Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 820 - файл
.pdf
Глава 4. Пластика Лихтенштейна и ее модификации
Рис. 4.10. Верхний край первого слоя сетки узловыми швами подшивается к
внутренней косой мышце
81
Рис. 4.11. Схематическое изображение паховой герниопластики двухслойной сет-
кой в поперечном сечении (окончательный вид).
1 семенной канатик; 2 двухслойная сетка; 3 паховая связка; 4 верхняя лобко-
вая связка (Купера); 5 лонная кость; 6 инвагинированныи грыжевой мешок и
париетальная брюшина; 7 поперечная фасция; 8 поперечная мышца; 9 внут-
ренняя косая мышца; 10 апоневроз наружной косой мышцы
82
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
ховой связки. В отдельных случаях мы считаем возможным использование и
двух стандартных сеток.
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Этап ушивания раны
После завершения этапа реконструкции операционная рана ушивается.
Первоначально накладывается непрерывный или узловой (рис. 4.12) шов
полипропиленом на апоневроз наружной косой мышцы живота. Наружное отверстие пахового канала должно свободно пропускать семенной канатик. Не-
обходимости в точной калибровке наружного отверстия пахового канала нет.
Подкожную клетчатку мы не сшиваем, но считаем необходимым отдельными
узловыми швами сшить собственную фасцию подкожной клетчатки. Затем на-
кладывается непрерывный косметический шов на кожу (рис. 4.13). Для шва
подкожной клетчатки и кожи мы используем синтетические рассасывающиеся
нити (полисорб, дексон, ПГА).
Рис. 4.12. Пластика по Лихтенштейну (продолжение).
Апоневроз наружной косой мышцы сшивается край в край узловыми или непрерыв-
ным швом над семенным канатиком. Затем накладываются тонкие узловые швы на
поверхностную фасцию. 1 имплантированная сетка; 2 апоневроз наружной косой мышцы; 3 поверхностная фасция; 4 семенной канатик
Глава 4. Пластика Лихтенштейна и ее модификации
Рис. 4.13. Пластика по Лихтенштейну (продолжение).
Рана ушивается внутрикожно косметическим швом рассасывающейся нитью. Вид-
ны швы, наложенные на поверхностную фасцию и подкожную клетчатку
83
Пластика Лихтенштейна из минидоступа
(способ Дарци)
Производится разрез длиной 2 см на уровне внутреннего пахового кольца
(рис. 4.14). Рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота (на протяжении 23 см) (рис. 4.15). Под апоневроз вводится палец, апоневроз тупо
отслаивается от семенного канатика и внутренней косой мышцы (рис. 4.16).
После этого под апоневроз вводится специальный двухбраншевый ретрактор,
апоневроз поднимается вверх, таким образом под ним создается пространство
для работы. Под апоневроз вводится специальный эндоскоп 5 мм (рис. 4.17) и
специальные укороченные инструменты, которыми производится дальнейшая
мобилизация (мы использовали инструменты фирмы ППП) (рис. 4.18). Первоначально семенной канатик выделяется из окружающих тканей, берется на держалку и выводится в рану (рис. 4.19). Из элементов семенного канатика выделяется грыжевой мешок до шейки. В области шейки накладывается кисетный
шов, грыжевой мешок погружается в брюшную полость (рис. 4.20), кисетный
шов завязывается. Производится дальнейшая мобилизация семенного канатика, определяется подвздошнопаховый нерв, внутренняя косая мышца до ее
сухожильной части. Подготавливается ложе для полипропиленовой сетки. Сет-
ка моделируется, как это показано ранее, накладываются два провизорных
шва через сетку с использованием нити с прямыми иглами, которые проводятся через паховый канал на кожу (рис. 4.21). Потягивая за эти швы сетка
тщательно расправляется и укладывается позади семенного канатика
84
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Рис. 4.14. Видеоасснстированная
пластика по И. Лихтенштейну (ме-
тодика Дарци).
Разрез кожи длиной 2 см в проекции
внутреннего пахового кольца
Рис. 4.16. Методика Дарци.
Указательным пальцем, введенным
под апоневроз наружной косой мышцы, мобилизуется передняя поверхность семенного канатика вниз до
наружного пахового кольца
Рис. 4.15. Методика Дарци.
Апоневроз наружной косой мышцы
рассекается на протяжении 23 см
Рис. 4.17. Методика Дарци.
Апоневроз приподнимается крючками
Фарабефа или специальным эндоскопическим ретрактором и в создавшееся пространство вводится 5 мм лапароскоп
Глава 4. Пластика Лихтенштейна и ее модификации 85
Рис. 4.19. Методика Дарци.
Ретракторудаляется, семенной кана-
Рис. 4.18. Методика Дарци.
Мобилизация семенного канатика под
контролем 5 мм лапароскопа при по-
мощи эндоскопических инструментов
тик выводится врану на держалке, его
оболочки рассекаются для поиска грыжевого мешка
Рис. 4.20 Методика Дарци.
Грыжевой мешок выделяется до
шейки, прошивается кисетным швом
и инвагинируется. Кисетный шов за-
вязывается.
Рис. 4.21. Методика Дарци.
Апоневроз и семенной канатик припод-
нимаются подъемником. Под семенной
канатик помещается полипропиленовая
монофиламентная сетка размерами 8x13
см, прошитая двумя швамидержалками,
которые выкалываются в области наружного пахового кольца. Проксимальный край сетки предварительно рассе-
кается, в ней создается отверстие для
семенного канатика диаметром до 1 см
86
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
(рис. 4.22). После этого под контролем эндоскопа в паховый канал вводится
специальный степлер Versatack (рис. 4.23), которым сетка фиксируется в тех
же точках, что и при стандартной пластике Лихтенштейна. Если разрез чуть
больше 2 см, то фиксацию к паховой связке удается осуществить с использованием полипропиленовой нити. Фиксация нитью возможна также при использовании лапароскопического иглодержателя, однако это приводит к некоторому
усложнению операции. В конце операции рана послойно ушивается.
Мы считаем, что основным преимуществом данной операции является косметический эффект, сравнимый с лапароскопической герниопластикой, а также более легкое течение послеоперационного периода. В то же время техника
операции по сравнению со стандартной пластикой Лихтенштейна усложняется. Поэтому мы применяем пластику Дарци очень ограниченно и считаем показанной у молодых больных нормального или гипостенического сложения при
небольших размерах грыжевого мешка. Вместе с тем, эта операция применима
в амбулаторных условиях, так как после нее менее выражен болевой синдром.
Рис. 4.22. Методика Дарци.
Под эндоскопическим контролем сетка расправляется на задней стенке пахового
канала, ее "хвосты " обводятся вокруг семенного канатика у внутреннего пахового
кольца
Глава 4. Пластика Лихтенштейна и ее модификации
Рис. 4.23. Методика Дарци.
Под визуальным контролем края сетки фиксируются герниостеплером: медиально
к апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота, сверху к внутренней ко-
сой мышце, снизу к паховой связке. Рассеченные концы сетки перекрещиваются и
сшиваются. После удаления ретрактора сетка должна лежать совершенно свободно. Апоневроз наружной косой мышцы сшивается одним швом
87
Результаты пластики пахового канала
по Лихтенштейну
Пластика пахового канала по Лихтенштейну используется нами с 1992
года. В общей сложности за эти годы нами в различных клинических учреж-
дениях выполнено более 500 пластик. В данной работе мы проанализиро-
вали результаты 350 герниопластик, выполненных за период с 1996 по 2001
год. В 342 случаях операции выполнялись у мужчин, в 8 случаях у женщин. В 51 случае грыжесечения выполнялись одновременно с обеих сторон. В 73 случаях операции производились по поводу рецидивных паховых
грыж. В 59 случаях применялась местная инфильтрационная анестезия, в
40 случаях эндотрахеальный наркоз, в 20 случаях внутривенный наркоз,
в 2 случаях масочный наркоз, в 229 случаях нами использовалась спинномозговая или перидуральная анестезия. Возраст больных колебался от 18
До 83 лет и составлял в среднем 54 года. В качестве протезирующего мате
88
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
риала нами преимущественно использовалась полипропиленовая сетка
фирмы "Auto Suture", в 18 случаях использовалась перфорированная пластина политетрафторэтилена (ПТФЭ), в 11 случаях применяли модифициро-
ванную методику Лихтенштейна с использованием двухслойной перфорированной пластины политетрафторэтилена, в 14 случаях применили моди-
фикацию пластики по Дарци.
Особенностью ненатяжной пластики является безболевое течение послеоперационного периода. Больные сразу после выхода из наркоза начинают
вставать, свободно двигаются по палате, не испытывают болей. Назначения
наркотических аналгетиков, как правило, не требуется. В подавляющем большинстве случаев послеоперационный период протекает без осложнений. В
связи с ограничениями, накладываемыми ОМС, средний койкодень составляет
4,2. Однако в отдельных сериях операций общий койкодень равнялся 2,2, что
более соответствует действительно необходимому времени пребывания боль-
ных в стационаре. При использовании методики Дарци больные могут оперироваться амбулаторно или быть выписаны на амбулаторное лечение в течение первых суток после операции в связи с тем, что у них невыражен болевой
синдром.
Послеоперационные осложнения в наших наблюдениях были следующие:
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Ранние системные послеоперационные осложнения
В 4 случаях в раннем послеоперационном периоде нами отмечены явления
гипертонического криза, в одном случае явления острой задержки мочи,
потребовавшие катетеризации мочевого пузыря. В одном случае на четвертые сутки после операции у пациента 72 лет отмечены явления острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу. Профилактикой
ранних послеоперационных осложнений, на наш взгляд, является тщательная
коррекция сопутствующей патологии, нетравматичная техника выполнения
операции, адекватный метод обезболивания, ранняя активизация больных в
послеоперационном периоде.
Местные осложнения несептического характера
Встречаются нечасто. На 350 операций в 2 случаях гематома послеоперационной раны, в 4 случаях серома послеоперационной раны. Ни в одном случае повторной операции не потребовалось. В отличие от пластики
послеоперационных грыж полипропиленовой сеткой частота возникновения сером значительно ниже, что связано с одной стороны с невысокой
травматичностью вмешательства, а с другой стороны с положением сетки
под апоневрозом. Следует отметить, что при пластиках пахового канала
ненатяжным методом требования к гемостазу усиливаются. Отсутствие возможности ликвидировать паховый канал как в случае пластики по Постем
пскому или значительно уменьшить его объем как в случае пластики по
Глава 4. Пластика Лихтенштейна и ее модификации
Шолдайсу или Бассини и наличие в полости пахового канала инородного
материала, приводящего к значительной экссудации, не позволяет надеяться на тампонирование кровоточащих сосудов элементами семенного кана-
тика и может приводить к образованию значительных гематом мошонки и
послеоперационной раны. В б случаях отмечен отек мошонки. Профилактикой образования гематом, помимо тщательной остановки кровотечения, мы
считаем отказ от выделения грыжевого мешка при больших и гигантских
паховомошоночных грыжах. При оставлении на месте грыжевого мешка
мы ни разу в послеоперационном периоде не наблюдали отеков или гема-
том мошонки.
Гнойносептические осложнения
В структуре послеоперационных осложнений при использовании пластики пахового канала по Лихтенштейну гнойносептические осложнения занимают особое место. Применение синтетического протезирующего материала
предъявляет особые требования к ведению пред и послеоперационного
периода. Использование антибиотиков для профилактики гнойных осложнений в предоперационном периоде считаем нецелесообразным. Во время операции антибиотики назначаем при вскрытии грыжевого мешка (то есть при
проведении брюшнополостной операции). Показанием к применению антибиотиков в послеоперационном периоде являлось появление воспалительных инфильтратов в области операционной раны, гипертермия до фебриль
ных цифр, наличие гематомы послеоперационной раны, лечение ряда сопутствующих заболеваний. При признаках формирования воспалительного инфильтрата послеоперационной раны или признаках ее нагноения нами использовалось широкое разведение краев раны, ведение раны по канонам
гнойной хирургии. Аллотрансплантат при нагноении послеоперационной раны
не удалялся и после очищения раны постепенно прорастал грануляционной
тканью. В 2 случаях нагноений раны при своевременном и адекватном ее
дренировании в более поздние сроки мы не наблюдали отторжения трансплантата или формирования гнойного свища. В 1 случае при нагноении послеоперационной раны нами была удалена перфорированная пластина ПТФЭ
(образование свища произошло через 3 недели после выписки больного из
стационара). Образование инфильтрата послеоперационной раны отмечено
в 5 случаях, лечение проводилось консервативно. Использование аллотран
сплантата для пластики пахового канала предъявляет особые требования к
соблюдению принципов асептики. Считаем важным использование только одноразовых пластических материалов, стерилизованных в заводских условиях. Считаем недопустимым повторную стерилизацию протезов. Нами оперирован больной, который не вошел в данную группу. Приведем клинический
пример.
89
90
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Больной К. 27 лет, оперирован в городской больнице по поводу косой паховой грыжей, произведена пластика по Лихтенштейну, при этом использовался
кусок полипропиленовой сетки, стерилизованный в муравьиной кислоте. После операции у больного образовался свищевой ход, который не закрывался в
течение 6 месяцев. При выполнении повторного вмешательства найдена полость, в которой располагалась вся полипропиленовая сетка, с участками ее
фрагментации (под воздействием муравьиной кислоты полипропилен теряет
физическую прочность). Сетка полностью удалена, установлен проточнопромывной дренаж, швы на апоневроз, кожу. Гладкий послеоперационный период,
заживление раны первичным натяжением.
Отметим также важность использования инертного шовного материала. Для
фиксации сетки нами использовалась либо полипропиленовая нить, либо титановые скобки. В редких случаях мы наблюдали инфильтраты подкожной клетчатки, явно связанные с шовным материалом, которые не требовали лечения,
но доставляли неудобства больным.
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Поздние осложнения
К поздним гнойносептическим осложнениям относят образование ин-
фильтратов и свищей послеоперационной раны после выписки больного из
стационара при неосложненном течении раннего послеоперационного периода. Нами наблюдались 2 пациента с формированием гнойных свищей, ис-
точником которых явилось нагноение аллотрансплантатов. В одном случае в
качестве протезирующего материала использовалась перфорированная пластина ПТФЭ, в другом полипропиленовая сетка фирмы "Auto Suture". В обоих случаях больные были выписаны из стационара в удовлетворительном
состоянии, заживление ран первичным натяжением. Оба пациента отметили
появление гнойных свищей, сопровождающихся явлениями гипертермии
через 3 недели после проведения операции. К сожалению, оба больных на-
ходились на лечении вне нашего стационара. Терапия заключалась в несис-
тематических перевязках. В обоих случаях через 911 месяцев от момента
операции была выполнена повторная операция, заключающаяся в удалении
трансплантатов, дренировании ран.
Невралгия
Хроническая невралгия после стандартной герниопластики является достаточно редким осложнением. Определить причину возникновения болевого синдрома после протезирующих герниопластик сложно. Все возрастающее число герниопластик приводит к увеличению количества больных,
страдающих хронической невралгией, описано 117 повторных операций, выполненных по поводу устойчивого болевого синдрома в области послеоперационного рубца. Наш опыт использования пластики пахового канала по
Лихтенштейну не позволяет говорить о хронической невралгии как о час
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025