Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 820 - файл
.pdf
Глава 1. История и современное состояние проблемы 31
по Лихтенштейну. Сравнивая число и характер послеоперационных осложне-
ний автор не находит существенных различий ( табл. 1.3).
Пациентов с двухсторонними паховыми грыжами опрашивали о степени
дискомфорта с каждой стороны. Степень дискомфорта оказалась аналогич-
на с обеих сторон. Один больной с рецидивной грыжей после пластики па-
хового канала по Лихтенштейну оперирован через 30 месяцев поверх
первой сетки уложена новая сетка. Еще один рецидив после пластики пахового канала по Лихтенштейну потребовал при повторной операции сужения
внутреннего пахового кольца. Сделан вывод о сравнимости и эффективности обеих пластик, но отмечены преимущества пластики по Лихтенштейну,
как пластики имеющей меньшее число рецидивов и технически более простой в исполнении.
Итальянские хирурги, сравнивая затраты при пластике пахового канала по
Бассини и Лихтенштейну, сделали вывод об экономической целесообразности
использования пластики по Лихтенштейну. Затраты при пластике пахового канала по Лихтенштейну оказались почти в 2 раза ниже общих затрат госпиталя
при пластике по Бассини.
Wellwood 3. и соавторы провели рандомизированное сравнительное исследование пластики по Лихтенштейну и ТАРР (трансабдоминальная, преперито
неальная пластика). Целью исследования явилось сравнение ненатяжной гер
ниопластики, выполняемой под местной анестезией с трансабдоминальной
лапароскопической преперитонеальной пластикой пахового канала, выполняемой под общим обезболиванием. Выполнен анализ результатов лечения 400
больных с паховыми грыжами по 200 пациентов в каждой группе. 96 % боль-
ных, оперированных по методике Лихтенштейна были выписаны домой в день
операции (в группе эндоскопической пластики 89 %). В послеоперационном
периоде регрессия болевого синдрома проходила быстрее в группе больных,
перенесших эндоскопическое вмешательство. Средняя стоимость ТАРР значи-
тельно выше, чем в группе больных, перенесших пластику по методике Лихтен
после пластики Шолдайса и Лихтенштейна
Осложнение
неврит
атрофия яичка
боль > 1 года
поверхностная
инфекция раны
парестезия > 1 года
Сравнительная оценка сложнений
Шолдайс
3
2
1
2
42
Таблица 1.3
Лихтенштейн
6
0
4
3
31
32
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
штейна. Сделан вывод о преимуществе ТАРР перед пластикой по Лихтенштейну, хотя операция более дорога.
Сравнению ТЕР (преперитонеальная, эндоскопическая пластика) и пластики
Лихтенштейна посвящена работа Heikkinen T.J., Haukipuro К., Koivukangas P.,
Hulkko A.
Сравнивали пластику пахового канала по Лихтенштейну и преперитонеаль
ную пластику пахового канала (табл. 1.4).
Сделан вывод о том, что пластика пахового канала по Лихтенштейну более
выгодна больнице, но эндоскопическая пластика выгоднее для работающих
пациентов, т.к. теряется меньше рабочих дней.
Предпринимались попытки объективизировать травматичность пластики
пахового канала по Лихтенштейну по сравнению с традиционными пластиками. Сравнивали 16 больных, перенесших ненатяжную герниопластику по Лих-
тенштейну и 20 пациентов после традиционных герниопластик по Бассини, Мак
Вею, Шолдайсу. Степень воспалительной реакции оценивалась по уровню ин
терлейкина через б и 12 часов после операции и уровню Среактивного протеина через 48 часов после операции. Не отмечено статистически значимого
различия уровней интерлейкина и Среактивного протеина в обеих группах.
L.Sarli и соавт. сравнивали результаты лечения пациентов с паховыми грыжами при использовании пластики пахового канала по Лихтенштейну и ТАРР.
Исследовано 108 больных со 130 грыжами. 64 больным выполнена ТАРР и 66
пластики по Лихтенштейну. 22 больных оперировано по поводу двухсторонних
паховых грыж. Лапароскопический доступ позволил в 3 случаях обнаружить
не диагностированную до операции грыжу с противоположной стороны и в 2
случаях диагностировать комбинированную паховую грыжу. Среднее время
операции при выполнении операции с одной стороны было значительно
большим в группе ТАРР (р < 0,05). Соответствующие цифры оказались больше
в группе Лихтенштейна при выполнении грыжесечений с двух сторон (р<0,01).
Интенсивность послеоперационных болей, срок трудовой реабилитации в обеих группах не различался. Отмечено 10 послеоперационных осложнений в
Сравнительная оценка пластики
Лихтенштейна и преперитонеальной пластики
Ср. время операции
время возврата
ТЕР
67,5
14
Лихтенштейн
53
20
к обычной жизни
издержки клиники
общие затраты
1.239$
3.912$
782$
4.661$
Таблица 1.4
Глава 1. История и современное состояние проблемы
группе ТАРР. В 6 случаях гематома раны, в 3 случаях невралгия, в 1 случае
острая задержка мочи. В группе больных, перенесших пластику Лихтенштейна,
отмечено 8 послеоперационных осложнений. В 3 случаях отмечены гематомы
послеоперационных ран, в 3 случаях острая задержка мочи, в 2 невралгии.
Больные отслеживались на протяжении 36 месяцев (1554). Рецидивов в обе-
их группах не отмечено. В 3 случаях отмечено формирование паховой грыжи
на противоположной стороне в группе больных, перенесших пластику по Лихтенштейну с одной стороны. Результаты исследования позволяют считать, что
эндоскопические методики не имеют преимуществ перед пластикой по Лихтенштейну в плане, послеоперационных осложнений, болевых ощущений или
трудовой реабилитации. Однако способы с использованием видеоэндоскопи-
ческих методик имеют преимущества в плане выявления скрытых грыж контра
латеральной стороны.
В настоящее время все еще остается актуальной проблема выбора метода
герниопластики при паховых грыжах. Анализируя современное состояние вопроса можно отметить, что пластика пахового канала по Шолдайсу практически
везде вытеснила методику Бассини. В настоящее время пластика по Шолдайсу
вытесняется методикой, предложенной Лихтенштейном. Пластика пахового
канала по Лихтенштейну легко выполняется под местной анестезией, возмож-
но ее использование у пожилых пациентов и пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Процент рецидивов невысок. Методика эндоскопической герниопластики может быть рекомендованна тем больным, которые в силу ряда
причин должны как можно быстрее вернуться к работе. Методика может так же
быть рекомендована при лечении двухсторонних паховых грыж. Недостатком
видеоэндоскопических методик является прежде всего их высокие материаль-
ные издержки.
A.M.Paganini и соавт., сравнивая ТАРР и пластику Лихтенштейна у 108 больных, пришли к выводу, что среднее время операции больше в группе ТАРР только в случае односторонних первичных грыж. Боли в области операции после 7
дней, ночные боли после 30 дней, инфильтрация мягких тканей в области опе-
рации после 3 месяцев чаще встречались в группе больных, перенесших плас-
тику по Лихтенштейну. Не отмечено никакой разницы в сроках возврата боль-
ных к обычной деятельности в обеих группах. Отмечен один рецидив в срок до
1 месяца в группе эндоскопической пластики. Анализируя сравнительную стоимость пластик, отмечена высокая стоимость ТАРР. Сделан вывод о том, что
ТАРР не может быть операцией выбора до тех пор, пока стоимость ее не будет
Уменьшена.
J.Zieren и соавт., сравнивая результаты лечения ТАРР, пластики пахового
канала по Лихтенштейну с пластикой по Шолдайсу, пришли к выводу, что ин-
тенсивность послеоперационной боли, потребность в обезболивании, ограни-
чение активности больных, и сроки возвращения к работе не отличались между
33
34
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
лапароскопической методикой герниопластики и пластикой по Лихтенштейну,
но были значительно более низкими, чем в группе больных, перенесших плас-
тику пахового канала по Шолдайсу. Пластика пахового канала по Лихтенштей-
ну является перспективной методикой, предлагает пациентам тот же комфор-
тный послеоперационный период, но менее дорога и может применяться под
местным обезболиванием.
Rutkow J.M., Robbins A.W. подтвердили высокую эффективность пластики
Лихтенштейна при лечении рецидивных паховых грыж. Исследовано 407 боль-
ных рецидивными паховыми и бедренными грыжами, оперированных с 1989 г.
по методике авторов. Из 320 пациентов с первым рецидивом паховых грыж у
6 (2%) отмечен повторных рецидив грыжи. Из 87 пациентов, имевших в анамнезе 2 и более операции по поводу паховой грыжи у 8 (9%) вновь отмечен
рецидив паховой грыжи. 9 из 14 повторных рецидивов (64 %) выявлен в течение года после операции; 4 (29%) в течение 2 года после операции и в 1 случае
(7%) повторный рецидив возник в течение 3 послеоперационного года. За 9 лет
наблюдения за больными не отмечен ни один случай инфекции раны, потребовавший удаления сетчатого протеза. У 215 больных (53%) не использовались
анальгетики, 375 пациента (92%) вернулись к обычному образу жизни в течение 4 дней после операции. Таким образом, авторы считают, что рецидивные
грыжи могут быть эффективно оперированы « ненатяжными» методиками,
имеющими лучшие результаты, чем традиционные способы.
Bauer K.H. и соавт. исследовали 38 пациентов с рецидивными паховыми
грыжами. Применяли пластику задней стенки пахового канала полипропиленовой сеткой. Все больные обследовались через 3, 6 месяцев , 4 и 9 лет после
операции. 20 пациентов имели прямую грыжу, 14 косую, 4 комбинированную. Из ранних осложнений отмечено 3 гематомы раны, 1 отек мошонки, в 13
случаях имелись явления парестезии. У 2 пациентов отмечено образование
бедренной грыжи и у одного больного отмечались стойкие боли изза повреж-
дения подвздошнопахового нерва. Сделан вывод об эффективности пластики
полипропиленовой сеткой рецидивных паховых грыж, учитывая низкий процент послеоперационных осложнений и рецидивов.
Для сложных видов паховых грыж, особенно при деструкции Пупартовой
связки, Fletching предложил новый протез и модификацию способа Лих-
тенштейна. При этом способе используется "трехслойная сетка". Размер
(длина) рассчитывается как расстояние между лонной костью и передне
верхней остью подвздошной кости. Концы сетки подшиваются к этим образованиям. Более короткая часть сетки подшивается к Куперовой связке.
Первая длинная часть сетки проводится за поперечной фасцией позади
семенного канатика. Вторая длинная часть сетки проводится перед канати-
ком на внутреннюю косую мышцу живота. Обе сетки ушиваются "сквозны-
ми" Побразными швами.
Глава 1. История и современное состояние проблемы
Хроническая невралгия или невродиния после стандартной герниопластики
является достаточно редким осложнением и определить ее причину трудно.
Все возрастающая популярность протезирующих паховый канал методик не устраняет это осложнение. С 1994г. Heise C.P., Starling J.R. повторно оперировали 117 больных по поводу невралгии. Из них 20 пациентов в прошлом перенесли пластику пахового канала с использованием аллотрансплантатов, 3 пациента в анамнезе перенесли эндоскопическую пластику. Длительность болей в
области операции составила 12,2±1,7 месяцев. 4 больных перенесли удаление
сетки, 16 удаление сетки и ilioinguinal или iliohypogastric невротомию. Хоро-
шие и отличные результаты получены у 12 из 20 больных (60 %). У двух из 3
пациентов, перенесших ранее лапароскопическую пластику, получены благо-
приятные результаты. 10 из 16 больных, которым выполнялось удаление сетки
и невротомия имели хорошие или отличные результаты. Несмотря на популяр-
ность и благоприятные результаты аллопротезирования пахового канала, в
небольшой группе больных отмечена устойчивая боль в области послеопера-
ционного рубца. Наиболее эффективным способом лечения в этой группе боль-
ных является невротомия с удалением сетчатого протеза.
R.C.Silich, K.Mc.Sherry описали редкое осложнение после пластики пахового
канала по Лихтенштейну. Речь идет об образовании спермогранулемы через 4
года после грыжесечения, пластики пахового канала по Лихтенштейну. Механизм образования гранулемы представлен как повреждение семявыносящего
протока краем сетки в медиальном отделе пахового канала.
Изучалась возможность применения пластики Лихтенштейна в амбулатор-
ной хирургии у 353 пациентов. Результаты проведенной работы позволили
сделать вывод о целесообразности использования пластики.
M.S.Saviano и соавт. исследовали преимущества ненатяжной герниопласти-
ки по Лихтенштейну под местной анестезией в условиях стационара одного
дня. Авторы считают возможным выполнение примерно 50 процентов грыжесечений по поводу паховых грыж под местной анестезией в стационаре одного
дня. По сравнению с традиционной герниопластикой, выполненной под общим
обезболиванием при условии госпитализации пациента стоимость уменьшает-
ся примерно в два раза.
Исследовалась возможность выполнения пластики пахового канала по Лихтенштейну у больных пожилого и старческого возраста. В течение 6 лет (с 1990
по 1996 гг.) выполнили 313 паховых и 14 бедренных грыжесечений у 295 пациентов в возрасте от 66 до 97 лет. Средний возраст составил 74 года. У 206
больных имелись серьезные сопутствующие заболевания, существенно увеличивающие риск операции. Ненатяжная пластика выполнялась всем больным за
исключением 23 случаев паховой и 2 случаев бедренной грыжи. В 52 случаях
больные были оперированы по поводу рецидивных паховых грыж, в 11 случаях
по поводу ущемленных грыж. Почти все операции выполнялись под местной
35
36
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
анестезией. В послеоперационном периоде смертей не отмечено. В одном случае отмечено кишечное кровотечение из дивертикула толстой кишки, одна
острая задержка мочи отмечена после грыжесечения по поводу ущемленной
паховой грыжи под общей анестезией и в 2 случаях острая задержка мочи
отмечена после грыжесечения, выполненного под местным обезболиванием.
Отмечено несколько случаев брадикардии или гипотонии во время операции
или в течение раннего послеоперационного периода. Из местных осложнений
в 5 случаях (1,5%) отмечена гематома мошонки, в 3 случаях (0,9%) нагноение
раны, в 1 случае (0,4%) орхит с последующей атрофией яичка. Наблюдался
один рецидив после пластики пахового канала по Лихтенштейну. Сделан вывод, что ненатяжная герниопластика, выполненная под местной анестезии может
быть рекомендована для лечения пациентов пожилого и старческого возраста,
страдающих паховыми грыжами.
С авторами соглашаются L.Patumbo и соавт. Изучив результаты лечения 73
больных паховыми грыжами пожилого возраста с использование пластики
Лихтенштейна, авторы приходят к выводу, что использование ненатяжной пла-
стики и местной анестезии должно быть предпочтительным у пожилых больных.
Преимущества пластики пахового канала по Лихтенштейну под местной анестезией при лечении двухсторонних паховых грыж доказывается в работе
P.K.Amid и соавт. Были проанализированы результаты лечения 2953 больных с
двухсторонними паховыми грыжами, оперированными за период между 1971 и
1995 годами. С 1971 по 1984 год больным с косыми паховыми грыжами выполнялась традиционная «натяжная» пластика пахового канала, больные с прямой
паховой грыжей пластику пахового канала дополняли подшиванием аллотран
сплантата «Марлекс». Между 1984 и 1995 годами как больные косыми паховыми грыжами, так больные прямыми паховыми грыжами перенесли «ненатяжную» герниопластику. В случае, когда использовалась «ненатяжная» пластика
пахового канала пациенты испытывали минимальные болевые ощущения в
послеоперационном периоде, быстро возвращались к привычному образу жизни, процент рецидивов составил около 0,1 %. Авторы рекомендуют выполнять
пластику пахового канала с обеих сторон одновременно в неосложненных случаях паховых грыж у взрослых. В том случае, если использовалась пластика
пахового канала по Лихтенштейну под местной анестезией, интенсивность
послеоперационных болей, время реабилитации сравнимы с результатами эндоскопических пластик, однако процент рецидивов и послеоперационных осложнений ниже.
Глава 1. История и современное состояние проблемы
37
Plug and Patch методика
В последнее время шире стал развиваться метод пластики, при котором после
выделения грыжевого мешка и его погружения (без предварительной перевязки), в образовавшуюся воронку брюшной полости вводят полипропиленовую
сетку, моделированную в форме "волана" (рис . 1.13,1.14,1,15). В последующем производят пластику по стандартной методике Лихтенштейна. Считается,
что эта сетка дополнительно укрепляет внутреннее отверстие пахового канала
и препятствует образованию рецидива. Такой комбинированный метод называется plug and patch.
Методика A. Darzi
В 1995 году английский хирург Дарци сообщил о дальнейшем развитии не-
натяжной пластики Лихтенштейна, связанном с применением видеоассистиро
ванной методики.
Эта методика является компромиссом между эндоскопическими методиками и «ненатяжной» герниопластикой по Лихтенштейну. Операция может вы-
полняться как под общим обезболиванием, так и под местной анестезией. Раз
Рис. 1.13. Пластика "plug & patch" при косой паховой грыже.
Полипропиленовая сетка, свернутая в форме волана, устанавливается во внутрен-
нее паховое кольцо после инвагинации грыжевого мешка или его культи. Операция
завершается стандартной пластикой по И. Лихтенштейну. 1 внутренняя косая
мышца. 2 семенной канатик. 3 — сетка, смоделированная в форме конуса
38
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Рис. 1.14. Пластика "plug & patch" при прямой паховой грыже.
Сетка, свернутая в виде конуса, устанавливается на разволокненную поперечную
фасцию в проекции внутренней паховой ямки
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Рис. 1.15. Пластика "plug & patch" при прямой паховой грыже (варианты).
Полипропиленовая лента длиной около 20 см и шириной 2 см сворачивается в виде
спирали, устанавливается на разволокненную поперечную фасцию и узловыми швами
фиксируется к апоневротическому краю внутренней косой мышцы и паховой связке
Глава 1. История и современное состояние проблемы
рез кожи длиной 2 см производится в проекции внутреннего пахового кольца.
Подкожная клетчатка рассекается и производится разрез апоневроза наружной косой мышцы живота длиной 2 см. Указательным пальцем, введенным в
паховый канал, отделяют семенной канатик от апоневроза вниз до уровня наружного пахового кольца. Используется 10 мм эндоскопический ретрактор для
создания рабочего пространства в паховом канале. В течение операции используют 5 мм лапароскоп (рис. 1.16). Семенной канатик отделяется от стенок
пахового канала и берется на держалку. Эндоскопический ретрактор удаляют
и семенной канатик выводят в рану через кожный разрез. Семенной канатик
вскрывается, грыжевой мешок выделяется и обрабатывается. Далее в паховый
канал вновь вводят эндоскопический подъемник.
Полипропиленовую сетку размерами 8x13 см выкраивают как при обычной
пластике Лихтенштейна. Ее прошивают двумя швамидержалками, после чего
швы проводят через паховый канал и укладывают сетку. После укладывания
сетки ее фиксируют герниостеплером Versatack фирмы Auto Suture (рис. 1.17).
Автор анализирует результаты операции у 24 больных (23 мужчины). У 2 больных операция выполнялась с 2 сторон. Среднее время операции составило
42 мин. (3558 мин.). Косая грыжа выявлена у 18 больных, у 6 пациентов
прямая. Все пациенты покинули клинику на следующий после операции день.
Единственным отмеченным осложнением явился отек мошонки.
39
Рис. 1.16. Методика Дарци.
Мобилизация семенного канатика под контролем 5 мм лапароскопа при помощи эн-
доскопических инструментов
40 НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Рис. 1.17. Методика Дарци.
Под визуальным контролем края сетки фиксируются герниостеплером: медиально
к апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота, сверху к внутренней косой мышце, снизу к паховой связке. Рассеченные концы сетки перекрещиваются и
сшиваются. После удаления ретрактора сетка должна лежать совершенно свободно. Апоневроз наружной косой мышцы сшивается одним швом
Новые перспективы в хирургическом лечении грыж открыла лапароскопическая техника, которая позволила избежать многих недостатков, свойственных «традиционным» хирургическим методикам.
Лапароскопическая пластика пахового канала
По мере развития лапароскопической техники в 90 годах 20 века был предпринят ряд успешных попыток совместить трансабдоминальный и задний пре
перитонеальный доступы к задней стенки пахового канала с использованием
малотравматичных видеоэндоскопических методик.
В 1979 г. в США хирургами во главе с R.Ger была впервые выполнена герни
опластика путем закрытия внутреннего пахового кольца наложением скобок
эндостеплером, проведенным в брюшную полость под контролем лапароскопа.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025