Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 599 - файл
.pdf
Острый панкреатит 69
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
лезненной (симптом Мейо-Робсона). В связи с парезом и вздутием поперечной
ободочной кишки или наличием инфильтрата не удается четко определить
пульсацию брюшной аорты (симптом Воскресенского). Иногда наблюдаются
резистентность и болезненность в эпигастрии в зоне расположения поджелудочной железы (симптом Керте). Примерно у 1–2 % тяжелобольных на левой
боковой стенке живота появляются синюшные, иногда с желтоватым оттенком
пятна (симптом Грея Тернера) и следы рассасывания кровоизлияний в области поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, что свидетельствует о
геморрагическом панкреатите. Такие же пятна могут наблюдаться в области
пупка (симптом Куллена). При скоплении значительного количества экссудата
в брюшной полости отмечается притупление перкуторного звука в отлогих
частях живота, легче выявляющееся в положении больного на боку. При пальпации живота имеется болезненность в эпигастральной области. Напряжения
мышц живота в начальном периоде развития панкреатита нет. При жировом некрозе поджелудочной железы рано образуется воспалительный инфильтрат. Его
можно определить при пальпации эпигастральной области. Перистальтические
шумы уже в самом начале развития панкреатита ослаблены, исчезают по мере
прогрессирования патологического процесса и проявления перитонита. При
перкуссии и аускультации грудной клетки у ряда больных обнаруживается
выпот в левой плевральной полости.
В тяжелых случаях развивается синдром панкреатогенной токсемии:
бледность, желтушность, цианоз кожного покрова, сухость языка, тахикардия, нарушение функции почек, энцефалопатия, эрозивный гастродуоденит,
желудочное кровотечение, легочная недостаточность, панкреатогенный шок.
Следует отметить, что диагностическая и прогностическая ценность определения уровня амилазы в крови и моче сохраняется лишь в течение 2–3 сут
от начала заболевания. При прогрессировании воспалительного процесса в
поджелудочной железе и забрюшинном пространстве, а особенно на этапе развития инфицированного панкреонекроза, информативность этих показателей
довольно низкая.
остается скрининговым методом при подозрении
на острый панкреатит или его прогрессирование и развитие инфицированного
панкреонекроза. С помощью этого метода в реальном режиме времени можно
оценить состояние поджелудочной железы, билиарной системы, брюшной
и плевральных полостей. Преимуществами УСГ являются низкая стоимость,
мобильность, отсутствие необходимости синхронизации с дыхательными
движениями пациента. Вместе с тем при остром панкреатите, панкреонекрозе
и его осложнениях УСГ позволяет поставить точный диагноз лишь в 46 % случаев и не всегда дает возможность достоверно оценить состояние забрюшинной клетчатки и верифицировать клинико-морфологическую форму острого
панкреатита. К недостаткам метода относится малая информативность при
развитии пареза желудочно-кишечного тракта. Повышению специфичности,
чувствительности и точности УСГ при остром панкреатите и панкреонекрозе
70 Неотложная хирургия
способствует привлечение методик измерения параметров гемодинамики в
висцеральных сосудах, а также плотности поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.
– «золотой
стандарт» в неотложной панкреатологии, самый чувствительный метод
исследования при остром панкреатите, его осложнениях и панкреонекрозе.
Диагностическая ценность метода составляет 93–99 %. МСКТ (особенно с
внутривенным контрастным усилением) позволяет с высокой точностью
диагностировать наличие панкреонекроза, оценить состояние непосредственно паренхимы поджелудочной железы, распространенность и локализацию процесса в органе, а также состояние сосудистого русла в самой поджелудочной железе, окружающих органах брюшной полости и забрюшинного
пространства.
При выполнении выявляются: эрозивный
гастродуоденит, патология большого дуоденального сосочка, воспалительный
отек, опухоль, камень печеночно-панкреатической ампулы, сдавление привратника и двенадцатиперстной кишки извне.
не всегда дает возможность осмотреть непосредственно
поджелудочную железу, забрюшинную клетчатку, оценить распространенность
и характер поражения органа и забрюшинного пространства. Однако во время
эндоскопического осмотра органов живота можно верифицировать стеатонекрозы на париетальной и висцеральной брюшине, геморрагический выпот с
высокой активностью α-амилазы, признаки билиарной гипертензии, дилатацию поперечной ободочной кишки. Интегрированная оценка выраженности
патологических изменений позволяет охарактеризовать клинико-топографическую ситуацию и своевременно определить дальнейшую лечебную тактику.
Объективная оценка степени тяжести острого панкреатита должна быть
проведена у всех больных в течение первых 2 сут госпитализации. Она подразумевает также клиническую дифференциацию острого панкреатита на
основании выявления местной симптоматики и ее соответствия системным
органным нарушениям. Далее оценка тяжести заболевания базируется на
анализе ряда параметров физиологического состояния больного. Наиболее
распространенными системами интегральной оценки тяжести состояния
являются шкалы Ranson (1974), APACHE II (1984), SAPS (1985). Например, при
значениях шкалы Ranson более 3 баллов, APACHE II – более 8 баллов в течение
24 ч госпитализации больного можно с изрядной долей вероятности говорить
о некротическом характере развития острого панкреатита. Динамическая
ежедневная оценка тяжести состояния по шкале APACHE II имеет не только
высокую прогностическую значимость, но и составляет основу объективизации
показаний к операции и дифференцированного подхода к выбору режимов
комплексного лечения при остром панкреатите.
Острый панкреатит 71
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Важное значение в уточненной диагностике развития панкреатогенной
инфекции имеет измерение концентрации прокальцитонина в плазме крови.
Его уровень свыше 1,8 нг/мл при однократных последовательных измерениях в течение 2 сут позволяет повысить чувствительность, специфичность
и точность метода, что совпадает с этими же критериями диагностической
ценности при тонкоигольной пункции жидкостных парапанкреальных
скоплений под контролем УЗИ. Относительно высокая стоимость метода,
сложность технического обеспечения ограничивают использование его в
широкой практике.
В последующем оценка тяжести заболевания основывается на определении объема и характера поражения поджелудочной железы, забрюшинного
пространства и брюшинной полости с помощью УЗИ, лапароскопии и МСКТ с
внутривенным контрастным усилением. В частности, степень тяжести течения
острого панкреатита оценивается на основании данных компьютерной томографии по системе Balthasar.
Тактика и методы комплексного лечения острого панкреатита определяются категорией тяжести состояния больного. Ниже приведены основные
направления лечебного алгоритма острого панкреатита.
Направлена на восстановление ОЦК, коррекцию нарушений кислотноосновного состояния, поддержание оптимального уровня доставки кислорода
в организме больного. Ее важнейшими принципами являются:
• купирование болевого синдрома – назначение синтетических наркотических и ненаркотических анальгетиков, спазмолитических и антигистаминных препаратов, новокаиновые блокады (паранефральная по Вишневскому,
парапанкреальная по Роману, круглой связки печени), эпидуральная анестезия;
• коррекция волемических нарушений;
• коррекция дыхательных расстройств – инсуффляция кислорода, свое-
временная ИВЛ;
• подавление экзокринной секреции и активности уклонившихся ферментов поджелудочной железы – назначение соматостатина (из расчета
6000 мкг/ сут) или его синтетического аналога октреотида ацетата (сандостатина – из расчета 300–600 мкг/сут при трехкратном введении) в качестве
сильнейших ингибиторов секреции поджелудочной железы, желудка и тонкой кишки, регуляторов активности иммунной системы и цитокиногенеза,
коррекции гипопротеинемии. Длительность терапии составляет 4–6 сут, что
соответствует срокам активной гиперферментемии;
• назначение цитостатиков (5-фторурацил из расчета 5 мг/кг в течение
1–4 сут);
• применение ингибиторов протеаз (контрикал 150–200 тыс. ЕД/сут, трасилол 5000 ЕД/кг/сут, гордокс 50 тыс.–1 млн ЕД/ч) в течение 4–6 сут;
72 Неотложная хирургия
• коррекция гипокальциемии при снижении уровня кальция сыворотки
крови менее 2 ммоль/л (назначение кальция хлорида, кальция глюконата при
динамическом контроле уровня кальция сыворотки крови);
• стимуляция иммунитета (ронколейкин 1 млн ЕД через день 4–5 вливаний,
пентаглобин 5 мл/кг внутривенно 1 раз в сутки в течение 3 сут).
К ней относятся такие методы, как гемофильтрация, плазмаферез. Должна
проводиться только после устранения гиповолемии и восстановления периферической микроциркуляции. Возможности методов могут быть расширены
за счет продленной лимфосорбции после наружного дренирования грудного
лимфатического протока.
Результаты микробиологического исследования являются основой выбора
антибактериальных препаратов при остром панкреатите и панкреонекрозе.
Применяемые антибиотики должны создавать высокую эффективную концентрацию в ткани поджелудочной железы. Препараты выбора:
• карбапенемы – эффективная монотерапия (имипенем, меропенем);
• цефалоспорины 3-го поколения (цефтазидим, цефотаксим, цефтриаксон,
цефоперазон), предпочтительнее использовать защищенные формы – сульперазон (цефоперазон/сульбактам);
• цефалоспорины 4-го поколения (цефепим);
• защищенные пенициллины (пиперациллин, тикарциллин);
• фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, особенно пефлоксацин),
метронидазол.
Обязательная составляющая антибактериальной терапии – профилактика
системного микоза (флуконазол, микосист, вориконазол, амфотерицин).
Показана при тяжести состояния больного по шкале APACHE II более
9 баллов, по шкале Ranson – более 2 баллов. Энтеральное питание необходимо
осуществлять через назоеюнальный зонд, установленный дистальнее связки
Трейтца эндоскопическим путем или во время операции.
В случае развития таких осложнений острого панкреатита, как инфицированная псевдокиста, парапанкреальный или параколярный абсцессы, одним
из основных этапов лечения становится миниинвазивная хирургия с исполь-
зованием методов диагностического изображения. Транскутанная пункция
показана при абсцессах диаметром менее 4 см, не содержащих секвестров, не
имеющих сообщения с просветом полого органа. При наличии абсцессов диаметром более 4 см показано миниинвазивное чрескожное дренированиепод
контролем УЗИ либо КТ.
Распространенное забрюшинное нагноение, распространенный гнойный
перитонит, неэффективность парахирургического лечения являются показа-
Острый панкреатит 73
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ниями к традиционной хирургииинфицированного панкреонекроза. Выбор
доступа и объема оперативного вмешательства определяется данными МСКТ
живота с внутривенным усилением. Так, в частности, при правом или левом
типе гнойно-некротического парапанкреатита доступ выбора – подреберная
лапаротомия с соответствующей стороны, в случае центрального или смешанного типа поражения – срединная лапаротомия. Следует особо отметить, что
нет четко определенных сроков, когда необходимо выполнять хирургическое
вмешательство. Процесс МСКТ-мониторинга носит динамический характер
(оптимальным интервалом, когда возможно оценить динамику развития
гнойно-некротического поражения забрюшинного пространства, являются
каждые 7–10 сут). Хирургическая тактика включает в себя широкое вскрытие париетальной брюшины соответствующих участков зоны интереса, по
возможности радикальное удаление девитализированных тканей (включая
резекцию паренхимы самой поджелудочной железы, спленэктомию, некрсеквестрэктомию, а при наличии показаний – и удаление пораженных сегментов
ободочной кишки). Возможны варианты завершения первой операции программированным тампонированием забрюшинного пространства, выполнением
ряда санационных релапаротомий. В любом случае хирургическое лечение
инфицированного панкреонекроза должно быть строго индивидуальным, обеспечивать адекватную и полную санацию всех зон некротической деструкции
и панкреатогенной инфекции.
Клиническое наблюдение
Пациентка В., 37 лет, госпитализирована 10.11.2006 по экстренным показаниям.
Переведена из лечебного учреждения, где по поводу «острого живота» выполнена
видеолапароскопия, при которой диагностирован инфицированный панкреонекроз, осложненный панкреатогенным перитонитом. Дренирована брюшная
полость. Начало заболевания (06.11.2006) больная связывает с употреблением
суррогатов алкоголя.
При поступлении состояние тяжелое (APACHE II – 15 баллов, Ranson – 6 баллов).
Выполнена МСКТ живота. Заключение: тотальный панкреонекроз; парапанкреальная флегмона смешанный тип; гнойно-некротический мезоколит. Под контролем
МСКТ 20.11.2006 произведена пункция жидкостного образования в мезогастрии
(корень mesocolon) с установкой корзинчатого дренажа и эвакуацией 250 мл инфицированного содержимого (Staph – 104 КОЕ и E – 103 КОЕ). Контрольная
МСКТ органов живота выполнена 05.12.2006 (APACHE II – 17 баллов) – увеличился
объем поражения забрюшинного пространства, в частности брыжейки поперечной
ободочной кишки.
Операция (06.12.2006): срединная лапаротомия; некрсеквестрэктомия; программированное тампонирование живота (повышенная диффузная кровоточивость) (рис. 2).
Выполнены (07.12.2006) программированная релапаротомия, удаление тампонов, этапная некрсеквестрэктомия, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства. Развился синдром «раздраженной толстой кишки». При
выполнении фиброколоноскопии диагностирован псевдомембранозный колит,
74 Неотложная хирургия
а б
Рис. 2. Смешанный тип гнойно-некротического параколита: а — вид справа; б — вид
слева (интраоперационное фото).
подтвержденный данными микробиологического исследования ( ).
Назначены эдицин, метрогил, преднизолон.
Выполнена динамическая МСКТ (09.01.2007). Заключение: тотальный панкреонекроз; абсцесс ретрогастрального пространства слева; абсцесс mesocolon.
Безопасного маршрута для транскутанной пункции и дренирования вышеописанных образований под контролем МСКТ или УЗИ нет.
Выполнены (11.01.2007) релапаротомия, спленэктомия, этапная некрсеквестрэктомия, программированное тампонирование брюшной полости и забрюшинного
пространства. Гистологическое заключение: панкреонекроз; гнойно-некротический парапанкреатит; параколярная флегмона; фибринозно-гнойный перитонит
с продуктивным компонентом; миелоидная метаплазия селезенки. Микрофлора
содержимого абсцессов: Staph (MRSA) в концентрации 105 КОЕ.
В раннем послеоперационном периоде выполнены релапаротомия по поводу
внутрибрюшного кровотечения, гемостаз, программированное тампонирование
брюшинной полости и забрюшинного пространства. После стабилизации гемодинамических показателей и общего состояния выполнены (13.01.2007) программированная релапаротомия, удаление тампонов, этапная некрсеквестрэктомия.
В послеоперационном периоде на 10-е сут обнаружено уклонение по дренажам
из брюшной полости толстокишечного отделяемого. Произведена релапаротомия.
Выполнены обширная резекция толстой кишки (рис. 3, , ) по поводу гнойно-
Острый панкреатит 75
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
некротического мезоколита, осложненного множественными толстокишечными
свищами (некротические дефекты с локализацией в восходящем и нисходящем
сегментах толстой кишки), илеостомия по Бруку, санация и дренирование живота
с установкой ирригационно-аспирационных систем.
а б
Рис. 3. Обширная резекция толстой кишки: а — толстая кишка с некрозом всех слоев
стенки, со стороны серозной оболочки картина фибринозно-гнойного перитонита,
обилие стеатонекрозов и очагов гнойного расплавления брыжейки; б — удаленные
сегменты толстой кишки (схема).
Следует особо отметить, что летальность у таких больных до настоящего вре-
мени превышает 50 % (собственные данные).
Гистологическое заключение: фрагмент толстой кишки с некрозом всех слоев
стенки, со стороны серозной оболочки картина фибринозно-гнойного перитонита;
обилие стеатонекрозов и гнойное расплавление mesocolon; тромбоз микрососудистого русла.
В послеоперационном периоде проводились инфузионно-корригирующая и антибактериальная терапия (цефоперазон/сульбактам, ванкомицин) в соответствии с
данными бактериологического исследования, противогрибковая терапия, курс иммуномодуляторов (полиоксидоний), физиолечение (электрофорез с димексидом).
Выполнена (13.02.2007) фиброгастродуоденоскопия в связи с нарушением
пассажа по верхним отделам желудочно-кишечного тракта. Заключение: дистальный эрозивный эзофагит; эрозивный гастрит; пилороспазм; острая язва верхней
горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Дистальнее язвенного дефекта
установлен зонд для энтерального питания (проводилось в течение последующих
4 нед).
С соответствующими рекомендациями больная выписана (18.04.2007) на
медицинскую паузу для лечения и наблюдения у хирурга по месту жительства.
Через 11 мес. (05.03.2008) в плановом порядке выполнены герниолапаротомия
по поводу гигантской срединной вентральной грыжи и илеостомы по Бруку (рис. 4),
76 Неотложная хирургия
энтеролиз, восстановление кишечной непрерывности с наложением илеодесцендоанастомоза «конец в конец» однорядным непрерывным швом.
а б
Рис. 4. Полная срединная большая послеоперационная вентральная грыжа: а — иле-
остома по Бруку; б — вид передней брюшной стенки после восстановления кишечной
непрерывности и герниопластики.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана из
отделения для наблюдения по месту жительства.
01.04.2008 пациентка госпитализирована в клинику по экстренным показаниям с массивным кишечным кровотечением через 18 ч от его начала.
Состояние тяжелое, обусловленное компенсированным геморрагическим шоком,
острой анемией (резкая бледность кожного покрова и слизистых оболочек, АД –
60/30 мм рт. ст., пульс – 110–120 уд./мин. Общий анализ крови: эритроциты –
2,2 × 1012/л, Hb – 68 г/л, Ht – 21 %). Консервативная гемостатическая терапия не
принесла желаемого результата, в связи с чем выполнены (02.04.2008) лапаротомия, энтеролиз, ревизия.
Операция выполнялась при трансректальной эндовидеоассистенции: в оставшихся сегментах толстой кишки (прямая и сигмовидная) источник кровотечения не
обнаружен. На всем протяжении тонкой кишки определяются просовидные белесоватые образования, выступающие над уровнем слизистой оболочки. Аналогичные
объекты обнаружены и со стороны серозной оболочки тонкой кишки. Над одним из
них сделана энтеротомия с его иссечением. Морфологически верифицирована жировая ткань, с разрастанием фиброзной ткани, микрокистозной полостью, тонкой
соединительнотканной стенкой и включением гранулем типа «инородных тел».
Заключение: интестинальный эндометриоз; реактивные изменения брюшины.
Острый панкреатит 77
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилось лечение
эндометриоза (Жанин).
Больная выписана 25.04.2008 для дальнейшего лечения и наблюдения у хи-
рурга и гинеколога по месту жительства.
В приведенном наблюдении речь идет о запредельно тяжелом осложнении
острого панкреатита. Можно и нужно обсуждать избранную тактику лечения
(частые релапаротомии, «программированное тампонирование», обширное
иссечение толстой кишки и т. д.). Ясно одно – необходимо искать пути хирургической профилактики экспансии уклонившихся ферментов в забрюшинную
клетчатку, предупреждения ее инфицирования, некроза и нагноения.
Рекомендуемая литература
1. Антибактериальная тера-
пия хирургической инфекции: Пособие для врачей / Под ред. В.С. Савельева. – М.:
Зеркало, 2000.
2. Панкреонекрозы. – М.: ООО
«Медицинское информационное агентство», 2008. – 264 с.
3. инфекции: руководство / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда,
С.А. Шляпникова. – СПб.: Питер, 2003. – 864 с.
4. тяжелых гнойных процессов / Под ред. Е.Г. Григорьева, А.С. Когана. –
Новосибирск: Наука, 2000. – 314 с.
78 Лекции по госпитальной хирургии
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
ГОСПИТАЛЬНАЯ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
Т.В. Фадеева, А.С. Коган
Несмотря на значительный прогресс медицины, проблема госпитальной
(нозокомиальной) инфекции в хирургических стационарах всего мира
продолжает оставаться одной из самых актуальных, что связано со значительными ежегодными экономическими потерями, высокими показателями
летальности, увеличением сроков пребывания больных в стационаре.
В настоящее время в хирургических стационарах 35–40 % приходится на
пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями, послеоперационные
инфекционные осложнения развиваются в среднем у 24–38 %. Летальность от
нозокомиальных осложнений после хирургических вмешательств колеблется
от 35 до 60 %, в частности, при сепсисе и так называемых сепсисзависимых
состояниях этот показатель составляет 35 %, а в случае генерализации инфекции достигает такого же уровня, как в доантибиотическую эру. Особенно
драматичны проявления госпитальных инфекций в отделениях реанимации и
интенсивной терапии (ОРИТ), где они регистрируются в 25–30 % наблюдений.
В условиях экологического и социального неблагополучия, изменившейся
иммунологической резистентности организма человека, нерационального
использования огромного арсенала антибактериальных и антисептических
средств отмечается изменение этиологической структуры возбудителей
современных гнойно-септических инфекций (ГСИ). В хирургических
стационарах доминирует полирезистентная ассоциативная аэробно-анаэробная
микрофлора, появляются возбудители, ранее не принимавшие активного
участия в развитии послеоперационных гнойно-некротических процессов.
Трансформируются пути, способы их передачи и длительность персистенции
в организме. Среди основных причин роста уровня госпитальной инфекции
выделяется степень агрессии и инвазии лечебно-диагностического процесса
за счет внедрения новых медицинских технологий, связанных с выполнением
сложнейших реконструктивных операций, их объемом и длительностью,
а также эндотрахеальной интубации и механической вентиляции легких,
создания постоянного сосудистого доступа с помощью катетеризации сосудов,
использования постоянных уретральных катетеров, дренажей и т. д.
Изложенное выше дает общее представление о сложных процессах
развития госпитальных инфекций в современных клиниках хирургического
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025