Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 820 - файл
.pdf
Глава 6. Ультразвуковая картина послеоперационного периода при ненатяжной пластике
141
по поводу вентральных грыж, и в меньшей степени после паховых грыжесечений. Мы расцениваем эти находки как реактивный отек мягких тканей со
скоплением экссудата в ответ на внедрение в толщу брюшной стенки инород-
ного тела. Наши данные подтверждены многочисленными пункциями под УЗ
контролем, в результате которых из выявленных жидкостных образований эвакуировалось серозное либо серозногеморрагическое содержимое.
Поскольку скопление жидкости в послеоперационной ране потенциаль-
ный источник воспалительных осложнений, необходимо контролировать динамику изменения ее количества и структуры с помощью УЗИ. При нарастании
объема жидкости и\или изменении ее структуры (появлении гипоэхогенных
масс, гиперэхогенных включений, формировании капсулы), особенно в сочета-
нии с клиническими признаками воспаления показаны пункции подУЗконтро
лем с эвакуацией содержимого. Как правило, для полного исчезновения экссудата вокруг аллотрансплантата бывает достаточно проведение 1 5 пункций с
интервалом в несколько дней.
Эффективным методом предотвращения скопления экссудата вокруг аллот-
рансплантата является дренирование передней брюшной стенки с установкой
дренажных трубок над сеткой. Дренажные трубки отчетливо визуализируются
при УЗИ как в продольном, так и в поперечном сечении (рис. 3). УЗИ помогает
определять положение трубок в тканях, оценивать адекватность дренирования
по наличию или отсутствию экссудата в ране, динамике нарастания или умень-
шения его объема, а также на основании объективной информации решать
вопрос о сроках удаления дренажей.
В случае осложненного течения раннего послеоперационного периода ме-
тод УЗ диагностики по праву признан ведущим в выявлении таких воспалитель-
ных осложнений передней брюшной стенки как инфильтраты, абсцессы на
разных стадиях формирования, а также эвентрации (Буянов В.М с соавт., 1989,
Дубров Э.Я., 1995). Использование УЗИ информативно и для диагностики более поздних осложнений герниопластики: нарушения фиксации или разрыва
аллотрансплантата, рецидива грыж, развития гипотрофии яичек, лигатурных
свищей, формирование гранулем.
Таким образом, ультразвуковое исследование является методом объективного контроля за изменениями, происходящими в передней брюшной стенке
после грыжесечения и должно широко использоваться в послеоперационном
ведении больных. Знание особенностей ультразвуковой картины зоны аллоп-
ластики существенно поможет врачам ультразвуковой диагностики и практи-
ческим хирургам правильно интерпретировать выявленные изменения и проводить адекватное лечение больных.
142
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Глава 7. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
В настоящее время все шире развивается методика лапароскопического
лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. За разработкой различных
методик создания манжеты (Nissen, Toupe, Belsi) постепенно забывается, что
грыжа это еще и отверстие в диафрагме, причем часто патологическое отверстие. Возникает необходимость восстанавливать щелеобразную форму отверстия в диафрагме для нормального функционирования пищеводножелудоч
ного перехода.
В последние годы стали появляться работы о применении аллопластических
материалов при пластике диафрагмального отверстия, однако эти работы настолько единичны, что представляют лишь предварительные сообщения, по
которым невозможно судить о реальной роли и необходимости применения
аллопластики.
В книге Nyhus описана методика ненатяжной пластики пищеводного отверстия, которая состоит из следующих этапов: (необходимо отметить, что эта
пластика выполняется лапаротомным доступом)
1. Мобилизуются ножки диафрагмы, выделяется грыжевое отверстие
2. Накладываются матрацные швы вокруг отверстия в диафрагме
3. Ножки диафрагмы сшиваются позади пищевода
4. Из сетки размером 8x13 делается протез с вертикальным кроем и отвер-
стием для пищевода, причем протез делается с запасом
5. Протез проводится за пищеводом, пищевод укладывается в отверстие,
сетка прошивается наложенными ранее матрацными швами. После этого избыток протеза отсекается.
Сведений о широком применении данной модификации ненатяжной пластики и о результатах операции мы не нашли. По нашему мнению, основная опасность такой операции возможность получить стриктуру пищевода, связанную
с Рубцовым процессом, вызванным сеткой. В связи с этим мы данную модифи-
кацию операцию не применяем. В России ненатяжная пластика пищеводного
отверстия диафрагмы отработана в эксперименте Федоровым А.В. и соавт.
(2001), однако мы не нашли работ о клиническом применении такой пластики.
Нами при анализе причин рецидива после проведенных ранее фундоплика
ций выявлено, что одной из причин может быть рецидив грыжи пищеводного
отверстия. При этом дно желудка начинает пролабировать в заднее средосте-
ние, "растягивая" наложенную ранее манжету и приводя к ее несостоятельности. Мы не читали об этом механизме ранее, но он представляется нам весьма
вероятным.
Возникает вопрос о том, как ушивать это отверстие. Надо отметить, что грыжа в диафрагме представлена отверстием между правой и левой ножкой диафрагмы, то есть мышечными образованиями. Как мы уже знаем из опыта лечения
Глава 7. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
паховых грыж, сшивание мышечных образований не дает стабильного резуль-
тата. Может происходить атрофия мышечной ткани и повторное образование
отверстия. Если рубец при сшивании мышц образуется, то он как правило непрочный. Таким образом, проблема ушивания отверстия в диафрагме оказывается гораздо более сложной, чем кажется на первый взгляд. При больших отверстиях в диафрагме во время первичных операций мы производим полную
мобилизацию диафрагмальных ножек, пищевода и дна желудка (рис. 7.1). После
этого сшиваем ножки диафрагмы позади пищевода (рис. 7. 2) (иногда это не
143
Рис. 7.1. А схема вколов троакаров при операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; Б этан выделения ножек диафрагмы
Рис. 7.2. (продолжение)
Позади пищевода наложены швы, которыми
сшиты правая и левая
ножки
144
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
возможно и производится ушивание отверстия перед пищеводом). После этого из сетки размером 8x13 см выкраиваем протез в виде подковы. Этот протез
укладываем на ножки диафрагмы над пищеводом и пришиваем аппаратом
Endouniversal. Применение более современного аппарата Protack в данной
ситуации считаем невозможным. Эта пластика не относится к собственно ненатяжным, так как перед наложением сетки происходит ушивание отверстия.
Связано это с тем, что мы не можем сейчас однозначно ответить, достаточна ли
фиксация сетки скобками для предупреждения повторного образования грыжи в раннем послеоперационном периоде. Если в раннем периоде произойдет
отрыв сетки, то при ненатяжном способе пластики неминуем рецидив заболе-
вания. В этой области добиться надежной фиксации сетки сложно. Однако, у
2 больных, у которых диаметр отверстия в диафрагме превышал 8 см и не мог
быть ушит, нам пришлось использовать именно ненатяжной способ пластики.
Ближайшие результаты операции хорошие.
Мы считаем показанным применение аллопластики грыжевого отверстия во
всех случаях, когда операции производится по поводу рецидива заболевания.
Приведем клинический пример.
Рис. 7.3. (продолжение)
После ушивания ножек на диафрагму укладывается полипропиленовая сетка, моде-
лированная в форме подковы. Сетка подшивается скобками к ножкам диафрагмы
Глава 7. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Больная К. госпитализирована в клинику с жалобами на постоянную отрыжку, изжогу, боли в эпигастрии. Из анамнеза 1,5 года назад перенесла операцию
лапароскопической фундопликации по Ниссену с круроррафией. При рентге-
носкопии желудка выявлена аксиальная грыжа пищеводного отверстия диаф-
рагмы, подтвержденная при гастроскопии. Больной произведена лапароско-
пия, при которой выявлено, что имеется рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы за счет атрофии левой ножки диафрагмы. Диаметр отверстия
около 7 см. Дно желудка мигрировало в заднее средостение, при этом про-
изошло "истончение" наложенной ранее манжеты. Произведена полная мобилизация ножек диафрагмы, дна желудка и низведение его в брюшную полость.
Манжета разобщена, полностью мобилизовано дно желудка с пересечением
коротких желудочных сосудов (мобилизация проводилась с применением ультразвуковых ножниц фирмы "Auto Suture"). После этого произведено повторное наложение манжеты на большем протяжении (длина манжеты не менее
5 см). Произведена попытка ушивания ножек диафрагмы позади пищевода, однако шов накладывался с явным натяжением. Наложены еще два Zобразных
шва перед пищеводом, которыми удалось сблизить ножки диафрагмы до их
соприкосновения. После этого из сетки размером 8x13 выкроен протез в форме подковы. Этот протез уложен на правую и левую ножки диафрагмы перед
пищеводом и фиксирован 10 скобками. Операция закончена без дренирова-
ния брюшной полости. В послеоперационном периоде в первые два дня наблюдалась гипертермия, больная выписана через 5 дней после операции. При
осмотре через 2 месяца эффект операции хороший, указанные жалобы отсутствуют.
Таким образом, необходимо сказать, что бурное развитие лапароскопических
операций на кардии и широкое их внедрение при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы неизбежно ставит перед хирургами вопрос о необходимости и
возможности наложения шва на ножки диафрагмы. Нам кажется, что сегодня
можно рекомендовать аллопластику диафрагмальных ножек в случаях:
1. "большого" размера грыжевого дефекта;
2. во всех случаях, когда грыжа сопровождается атрофией одной или обеих
ножек диафрагмы;
3. во всех случаях операций по поводу рецидива грыжи пищеводного отвер-
стия диафрагмы.
145
146
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Заключение
Прочитанная Вами книга представляет анализ первого опыта в новом на-
правлении в герниологииненатяжнои пластике грыжевых ворот. Этот метод
позволяет поновому взглянуть на проблему лечения грыж различной локали-
зации. Как показало проведенное нами исследование и анализ литературы,
ненатяжная пластика может выступать в качестве альтернативы стандартным,
"натяжным" методикам. При этом операции отличаются большей простотой,
более легким послеоперационным периодом.
Однако ненатяжная пластика несет целый ряд специфических проблем, свя-
занных с применением инородного тела достаточно больших размеров, кото-
рое помещается в ткани. Надеемся, что нам удалось осветить все проблемы,
связанные с применением аллотрансплантатов и наметить пути их решения.
Эта книга не претендует на окончательность суждений, а лишь показывает на-
шим коллегам возможность выбора. Мы будем рады, если сумели помочь Вам
оценить возможность "ненатяжной" пластики и решить, как широко и где Вы
сочтете возможным ее применять. Будем рады всем замечаниям.
Авторы
147
Оглавление
Предисловие 3
Глава 1. История и современное состояние проблемы 5
Глава 2. Анатомия грыж передней брюшной стенки 47
Глава 3. Виды пластических материалов 62
Глава 4. Паховые грыжи 73
Глава 5. Послеоперационные грыжи 107
Глава 6. Ультразвуковая картина послеоперационного периода
при ненатяжной пластике 136
Глава 7. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 142
Заключение 146
Подписано в печать 26.01.2002. Формат 60x88/16. Гарнитура Officina.
Отпечатано с готовых диапозитивов в Производственноиздательском комбинате ВИНИТИ.
Тел. 1584702, Email: id@medpractika.ru; URL: www.medpractika.ru
140010, г. Люберцы Московской обл., Октябрьский прт, 403.
Лицензия ИД № 03959 от 07.02.2001.
Печать офсетная. Бумага офсетная № 1. Печ. л. 9,25.
Москва, Волоколамское ш. 4, ул. Полярная 31а, стр.1
Тираж 3000 экз. Заказ 244
Издательство «МЕДПРАКТИКАМ»,
Тел. 5542186
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025