Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 820 - файл
.pdf
Глава 5. Послеоперационные грыжи
Данное наблюдение показывает сложность диагностики хронических форм
спаечной кишечной непроходимости и возможность сочетания лечебной лапа-
роскопии с открытой "ненатяжной" пластикой грыжевых ворот.
131
5.4. Осложнения ненатяжной герниопластики
Нами произведено всего 150 операций по поводу вентральных грыж у 144
больных (6 больным произведена одновременная пластика двух грыж, расположенных в разных отделах). Отрытые пластики выполнены в 126 случаях,
лапароскопические в 24. Из лапароскопических пластик в 16 случаях протез
располагался интраперитонеально (10 пластик с использованием полипропилена, 6 с использованием ПТФЭ), у 8 больных протез располагался экстрапери
тонеально. При открытых пластиках в 4 случаях применена "onlay" технология,
в 2 "inlay". Всем остальным больным произведена ненатяжная пластика.
Течение послеоперационного периода у больных, перенесших ненатяжную
герниопластику при послеоперационных грыжах (как лапароскопическую, так
и открытую) отличается легкостью.
С первых суток после операции больные могут вести активный образ жизни,
ходить. Если не производилось дренирование остаточной полости, то на 45
сутки больной может быть выписан. Однако послеоперационный период при
ненатяжных пластиках имеет свои особенности, связанные с инородным телом
достаточно больших размеров, помещенном в подкожную или предбрюшин
ную клетчатку (а иногда и в брюшную полость). Именно оттого, где расположена сетка и будут зависеть осложнения.
При лапароскопической пластике сетка помещается либо в предбрюшинную
клетчатку, либо в брюшную полость. При помещении сетки в предбрюшинную
клетчатку у 8 больных мы не наблюдали ранних послеоперационных осложнений.
При помещении сетки в брюшную полость мы наблюдали осложнения у 2 боль
ныхв одном случае образовалась ранняя спаечная непроходимость, которая по-
требовала повторной операции на 4 сутки. Выполнена лапаротомия с рассечением
сетки, спайки разделены, тонкая кишка интубирована, после чего произведено
последовательное ушивание сетки, брюшины, кожи. В дальнейшем у данной больной осложнений не наблюдали. Во втором случае наблюдали длительную гипер-
термию до 3839 градусов (оба случая с применением полипропиленовой сетки).
При повторной лапароскопии выявили инфильтрат, образованный сальником, петлями тонкой кишки, сеткой. После консервативного лечения температура нормализовалась, в дальнейшем при наблюдении за больным осложнений не выявлено. Таким образом, при анализе ранних осложнений после лапароскопической герниопластики мы пришли к выводу о нецелесообразности помещения сетки в свободную
брюшную полость и теперь во всех случаях лапароскопических операций обязательно укрываем сетку листком брюшины. При грыжах после срединной лапаротомии,
как мы писали выше, для этого может использоваться круглая связка печени.
132
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Сложнее интерпретировать послеоперационный период у больных, которым
ненатяжная пластика выполнялась "открытым" способом с помещением сетки
в подкожную клетчатку.
В послеоперационном периоде при помещении сетки в подкожную клетчатку
частота наблюдается серома остаточной полости. Это трудно считать осложнением, так как это закономерная реакция на размещение инородного материала. При
сравнении различных материалов (полипропилен, ПТФЭ) несколько меньше серо
мы образуются на пластину ПТФЭ (фирма "Экофлон"), однако небольшое количество наблюдений с использованием сетки "экофлон" и отсутствие собственного
опыта от применения сетки фирмы "Goretex" не позволяют нам сделать выводы о
преимуществах или недостатках полипропилена. Так же нет достоверных различий между частотой образования сером и размерами сетки, или размерами оста-
точной полости в подкожной клетчатке. По нашему мнению, серома связана лишь
с реакцией макроорганизма и в настоящее время прогнозировать ее невозможно.
При глухом шве и правильном ведении послеоперационного периода часто-
та нагноений минимальна. Однако при этом больной должен периодически (1
2 раза в неделю) являться для проведения пункции остаточной полости. Как
мы уже писали, сейчас мы считаем возможным не дренировать остаточную
полость при небольших размерах грыжевого дефекта. Как правило, через 45
пункций количество экссудата уменьшается, меняется его характер и пукнци
онное лечение можно прекращать. В последующем постепенно при УЗИ видны
прослойки соединительной ткани в экссудате и его рассасывание. Происходит
это в среднем через 1,53 месяца после операции.
Лищь в одном случае при пункционном ведении послеоперационного периода мы наблюдали нагноение остаточной полости через 3 недели после операции, что по нашему мнению связано с нарушением стерильности при пункции
экссудата.
Следует отметить, что это наиболее частое и психологически неприятное
осложнение операции, не влияющее на его результат, приводит к нарушению
психологического контакта врачпациент и нарушает реабилитацию пациента.
В связи с этим мы постоянно заняты разработкой методов, снижающих частоту
развития данного осложнения.
Мы считаем показанным дренирование при больших размерах сетки и больших "карманах" в подкожной клетчатке. При этом дренирование остаточной
полости проводится одним или двумя перфорированными дренажами с активной аспирацией (по Редону). Очень важно обращать внимание на правильность
установки дренажей, герметичность кожных отверстий, так как при дренирова-
нии возможно инфицирование остаточной полости.
Для предупреждения развития серомы остаточной полости считаем целесообразным ношение эластичного бандажа в ранние сроки после операции с целью
мягкой компрессии тканей.
Глава 5. Послеоперационные грыжи
В б случаях при установлении дренажей Редона мы наблюдали нагноение
остаточной полости.
При анализе причин нагноения можно было выявить определенную связь с
техникой операции (нарушение герметичности в месте установки дренажей, а
также с нарушением правила постоянной аспирации). То есть мы хотим под-
черкнуть, что при правильной работе операционной мы всегда имеем стерильную остаточную полость, в которую инфекция в послеоперационном периоде
может попадать "извне", в основном при нарушении правил ведения послеоперационного периода.
Не смотря на то, что в литературе при нагноении остаточной полости считается необходимым удаление сетки, в наших случаях это не потребовалось. Было
налажено аспирационное дренирование на 710 дней, после чего дренажи были
удалены, и в дальнейшем полость зарубцевалась. Однако, если в течение 23
дней такого лечения состояние пациента не улучшается или появляются признаки сепсиса сетку надо извлекать, не смотря на будущий рецидив заболе-
вания.
Еще в 2 случаях мы наблюдали нагноение подкожной клетчатки, не связанное с установленной сеткой. Эти случаи наблюдали у больных с 34 степенью
ожирения. При этом в одном случае выявлен некроз кожи, выраженная гипер-
термия, интоксикация. Оба случая пролечены консервативно, удаления сетки
не потребовалось.
В одном случае у крайне тяжелого больного с нарушениями свертывающей
системы крови мы наблюдали гематому в послеоперационном периоде. В 8
случаях в раннем послеопереационном периоде у больных развилась послеоперационная пневмония, которая потребовала антибиотикотерапии. Общее
количество осложнений в раннем послеоперационном периоде составляет 9,5 %
Других осложнений в раннем послеоперационном периоде мы не наблюдали.
В отдаленные сроки после операции наиболее частое осложнение (в 5,3%
случаев) это рецидив заболевания. В 3 случаях рецидив наблюдался после
лапароскопической герниопластики, в 5 после ненатяжной герниопластики.
По нашему мнению, основой рецидива является смещение сетки и повторное
выхождение грыжи через дефект апоневроза в месте, не укрепленном сеткой.
Смещение сетки происходит изза ее частичного или полного отрыва, что связано с нарушением техники ее фиксации.
133
По нашим наблюдениям, основные нарушения
определяются следующим:
1. Неправильное, слабое подшивание сетки (использование только гернио
степлеров при больших размерах дефекта, использование нити малых диаметров), что приводит к быстрому отрыву сетки при кашле, физической нагрузке.
134
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
2. Выраженное натяжение при подшивании сетки, что повышает усилие, воз-
действующее на нити, и может приводить к "прорезыванию" тканей
3. Подшивание сетки слишком близко к дефекту, к измененным, находящимся под постоянным натяжением тканям, что приводит к длительному образованию рубца и вновь к возможности прорезывания тканей
4. Прогрессирующая атрофия мышц в месте, к которому подшита сетка, с
соответствующим смещением сетки и рецидивом в месте атрофии.
5. Нарушение больным предписанного режима и возвращение к активным
физическим нагрузкам в ранние сроки после операции, когда еще не образовался достаточно прочный рубец, удерживающий сетку. При этом, повидимому, также происходит частичный отрыв сетки.
6. Сопутствующая патология, которая приводит к резкому повышению внут
рибрюшного давления в ранние сроки после операции.
В литературе описаны случаи образования кишечных свищей, связанные с
реакцией кишки на сетку, однако мы таких случаев не наблюдали. При развитии рецидива заболевания у 8 больных выполнена повторная пластика грыжевых ворот. В 7 случаях повторная пластика выполнялась открытым способом (в
одном случае сделана попытка лапароскопической повторной пластики, однако в связи с выраженным спаечным процессом в области грыжевых ворот операция продолжена лапаротомным доступом). При этом определяется причина
рецидива и повторно применяется пластика сеткой. Мы считаем возможным не
удалять ранее наложенную сетку, а применять новую над ранее наложенной. В
одном случае повторная пластика выполнялась лапароскопически. Приведем
клинический пример
Больная Р.52 года оперирована с применением доступа БергманаИзраэля в
1992 году, после чего образовалась грыжа в левом мезогастрии с дефектом
апоневроза диаметром до 10 см. Дважды больной проводились пластики местными тканями (1994,1996 годы), с повторным образованием грыжи. Больная
оперирована нами в 1999 году. Произведена лапароскопическая предбрюшин
ная пластика полипропиленовой сеткой размерами 15x15 см. Через год после
операции отметила повторное появление грыжевого выпячивания латерально
от первого (в поясничной области). При повторной лапароскопии выявлено,
что произошла атрофия поясничных мышц с образованием дефекта в латеральной части сетки. Предбрюшинно уложена сетка размерами 35x22 см, фиксированная к надкостнице 12 и 11 ребер, к надкостнице подвздошной кости. Брюшина над сеткой ушита. Послеоперационное течение гладкое, выписана через
7 дней после операции. Осмотрена через 6 месяцев рецидива заболевания
не выявлено. Рецидивов после повторных пластик мы не наблюдали ни в одном случае.
Таким образом, при общей простоте выполнения и быстрой реабилитации
больных, ненатяжная герниопластика при послеоперационных грыжах сопро
Глава 5. Послеоперационные грыжи
вождается рядом специфических осложнений, связанных как с реакцией мак-
роорганизма на инородный материал, так и с неправильной техникой выполне-
ния операции.
Мы считаем, что в настоящее время в связи с риском осложнений нельзя
рекомендовать ненатяжную пластику как первичную операцию при послеопе-
рационных грыжах во всех лечебных учреждениях. Такую пластику можно
выполнять только в лечебных учреждениях, которые занимаются данной про-
блемой и имеют опыт выполнения данной операции.
Мы хотим еще раз подчеркнуть, что лишь четкое соблюдение принципов
ненатяжной пластики позволяет уменьшить риск развития послеоперацион-
ных осложнений.
135
136
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Глава 6. Ультразвуковая картина послеоперационного
периода при ненатяжной пластике
Ультразвуковое исследование (УЗИ) передней брюшной стенки после грыжесечений используется в хирургической практике для оценки течения раневого процесса в послеоперационной ране и диагностики развивающихся в ней
осложнений (Оганесян К.С., 1995, Божко В.В., 1999). Особенности ультразвуковой картины зоны операции во многом зависят от вида, объема вмешательства, а также от способа герниопластики. Методика обследования передней
брюшной стенки в ранние сроки после грыжесечения ничем не отличается от
методики традиционных УЗИ. УЗИ может быть выполнено в любые сроки после
операции, начиная с первых суток. Исследования выполняются линейным датчиком с частотой 512 МГц, использующимся для исследования поверхностных
структур, в продольных и поперечных плоскостях сканирования. Для профилактики инфицирования послеоперационной раны необходимо обрабатывать
рабочую поверхность датчика и кожу дезинфицирующими средствами и пользоваться стерильным гелем. При наличии у больных латеральных оперативных
доступов (при паховых грыжесечениях) сканирование целесообразно проводить
и на симметричных "здоровых" участках передней брюшной стенки, что позволяет более достоверно оценить изменения, происходящие в зоне операции.
В процессе УЗИ операционной раны после грыжесечений необходимо обра-
щать внимание на:
• толщину передней брюшной стенки;
• возможность дифференциации передней брюшной стенки на анатомичес-
кие слои;
• эхоструктуру и эхогенность тканей передней брюшной стенки в зоне опе-
рации и окружающих тканей:
• наличие в зоне операции дополнительных образований и включений. В
этом случае обязательно указывать их размеры, форму, контуры, эхоструктуру
и эхогенность.
В ранние сроки после операции определяется утолщение тканей передней
брюшной стенки в 1,21,8 раза по сравнению с симметричным участком или с
результатами дооперационных исследований. Утолщается каждый анатомический слой, "травмированный" в ходе вмешательства.
Послойная визуализация тканей передней брюшной стенки возможна с
первых суток после операции в большинстве случаев дифференцируются
кожа, подкожная клетчатка, апоневроз, мышечные слои, предбрюшинная клет-
чатка. Однако структура их претерпевает изменения: эхогенность всех анато-
мических слоев повышается, частично нарушается "эхорисунок" тканей, ста-
новясь менее четким, "размытым". У некоторых больных изменения тканей
Глава 6. Ультразвуковая картина послеоперационного периода при ненатяжной пластике 137
брюшной стенки в ранние сроки после грыжесечения настолько выражены, что
вся брюшная стенка при УЗИ выглядит "бесструктурной" и представлена гипе
рэхогенным неоднородным пластом, в толще которого дифференцировать анатомические слои не представляется возможным. Подобная ультазвуковая картина определяется, как правило, после грыжесечений у тучных больных, при
технических трудностях, возникших во время операций по поводу гигантских
грыж, рецидивных грыж. То есть, чем больше "травматизация" тканей в ходе
операции, тем более выражены структурные изменения передней брюшной
стенки, выявляемые при УЗИ в послеоперационном периоде.
Дополнительные образования, которые можно визуализировать при УЗИ в
зоне грыжесечения в послеоперационном периоде, целесообразно подразде-
лить на:
• инородные тела, к которым относятся: аллотрансплантат, дренажные
трубки, лигатуры, пузырьки газа (рис. 6.1) и т.п.;
• образования, характеризующие стадийность и варианты течения раневого процесса. Это ограниченные и неограниченные скопления жидкости
(рис. 6.2),являющиеся признаками серомы, гематомы, абсцесса, флегмоны; инфильтраты, а также гранулемы передней брюшной стенки;
• прочие структуры, обусловленные невоспалительными осложнениями
послеоперационного периода петли кишки, жировая ткань и прочие органы,
Рис. 6.1. Визуализация тканей передней брюшной стенки в зоне лапароскопической герниопластики при паховой грыже. Определяются аллотрансплантат
(толщина его отмечена маркерами) и пузырьки газа под ним (стрелки)
138
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Рис. 6.2. Неограниченное скопление неоднородной жидкости (отмечена стрелками) в толще подкожножировой клетчатки в ранние сроки после герниопласти
ки вентральной грыжи
выявляемые в толще брюшной стенки в результате эвентрации или рецидива
грыжи.
АЛЛОТРАНСПЛАНТАТ, использующийся при герниопластике доступен осмотру при УЗИ практически во всех случаях и в любые сроки после операции.
Аллотрансплантат выполнен из плотного синтетического материала, обладающего низкой звукопроводностью. Поэтому на эхограммах он выглядит в виде
линейной гиперэхогенной структуры толщиной от 0,5 до 1,5 мм, контуры кото-
рой могут быть ровными или волнистыми (рис. 6.3). В большинстве наблюдений удается проследить аллотранстплантат на всем протяжении при помощи
сканирования в различных взаимоперпендикулярных плоскостях и четко установить его границы. Это важно, так как при подозрении на смещение сетки,
отрыве фиксирующих лигатур, УЗИ быстро помогает подтвердить или опровергнуть данное осложнение (рис. 6.4).
Используя УЗИ с первых суток после герниопластики, мы отметили, что у
подавляющего большинства пациентов с первых дней после операции вокруг
аллотрансплантата визуализируется ан или гипоэхогенная зона неправильной
формы без четких границ толщиной от 5 до 20 мм, свидетельствующая о скоп-
лении жидкости вокруг полимерной сетки (рис.6.5). В ряде случаев, особенно
у тучных больных, после операций, выполненных с техническими трудностями,
размеры жидкостных образований могут быть значительно больше (рис. 6.6).
Как правило, скопления жидкости выявлялись у всех больных, оперированных
Глава 6. Ультразвуковая картина послеоперационного периода при ненатяжной пластике
13э
Рис. 6.З. Изображение аллотрансплантата в толще передней брюшной стенки
(отмечен стрелками) и дренажной трубки в поперечном сечении (отмечена маркерами) над ним
Рис. 6.4. Ультразвуковая картина отрыва аллотрансплантата в зоне фиксирующей лигатуры после пластики вентральной грыжи (стрелка указывает на свободный край сетки; стрелка укзывает на фрагмент сетки в зоне фиксирующей
лигатуры)
140 НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Рис. 6.5. Незначительное скопление жидкости (отмечена маркерами) вокруг
аллотрансплантата (указан стрлками)
Рис. 6.6. Значительное скопление жидкости (отмечена маркерами ) над аллот
рансплантатом (указан стрелками) при пластике вентральной грыжи. Изза
выраженной толщины подкожной клетчатки поперечное сканирование нижней
трети послеоперационной раны (срединная лапаротомия) выполнено конвекс
ным датчиком для абдоминальных исследований. Аллотрнсплантат расположен
на глубине более 7 см
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025