Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 820 - файл
.pdf
Глава 4. Пластика Лихтенштейна и ее модификации
Рис. 4.32. Создание предбрюшинного пространства.
Тотчас ниже пупка производится разрез кожи (1). Рассекается передний и задний
листки апоневроза прямых мышц живота (2,3). Создается канал в предбрюшиннои
клетчатке, куда вводится специальный троакар с баллоном (4)
102
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Рис. 4.33. Создание предбрюшинного пространства (продолжение).
После введения баллона его раздевают газом и держат в надутом состоянии в те-
чение 3.4 минут, чтобы остановить кровотечение из мелких сосудов
Рис. 4.34. После извлечения баллона в предбрюшинное пространство вводят
троакар, нагнетают углекислый газ и под контролем лапароскопа устанавлива-
ют остальные троакары
Глава 4. Пластика Лихтенштейна и ее модификации
размеры грыжевого дефекта минимум на 1 см по периметру. Хотим подчеркнуть, что для внутрибрюшинного расположения протеза можно применять
только политетрафторэтилен, а не полипропилен. Протез фиксируется над
грыжевым дефектом поверх брюшины при помощи специального степлера
с удлинёнными скрепками (35 шт.) (Endouniversal, скобка 4,8 мм) к связке
Купера и далее по периметру, за исключением зоны "рокового треугольника", верхушка которого образована сосудами семенного канатика и семявы
носящим протоком. Во избежание образования спаек и сращения протеза
с полыми органами, используется непрорастаемый политетрафторэтилено
вый протез. Для его надёжной его фиксации требуется до 40 скрепок, что
делает операцию более трудоёмкой и дорогостоящей. Кроме того, при не
рассечённой брюшине затрудняется визуализация структур паховой области, что в свою очередь может привести к их повреждению г>ри фиксации
протеза скрепками.
По данной методике было выполнено 29 операций у пациентов с паховыми
грыжами в возрасте от 26 до 63 лет.
Сравнительная оценка результатов традиционных и эндоскопических операций позволила дать следующую характеристику эндовидеохирургической
методики при оперативном лечении грыж паховой области: лапароскопия позволяет подтвердить диагноз паховой грыжи, установить степень разрушения
задней стенки пахового канала, что позволяет уточнить характер хирургичес-
кого лечения. Кроме того, этот малоинвазивный метод характеризуется меньшим количеством осложнений и рецидивов.
Показания к лапароскопической герниопластике не отличаются от общепринятых в хирургии.
Противопоказания к проведению лапароскопической герниопластики сле-
дует разделить на общие и местные, а так же на относительные и абсолютные.
К общим абсолютным противопоказаниям относятся: беременность; сопутствующие заболевания и состояния, при которых противопоказано проведение общей анестезии; сопутствующие заболевания и состояния, являющиеся
противопоказанием к плановому вмешательству.
Ожирение 34 степени, а так же спаечный процесс в брюшной полости,
рассматриваются как общие относительные противопоказания к лапароскопической герниопластике.
У больных с подозрением на спаечный процесс вопрос о возможности проведения операции должен решаться после выполнения диагностической лапароскопии. Наличие дополнительного специального оборудования позволяет
проводить операцию и в условиях спаечного процесса, однако риск развития
интраоперационных осложнений при этом возрастает.
К местным противопоказаниям следует отнести: ущемленные грыжи; сколь-
зящие, фиксированные и невправимые паховые грыжи; гигантские паховомо
103
104
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
шоночные грыжи, косые паховые грыжи в сочетании с водянкой семенного
канатика и водянкой оболочек яичка. Рецидивные грыжи после ранее выпол-
ненной лапароскопической герниопластики несколько затрудняют этапы операции, однако в этих случаях лапароскопическая герниопластика может рассматриваться как одна из возможных. Не следует стремиться удалить старую
протезную сетку, достаточно разместить поверх неё новую (достаточных размеров, и надежно укрепленную). В этих же случаях мы применяем пластику
Лихтенштейна.
С увеличением опыта выполнения эндовидеохирургической герниопластики становится возможным выполнение операций у пациентов с осложненными
формами паховых грыж.
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Осложнения лапароскопической герниопластики
В нашей серии операций лапароскопическая герниопластика оказалась возможной в 100%. Частота рецидивов составила 1,4%, что несколько больше, чем
при пластике по Лихтенштейну (0,9%), однако значительно меньше, чем при
традиционной "натяжной" пластике (4%). После эндовидеохирургической гер-
ниопластики возможны следующие осложнения: со стороны послеоперационных ран (гематома, инфильтрат, нагноение (2,2%), кровотечение (0,2%)); гематома паховой области и мошонки (1,2%); дизурия и задержка мочи (1,6%);
невралгия латерального кожного нерва бедра (0,2%); повреждение органов
брюшной полости (0,2%), забрюшинного пространства и мочевого пузыря
(0,2%); повреждение семенного канатика (0,2%); спаечная кишечная непрохо-
димость (0,4%); грыжа лапароцентезной ранки (0,2%). Орхитов, эпидидими
тов, описанных в литературе, мы не встретили. Общее число осложнений на
2023 операции, составило 6,4%.
Наиболее серьезные осложнения лапароскопической герниопластики относятся к группе интраоперационных, которые возникали на этапе введения троакаров в брюшную полость, а так же во время формирования предбрюшинного
пространства, выделения семенного канатика и грыжевого мешка, особенно в
условиях рубцовоспаечного процесса в области грыжевых ворот при длитель-
но существующих грыжах. Остальные послеоперационные осложнения разде-
лены нами на ранние и поздние, а так же на специфические (характерные толь-
ко для лапароскопической герниопластики) и неспецифические.
Причины рецидивов грыж после эндовидеохирургических пластик, в основном возникают изза недостаточного закрытия грыжевых ворот вследствие смещения имплантата при не вполне надежной его фиксации, а так же при недо-
статочных размерах протеза. Возникают они как правило в течение первых
трех недель после операции. В позднем периоде рецидивы более редки, так
как успевший прорасти соединительной тканью протез надежно фиксируется
в паховой области.
Глава 4. Пластика Лихтенштейна и ее модификации
Эффективными мерами профилактики осложнений и предотвращения рецидивов заболевания являются тщательное соблюдение показаний и противопоказаний, техники операции, выбор оптимальной методики в зависимости от
вида и типа грыжи.
Для профилактики рецидивов грыж целесообразно руководствоваться следующими принципами:
1. При косых паховых грыжах обязателен раскрой имплантата с подведением
его под мобилизованный семенной канатик.
2. В случае прямой паховой грыжи раскрой протеза не обязателен, но особенно важна его тщательная фиксация к связке Купера.
3. Независимо от вида грыжи, размер протезной сетки должен быть достаточным для укрытия обеих паховых и бедренной ямок (8x12 см.)
4. При наличии грыжевого дефекта более 3 см целесообразно сближение его
краёв при помощи наложения швов перед осуществлением протезирования
стенки пахового канала.
5. Выкраивание лоскута брюшины и препаровка предбрюшинного простран-
ства должны иметь размеры, достаточные для свободного расположения им-
плантата.
6. Грыжевой мешок должен быть полностью мобилизован и вывернут, либо
резецирован для предотвращения "заворачивания" нижнего края протеза в
области шейки мешка после его перитонизации.
7. Необходимо отделение поперечной фасции от предбрюшинной клетчатки
для более надежного и контролируемого внедрения скрепок.
8. Желательна фиксация медиального угла протезной сетки к надкостнице лонного бугорка (при наличии степлеров, способных его прошивать).
9. При фиксировании верхнего края протеза рекомендуется использовать прием "противоупора" рукой брюшной стенки, напротив степлера, в этом слу-
чае скрепки располагаются перпендикулярно к ней и проникают глубже.
Для профилактики осложнений лапароскопической герниопластики можно
предложить следующие мероприятия:
1. Для создания пневмоперитонеума использовать общепринятые принципы.
2. При формировании пространства в предбрюшинном пространстве необходимо очень экономное и осторожное использование ножництолько для рассечения брюшины. Важно визуализировать нижние эпигастральные сосуды.
Крайне осторожно необходимо применять электрокоагуляцию в зоне "рокового треугольника", вершина которого образована тестикулярными сосудами и семявыносящим протоком. Аккуратное обращение с элементами семенного канатика.
3. Избегать наложения скрепок на латеральную треть паховой связки.
4. Тщательная фиксация степлером протеза по его периметру и вокруг грыжевого дефекта только после предварительной визуализации эпигастральных
105
106
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
сосудов. Размеры сетки должны быть не менее 8x12 см и свободно прикры-
вать все "слабые зоны" паховой области.
5. Обязательна перитонизация протеза для профилактики спаечного процесса
и внутреннего грыжеобразования.
6. У пациентов с паховомошоночными грыжами в раннем послеоперационном
периоде целесообразно ношение суспензория во избежание появления ге-
матом мошонки.
7. При больших грыжах полное выделение грыжевого мешка не обязательно,
возможно его пересечение у шейки.
8. Проведение герниопластики одномоментно с двух сторон должно быть строго обоснованным.
9. У пациентов с аденомой предстательной железы целесообразно установле-
ние мочевого катетера перед операцией.
10. В послеоперационном периоде необходимо ограничение физических на-
грузок сроком до 14 дней, для создания физиологического покоя и оптимизации условий прорастания соединительной тканью протеза.
Роль и место лапароскопической герниопластики в современной герниоло
гии оценить пока еще довольно сложно. Несомненно, этот метод имеет преимущества при одновременном выполнении операции с двух сторон, при операциях по поводу рецидивных грыж (после "передних" методик). Что касается
рецидивов после лапароскопической герниопластики, мы предпочитаем повторную операцию проводить по методике Лихтенштейна. Необходимо отме-
тить, что лапароскопическая герниопластика по сравнению с пластикой Лихтенштейна является более сложным вмешательством, требующим хорошего
знания эндоскопической анатомии паховой области и хороших навыков лапа-
роскопической хирургии. Кроме того, с учетом стоимости расходного матери-
ала эта операция гораздо более дорогая. По нашему мнению, сегодня лапарос-
копическая герниопластика может применяться наряду с пластикой Лихтенш-
тейна при определенных показаниях.
Глава 5. Послеоперационные грыжи
107
Глава 5. Послеоперационные грыжи
.1 Применение алломатериалов для лечения
ентральных грыж
К сожалению, тема и формат данной монографии не позволяют осветить все
многообразие грыж передней брюшной стенки. Мы постараемся остановиться
только на тех особенностях, которые появились с применением аллопласти
ческих материалов и ненатяжных методик.
Следует сказать, что одно из первых описаний метода лечения пупочной
грыжи дано еще Celsus (1 век нашей эры). Однако современное понимание
методов лечения грыж брюшной стенки заложено работами клиники Мауо (1899,
1901), Piccoli (1900), Сапежко (1900). Именно они начали стандартно приме-
нять поперечные и продольные методы пластики белой линии в лечении вентральных и послеоперационных грыж. Что касается грыж белой линии живота,
то термин "эпигастральная грыжа" был введен Leveille в 1812 году, а подроб-
ное описание анатомии эпигастральной грыжи дано в работе Bernitz в 1848 году.
В настоящее время наиболее частыми являются пупочные грыжи и грыжи послеоперационные (грыжи рубца). Мы в первую очередь остановимся на послеоперационных грыжах, как на патологии, при которой наиболее показаны не-
натяжные методы пластики.
Хирургическое лечение послеоперационных и вентральных грыж передней
брюшной стенки остается одной из наиболее острых проблем абдоминальной
хирургии. Связано это в первую очередь с большой распространенностью за-
болевания. Послеоперационные грыжи составляют до 25% всех грыж, уступая
только паховым. Ежегодно в США производится до 100000 операций по поводу
послеоперационных и вентральных грыж.
Кроме того, послеоперационные грыжи являются сложной, многоплановой
патологией, лечение которой является проблемой любого хирургического
стационара. При образовании вентральной грыжи нарушается нормальное
взаимодействие мышц брюшной стенки, работа внутренних органов, часть из
которыхоказывается в грыжевом мешке,функция дыхания. По мнению I. Moreno
и R. Stoppa большую грыжу следует рассматривать как самостоятельное комплексное заболевание, создающее проблему со стороны не только органов дыхания, но и кожных покровов, мышц и внутренних органов, которые тем серьезнее, чем больше грыжа.
Факторы, способствующие образованию послеоперационной грыжи, наиболее полно сформулированы Nyhus и соавт.
108
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Контролируемые факторы
1. Ожирение
2. Тип разреза (продольный, поперечный)
3. Швы и техника шва
4. Инфекция раны
Неконтролируемые факторы
1. Возраст
2. Сепсис
3. Общие заболевания
4. Послеоперационные пневмонии, бронхиты
5. Стероиды
6. Прочие причины
Разберем эти причины подробнее
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Ожирение
Является одним из важных факторов, способствующих образованию грыжи.
Этот фактор относится к числу контролируемых, так как при всех плановых
операциях необходимо стремиться к предоперационному снижению веса. У
этих больных, по нашему мнению, следует стремиться к лапароскопическому
выполнению операций, тщательно планировать операционный доступ. Для
профилактики нагноения подкожной клетчатки у больных с ожирением часто
прибегают к дренированию клетчатки, профилактическому назначению антибиотиков.
Вид разреза
Давно идут споры о том, какие разрезы более физиологичныпродольные
или поперечные. Продольный разрез дает достаточный доступ к любому отде-
лу брюшной полости, но при заживлении раны рубец находится под постоян-
ным действием растягивающих сил, вызванных сокращением косых и поперечных мышц живота. В то же время, поперечный доступ дает возможность оперировать только на определенной области, однако в послеоперационном перио-
де испытывает меньшее натяжение. Выбор доступа снова стал актуальным с
появлением таких видов операций, как минидоступ, лапароскопические асси
стированные методики. Вариант лапароскопически ассистированных операций позволяет уменьшить разрез, разместить его непосредственно в зоне оперативного действия (Слесаренко С.С, Федоров А.В. 1999, Егиев В.Н., 2001 г.)
Швы и хирургическая техника
Материал нити является не основным, но важным условием нормального
заживления раны. Так Hsiao W.C. исследовал применение викрила и PDS для
шва операционной раны у 340 больных. Закрытие апоневроза викрилом со
Глава 5. Послеоперационные грыжи
провождается большим количеством грыж по сравнению с PDSy онкологических больных (4,7% против 0%). При неонкологических заболеваниях различий
нет (2,6 против 4,2%). Считается, что двойная "Loop" нить лучше для шва апоневроза, так как при ней реже наблюдается эвентрация. У больных с заболеваниями, способствующими замедленной регенерации тканей, преимущество
отдается нерассасывающимся материалам. Что касается вида шва, считается,
что он меньше влияет на грыжеобразование. Тем не менее, предпочтение в
настоящее время отдается непрерывному шву апоневроза.
109
Раневая инфекция
Общепризнано, что инфекция раны является основной причиной последу-
ющего грыжеобразования (Bucknell, 1982). Показательна зависимость частоты грыж от частоты нагноения ран после аппендэктомии (Воскресенский Н.В.)
Здесь же надо отметить частое образование грыж в местах, где накладывались стомы, через которые производилось дренирование или тампонирова-
ние брюшной полости. Для предотвращения нагноения раны используются
общеизвестные способы, такие как тщательный гемостаз, послойное ушива-
ние раны, промывание подкожной клетчатки или ее дренирование в сложных
случаях и т.д.
Неконтролируемые факторы, к которым относятся возраст, сепсис, общие заболевания, послеоперационные пневмонии, бронхиты, длительное применение стероидных гормонов, явлются теми факторами, которые необходимо учитывать, но которые трудно предупредить. Все эти факторы, как и
многие другие, о которых мы знаем гораздо меньше (нарушение обмена цинка,
нарушение способности к образованию фибробластов и др.) могут приводить
к нарушению нормального заживления раны и образованию послеоперационной грыжи.
Многие годы хирурги разрабатывают оперативные доступы и виды операций для лечения послеоперационных и вентральных грыж. Сегодня известно
более 200 таких операций.
Наиболее известная в России пластика передней брюшной стенки пластика Сапежко, при которой происходит создание дупликатуры белой линии живота с обязательным захватом прямых мышц живота с обеих сторон. Схема
пластики по Сапежко представлена на рис. 5.1.
Эта пластика в настояще время применяется редко, так как накопленный
опыт говорит о большом количестве рецидивов до 2040%(Sumpelick 1996),
большом количестве ранних послеоперационных осложнений. Не нашло при-
менение и простое ушивание апоневроза с созданием дупликатуры (методика
Piccoli), изза того, что удвоение апоневроза на небольшом протяжении не может
создать прочного рубца. Проблема лечения послеоперационных грыж делится
на две части.
110
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Рис. 5.1. Пластика по Сапежко. А вид раны. Б поперечный срез
1. Подходы к лечению грыж белой линии, небольших послеоперационных
грыж в настоящее время обсуждаются, однако большинство авторов считают
возможным пластику местными тканями (Тоскин К.Д., Жебровский В.В. 1983).
2. Что касается больших и гигантских послеоперационных грыж брюшной
стенки, лишь некоторые авторы в настоящее время продолжают использовать
пластику местными тканями (Шапошников В.И. 2000), пластику местными тка-
нями в сочетании с аутопластическими материалами (Янов В.М. 2000), сочета-
ние мышечноапоневротической пластики с применением аллопластических
материалов (Белоконев В.И. и др. 2000, Дерюгина М.С. и др. 2001). Подавляющее большинство работ последних лет посвящено применению аллопластических материалов для пластики послеоперационных грыж. При этом разработано несколько различных доступов и технологий для таких пластик. Рассмот-
рим подробнее пластики с применением алломатериалами.
По доступам, применяемым для лечения послеоперационных грыж все мето-
ды можно разделить на две большие группы:
1 Лапароскопические пластики.
2 Открытые пластики.
Первое упоминание об использовании лапароскопической технологии в
лечении грыж брюшной стенки с применение полипропиленовой сетки отно-
сится к 1979 году (R.Ger). Впервые лапароскопическая герниопластика при
вентральной грыже была описана в 1992 году (Carter J. E). В 1994,1995 годах
появились работы, определившие технику лапароскопической герниопласти
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025