Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 820 - файл
.pdf
Глава 5. Послеоперационные грыжи
ки при послеоперационных грыжах, как внутрибрюшинное расположение протеза с применением ненатяжной пластики (Saiz A. 1995). Этот метод и сегодня
является основным эндоскопическим методом герниопластики. Кроме него, в
отдельных случаях применяется лапароскопическая внебрюшинная герниоп
ластика (подробно см. ниже). Накопив определенный опыт, хирурги смогли
оценить результаты лапароскопической герниопластики и сравнить их с результатами открытых вмешательства. К примеру, E.H.Phillips и соавторы (1995г.),
анализируя результаты проведённых ими лапароскопических герниопластик
указывают, что количество осложнений достигло 8,5%. Авторами осложнения
были разделены на большие потребовавшие повторной госпитализации или
операции и малые. По данным В.Т. Heniford и соавторов (2000) общее количество осложнений после лапароскопической герниопластики достигло 13%. В
число осложнений входили: воспаление троакарной раны, инфекция, потребовавшая удаления сетки, длительная боль в ране, персистирующая серома, повреждение тонкой кишки, гематома, динамическая кишечная непроходимость,
задержка мочи, респираторный дистресс синдром, лихорадка, внутрибрюшин
ный абсцесс и образование грыжи в месте стояния троакара.
De Maria в 2000 году опубликовал результаты сравнения лапароскопической
интраоперационной пластики с открытой предфасциальной пластикой и показал, что в среднем лапароскопическая пластика характеризуется меньшим кой
коднем, меньшими болями. В то же время отмечены следующие осложнения
лапароскопической пластики: кишечная фистула (1), инфекция сетки (1), ре-
цидив грыжи (1). Кишечная фистула, аррозия крупных сосудов и пенетрация
сетки в просвет кишечника являются специфическими осложнениями, характерными для внутрибрюшинного расположения трансплантата. Morin В и др.
2001 году сообщили о 7 случаях развития кишечных фистул, которые наблюдались через 17 лет после применения лавсановой сетки.
В связи с этим рекомендуется для эндоскопической пластики использовать
протезы из ПТФЭ, как более инертного материала. При применении протезов из
полипропилена Baptista M.L. (2000) применил специальную рассасывающуюся мембрану (Seprafilm Bioresorbable Membrane) совместно с полипропиленовой сеткой для уменьшения реакции брюшины у крыс. Исследования показали,
что применение дополнительной мембраны снижает спайкообразование от
применения сетки.
Vrijland W.W. в эксперименте показали, что укрытие полипропиленовой сетки сеткой из полиглактина (викрил) не снижает уровня спайкообразования. В
то же время полиэфирная сетка снижает риск развития спаек по сравнению с
полипропиленом.
Chalkiadakis G. сообщил о применении двойной пластины Гортексу 52 больных
с послеоперационными грыжами. Серома развилась у 8 больных. Госпитализация
составила 46 дней. Не было случаев рецидивов или случаев удаления сетки.
111
112
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Открытая пластика послеоперационных грыж
с применением алломатериалов
В настоящее время существуют несколько основных методик пластики.
Инлай технология
Применение так называемой "inlay" технологии для лечения послеоперационных грыж достаточно интересно, так как в этом случае сетка помещается в
предбрюшинном пространстве, позади апоневроза, что исключает проблему
образование сером подкожной клетчатки.
Мы не имеем собственного большого опыта применения данной технологии,
однако считаем, что она показана при небольших или средних грыжах, когда
можно без особенного натяжения произвести ушивание грыжевых ворот. Эта
технология значительно сложнее, чем "ненатяжные" методики, и применять ее
надо осторожно, точно оценивая собственную квалификацию и показания к
данной модификации.
Операцию начинают с иссечения кожи, при этом надо помнить, что края
дефекта сшиваются и иссекать кожу так, чтобы в дальнейшем не образовался
ее избыток. Грыжевой мешок выделяется из подкожной клетчатки, выделяются
края апоневроза на 23 см вокруг грыжевых ворот. В идеальном варианте,
грыжевой мешок не вскрывается, по окружности грыжевых ворот создается
"карман" под апоневрозом на 23 см, в предбрюшинном пространстве или с
отделением заднего листка фасции прямых мышц живота. Чаще грыжевой ме-
шок вскрывается, иссекается избыток брюшины и "карман" в предбрюшинном
пространстве формируется под контролем пальца или руки, введенной в брюшную полость.
После формирования кармана брюшина, если она ранее рассекалась, сшивается непрерывным швом полипропиленом. В предбрюшинное пространство
укладывается сетка, ее ширина может быть меньше, чем дефект апоневроза
(достаточно ширины 56 см). Побразными швами сетка подшивается сзади к
прямым мышцам живота, при этом швы проходят через мышцы и передний
листок фасции, нити берутся на держалки.
После того, как все нити наложены, но не завязаны, дефект апоневроза
ушивается непрерывными швом без образования дупликатуры полипропиленовой нитью диаметром 1 или 2. Затем завязываются ранее наложенные
Побразные швы. Общий вид пластики представлен на рис. 5.2.
Onlay технологии
"Onlay" технологией называется способ, при котором производится пластика грыжевых ворот (с образованием дупликатуры или без нее), затем поверх
линии швов укладывается сетка (для этого подкожная клетчатка дополнитель-
но о епаровывается на 56 см в каждую сторону) и подшивается к апоневро
Глава 5. Послеоперационные грыжи 113
Рис. 5.2. Вариант герниопластики при послеоперационной грыже "inlay"
А. Брюшина ушита. Сетка помещена в предбрюшиную клетчатку, подшита Поб
разными швами, которые не завязываются. Накладывается шов на апоневроз без
образования дупликатуры. Побразные швы затягиваются после ушивания апонев-
роза; Б. Окончательный вид пластики. Сетка расположена позади апоневроза, в
предбрюшинной клетчатке
зу, как показано на рис. 5.3. Считается, что сетка дополнительно укрепляет
линию швов и за счет усиленного образования соединительной ткани препят-
ствует образованию рецидива.
Большим опытом подобных операций обладает Подолужный В.И. и др., Крас-
нов О.А. и др., Chrysos E и др. 2000. По данным Краснова О.А. применение onlay
технологии позволяет снизить вероятность развития рецидивных грыж с 28,6%
До 6,5% при гигантских и рецидивных грыжах Авторы считают onlay техноло-
гию методом выбора.
Сочетание onlay inlay технологий
Эта методика применяется редко и служит для более "надежного" укрытия
грыжевых ворот. При этом применяются два аллотрансплантата, один из кото
114
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
рых помещается в предбрюшинную, а второй в подкожную клетчатку. Общий
вид пластики представлен на рис. 5.4.
Рис. 5.3. Вариант герниопластики при послеоперационной грыже "onlay".
Брюшина ушита. Края грыжевого дефекта соединяют до плотного соприкосновения непрерывным или узловыми швами. Переднюю поверхность мышечноапоневро
тического доступа отделяют от подкожной клетчатки на протяжении 68 см. На
них укладывают сетку и подшивают ее узловыми швами
Рис. 5.4. Вариант герниопластики при послеоперационной грыже "inlayonlay".
Комбинированная пластика применяется при больших и гигантских грыжах Брюшина ушивается, а при невозможности ее сшить зоны пластики отграничивается
сальником (или ПТФЭ сеткой). Нижний имплантант располагается под мышцами
предбрюшинно, фиксируется Побразными швами. Ушивается грыжевой дефект без
образования дупликатуры. Завязываются предварительно наложенные Побразные
швы. Верхний имплантант закрывает дефект и рсполагается в подкожной клетчатке
Глава 5. Послеоперационные грыжи
115
Применение ненатяжной пластики без вскрытия
брюшной полости
Наиболее широко применяется метод "ненатяжной" пластики, при которой
аллотрансплантат замещает дефект в апоневрозе без сопоставления собственных тканей.
Bauer в 1999 году описал 12летний опыт использования Гортексной сетки
для открытых операций при больших дефектах брюшной стенки. Проведено 98
больных, их них 48 имели рецидивную грыжу. У 78 применена ненатяжная
пластика, у 11 методика РивзаСтоппа и у 9onlay технология. Из осложнений
отмечены 5 сером, 3 фистулы, которые потребовали удаления протеза и 9 ин
фекций.У 10 больных развилась рецидивная грыжа. При этом автор считает
Гортекс простым и эффективным способом лечения больших грыж.
GiLLion 3F в 1997 году описал применение Гортекса пленки для интрапери
тонеального и экстраперитонеального применения у 158 больных. Интрапери
тонеально протез был расположен у 60. Из осложнений отмечено 3 случая
сепсиса, связанного с протезом. Было б случаев рецидива (4 при интраперито
неальном расположении имплантанта.
Luijendijk RW в2000 году провел сравнительное рандомизированное исследование при операциях по поводу послеоперационной грыжи. Сравнивали
применение сетки и шва. В сроки наблюдения до 2 лет рецидив развился в 43
и 24% соответственно.
При первичной пластике вентральных и послеоперационных грыж количе-
ство рецидивов колеблется от 25 до 52% (Heniford ВТ).
Soler M 1993 сравнил применение дакроновой сетки с композитной, сделан-
ной из дакрона и викрила
Описана миграция сетки в тонкую кишку при ее интраперитонеальном рас-
положении. Показано, что нет преимуществ при применении композитной сетки по сравнению с только дакроновой сеткой.
Появились работы по дополнительному укреплению брюшной стенки при
эвентрациях. Louis D 1985 году описали применение сеток у 247 больных с
эвентрациями. После применения дакрона наблюдали сепсис, гематому, некроз кожи. В целом послеоперационный период протекал без осложнений у 91
% больных. Рецидив наблюдался у 50% больных со швом и у 18 с протезом.
5.2 Открытая герниопластика
Ненатяжная пластика как принцип лечения грыж брюшной стенки применяется нами очень широко. Мы считаем ее показанной при первичных грыжах с
Достаточно большими размерами грыжевого мешка (например, при пупочных
грыжах с размером дефекта более б см). Мы также применяем ее при множественных дефектах белой линии живота. Все же ненатяжную "открытую" герни
116 НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
опластику мы считаем наиболее применимой для лечения большинства послеоперационных грыж, за исключением грыж малых размеров. Мы также считаем
ее показанной в случае рецидивных грыж, неоднократных вмешательств на
органах брюшной полости. Безусловным показанием к ненатяжной пластике
считаем наличие больших и гигантских послеоперационных грыж, при которых
пластика местными тканями становится трудновыполнимой и малоперспективной. Кроме того, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний со стороны сердца и легких ненатяжная пластика, при которой не изменяется внутри
брюшное давление, а следовательно не изменяется гемодинамика и легочная
вентиляция, является наиболее предпочтительной. Иногда приходится выполнять "открытую" пластику при невозможности лапароскопической герниопла
стики, выявленной во время вмешательства. От лапароскопической пластики
необходимо отказываться в том случае, когда к грыжевому мешку на большом
протяжении фиксирована петля тонкой или толстой кишки. В этом случае лапароскопическое продолжение операции возможно только при высокой ква-
лификации оператора и качестве стойки. Кроме того, применение алломатери
алов можно рекомендовать при наличии множественных дефектов передней
брюшной стенки (при этом все дефекты могут располагаться по средней линии,
или размещаться в разных отделах брюшной стенки). Так, мы оперировали
больного, у которого была послеоперационная грыжа белой линии живота после
среднесрединной лапаротомии с диаметром грыжевых ворот 15см. Кроме того,
у этого больного была грыжа после доступа МакБурнея, с диаметром грыже-
вых ворот 12 см. Ненатяжная пластика позволила одновременно ликвидировать оба дефекта.
Операция начинается с иссечения старого послеоперационного рубца
(рис 5.5). Следует предостеречь от слишком широкого его иссечения, так как
края грыжевых ворот не сближаются и может оказаться, что подкожная клетчатка и кожа сшиваются с большим натяжением, что ухудшает косметические
результаты вмешательства.
Рассекается подкожная клетчатка до апоневроза с одновременным выделением грыжевого мешка. Считаем необходимым на этом этапе использовать
электрокоагуляцию, так как неполный гемостаз может привести к осложнени-
ям в послеоперационном периоде. Необходимо не только пользоваться электроножом для рассечения тканей, но и отдельно коагулировать кровоточащие
сосуды. Мы сравнивали качество коагуляции при использовании обычных и
аргонусиленных коагуляторов (фирма Valleylab). Более "сухое" операционное поле получено при использовании аргонусиленного коагулятора. При этом
вид использованного коагулятора не оказывает заметного влияния на количество серозной жидкости в послеоперационном периоде. Грыжевой мешок вы-
деляется из окружающих тканей до шейки, при этом мы стараемся его не вскры-
вать. При случайном вскрытии грыжевого мешка он ушивается.
Глава 5. Послеоперационные грыжи
Рис. 5.5. Двумя окаймляющими разрезами экономно иссекается старый операционный
рубец с широкой мобилизацией подкожной клетчатки
117
При выделении грыжевого мешка одновременно производится и выделение
апоневроза вокруг шейки. Необходимо освободить площадку нормальной апо
невротической ткани не менее 23х см шириной, при этом поверхность апоневроза тщательно очищается от жировой клетчатки (рис 5.6).
Сетка выкраивается по форме грыжевых ворот на 23 см больше с каждой
стороны. Если дефектов апоневроза несколько, то выкраивается единая "заплата", размеры которой определяются по периметру всех дефектов.
После выкраивания сетки и тщательного гемостаза в ране, сетка без натяже-
ния (!) укладывается на апоневроз и фиксируется к нему по периметру грыжевых ворот отступя от края на 1,52,5 см.
Как правило, мы осуществляем фиксацию с использованием полипропиле-
новой нити с условным диаметром 0 или 1. Мы используем технику, при которой накладываются два ряда швов для первого ряда используется непрерывный шов, для второго ряда отдельные узловые швы, как это показано на
рис. 5.7. При грыжах небольших размеров считали возможным фиксацию сет-
ки одним рядом непрерывного шва. Очень тщательно в этом случае надо вязать
узлы. При использовании нити она должна захватывать достаточную толщину
ткани, чтобы избежать миграции сетки в дальнейшем.
118 НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Рис. 5.6. (продолжение)
Рубец иссечен, кожа и под-
кожная клетчатка отделяются от грыжевого
мешка и апоневроза. В
каждую стороны очища-
ется не менее 2 см апоневроза вокруг грыжевого
мешка
Рис. 5.7. (продолжение)
Полипропиленовая сетка сво-
бодно уложена на грыжевой
мешок и окружающие ткани,
заходя на них не менее 2 см.
По периметру сетка подшивается непрерывным швом.
Кнутри от него накладываются узловые швы
Глава 5. Послеоперационные грыжи
Можно фиксацию осуществлять специальным сшивающим аппаратом
(Versatack фирмы USSC). При использовании аппарата необходимо следить,
чтобы скобка была размером 4,8 мм. Однако использование аппарата без дополнительного укрепления линии швов возможно только при грыжах небольших размеров. Чаще мы использовали комбинацию скобок и узлового шва. При
этом первоначально накладывали непрерывный шов полипропиленом условным диаметром 0, затем дополнительно подшивали сетку скобками аппаратом,
при этом использовали большое количество скобок (до 3040). В связи с тем,
что при этой технике стоимость расходного материала резко возрастает, мы
обладаем опытом лишь нескольких подобных операций. Послеоперационный
период не отличается от такового при использовании только швов полипропиленом.
После наложения всех швов еще раз контро-
лируется гемостаз,ушивается подкожножировая клетчатка и кожа. Ушивание подкожной клетчатки осуществляли для того, чтобы
избежать натяжения кожи и улучшить косметический результат операции. Мы всегда
использовали для шва подкожной клетчатки
полисорб, однако, получив два случая нагноения именно подкожной клетчатки, перешли
на использование полипропилена. На кожу
мы обычно накладываем непрерывный внут
рикожный шов рассасывающейся нитью (полисорб, биосин и т.п.).
Что касается дренирования остаточной
полости, то мы прошли три периода. В пер-
вом периоде остаточную полость никогда не
дренировали (при любых ее размерах), а
начиная с 34 дня после операции произво-
дили ее пункции с удалением серозногемор
рагического содержимого. Во втором периоде работы мы всегда дренировали остаточ-
ную полость с активной аспирацией содер-
жимого по Редону (рис 5.8). При этом уста
119
Рис. 5.8. (окончание)
На дно раны укладываются два перфорированных дренажа.
Кожная рана ушивается непрерывным внутрикожным швом
рассасывающейся нитью. Дренажи подсоединяются к актив-
ной аспирации
120
Данная книга рекомендавана к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
навливается один или два дренажа с перфорационными отверстиями по всей
длине остаточной полости.
В 3м периоде, который длится и в настоящее время, подход к дренированию дифференцированный. Мы считаем возможным не дренировать полость
при использовании сеток небольших размеров (условно до размера 10x10 см),
либо в случае использования "inlay" технологии.
Дренажи удаляются на 57 день после операции, при условии, что количе-
ство отделяемого в сутки не превышает 5060 мл. У некоторых больных с ги-
перреакцией на полимер, когда количество отделяемого составляет более 100
мл/сутки дренажи считаем возможным оставлять до 1012 дня после операции. В дальнейшем больной остается под наблюдением хирурга до полного
прорастания сетки соединительной тканью.
НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
5.3 Лапароскопические операции
при послеоперационных вентральных грыжах
Показаниями к лапароскопической операции являются в первую очередь
некоторые локализации грыж, например, после люмботомии, уретеролитото
мии и т.п., т.е. после тех доступов, которые сложно закрыть местными тканями
и удобнее оперировать лапароскопически. Грыжи после лапароскопических
вмешательств лучше оперировать лапароскопически, так как при этом обычно
нет выраженного спаечного процесса, послеоперационный рубец в хорошем
состоянии и дефект апоневроза, как правило, небольшой. Еще одним аргументом в пользу лапароскопической техники является нормальное состояние кож-
ного рубца после предшествующих операций, не требующего его коррекции.
Доводом в пользу лапароскопической операции является необходимость симультанного вмешательства на органах брюшной полости, особенно если грыжа и
зона другой операции расположены в разных этажах брюшной полости. Грыжи
множественной локализации также легче оперировать лапароскопически.
Противопоказания до настоящего времени четко не определены. Общие
противопоказания такие же, как и для всех лапароскопических операций (см.
главу 4). Местные противопоказания достаточно относительны в основном
они зависят от опыта оперирующего хирурга. Очень осторожно следует выставлять показания к лапароскопической герниопластике полипропиленовой
сеткой при грыжах срединной локализации (особенно в верхнем этаже брюшной полости) здесь часто наблюдается подпаяние петель кишечника к сетке.
При использовании ПТФЭ этот вопрос менее актуален.
Техника вмешательства
Положение пациента на операционном столе и операционной бригады очень
вариабельно и зависит от локализации грыжи и удобства работы. В целом можно
сказать, что оперирующий хирург расположен со стороны, противоположной
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025