фирмы "Auto
suture". Наложены швы на подкожную клетчатку, косметический шов на кожу. В
послеоперационном периоде проводилась инфузионная, антибактериальная терапия. В первые дни после операции отмечалась гипертермия до 39 градусов.
Затем состояние больного улучшилось, выписан на 5 сутки после операции. В
дальнейшем больному в связи с накоплением серозной жидкости в подкожной
клетчатке произведены 5 пункций остаточной полости под контролем УЗИ с уда-
лением соответственно 400,200,150,100,60 мл отделяемого. Надо отметить, что
несмотря на наши рекомендации, больной вел активный образ жизни, работал.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025