Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 820 - файл
.pdf
Глава 2. Анатомия грыж передней брюшной стенки
До настоящего времени нет общепринятой классификации послеоперационных грыж. Мы пользуемся модифицированной нами классификацией Тоски
на К.Д с соавт, 1983 г. Размеры грыж и их локализация определяется по отношению к областям живота (рис. 2.10).
Рис. 2.10. Области живота.
На передней брюшной стенке выделяют 9
областей, образованных условными линиями
проведенными горизонтально по нижним
краям реберных дуг и по верхним краям греб-
ней подвздошных костей. Две вертикальные
линии проведены по среднеключичным линиям. Соответственно, выделяют: 1 Пра-
вое подреберье; 2 — Эпигастральная область;
3 Левое подреберье; 4 Правый мезогаст
рий; 5 Околопупочная область; 6 — Левый
мезогастрий; 7 Правый гипогастрий;
8 Надлобковая область; 9Левый гипога-
стрий.
61
По размерам послеоперационные грыжи передней брюшной стенки делятся
на малые (занимающие одну область живота), средние (занимающие две области), большие (занимающие три области) и гигантские (занимающие более трех
областей живота). Локализация грыж определяется по их соотношению с областями живота. Если грыжа занимает более одной области, то ее локализация
определяется по той области, где находится ее большая часть.
62
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
"Если можно было бы искусственно создать ткань, по плотности
и крепости равную фасции и сухожилию, то секрет радикального
(Цит. по К. Stiegert. Zbl. Chir., 1956,9,360)
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
излечения грыж был бы найден "
Бильрот
Глава 3. Виды пластических материалов
Уже около 100 лет хирурги, занимающиеся лечением грыж передней брюшной стенки пытаются использовать различные ауто, гетеро и аллопластичес
кие материалы для укрепления брюшной стенки.
Еще в конце 19 и начале 20 веков предпринимались попытки использовать
для шва грыжевых ворот ленту из собственной фасции (способ McArtur L.J.,
1901 г.), способ Gallie W. и Mesurier A. (1924) предполагал создание сетки швами из широкой фасции бедра, использовался свободный лоскут широкой фасции бедра (1923 год) способ Kirchner M. Использовался для пластики и лоскут прямой мышцы живота (способ Mattson H., 1946 г.). Применялись для пластики трансплантаты из надкостницы, кости, кожи. Использовался лоскут пор-
тняжной мышцы. Однако эти способы не нашли широкого применения и в на-
стоящее время не используются. Из методов аутопластики долгожителем оказалась методика, использующая собственную кожу в качестве пластического
материала. Однако в настоящее время аутокожа применяется редко, только
отдельными авторами и, как правило, для пластики больших послеоперационных грыж.
Необходимо сказать, что в настоящее время использование всех ауто и ге
теропластических материалов имеет скорее историческое значение, а их ис-
пользование говорит о неудовлетворенности хирургов существующими аллоп
ластическими материалами.
Ключевым фактором, объясняющим высокий процент рецидивов после операций, выполненных по поводу грыж различной локализации, считается дефектность соединительной ткани в результате коллагеновой недостаточности.
В настоящее время доказана целесообразность протезирования тканей синтетическими материалами, как способ, усиливающий образование и созревание
фиброзной ткани.
История применения аллопластических материалов также насчитывает уже
более 100 лет. Наверное, одним из первых описаний является работа Dittel о
применении целоидина, опубликованная в 1890 году.
В 1900 году Витцель предложил использовать для укрепления больших дефектов задней стенки пахового канала сетки из серебра. P.Cole в 1949 году
опубликовал результаты применения сеток из серебра у 862 больных (цит. по
Глава 3. Виды пластических материалов
Н.И.Кукуджанову). Делались попытки применения сеток из нержавеющей стали (McFilander 1946), из тантала (Carney, 1942; Koontz и др., 1948). Однако
применение металлических сеток не получило распространения изза их способности окисляться, распадаться. Нахождение металла в паховом канале у
части больных вызывало боли, нередкими были нагноения и отторжения сеток
в различные сроки после операции.
Из ранних синтетических материалов применяли резину и каучук (Murray,
1906; Fieschi, 1914), но эти материалы вызывали выраженную реакцию
тканей.
Более широко применялись материалы из синтетических пластмасс, такие
как полиамиды (нейлоны, капроны), полиэфиры (лавсан, терилен), сетки из
поливинилалкоголя (иволон) и другие. Длительное время аллопластические
материалы использовались в основном для пластики послеоперационных грыж
и, значительно реже, для пластики паховых грыж. Монаков Н.З. и др. (1964)
рекомендовали использовать сетку из хирургического лигатурного капрона.
По наблюдениям авторов, этот материал дает меньше непосредственных осложнений, рассасывается через 1,52 года. Применение дакрона (полиэфира)
было предложено Wolstenholme J. (1956).
В.П.Радушкевич (1958) использовал сетку из мелкоячеистого поролона.
А.В. Покровский и др. (1962) применяли перфорированные полихлорвиниловые пластины. Большинство авторов фиксировали материал нитями того же
происхождения, однако В.А.Жмур рекомендовал алломатериалы пришивать
шелком.
Следует отметить, что в течение длительного времени отношение к использованию аллотрансплантатов в лечении грыж оставалось сдержанным. Данное
обстоятельство в большой степени было связано с отсутствием биологически
инертного, нерассасывающегося, механически прочного синтетического материала. Большинство хирургов также предполагало использование аллотрансплантатов как дополнительное средство укрепления стенок пахового канала
при использовании какоголибо способа герниопластики. Характерно негатив-
ное мнение Н.И.Кукуджанова о точке зрения И.Г.Туровец, считавшего необязательным предварительное укрепление стенок пахового канала местными тка-
нями при использовании аллотрансплантата.
Ситуация изменилась в 1959 году, когда F.Usherуспешно использовал сетча-
тый эндопротез из полипропилена.
Однако первыми современными пластическими материалами, которые использовались для пластики грыжевых ворот, явились ткани и сетки из полиэфиров (лавсана). Эти сетки отличались мягкостью, высокой прочностью, простотой производства и стерилизации. В 60х и 70х годах они достаточно широко применялись для пластики больших вентральных грыж. Основная проблема широкого использования этих сеток реакция тканей на полиэфиры. У
63
64
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
небольшого количества больных (по данным литературы не более 0,1%) сетка вызывала выраженную реакцию асептического воспаления с образованием
некрозов и последующим нагноением. В этих случаях сетку приходилось удалять при повторных операциях. Опасность и непредсказуемость подобных осложнений заставила хирургов очень осторожно ставить показания к применению аллопластических материалов и стараться использовать собственные ткани больного (например, использование собственной кожи при пластике по
Янову). Однако простота и надежность пластики при использовании алломате
риалов заставляли хирургов постоянно возвращаться к этой проблеме. Появление сеток из полипропилена дало новый толчок к развитию методик аллопластики, так как оказалось, что этот материал дает меньше осложнений. В те же
годы появились неперфорированные пластины из ПТФЭ (политетрафторэтилена) (GoreTex). Эти нетканные пластины выполнены из материала, полностью
инертного к тканям организма.
Современные синтетические протезы отличаются по толщине, размерам пор,
прочности на разрыв, степени жесткости при сгибании, структуре поверхности,
электрическим зарядом. Однако выбор протезирующего материала во многом
является следствием привычки хирурга.
Производство любой сетки начинается с производства филамента и продолжается созданием плетенной или вязаной ткани по петельному образцу, смоделированному так, чтобы обеспечить максимальную механическую прочность
сетки. Вязаные материалы, в которых сцепляющиеся петли располагаются вдоль
ряда принято называть рубчиком. Когда петли проходят поперек материала,
каждый ряд является направлением. В идеале, рубчик проходит параллельно
продольной оси. Обычно сетка имеет максимальную прочность по ходу рубчи-
ка. Это свойство типично для вязаных тканей и должно определять ориентацию сетки при ее имплантации. Согласно С.С. Chu и LWeich (1985), направление рубчика сетки должно быть параллельно максимальному физиологическому натяжению. Большая часть предварительно смоделированных сеток имеет
расположение рубчика параллельно паховой связке.
Хирургические сеточные протезы классифицируются как текстильные изделия и, следовательно, оцениваются стандартными методами контроля
текстиля. В настоящее время в мире для оценки сетчатых протезов использу-
ют американские стандартные контрольные методы. Стандарты публикуются
ежегодно.
Ниже перечислены методы контроля, используемые для анализа хирурги-
ческого сетчатого протеза.
1. Прочность
Согласно Chu, оценка предела прочности на разрыв вплотную приближается
к реальному состоянию сетки, испытывающей прямое действие силы растяжения. Этот тест проводится методом применения возрастающей нагрузки к уз
Глава 3. Виды пластических материалов
65
кой полоске сетки, продолжают это действие до разрыва сетки. В дополнение,
прочность на разрыв определяется следующим образом: сетка помещается
между круглыми пластинами с пазами (канавками) и прикладывается сила.
Гладкий стальной шар оказывает давление на сетку до ее разрыва, при этом
регистрируется сила давления.
Однако разрыв сетки обычно происходит по мышечносеточной границе.
Следовательно, сохранение прочности шва является более важным. Данная
характеристика определяется сопротивлением хирургической сетки натяже-
нию швов. Шов накладывается через сетку в 6,5 мм от ее края и натягивается
с постоянной скоростью до возникновения повреждения.
2. Жесткость
Жесткость материала может иметь прямое влияние на свойства сетки. Используется тест для измерения жесткости. Полоску сетки помещают параллельно
ее длиннику так, чтобы ее край выступал над краем горизонтальной поверхности. Длина перекрытия используется для подсчета жесткости. Принцип данного теста базируется на сгибании волокна под собственным весом.
3. Толщина
Толщина сетки также имеет прямое влияние на ее эксплуатационные качества. В результате, более тонкая сетка имеет лучшее качество. Жесткость и
толщина являются важными определяющими факторами при выборе сетки
хирургом. Данные факторы влияют на сеточнотканевое взаимодействие. Плохое взаимодействие приводит к образованию сером. Хорошее взаимодействие
ведет к более быстрому образованию коллагена.
4. Пористость
Сетка протеза является каркасом для прорастания соединительной тканью.
При этом важен размер отверстий (пор) в сетке. Согласно M.Wagner (1970)
число пор важно для оценки возможности сетки укреплять рану. Область поры
отвечаетза прорастание соединительной тканью. З.В.ВоЫп и соавт. (1982) продемонстрировал, что оптимальный размер пор для плотной фиксации и прорастания фиброзной тканью должен быть более 50 микрон. Когда рассматривается форма клетки соединительной ткани фибробласта (15x50 микрон), то
Думается, что идеальный размер пор должен быть больше, чем 50 микрон.
Диаметр пор сетки "мерсилен" 120x85 микрон, сетки "тефлон" 157x67
микрон, сетки "марлекс" 68x32 микрон, а в ее меньшей части 23x23 микрон.
Таким образом, теоретически при применении "марлекса" создаются затруднения для роста соединительной ткани.
В то же время, F. Usher с соавторами сообщили что сетка "тефлон" вызывает
менее выраженный фиброз ткани, чем "марлекс". Считается, что в связи с очень
низким поверхностным натяжением фибробласту трудно прикрепиться и фиксироваться на поверхности тефлона.
66
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Это один из наиболее сложных вопросов применения инородного материала. С одной стороны, мы добиваемся отсутствия всякой реакции на инородный
материал. С другой стороны, нам нужно, чтобы на него быстро образовывалась
соединительная ткань. Понятно, что эти два требования взаимоисключающие.
Синтетические сетчатые протезы, используемые в герниологии делятся на
рассасывающиеся и нерассасывающиеся, которые в свою очередь делятся на
монофиламентные и полифиламентные.
К рассасывающимся протезам относят сетки из полиглактина910 (викрил)
и полигликолевой кислоты (дексон).
Полиглактин (викрил) является рассасывающимся материалом, сетка из которого имеет диаметр пор 400x400 мкм, диаметр нити около 140 мкм. Рассасывание сетки, размещенной в подкожной клетчатке, происходит между 60 и
90 днем после операции.
Полигликолевая кислота (Дексон) синтетический рассасывающийся материал, полное время рассасывания составляет 90 дней после имплантации.
Полигликолевая кислота имеет высокую прочность на разрыв и поддерживает
эту прочность в течение 4 недель после операции.
J.P. Lamb и соавт. помещали рассасывающуюся сетку на дефект брюшной
стенки и отметили, что не происходит достаточного образования фиброзной
ткани прежде чем сетка растворится. J.Tyrell сравнивал рассасывающиеся и
нерассасывающиеся сетки. Создавался дефект в брюшной стенке у 40 кроликов и закрывался рассасывающейся сеткой. У всех 40 кроликов отмечено образование грыж. Автор полагает, что в случае, когда сохраняется натяжение
(как в случае герниопластики), применение рассасывающейся сетки не показано. Кроме того установлено, что фиброзная ткань откладывается без помощи
синтетической сетки в недостаточном количестве для укрепления восстанав-
ливаемой области. Данные результаты согласуются с работами A.M. Rath и
J.P. Chevrel, которые помещали сетку из викрила по технологии "onlay" (см.
ниже) у кроликов.
Из нерассасывающихся материалов танталовая, поливиниловая сетки в
настоящее время не используется. Наиболее популярными нерассасывающи
мися материалами являются: сетка из полиэстера (Mersilene), политетрафторэтилена (Teflon), пористого ПТФЭ (GoreTex, Экофлон), полипропилена (Surgipro,
Marlex, Prolene, Atrium).
Наиболее широко используемым синтетическим материалом является полипропилен. Уже ранние исследования F Usher продемонстрировали выигрышные стороны этого материала. Полипропиленовая сетка широко использовалась во время войны во Вьетнаме. Обширный опыт применения сетки и длительность клинических наблюдений в хирургическом лечении паховых грыж
подтверждает такие ее качества как неаллергичность, неонкогенность, высокую резистентность к инфекции.
Глава 3. Виды пластических материалов
Еще одним распространенным пластическим материалом является политетрафторэтилен (ПТФЭ). В настоящее время используются пластины из пористого
ПТФЭ с диметром пор менее 10 мкм. Пластины из ПТФЭ максимально инертны и,
по мнению ряда авторов, могут располагаться даже интраперитонеально без риска
вызвать спаечный процесс.
Полиэстер (Дакрон, Мерсилен) широко использовался во Франции. Сетка
эластична, тонка, имеет широкие промежутки между волокнами.
По структуре плетения все сетки делятся на две больших группы:
67
Полифиламентный материал
Способность противостоять инфекции зависит от размера пор и промежутков сетки. Ключевым размером является микрон. Размер большинства бактерий составляет микрон. Размер макрофага и нейтрофильного гранулоцита превышает 10 микрон. Мультифиламентная сетка (Mersilene, Teflon, полипропиленовая сетка Surgipro SPM) имеет размер промежутков менее 10 микрон. Бактерия организует очаг инфекции, охраняемый от макрофага размером пространства. При появлении инфекции появляется необходимость в удалении сетки.
Р.К. Amid считает, что Dacron, Teflon, пористый ПТФЭ имеют пространства меньше 10 микрон и поэтому разделяют указанные недостатки. С другой стороны,
Usher, Martin, Law полагают, что полипропиленовая сетка не повышает процент
инфекционных осложнений и, если абсцесс сформировался, то нет необходимости в удалении монофиламентной сетки при условии адекватного дренирования и назначении антибиотиков.
Монофиламентный материал
Свойствами идеальной сетки является инертность, устойчивость к инфекции, молекулярная проницаемость, гибкость, прозрачность, механическая целостность и биосовместимость. Большинство из этих свойств присутствуют в монофиламентных полипропиленовых сетках и поэтому они наиболее часто используются при лечении грыж. Материалы всех полипропи-
леновых сеток производятся с использованием технологии вязания осно-
вы. В результате данного процесса образуются ряды петель, которые блокируют друг друга в зигзагообразном направлении. Вязаный материал имеет своим преимуществом высокую стабильность, прочность, устойчивость к
развязыванию. К монофиламентным сеткам, применяемым в России, относятся Surgipro SPMM, Premilene.
На рис. 3.1 и 3.2 представлены микрофотографии плетения полифиламен
тной сетки SPM и монофиламентной сетки SPMM фирмы USSC.
Первая проблема любого материала, выполненного в форме сетки состоит в
том, что часть сетки при ее моделировании иссекается. При этом сетка, сплетенная обычным способом, будет расплетаться. Поэтому необходимо было со
68
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Рис. 3.1. Микрофотография плетения полифиламентной сетки SPM USSC
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Рис. 3.2. Микрофотография плетения монофиламентной сетки SPMM USSC
Глава 3. Виды пластических материалов
здать такое плетение нитей, которое позволило бы резать сетку без риска ее
расплести. Для этого использовались достаточно сложные узлы или мультифи
ламентная нить.
На рисунках 3.3 и 3.4 представлены микрофотографии срезов полифила-
ментной сетки SPMW и монофиламентной сетки SPMM фирмы USSC.
Рис. 3.3. Микрофотография области среза полифиламентной сетки SPM W USSC
69
Рис. 3.4. Микрофотография области среза монофиламентной сетки SPMM
USSC.
70
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Вторая проблема сохранить прочность сетки, максимально уменьшив ее
массу и сделав "оптимальными" отверстия в сетке, для того, чтобы видеть прошиваемую ткань.
Что касается прочности сетки, считается, что она должна примерно равняться прочности апоневроза. Абдоминальная фасция имеет прочность 6080 Н/см
в горизонтальном направлении и 2030 Н/см в вертикальном. Нами испытыва
лись полипропиленовые сетки трех производителейфирм Auto Suture, Ethicon,
B.Braun.
Некоторые характеристики наиболее распространенных сеток иследовались
в институте хирургии им. А.В.Вишневского. Результаты исследования представлены в таблице 3.1.
Изучались также механические свойства аллотрансплантатов Prolene Mesh
фирмы B.Braun, Prolene Mesh фирмы Ethicon и Surgipro Mesh SPMM USSC USA.
Была определена разрывная нагрузка полоски материала размерами 25 х 50 мм,
удлинение полоски сетки 25 х 50 мм при ее разрыве и прочность при отрыве
нити, закрепленной на расстоянии 6 мм от края полоски сетки.
Результаты исследования механических свойств полипропиленовых сеток
представлены в таблице 3.2.
Как видите, прочность всех исследованных сеток не ниже прочности фасции. Поверхностная плотность, которая говорит о весе сетки, наименьшая у
сетки "Премилен". Однако наименьшая прочность сетки, как правило, отмечается в месте ее соединения с тканью организма и определяется в первую очередь тканью. Условно эту прочность определяют, прошивая сетку в 6 мм от ее
края и испытывая разрывную нагрузку. В клинике чаще мы видим не разрыв
сетки, а отрыв ее от тканей, к которым она подшивалась. Достаточно большие
размеры ячеек всех сеток позволяют говорить об их бактериальной устойчивости и хорошей прорастаемости. Что касается диаметра нити, из которой сплетаются сетки, сейчас все фирмы плетут сетки из нити диаметром 0,10,15 мм.
Физическая характеристика сетчатых полипропиленовых
эндопротезов
Наименование
сетки
Premilene Mesh B.Braun
Prolene Mesh Ethicon
Surgipro Mesh USSC USA
Диаметр
нити,
мм
0,14
0,15
0,14
Толщина
сетки,
мм
0,463
0,637
0,580
Поверх
постная
плот-
ность,
г/м
82,6
93,3
96,6
Плотность,
число ячеек
на 5 см
Вдоль
петель-
ного
столбика
45
20
50
Вдоль
петель-
ного
ряда
50
30
40
Таблица 3.1
Размер
ячеек,
мм
0,350,42
0,560,63
0,40,6
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025