Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 820 - файл
.pdf
Глава 3. Виды пластических материалов
71
Динамические характеристики полипропиленовых протезов
Таблица 3.2
Наименование
сетки
Premilene
MeshB.Braun
Prolene Mesh
Ethicon
Surgipro Mesh
USSC USA
Разрывная
нагрузка
полоски
25x50 мм,
Вдоль
петель-
ного
столбика
220,5
207,3
202,6
Н
Вдоль
петель-
ного
ряда
128,4
199,7
225,0
Удлинение
при разрыве
полоски
25x50 мм,
%
Вдоль
петель-
столбика
Вдоль
петель-
ного
78
87
118
Прочность при
отрыве петли
мононити,
закрепленной на
расстоянии 6 мм
от края зндопротеза
(1=50
мм, из них
- эндопротез,
25 мм петля нити)
Вдоль
ного
ряда
145
127
138
петель-
ного
столбика
36,6
52,9
56,8
25
Вдоль
петель-
ного
ряда
41,4
72,8
41,9
мм
При плетении сетки из более тонких филаментов наблюдались случаи рецидива, связанные с недостаточной прочностью протеза.
Еще один вопрос, который обсуждается как накладывать сетку, с натяже-
нием или свободно, с образованием складок ("морщин").
Считается, что "сморщенная" сетка вызывает большую адгезию, чем сетка
расправленная. F. Usher наблюдал воспаление кишки и сальника на сетку "мар
лекс" в той ее части, которая оказалась "сморщенной". В то же время, растянутая и ригидная сетка может вызвать эрозию или перфорацию брюшины, особенно у детей. Это было показано в работе Talbert J.L. и др.
Интересны исследования по толщине и жесткости сеток. Считается, что эти
два фактора влияют на заживление раны. Чем тоньше и мягче сетка, тем мень-
ше размер полости, которая образуется между ней и подкожной клетчаткой.
При этом быстрее наступает прорастание соединительной ткани и реже происходит образование сером. Однако эти теоретические выкладки не подтверждены клиническими наблюдениями. По нашим данным, при сравнении сеток из
полипропилена и ПТФЭ (этот материал тоньше и мягче) частота и выражен-
ность сером различаются недостоверно. Сетки из полипропилена нельзя сделать менее толстыми, не потеряв, и довольно значительно, в прочности. В связи
с этим интересны разработки перфорированных пластин из политетрафторэтилена, которые значительно тоньше и мягче, чем полипропиленовые сетки.
Проблема заключается в невысокой прочности пластин и плохой прорастаемо
сти ПТФЭ соединительной тканью. Однако эти утверждения требуют тщатель-
ного экспериментального и клинического подтверждения.
72
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Много особенностей у пластин из ПТФЭ. Они, как любой нетканный материал
могут разрезаться без риска разволокнения. Однако сложность применения
сплошных пластин состоит в том, что они не прорастают соединительной тка-
нью, то есть в различные сроки после операции пластины могут смещаться, что
может приводить к образованию рецидива. В связи с этим фирмой "Экофлон"
разработаны перфорированные пластины, отверстия в которых не только уменьшают общую массу инородного тела, но и служат для прорастания соедини-
тельной ткани (см. рис. 3.5). Фирма "GoreTex" разработала "двухслойную" пла-
стину, одна сторона которой гладкая, а вторая представлена тканью с большим
размером пор. Такие пластины рекомендованы в первую очередь при необходимости поместить протез в брюшную полость. Кроме того, этой пластиной
укрывают полипропиленовую сетку при помещении ее в брюшную полость.
По нашему наблюдению, нет
различий в реакции на применение как сеток
из полипропилена (мы применяли сетки фирм "USSC" и
"B.Braun"), так и перфорированных пластин из ПТФЭ (фирма "Экофлон"). Не было различий в реакции при сравнении "натянутых", то есть полностью расправленных сеток,
подшитых с некоторым натяжением, и "сморщенных", то
есть уложенных свободно, с
образованием складок. В связи с этим мы стараемся под-
шивать сетки без малейшего их
Рис. 3.5. Перфорированная пластина политет-
рафторэтилена "Экофлон"
натяжения, даже если при этом
образуются складки.
Если суммировать данный раздел, то следует признать, что в вопросе о выборе структуры сетки и материала для ее изготовления больше вопросов, чем
ответов. Мы до сих пор не знаем, чем объяснить такую различную реакцию
больных на применяемые сетки. Мы наблюдали как случаи гиперреакции с
повышением температуры, покраснением, образованием плотного инфильтра-
та, так и случай полного отсутствия реакции на сетку с отсутствием образова-
ния соединительной ткани.
Глава 4. Пластика Лихтенштейна и ее модификации
73
Глава 4. Паховые грыжи
Пластика Лихтенштейна и ее модификации
Техника операции Лихтенштейна:
Этап 1. Доступ к паховому каналу
Мы применяем разрез на 2 см выше и параллельно паховой складке. Длина
стандартного разреза от 5 до 8 см, в зависимости от толщины подкожной
клетчатки.
Разрез должен обеспечивать свободный доступ к области внутреннего па-
хового кольца и свободное, без проблем ориентирование в паховом канале.
Необходимо помнить, что основа всех рецидивов плохая ориентация в
элементах пахового канала и затруднения в фиксации сетки.
Разрез кожи может быть не очень большим, но важно следить, чтобы разрез
собственной фасции подкожной клетчатки был достаточным. После того, как
рассечена фасция, тупо освобождается апоневроз наружной косой мышцы
живота от жировой клетчатки.
Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается вдоль волокон, на
23 см выше паховой связки. Длина разреза не имеет значения, но должна
обеспечивать свободную работу в паховом канале. Рассекать наружное паховое кольцо необязательно, хотя мы это обычно делаем для более удобной работы в области пахового канала.
После вскрытия пахового канала апоневроз наружной косой мышцы живота отслаивается от внутренней косой мышцы вверх (это надо делать достаточно высоко, чтобы выделить сухожильную часть внутренней косой мышцы живота) и от семенного канатика вниз, до паховой связки.
После этого начинается выделение семенного канатика. Он тупым путем
обходится зажимом и берется на мягкую держалку. После этого семенной канатик осторожно выделяется из окружающих тканей и окончательно определяется вид грыжи. В дальнейшем этап мобилизации грыжевого мешка различается в зависимости от вида грыжи.
Этап 2. Выделение и обработка грыжевого мешка
При косой паховой грыже производится осторожное разделение элементов
семенного канатика до нахождения грыжевого мешка. Мешок выделяется из
элементов семенного канатика, при этом мы стремимся не вскрывать его. Иногда выделение грыжевого мешка оказывается очень трудным, что связано с
множественными сращениями вокруг него. В этом случае целесообразно
вскрыть грыжевой мешок и выделять его, ориентируясь на его просвет. После
того, как грыжевой мешок выделен до шейки, на область шейки накладывается
74 НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Рис. 4.1. Ненатяжная пластика по Лихтенштейну.
А. Из оболочек семенного канатика выделяется грыжевой мешок, прошивается у
шейки и инвагинируется или иссекается на уровне париетальной брюшины. Апонев-
роз наружной косой мышцы высоко отсепаровывается от внутренней косой мыш-
цы так, чтобы поместить сетку шириной 68 см. 1 семенной канатик; 2апонев-
роз наружной косой мышцы; 3 внутренняя косая мышца; 4 грыжевой мешок с
наложенным на его шейку кисетным швом; 5 прямая мышца; 6 паховая связка
кисетный шов (рис 4.1). Затем мешок инвагинируется в брюшную полость и
кисетный шов завязывается. Если грыжевой мешок предварительно вскрывался, то кисетный шов удобнее накладывать изнутри, под контролем зрения.
При большом грыжевом мешке, врожденных грыжах, грыжевой мешок вскрывается в области шейки и циркулярно пересекается. Проксимальная часть
ушивается непрервным швом рассасывающимся материалом. Дистальная часть
грыжевого мешка вскрывается продольным разрезом на протяжении нескольких сантиметров для предупреждения образования гидроцеле в послеоперационном периоде. При этом сам мешок остается в элементах канатика.
При прямой паховой грыже важно вначале полностью отделить семенной
канатик от грыжевого мешка. После этого, если грыжевой мешок не очень большой, его погружают в брюшную полость и над ним непрерывным швом полипропиленовой нитью сшивают поперечную фасцию. Если грыжевой мешок
большой и поперечная фасция разрушена, то можно рассечь поперечную фас
Глава 4. Пластика Лихтенштейна и ее модификации
75
цию и сшить брюшину. Однако при больших трудностях в ушивании шейки
грыжевого мешка можно этого не делать.
После погружения грыжевого мешка и ушивания его шейки этап мобилиза-
ции оканчивается, начинается собственно этап реконструкции.
Этап 3. Пластика пахового канала
Перед проведением пластики необходимо убедиться, что стандартной сетки
размерами 8x12 см хватит для укрытия пахового промежутка. Крайне редко,
при полном разрушении задней стенки, дефект может быть столь велик, что
стандартная сетка только с использованием натяжения тканей может его укрыть. Необходимо напомнить, что натяжение тканей при этом виде пластики
недопустимо. Для таких случаев необходимо использовать сетку больших размеров, например 15x15 см. Если задняя стенка пахового канала разрушена на
большом протяжении (а это надо выяснить до операции), возможно, следует
отказаться от пластики Лихтенштейна в пользу лапароскопических способов
пластики или пластики по Столпа.
Но эти случаи встречаются крайне редко. Мы в таких случаях используем
"двухслойный" способ пластики и сетку размерами 10x15 см (смотри ниже).
Этап реконструкции начинается с моделирования сетки. Мы используем крой,
представленный на рис. 4.2.
Рис. 4.2. Пластика по Лихтенштейну (продолжение).
Б. Синтетическая сетка (Surgipro 8x12 см) раскраивается по размерам задней стенки
"ахового канала, обычно: 68 см шириной. Сетка должна покрывать внутреннею
косую мышцу не менее чем на 23 см. Делается разрез в латеральной части сетки и
в
ыкраивается отверстие для семенного канатика
76
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
После этого сетка укладывается на заднюю стенку пахового канала, позади
семенного канатика. Первым швом подшивают сетку к надкостнице лонной
кости. Для подшивания сетки используется только полипропиленовая нить
условными размерами 2\0,0. К лонной кости мы подшиваем сетку Побразным
узловым швом.
Затем сетка подшивается к Пупартовой связке. Начиная от медиального края
связки подшиваем сетку непрерывным швом, заходя за внутреннее отверстие
пахового канала (рис 4.3).
После этого сетка подшивается к внутренней косой мышце. Здесь мы используем узловой шов, чтобы избежать захвата подвздошнопахового нерва
(рис 4.4).
Мы стараемся подшивать сетку как можно выше, там, где внутренняя косая
мышца имеет сухожильную часть. С медиальной стороны сетку следует подшить к влагалищу прямой мышцы живота. Используются 34 узловых шва полипропиленом. При этом надо четко видеть подвздошнопаховый нерв и не
повредить его швом.
Последний этап сшивание сетки позади семенного канатика. Для этого
"хвосты" сетки одним Побразным швом сшиваются позади семенного канатика так, чтобы отверстие сетки пропускало только канатик и не могло в последующем расшириться (рис 4.5). Один из случаев рецидива в наших наблюдениях
Рис. 4.3. Пластика по Лихтенштейну (продолжение).
В. Семенной канатик оттягивается кверху. Медиальная часть сетки примерно на
2 см перекрывает лонную кость, подшивается к лонному бугорку, а затем в лате-
ральном направлении, к паховой связке непрерывным швом, используя полипропиле-
новую нить вплоть до места тотчас латеральнее внутреннего пахового кольца
Глава 4. Пластика Лихтенштейна и ее модификации
Рис. 4.4. Пластика по Лихтенштейну (продолжение).
Г. Верхняяя часть сетки узловыми швами подшивается, начиная от лонного бугорка, сначала к влагалищу прямой мышцы живота, а затем к внутренней косой мышце,
к ее сухожильной части. Нижние края раскроенного "хвоста " сетки сшиваются
друг с другом с созданием нового (из сетки) внутреннего пахового кольца
77
Рис. 4.5. Пластика по Лихтенштейну (продолжение).
Д Семенной канатик пропущен через искусственно созданное паховое кольцо син-
тетической сетки и укладывается на нее. "Ножки" сетки сшиваются между собой
Побразным швом
78
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
был связан с тем, что в послеоперационном периоде отверстие в сетке расши-
рилось до 3 см и в этом месте вновь возникло грыжевое выпячивание.
После проведения всех этих действий можно считать этап реконструкции
завершенным. Необходимо отметить, что именно ошибки в проведении этапа
реконструкции приводят к развитию рецидива заболевания. Схема пластики
Лихтенштейна представлена на рис. 4.6.
Рис. 4.6. Пластика по Лихтенштейну (схема).
1 апоневроз наружной косой мышцы; 2 синтетическая сетка; 3 внутренняя
косая мышца; 4 поперечная мышца; 5 поперечная фасция; 6 брюшина; 7 семенной канатик; 8 паховая связка (Пупартова)
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Как вариант, возможно подшивание сетки с использованием специальных
аппаратов "Versatack" или "Protack" фирмы "Auto Suture".3rH аппараты позволяют упростить и ускорить этап реконструкции.
Этап реконструкции при использовании двухслойных
сеток
Данные сетки производятся по нашей просьбе фирмой "Экофлон" и пред-
ставляют собой двухслойные перфорированные пластины из ПТФЭ, склеенные
в средней части.
Реконструкция начинается с того, что рассекается поперечная фасция и
препарируется предбрюшинная клетчатка. Выделяется связка Купера. Вверх
задняя поверхность поперечной фасции мобилизуется до той части, где она
тесно связана с поперечными мышцами живота. Оба слоя сетки моделируются
по форме пахового канала (рис. 4.7).
Глава 4. Пластика Лихтенштейна и ее модификации
Рис. 4.7. А) Две политетрафторэтиленовые пластины размерами 10x15 см посередине соединены между собой на протяжении 2x10 см. Дистальные части пластин
моделируются по форме анатомических структур пахового канала. Проксимальная часть рассекается на протяжении 68 см и выкраивается отверстие для семенного канатика диаметром 1 см.
Б) После вскрытия пахового канала выделяется семенной канатик и инвагини
руется грыжевой мешок. Рассекается поперечная фасция и выделяется Куперо
ва связка. Нижний край второго слоя сетки узловыми швами полипропиленовой нитью подшивается к Купервой связке.
/ бедренные сосуды; 2 паховая связка; 3 верхняя лобковая связка (Купера);
4 передний листок влагалища прямой мышцы; 5 лонный бугорок
79
Нижний слой сетки фиксируется узловыми швами к Куперовой связке, к
лонной кости, к внутренней части поперечной фасции (рис. 4.8), при этом мы
используем полипропилен условным диаметром 0.
Верхний слой сетки фиксируется так же, как при стандартной пластике Лих-
тенштейна (рис. 4.9, 4.10). Общий вид этого типа пластики представлен на
рис. 4.11.
Этот вид пластики отличается от пластики Лихтенштейна и других видов
пластики (Plug and Mesh, PMS) тем, что используются четыре, а не две точки
фиксации сетки. При таком варианте давление брюшины равномерно распределяется по всем точкам фиксации и меньше возможности "оторвать" сетку от
ткани. Мы считаем эту пластику показанной при всех видах паховых грыж с
полным разрушением задней стенки, при отсутствии или невыраженности па
80
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Рис. 4.8. Верхний медиальный край второго слоя сетки фиксируется к влагалищу прямой мышцы, вехний латеральный край к поперечной фасции
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Рис. 4.9. Нижний край первого (верхнего) слоя сетки подшивается непрерывным швом к паховой связке
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025