Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 820 - файл
.pdf
Глава 4. Пластика Лихтенштейна и ее модификации
91
том осложнении пластики. Невыраженность болей в области операционной
раны позволяет пациентам уже в течение нескольких часов после операции
вставать и ходить по отделению. На вторые третьи сутки после операции
больные, как правило, выписывались под наблюдение хирурга поликлини-
ки. Принципиально возможно выполнение вмешательства в условиях амбулаторной хирургии. Более длительная госпитализация больных после операции (до 5 суток и более) как правило объясняется социальными причинами. На наш взгляд, интенсивный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде объясняется погрешностями хирургической техники. В частности, в попадании в шов нервных стволов (п. ilioinguinalis и п.
genitofemoralis) или их сдавлении. Для предупреждения возникновения
невралгии считаем важным визуализацию п. ilioinguinalis и п.
genitofemoralis. С 1998 года мы используем фиксацию аллотрансплантата к
внутренней косой мышце отдельными швами с направлением стежков па-
раллельно ходу п. ilioingvinalis. Прорастание аллотрансплантата соединительной тканью и образование плотной рубцовой ткани с вовлечением в
рубцовый процесс нервов, по видимому,является причиной возникнове-
ния болевого синдрома в позднем послеоперационном периоде. Не является редкостью появление неинтенсивных болей в области послеоперацион-
ного рубца в сроки от 8 месяцев до 1.5 лет после операции. Нами было
отмечено развитие невралгии в раннем послеоперационном периоде (до 3
недель после операции) у 3 пациентов. Развитие невралгии в позднем пос-
леоперационном периоде отмечено у 17 больных. Проводилась консервативная терапия, включающая нестероидные противовоспалительные пре-
параты, витамины группы В, физиотерапия. Ни в одном случае повторная
операция (невротомия, удаление сетки) не потребовалась.
Рецидивы после пластики пахового канала по Лихтенштейну
Ведущим критерием эффективности использования любой пластики является число рецидивов. Мы имели возможность наблюдать 4 больных с
рецидивами паховых грыж после пластики пахового канала по Лихтенштейну, 3 из которых оперированы нами ранее. В одном случае рецидив паховой
грыжи возник через год после первичной операции. Появление рецидива
паховой грыжи больной связывал с физической нагрузкой. При повторной
операции была выявлена рецидивная косая паховая грыжа, возникшая как
следствие расхождения "хвостов" сетки, формировавших внутреннее отверстие пахового канала. Повторную пластику пахового канала осуществили
полипропиленовой сеткой, уложенной поверх предыдущей. Пациент осмот-
рен через год после операции. Жалоб нет, рецидив паховой грыжи не отме-
чен. Во втором случае больной был оперирован по поводу двухсторонней
паховой грыжи. Выполнена пластика пахового канала полипропиленовыми
92
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
сетками. Из сопутствующих заболеваний следует отметить склероз шейки
мочевого пузыря после аденомэктомии с неоднократными трансуретральными резекциями шейки мочевого пузыря и выраженными нарушениями
функции мочеиспускания. В течение полугода пациент отметил появление
рецидива грыж с обеих сторон. Повторная операция была выполнена через
6 месяцев после появления рецидива грыж, выполнялась после нормализации функции мочеиспускания. Повторная пластика пахового канала осуществлялась лапароскопически трансабдоминальным преперитониальным
доступом. В качестве пластического материала использовалась перфори-
рованная пластина политетрафторэтилена. Осмотрен через год после операции, рецидива грыжи нет, сохраняются явления затруднения мочеиспус-
кания. В третьем случае больной был оперирован в одной из клинических
больниц города Москвы по методике Лихтенштейна с использованием полипропиленовой сетки по поводу гигантской паховомошоночной грыжи.
Появление рецидива грыжи отметил через 3 недели после операции. Через
1.5 месяца размеры грыжи составили 40x20x10 см. К нам в клинику обра-
тился по экстренным показаниям в связи с разрывом грыжевого мешка и
кожного покрова в области паховой грыжи и эвентрации петель тонкой
кишки. На операции выявлен полный отрыв полипропиленовой сетки от
паховой связки. Пластика пахового канала осуществлялась подшиванием
края полипропиленовой сетки к Куперовой и Пупартовой связкам. Спустя
месяц после операции в связи с появлением рецидива оперирован повтор-
но. Произведена трансабдоминальная преперитониальная пластика поли-
пропиленовой сеткой больших размеров (22 х 35 см). Спустя 3 месяца от-
метил появление грыжевого выпячивания в области латерального края
полипропиленовой сетки у передневерхней ости подвздошной кости. Оче-
редная операция заключалась в пластике брюшной стенки полипропилено-
вой сеткой, причем трансплантат размещался под кожей от уровня гребня
подвзошной кости латерально до срединной линии медиально и снизу рас-
пространялся на Скарповский треугольник. Через 4 месяца после операции
рецидив грыжи не отмечен. Беспокоят боли, возникающие в области после-
операционного рубца при движении. Особенностью данного больного явилось то, что он не образовывал соединительную ткань на полипропилен.
При повторных операциях было определено, что сетка держалась на нало-
женных швам, при этом какойлибо прочной соединительной ткани или кап-
сулы вокруг сетки не было. Причиной рецидива после лапароскопичекой
операции явился отрыв и "заворачивание" латерального края сетки. При
контрольном осмотре сетка пальпируется в подкожной клетчатке как мел-
коячеистое образование, смещаемое по отношению к коже и апоневрозу.
Таким образом, процент рецидивов при пластике пахового канала по Лих-
тенштейну составил 0,9 %.
Глава 4. Пластика Лихтенштейна и ее модификации
Причиной образования рецидивов паховых грыж, на наш взгляд, являет-
ся технически недостаточно тщательное выполнение операции, что особен-
но важно в случае гигантских паховомошоночных грыж с полным разрушением пахового канала, а также в случае многократно рецидивирующих паховых грыж при условии разрушения паховой связки. При этом целесообразно использование Куперовой связки для фиксации трансплантата. В этих
случаях мы используем двухслойную перфорированную пластину политетрафторэтилена, фиксируя один из листков пластины к связке Купера, другой к Пупартовой связке. Считаем также важным устранение до операции
факторов, приводящих к длительному повышению внутрибрюшного давления. Следует отметить, что большинство осложнений пластики пахового
канала по Лихтенштейну в наших случаях относятся к периоду освоения
методики.
Анализ результатов лечения паховых грыж с использованием методики Лихтенштейна позволяет говорить о высокой эффективности пластики, низком проценте осложнений и рецидивов, что наряду с невысокой стоимостью операции и
ранней реабилитации больных позволяет считать данную пластику методом выбора при лечении всех типов паховых грыж. Хотим подчеркнуть, что в настоящее
время пластика Лихтенштейна является стандартной операцией, выполняемой
нами при паховых грыжах.
93
Техника лапароскопической герниопластики
при паховых грыжах
Нами выполнено 2023 эндовидеохирургических операций по поводу пахо-
вых грыж по трем методикам, описанным ниже.
Лапароскопическая предбрюшинная протезирующая
герниопластика (ТАРР)(1935 операции)
Вмешательство осуществляется под эндотрахеальным наркозом, в условиях
миорелаксации.
При обзорной лапароскопии подтверждается диагноз грыжи, устанавлива-
ется её вид и форма. Еще раз хотим напомнить важность точного ориентирова-
ния в анатомии задней стенки пахового канала (рис. 4.24). Для оценки лапа-
роскопической картины мы пользовались топографоанатомической класси-
фикацией грыж, предложенной А.Б.Гуслевым в 1995 г. и модифицированной
нами.
При косых паховых грыжах грыжевой дефект расположен латеральнее ниж-
них эпигастральных сосудов, в области латеральной паховой ямки, а при пря-
мых в области медиальной.
В условиях карбоксиперитонеума брюшина рассекается ножницами Поб
разно или дугообразно, огибая латеральную и медиальную паховые ямки
94
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Рис. 4.24. Паховые области (вид сзади).
Слева после удаления брюшины. Справа брюшина не вскрыта. Четыре анатомических образования представляют основу для ориентирования: медиальная пупоч-
ная складка, нижние надчревные сосуды, семявыносящий проток, сосуды семенного
канатика.
Сосуды семенного канатика и семявыносящий проток сближаются друг с другом у
нижнего края внутреннего отверстия пахового канала, образуя, так называемый,
"роковой треугольник". В пределах этого треугольника располагаются наружные
подвздошные артерия и вена.
В этой области нельзя рассекать ткани и накладывать скобки, чтобы избежать
повреждения подвздошных сосудов.
1 сосуды сшенного канатика; 2 наружные подвздошные артерия и вена; 3
семявыносящий проток; 4 медиальная пупочная складка; 5 "роковой треугольник"; 6 нижние надчревные сосуды; 7 внутреннее паховое кольцо; 8 бедренный
канал; 9 связка Купера; 10 подвздошно лонный тракт
(рис. 4.25, 4.26). Далее брюшина отсепаровывается от предбрюшинной клет-
чатки. Тупым путём грыжевой мешок аккуратно отделяется от элементов семен-
ного канатика и от поперечной фасции. Необходимо помнить о близости важ-
ных анатомических структур тестикулярных и нижних эпигастральных сосудов, подвздошных сосудов и семявыносящего протока. Критерием полноты выделения мешка служит то, как выворачивается мешок, что он самостоятельно
не уходит в паховый канал, а свободно располагается в брюшной полости
Глава 4. Пластика Лихтенштейна и ее модификации
95
Рис. 4.25. Правосторонняя косая паховая грыжа.
После введения троакаров, создания пневмоперитонеума с давлением С0
1012 мм.рт.ст. и перевода больного в положение Тренделенбурга, становится воз-
можным провести тщательную эндоскопическую ревизию паховых областей, най-
ти все анатомические ориентиры и наметить линию рассечения париетальной брюшины.
1 дугообразная линия рассечения брюшины; 2 нижние надчревные сосуды;
3 наружные подвздошные сосуды; 4 сосуды семенного канатика; 5 семенной
канатик; 6 латеральная пупочная складка; 7 внутреннее паховое кольцо и локализация шейки косой паховой грыжи
2
96
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
(рис. 4.27). Наличие полного гемостаза после выделения грыжевого мешка
важно для предотвращения возникновения гематом мошонки и брюшной поло-
сти, осложнений гнойновоспалительного характера. Дальнейший ход опера-
ции при прямой и косой грыже отличается. Наличие косой грыжи требует формирования в центре полипропиленовой сетки отверстия для семенного кана-
тика. Мы использовали два вида кроя сетки. Наиболее часто использовался
"горизонтальный"крой, при котором сетка рассекается подлине. Нижний край
раскроенного имплантата подводится под канатик, сетка расправляется, укры-
вая латеральную и медиальную паховые, а также бедренную ямки (рис. 4.28).
При другом виде кроя сетка рассекается "вертикально", при этом одна часть
сетки располагается слева, другая справа от канатика (рис. 4.29). Вид кроя
не влияет на конечный результат и является отражением пристрастий хирурга.
Фиксация протеза осуществляется грыжевым степлером, начиная с раскроенной его части по периметру, избегая случайного прошивания нижних эпигаст
ральных сосудов (рис. 4.30). Общее число скрепок от 5 до 10 штук. При прямой
паховой грыже кроя сетки не требуется, однако необходимо следить, чтобы
сетка укрывала все возможные грыжевые ворота (рис. 4.31). Для подшивания
сетки мы использовали два вида степлеров. В начале работы мы пользовались
аппаратами Endohernia и Endouniversal фирмы Auto suture. В последнее время
в основном используем аппарат ProtackTou же фирмы. Последний аппарат об-
ладает целым рядом преимуществ:
Глава 4. Пластика Лихтенштейна и ее модификации
Рис. 4.28. Правосторонняя косая паховая грыжа (продолжение)Латеральный
крой сетки.
После окончания диссекции брюшины и анатомических образований, расположенных в предбрюшинном пространстве приступают к пластике грыжевых ворот сетчатым протезом. В полипропиленовой сетке размером 8x13 см. делают разрез по
ее боковой (наружной) стороне длиной около 34 см. и вырезают отверстие около
1 см. в диаметре для семенного канатика. Протез вводят в брюшную полость через
12 мм. порт в свернутом виде. Сеткой укрывают всю паховую область. При этом не
менее чем на 2 см. перекрываются медиальные, латеральные паховые ямки и начало
бедренного канала. Нижняя рассеченная часть сетки проводится под семявынося
щим протоком и сосудистым сплетением семенного канатика. Сетка фиксируется
эндостеплером к связке Купера, подвздошно лонному тяжу и по периметру к зад-
нему листку влагалища прямой мышцы и к поперечной фасции. Одной двумя скоб-
ками рассеченный "хвост " сетки сшивается.
Заключительным этапом является укрытие протеза брюшинным лоскутом. Для
этого края брюшины сопоставляют и закрепляют эндостеплером
97
- у этого аппарата другой вид скобки (спиральный). Эта скобка, как показали наши исследования, проведенные ранее, позволяет более надежно фиксировать сетку к мышечноапоневротическим структурам. Этот шов по надежности сравним с ручным и в несколько раз превышает надежность скобки,
которую накладывает аппараты Endohernia и Endouniversal (Емельянов СИ. и
соавт.).
этот аппарат имеет наружный диаметр 5 мм, что позволяет обойтись без
использования 12 мм троакаров и увеличить косметичность операции
этот аппарат содержит 30 скобок, что особенно выгодно при одновремен-
ной операции с двух сторон.
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Рис. 4.29. Правосторонняя косая паховая грыжа (продолжение). Вертикальный
крон сетки.
На расстоянии 5 см. от наружного края полипропиленового протеза делается вертикальный разрез длиной 3 4 см и отверстие для семенного канатика диаметром
1 см. Сетка в свернутом виде проводится под семенным канатиком и укладывается
на брюшную стенку так, чтобы перекрыть бедренный треугольник и обе паховые
ямки, заходя за их края не менее чем на 2 см
Рис. 4.30. Правосторонняя косая паховая грыжа (продолжение). Расположение
протеза с вертикальным кроем сетки.
Эндостеплером, введенным через 12 мм. порт, сетка закрепляется по ее периметру,
а также к Куперовой связке и подвздошно лонному тракту 68 скрепками
Глава 4. Пластика Лихтенштейна и ее модификации
Рис. 4.31. Правосторонняя прямая паховая грыжа. Пластика протезом без его
кроя.
При прямой паховой грыже после отсепарирования лоскута брюшины вся паховая
область покрывается полипропиленовой сеткой, без проведения ее под элементами
семенного канатика. Протез фиксируется несколькими скобками по окружности, к
связке Купера и подвздошно лонному тракту, после чего укрывается отслоенной
ранее брюшиной. Избегают наложения скобок на нижний край сетки, где существует
опасность прошивания семявыносящего протока, артерии яичка, подвздошных сосудов
Для закрытия всех трёх ямок потенциальных мест выхода грыжи, размеры
протезной сетки должны быть не менее чем 6x11 сантиметров (стандартная
сетка имеет размер 8x12 см). Сетчатый имплантат из полипропиленовых воло-
кон прорастает соединительной тканью в течение 1014 дней, надёжно укреп-
ляя не только заднюю стенку пахового канала, но и всю укрытую часть брюш-
ной стенки. Однако это может привести к выраженному спаечному процессу и
интимному сращению протеза с полыми органами. Именно поэтому необходима тщательная перитонизация отслоенным лоскутом брюшины при помощи того
же грыжевого степлера или ручного шва (возможен шов аппаратом Endostitch).
Лапароскопическая предбрюшинная герниопластика в настоящее время при-
меняется наиболее часто, в некоторых случаях мы сочетали ее с коррекцией
расширенных грыжевых ворот (при их диаметре более 3 сантиметров) или при
недостаточности задней стенке пахового канала.
99
Эндовидеохирургическая внебрюшинная протезирующая
герниопластика (ТЕР)(59 операций)
Данный вид операции осуществляется без вхождения в брюшную полость,
то есть без лапароскопии как таковой. Первый троакар диаметром 10мм. вводится под пупком. Затем отслаивается брюшина тупым путём при подаче углекислого газа, или мануально. Формирование предбрюшинного рабочего про
100
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
странства осуществляется при помощи специального баллона дилятатора
(spacemaker), расположенного предбрюшинно по средней линии, с нагнетани-
ем углекислоты или физиологического раствора под давлением (рис. 4.32).
Баллон дилятатор держится в раздутом состоянии (рис. 4.33) в течение 3
4 минут, для того, чтобы предотвратить кровотечение из надорванных при растяжении мелких сосудов предбрюшинной клетчатки
Для создания рабочего пространства возможно также использование тупого пулевидного монополярного электрода диаметром 5 мм с аспирационным
каналом, присоединённым к аквапуратору. После отделения брюшины до лобка, вводится 12й мм троакар по середине между пупком и лобком. А 5й милли-
метровый троакар вводится над лоном. Расположение троакаров показано на
рис. 4.34.
В созданном предбрюшинном пространстве тупым путем разделяются рыхлые сращения. Грыжевой мешок выделяется из элементов семенного канатика
без их повреждения. Освобождается поперечная фасция, к которой далее про-
изводится фиксация протеза.
В предбрюшинное пространство через 10 мм порт вводится сетчатый полипропиленовый имплантат стандартного размера 8x13 см, который расправляется и фиксируется герниостеплером. Причём при данном виде герниопласти
ки удобно использовать герниостеплер с головкой, вращающейся под углом 45
градусов (Endouniversal). При проведении операции необходимо помнить о
том, что повреждение брюшины или стенки грыжевого мешка при выделении
предбрюшинного пространства или при введении троакаров делает дальнейший ход операции невозможным, так как нагнетаемая углекислота переходит
внутрь брюшной полости, резко ограничивая обзор предбрюшинного простран-
ства.
По данной методике было выполнено 59 операций. Все пациенты мужского
пола, в возрасте от 21 до 64 лет. Размеры грыжи не превышали 10 сантиметров
в длину.
Лапароскопическая внутрибрюшная герниопластика
(29 операций)
Вмешательство осуществляется под эндотрахеальным наркозом. Первый
10й миллиметровый троакар вводится в брюшную полость под пупком и
производится обзорная диагностическая лапароскопия в условиях напряженного карбоксиперитонеума (давление С02 15 мм рт. ст.). Далее на
уровне пупка по латеральному краю прямой мышцы живота вводится 5
миллиметровый троакар на стороне грыжи и 12й миллиметровый с противоположной стороны. Содержимое грыжевого мешка выводится в брюшную
полость, причём сам мешок не резецируется и не перевязывается. В брюшную полость вводится политетрафторэтиленовый имплантат, превышающий
й
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025